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1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第五节第五节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 高丽红高丽红中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院学习目的及要求学习目的及要求1、掌握慢阻肺的临床表现2 、掌握慢阻肺的护理措施及健康教育3、熟悉慢阻肺的概念、病因及发病机制4、了解慢阻肺的发展趋势重点和难点重点和难点重点：1、掌握慢阻肺的临床表现2 、掌握慢阻肺的护理措施难点：掌握慢阻肺健康教育中的家庭氧疗病例导入病例导入患者，男性，69岁。吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年秋冬季节明显，发作持续超过3个月。近5年来开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄色黏痰，痰不易咳出，
2、喘息加重。查体：体温38.6，脉搏102次分，血压13070Hg.患者神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓成桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺低散在湿啰音。血常规：白细胞计数12.210 9 L，X线胸片：两肺透亮度增加。结合所学知识进行分析：该患者的临床诊断是什么？如何护理？慢性阻塞性肺疾慢性阻塞性肺疾( (COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆，呈进行性发展。，呈进行性发展。慢性支气管炎（慢支）慢性支气管炎（慢支）u 支气管壁的慢性非特异性炎症。支气管壁的慢性非特异性炎症。u 每
3、年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达3 3个月以上，连续两年个月以上，连续两年或以上。或以上。u 排除其他已知原因的慢性咳嗽。排除其他已知原因的慢性咳嗽。相关概念相关概念肺气肿肺气肿 指指肺肺部部远远端端的的气气腔腔到到末末端端的的细细支支气气管管出出现现异异常常持持久久的的扩扩张张并并伴伴有有肺肺泡泡壁壁和和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。细支气管的破坏而无明显肺纤维化。相关概念相关概念慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎、肺气肿的关系肺气肿的关系COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿密切相与慢性支气管炎、肺气肿密切相关。关。 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病当慢性支气管炎
4、和（或）肺气肿病人的肺人的肺 功能检查出现气流受限并且不能完功能检查出现气流受限并且不能完全可全可 逆时，则为逆时，则为COPDCOPD。如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD慢性阻塞性肺疾病n具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍的一组疾病通气功能障碍的一组疾病n包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病n死因顺位：全球第死因顺位：全球第4n经济负担：全球第经济负担：全球第5n发病情
5、况：随年龄增长发病情况：随年龄增长男男女女北北南南冬季冬季夏季夏季我们看到的只是冰山上的一角COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD病因病因( (不清）不清）（一）（一）吸烟（最危险的因素）吸烟（最危险的因素）（二）职业性粉尘和化学物质（二）职业性粉尘和化学物质（三）空气污染（三）空气污染（四）感染（四）感染（重要的因素）（重要的因素）（五）蛋白酶（五）蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡（六）氧化应激（六）氧化应激（七）炎症机制（七）炎症机制（八）其他（八）其他 GSKCOPD病理生理气流受限气流受限粘
6、液纤毛粘液纤毛粘液纤毛粘液纤毛功能异常功能异常功能异常功能异常气道气道气道气道炎症炎症炎症炎症结构改变结构改变结构改变结构改变全身性影响全身性影响全身性影响全身性影响早期病变早期病变早期病变早期病变 局限于细小气道，表局限于细小气道，表局限于细小气道，表局限于细小气道，表现为闭合容积增大现为闭合容积增大现为闭合容积增大现为闭合容积增大侵入大气道侵入大气道侵入大气道侵入大气道肺通气功能明显障碍肺通气功能明显障碍肺通气功能明显障碍肺通气功能明显障碍换气功能障碍换气功能障碍换气功能障碍换气功能障碍呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 原因原因原因原因 1. 1.不可逆不可逆不可逆不可逆气道的重塑、纤维化
