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1、冠心病诊治中常见的问题胸痛冠心病n n胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病n n胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病典型心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定同一患者部位固定范围：手掌大小范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-31-3分钟内）分钟内）Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455有助于鉴别胸痛原因的几个问
2、题有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题问题回答回答典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛爬山或运动时，爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有几次是在休息时出现？有几次是在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者不建议常规筛选不建议常规筛选1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图不是所有患者都适合运动心电图不是所有患者都适合运动心电图的诊断价值运动心电图的诊断价值l低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更
3、大：假阳性率高，排除诊断意义更大l高危人群高危人群：即使假阴性，也不应放弃：即使假阴性，也不应放弃运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？病例：病例： 男，男，男，男，5555岁。胸痛岁。胸痛岁。胸痛岁。胸痛2 2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘年，活动中加重，休息或服用硝酸甘年，活动中加重，休息或服用硝酸甘年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解油后症状能缓解油后症状能缓解油后症状能缓解 PE: BP 120/80mmHgPE: BP 120/80mmHg，HR75bpmHR75bpm，否认高血压、糖尿否认高血压、糖尿否认高血压、糖尿否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病
4、史病病史，有血脂异常病史病病史，有血脂异常病史病病史，有血脂异常病史3 3年，服用年，服用年，服用年，服用“ “舒降之舒降之舒降之舒降之” ” ECGECG：正常正常正常正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？冠脉造影大致正常冠脉造影大致正常病变稳定病变稳定Escolar, E. et al. CMAJ 20
5、06;174:487-495A.A. 脂核脂核脂核脂核 B B，C. C. 钙化病变钙化病变钙化病变钙化病变 D. D. 血管分叉血管分叉血管分叉血管分叉不稳定斑块不稳定斑块 严重狭窄严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率心梗或死亡在初发冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998早搏 冠心病1-h 1-h HolterHolter11室性早搏室性早搏无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：33% 33% 33% 33% 冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：58% 58% 58% 5
6、8% 无冠心病女性：无冠心病女性：无冠心病女性：无冠心病女性：32% 32% 32% 32% 冠心病女性：冠心病女性：冠心病女性：冠心病女性：49%49%49%49% 24-h 24-h HolterHolter11室性早搏室性早搏1414141416161616岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：41414141健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：50-60% 50-60% 50-60% 50-60% 健康老年人：健康老年人：健康老年人：健康老年人：84% 84% 84% 84% Framingham 心脏研究心脏研究心房颤动 冠心病n n冠心病如未合并冠心病如未合并
7、AMIAMI或或CHFCHF，房颤发生率房颤发生率2 2n nCASSCASS研究研究（coronaryarterysurgicalstudycoronaryarterysurgicalstudy）1800018000例造影证实的冠心病，房颤发生率例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%0.6%FraminghamFramingham心脏研究心脏研究男男性性和和女女性性冠冠心心病病，房房颤颤发发生生率率为为其其他他患患者者的的2.22.2和和0.50.5倍倍n n冠冠心心病病合合并并房房颤颤与与缺缺血血性性二二尖尖瓣瓣反反流流和和左左心心衰衰有有关关，与冠心病本身无关与冠心病本身无关心绞痛冠心病
8、引起心绞痛的其他原因n n主动脉瓣狭窄n n肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）n n重度贫血CK升高心肌梗死n nCK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物n n仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L， CK-MB 93U/LMB 93U/L； ECG ECG 无无STST段抬高段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌
9、压痛心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉血沉66mm/h66mm/h； 抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解经糖皮质激素治疗后，病情缓解 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男，男，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK
10、-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁光滑冠脉管壁光滑2 2周后心电图、周后心电图、CKCK恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死CK升高心肌梗死 女，女，6464岁岁 阵发性心前区不适阵发性心前区不适5 5年，加重年，加重5 5天入院天入院 生化生化 CK 2460 U/LCK 2460 U/L； CK-MB 166 U/LCK-MB 166 U/L， 血脂较高血脂较高 第第2 2天复查天复查 CK 3280 U/LCK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L CK-MB 1
11、67 U/L ECG ECG 广泛广泛STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 UCG UCG 少量心包积液少量心包积液 甲功检查甲功检查 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转服用甲状腺素片后好转 病例病例 3 3 甲减误诊为急性心肌梗死甲减误诊为急性心肌梗死病例4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死 男，男，6767岁岁 持续性右上腹疼痛持续性右上腹疼痛3 3天入院天入院 T 39 T 39 第第1 1天天 CK 967 U/L CK-M
12、B 34 U/L 第第2 2天天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第第3 3天天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性，检测阴性，ECG ECG 非特异性非特异性ST-TST-T改变改变 PE PE 腹肌紧张，右上腹有压痛，腹肌紧张，右上腹有压痛，MurphyMurphy征阳性征阳性 生化生化 WBC 14.4109/L B B超超 胆囊炎胆囊炎 胆囊结石胆囊结石 手术治疗后出院手术治疗后出院CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死病例5 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛2 2年年,
13、,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院, ,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变 停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围，逐渐降至正常范围冠心病治疗中的误区-受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近（全国近（全国近（全国近2,0002,0002,0002
14、,000家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）35.3 43.0 -受体阻滞受体阻滞剂剂使用率使用率（%）心梗后二心梗后二级预防住院防住院期期急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期-受体阻滞剂使用剂量不足美托洛尔剂量（美托洛尔剂量（美托洛尔剂量（美托洛尔剂量（ / / / /日日日日） 100mg 100mg 100mg 100mg 使用比率（使用比率（使用比率（使用比率（% % % %） 58.8 35.2% 0.7%58.8 35.2% 0.7%58.8 35.2% 0.7%58.8 35.2% 0.7% 指南推荐使用剂量指南推荐使用剂量 美托洛尔美托洛尔50-20
15、0mg50-200mg/ /日日 中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近（全国近（全国近（全国近2,0002,0002,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）CMACMACMACMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 - -受体阻滞剂耐受性没有种族差异受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服药提前终止率（%） 研究名称 倍他乐克组(%)(%) 安慰剂组(%)(
16、%) MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为两项研究所用的剂量均为200mg200mg无并发症AMI不必卧床n n床上排便，增加心肌耗氧量n n卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率n n早期康复治疗使患者早期回归工作n n无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床心脏事件 0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常（包括VT） 1.4%AMI 7天后运动试验的安全性天后运动试验的安全性禁用于禁用于收缩压收缩压 90 mmHg 严重心动过缓严重心动过缓 (HR50 bpm)慎用于慎用于下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guid
17、elines for the Management of Patients with Myocardial InfarctionAMI不都适合使用硝酸类药物 平均压平均压80mmHg80mmHg时，可使时，可使MIMI面积面积 AMI不都适合使用硝酸类药物 Jugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg CK-CK-心梗面积心梗面积心梗面积心梗面积P P0.00520%20%）100mg/dl100mg/dl 任选目标：任选目标：70mg/dl70mg/dl中度高危：中度高危：2+2+危险因子危险