7、和狭窄气道的重塑、纤维化和狭窄气道的重塑、纤维化和狭窄气道的重塑、纤维化和狭窄小气道开放和肺泡支撑作用消失小气道开放和肺泡支撑作用消失小气道开放和肺泡支撑作用消失小气道开放和肺泡支撑作用消失肺泡的破坏、弹性回缩力消失肺泡的破坏、弹性回缩力消失肺泡的破坏、弹性回缩力消失肺泡的破坏、弹性回缩力消失 2. 2.可逆可逆可逆可逆 气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩 黏液和血浆渗出物积聚黏液和血浆渗出物积聚黏液和血浆渗出物积聚黏液和血浆渗出物积聚 炎症细胞积聚炎症细胞积聚炎症细胞积聚炎症细胞积聚COPD的症状 慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减
8、退、精神抑郁和/或焦虑生活质量下降，甚至丧失劳动能力COPD的体征的体征 肺气肿征肺气肿征望：桶状胸望：桶状胸触：语颤减弱触：语颤减弱叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音慢性阻塞性肺疾病肺气肿肺气肿COPD慢性支气管炎慢性支气管炎咳、痰、喘、炎咳、痰、喘、炎视、触、叩、听视、触、叩、听逐渐加重的气短逐渐加重的气短肺源性心脏病肺源性心脏病“沉默的疾病”诊断金标准n高血压: 测量血压n糖尿病：血、尿糖测定nCOPD ：肺功能检查肺功能检查1.1.急性加重期急性加重期n n短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘
9、息短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。2.2.稳定期稳定期n n咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。 COPDCOPD病程分期病程分期五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查 （一）（一）肺功能检查肺功能检查（二）影像学检查（二）影像学检查 （三）动脉血气分析（三）动脉血气分析（四）其他检查（四）其他检查1.FEV1.FEV1 1/FVC/FVC ( (第一秒用力呼气容积占用肺活第一秒用力呼气容积占用肺活量的百分比）量的百分比）n n 评价气流受限的敏感指标。评价气流受限的敏感指标。 2.FEV2.F
10、EV1 1% %百分比百分比 n n 评估评估COPDCOPD严重度的良好指标。严重度的良好指标。3.FEV3.FEV1 1/FVC/FVC70%70%和和FEVFEV1 180%80%预计值预计值 n n 确定为不能完全可逆的气流受限。确定为不能完全可逆的气流受限。（一）肺功能检查（一）肺功能检查4.4.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。标。 对阻塞性肺气肿的诊断有重要意义：对阻塞性肺气肿的诊断有重要意义： （1 1）最大通气量低于预计值的）最大通气量低于预计值的8080； （2 2）第一秒时间肺活量常低于）第一秒时间肺活量常低于6060； （3 3
11、）残气量占肺总量的百分比增大，往）残气量占肺总量的百分比增大，往往超过往超过4040。 肺气肿的典型肺气肿的典型X X线表现：线表现： n n 胸廓前后径增大胸廓前后径增大n n 肋间隙增宽肋间隙增宽n n 肋骨平行、膈低平肋骨平行、膈低平n n 两肺透亮度增加两肺透亮度增加n n 肺血管纹理减少肺血管纹理减少n n 有肺大泡征象有肺大泡征象（二）胸部（二）胸部X X线检查线检查n n早期无异常早期无异常n n病情进展：低氧血症病情进展：低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症 酸碱平衡失调等酸碱平衡失调等n n对晚期病人十分重要对晚期病人十分重要（三）动脉血气分析（三）动脉血气分析七、治疗要点七、治疗
12、要点（一）稳定期治疗（一）稳定期治疗（二）急性加重期治疗（二）急性加重期治疗主要原则：主要原则：n减轻症状，阻止病情发展减轻症状，阻止病情发展n缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降n改善病人的活动能力改善病人的活动能力n提高生活质量，降低死亡率提高生活质量，降低死亡率（一）稳定期治疗（一）稳定期治疗1.1.教育与管理：戒烟，脱离污染环境教育与管理：戒烟，脱离污染环境2.2.支气管舒张药支气管舒张药3.3.祛痰药：盐酸氨溴索祛痰药：盐酸氨溴索4.4.糖皮质激素糖皮质激素n n不宜长期口服，可规律长期吸入不宜长期口服，可规律长期吸入5.5.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）6.6.