18、因子（1010年危险年危险1020%1020%）130mg/dl130mg/dl任选目标：任选目标：100mg/dl100mg/dl中危：中危：2+2+危险因子危险因子（1010年危险年危险10%10%）130mg/dl130mg/dl低危：低危：0-10-1危险因子危险因子160mg/dl200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL-CHDL-C 40mg/dl40mg/dl）4. 4. 急性冠脉综合征急性冠脉综合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使使用他汀用他汀治疗达标治疗达标根据我国根据我国“血脂异常防治建议血脂异常防治建议”（199719
19、97）标准）标准血脂控制达标率仅为血脂控制达标率仅为26.526.52002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查使使用他汀用他汀治疗达标治疗达标治疗达标治疗达标停停用他汀用他汀n n 他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用n n 他汀类药物一般不必减量未使用他汀类药物的原因未使用他汀类药物的原因北京同仁医院北京同仁医院2001.12-2003.122001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊住院经冠脉造影等确诊CHDCHD患者患者258258 例，平均随访例，平均随访1717个月个月。期间共有。期间共有8989例患者停
20、服他汀类药物例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：具体原因如图所示：冠心病阿司匹林使用率仍低冠心病阿司匹林使用率仍低中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中: : 14%* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress症状缓解症状缓解停用阿司匹林停用阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脉综合征发生率长期阿司匹
21、林长期阿司匹林出血率升高出血率升高小剂量小剂量小剂量小剂量（75-150mg/d75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率不良事件发生率不良事件发生率不良事件发生率Womens Health StudyWomens Health Study，N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NSP=NS出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件 小剂量：小剂量：75-150mg 首剂：首剂：300mg服用时间：没有特
22、殊要求服用时间：没有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具体方法冠心病阿司匹林使用的具体方法阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议(一一)n nNSTE-ACSNSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，所有患者，应尽早给予阿司匹林，所有患者，应尽早给予阿司匹林，所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量150150150150 300mg300mg300mg300mg，维持剂量为，维持剂量为，维持剂量为，维持剂量为75757575 100100100100 mg, mg, mg, mg, 长期治疗长期治疗长期治疗长期治疗n nACSACS患者拟行患者拟行患者拟行患者拟行CABGCAB
23、GCABGCABG术前不建议停药术前不建议停药术前不建议停药术前不建议停药n nSTEMISTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿初诊时阿初诊时阿初诊时阿司匹林司匹林司匹林司匹林150150150150300mg300mg300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天嚼服，随后每天嚼服，随后每天75757575150mg150mg150mg150mg长期长期长期长期治疗治疗治疗治疗阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议(二二)n n有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有
24、出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/(75mg-100mg/(75mg-100mg/(75mg-100mg/天天天天) ) ) )n n不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷期使用氯吡格雷期使用氯吡格雷期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d75mg/d75mg/d替代替代替代替代n n因因因因胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司
25、匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂应同时给质子泵抑制剂应同时给质子泵抑制剂应同时给质子泵抑制剂 氯吡格雷治疗误区氯吡格雷治疗误区n nNSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者, , , ,不准备进行早期（不准备进行早期（不准备进行早期（不准备进行早期（5 5 5 5天内）诊断天内）诊断天内）诊断天内）诊断性冠脉造影或性冠脉造影或性冠脉造影或性冠脉造影或CABGCABG术者，术者，术者，术者，所有患者立即给予氯所有患者立即给予氯所有患者立即给予氯所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量吡格雷负荷剂量吡格雷负荷剂量吡格雷负荷剂量30030030