13、夜间无创机械通气夜间无创机械通气治疗方法：治疗方法：1.1.支气管舒张药：沙丁胺醇，异丙托溴铵。支气管舒张药：沙丁胺醇，异丙托溴铵。2.2.低流量吸氧。低流量吸氧。3.3.抗生素：头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮抗生素：头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。类。4.4.祛痰药：盐酸氨溴索。祛痰药：盐酸氨溴索。5.5.糖皮质激素：泼尼松龙或甲泼尼龙。糖皮质激素：泼尼松龙或甲泼尼龙。6.6.无创性机械通气。无创性机械通气。（二）急性加重期治疗（二）急性加重期治疗八、常用护理诊断八、常用护理诊断/ /问题问题 1.1.1.1.气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳
14、、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2.2.2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。湿度减低和无效咳嗽有关。 3.3.3.3.焦虑焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。况有关。九、护理措施九、护理措施 （一）一般护理（一）一般护理（二）饮食护理（二）饮食护理 （三）病情观察（三）病情观察 （四）氧疗护理四）氧疗护理 （五）用药护理（五）用药护理（六）呼吸功能锻炼（六）呼吸功能锻炼 （七）心理护理（七）心理护理 三凹征：三凹征：三凹征：三凹
15、征：n胸骨上窝胸骨上窝 n锁骨上窝锁骨上窝n肋间隙肋间隙1、气体交换受损（1）休息、体位和活动：晚期：身体前倾位。（2）病情观察：A生命体征、神志，及时发现肺性脑病先兆B记录24小时尿量C监测血气分析、电解质D观察皮肤黏膜的温湿度和颜色E评估痰液（3）氧疗长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）（1 1）一昼夜吸入低浓度氧）一昼夜吸入低浓度氧1515小时以小时以上并持续较长时间，使上并持续较长时间，使PaOPaO2 260 60 mmHgmmHg或或SaOSaO2 2 9090的一种氧疗方的一种氧疗方法。（法。（2 2）鼻导管吸氧，氧流量）鼻导管吸氧，氧流量1 12L/min2L/min
16、。LTOTLTOT指证指证n nPaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%， 有或没有高碳酸血症。有或没有高碳酸血症。n nPaOPaO2 2555570mmHg70mmHg或或SaOSaO2 28989， 并有肺动脉高压、心力衰竭、并有肺动脉高压、心力衰竭、 水肿或红细胞增多症。水肿或红细胞增多症。n n 呼吸困难减轻呼吸困难减轻n 呼吸频率减慢呼吸频率减慢n 发绀减轻发绀减轻n 心率减慢心率减慢n 活动耐力增加活动耐力增加氧疗有效的指标氧疗有效的指标2、清理呼吸道无效（1）病情观察：同气体交换受损（2）用药护理：1）支气管舒张药：沙丁胺醇、异丙托溴氨2）祛
17、痰药：盐酸氨溴索（3）保持呼吸道通畅：在实训课中练习3、焦虑心理护理（1）了解病人的心理状态及其原因（2）与家属和病人进行沟通（3）制定康复计划和协助康复活动（4）教给病人缓解焦虑的方法n膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸n缩唇呼吸缩唇呼吸 （六）呼吸功能锻炼（六）呼吸功能锻炼1.1.腹式呼吸法腹式呼吸法取立位、平卧位或取立位、平卧位或取立位、平卧位或取立位、平卧位或半卧位，两手放于半卧位，两手放于半卧位，两手放于半卧位，两手放于前胸部或上腹部前胸部或上腹部前胸部或上腹部前胸部或上腹部用鼻吸气时膈肌最大程度下用鼻吸气时膈肌最大程度下用鼻吸气时膈肌最大程度下用鼻吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出
18、，手降，腹肌松弛腹部凸出，手降，腹肌松弛腹部凸出，手降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起感到腹部向上抬起感到腹部向上抬起感到腹部向上抬起呼气时用口呼出，腹肌收缩，呼气时用口呼出，腹肌收缩，呼气时用口呼出，腹肌收缩，呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。部气体排出，手感到腹部下降。部气体排出，手感到腹部下降。部气体排出，手感到腹部下降。2.2.缩唇呼气法缩唇呼气法通过缩唇形成的微弱阻力通过缩唇形成的微弱阻力通过缩唇形成的微弱阻力通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气来
19、延长呼气时间，增加气来延长呼气时间，增加气来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。道压力，延缓气道塌陷。道压力，延缓气道塌陷。道压力，延缓气道塌陷。1.1.在在腹腹部部放放置置小小枕枕头头或或书书，吸吸气气时时物物体体上上升。升。2.2.缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3 34 4次，次， 每次重复每次重复8 81010次。次。 3.3.只能在疾病恢复期，如出院前进行训练。只能在疾病恢复期，如出院前进行训练。呼吸功能锻炼的注意事项呼吸功能锻炼的注意事项1.1.戒烟戒烟2.2.避免吸入粉尘和刺激性气体；避免吸入粉尘和刺激性气体； 避免接触呼吸道感染病人；避免接触呼吸道感染
20、病人； 避免去人群密集的公共场所。避免去人群密集的公共场所。3.3.康康复复锻锻炼炼：进进行行步步行行、慢慢跑跑、气气功功等等体体育育锻炼锻炼4.4.心心理理指指导导：听听音音乐乐、散散步步、养养花花种种草草等等爱爱好。好。疾病预防指导疾病预防指导1. 了解氧疗的目的、必要性及注意事项。了解氧疗的目的、必要性及注意事项。2. 注意安全，防止氧气燃烧爆炸。注意安全，防止氧气燃烧爆炸。3. 氧疗装置定期更换、清洁、消毒。氧疗装置定期更换、清洁、消毒。4. 掌握氧疗方法：掌握氧疗方法：（1）采取低流量吸氧）采取低流量吸氧 （氧流量（氧流量12L/min或氧浓度或氧浓度25%29%）（2）每天不少于）
21、每天不少于1015小时小时 （五）家庭氧疗指导（五）家庭氧疗指导 5.5.掌握氧疗有效的指标：掌握氧疗有效的指标：（1 1）呼吸困难减轻，呼吸频率减慢）呼吸困难减轻，呼吸频率减慢（2 2）发绀减轻）发绀减轻（3 3）心率减慢）心率减慢（4 4）活动耐力增加）活动耐力增加（五）家庭氧疗指导（五）家庭氧疗指导小结小结 慢性阻塞性肺疾慢性阻塞性肺疾( (COPD)：是一种具有气流受限特是一种具有气流受限特征的肺部疾病，征的肺部疾病，气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆，呈进行性，呈进行性发展。发展。 临床表现：临床表现：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难（标志性症状）、喘息和胸闷、晚期常有体重下降、食欲
22、减退、精神抑郁和/或焦虑。 护理措施家庭氧疗指导课后练习题课后练习题1、慢阻肺出现最危险的因素是（）A吸烟B感染C粉尘D空气污染2、COPD出现的体征是（）A呼吸音增强B触觉语颤增强C桶状胸D吸气延长3、诊断COPD金标准是()A痰检查B肺功能检查C胸片检查D影像学检查4、长期家庭氧疗的氧流量是（）A23 3L/minL/min B 1 B 12 2L/minL/minC 3C 34 4L/minL/min D 4 D 45 5L/minL/min练习答案练习答案 及思考题及思考题1、A2、C3、B4、B思考题一、名词解释慢性阻塞性肺疾病二、简答题1、COPD的症状和体征？2、应该如何指导病人及家属进行家庭氧疗？请同学们预习下次课的内容：慢性肺源性心脏病参考文献参考文献1、内科护理学 第二版人民卫生出版社主编：李秋萍2、内科护理学 第四版人民卫生出版社主编：尤黎明吴瑛3、内科护理学 “十二五”规划教材中国协和医科大学出版社主编：何春渝Thank you！