26、0300 mgmgmgmg，继之，继之，继之，继之75757575 mg/mg/mg/mg/天天天天。 除非除非除非除非有出血的高风险，有出血的高风险，有出血的高风险，有出血的高风险，应持续应用应持续应用应持续应用应持续应用12121212个月个月个月个月 n nSTEMISTEMI患者患者患者患者, , , ,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首首首首剂负荷剂量剂负荷剂量剂负荷剂量剂负荷剂量300mg300mg300mg300mg（75757575岁以上和出血高危的患者不岁以上和出血高危的患者不岁以上和出血高危的患
27、者不岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）用负荷剂量）用负荷剂量）用负荷剂量）, , , ,继之继之继之继之75757575 mg/mg/mg/mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周天，应至少持续两周天，应至少持续两周14141414天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如1 1 1 1年年年年n n服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期CABGCABG术患者，建术患者，建术患者，建术患者，建议议议议术前停用氯吡格雷至少术前停用氯吡格雷至少术前停用氯吡格雷至少术前停用氯吡格雷至少
28、5 5 5 5天，最好天，最好天，最好天，最好7 7 7 7天，天，天，天，除非血除非血除非血除非血运重建紧急程度大于出血危险运重建紧急程度大于出血危险运重建紧急程度大于出血危险运重建紧急程度大于出血危险n n如果患者有如果患者有如果患者有如果患者有长期抗凝治疗长期抗凝治疗长期抗凝治疗长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤的适应证：如慢性房颤的适应证：如慢性房颤的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使和房扑，左心室血栓，应用华法林使和房扑，左心室血栓，应用华法林使和房扑，左心室血栓，应用华法林使INRINRINRINR控制在控制在控制在控制在2-2-2-2-3 3 3 3，但此时，但此时
29、，但此时，但此时联合应用阿司匹林和联合应用阿司匹林和联合应用阿司匹林和联合应用阿司匹林和/ / / /或氯吡格雷会增或氯吡格雷会增或氯吡格雷会增或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。加出血风险，应该严密监测。加出血风险，应该严密监测。加出血风险，应该严密监测。将将将将INRINRINRINR调整在调整在调整在调整在2-2.52-2.52-2.52-2.5，阿司匹林剂量建议为，阿司匹林剂量建议为，阿司匹林剂量建议为，阿司匹林剂量建议为75mg75mg75mg75mg，氯吡格雷剂量为，氯吡格雷剂量为，氯吡格雷剂量为，氯吡格雷剂量为75mg75mg75mg75mgCABG认识上的误区获益小，风险大
30、获益小，风险大 ！？！？nnn高龄高龄高龄nnn COPDCOPDCOPDnnn 肾功能不全肾功能不全肾功能不全nnn 心力衰竭心力衰竭心力衰竭CABGCABG的围手术期风险的围手术期风险的围手术期风险的围手术期风险ACC/AHA. CABG guideline ACC/AHA. CABG guideline 20042004特征特征死亡率死亡率CVACVA纵隔炎纵隔炎年龄年龄60-6960-691.51.51.51.51 1年龄年龄70-7970-792.52.52.52.51.51.5年龄年龄 80806.56.53 32 2女性女性2 21.51.5BMI 31-36BMI 31-362
31、 2BMI 37BMI 374.54.5糖尿病糖尿病1 11.51.51.51.5COPDCOPD2 22 2PVDPVD1.51.51.51.5透析透析4 42 23 3Cr 2Cr 22 22 2MI7MI7天天1.51.5CABGCABG史史2.52.5EF0.4EF12KWBC12K2.52.5紧急紧急CABGCABG2 21.51.52 2急诊急诊CABGCABG5 53.53.52 2根据病人特征记分根据病人特征记分根据病人特征记分根据病人特征记分( ( (分分分分) ) )记分记分死亡率死亡率CVACVA纵隔炎纵隔炎0 00.20.20.40.40.30.31 10.20.20.
32、30.32 20.30.30.60.60.40.43 30.30.30.90.90.50.54 40.50.51.31.30.70.75 50.70.71.41.40.90.96 61.01.02.02.01.31.37 71.31.32.72.71.71.78 81.81.83.43.42.52.59 92.32.34.24.23.23.210103.03.05.95.94.24.211114.04.07.67.65.65.612125.35.3 10.0 10.0 7.3 7.313136.96.914148.88.8151511.511.5161614.114.1171718.718.7
33、181823.023.0根据记分判定风险根据记分判定风险根据记分判定风险根据记分判定风险(%)(%)(%)(%)CABG的预测死亡率ACC/AHA CABGACC/AHA CABG指南指南指南指南20042004 病例病例女性，女性， 8080岁，岁，EF40EF40危险积分为：危险积分为：6.56.5（老年）（老年）+2+2（女性）（女性）+2+2（EF40EF40）=10.5=10.5分分 CABGCABG的预期死亡率为：的预期死亡率为：3.5%3.5%CABG死亡率与积分死亡率与积分当代CABG结果：死亡率STSSTS：美国胸外科协会美国胸外科协会美国胸外科协会美国胸外科协会 CCF:C
34、CF:CCF:克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会PCI正成为冠心病的首选治疗方式正成为冠心病的首选治疗方式 大部分患者可采取大部分患者可采取PCI治疗治疗ACS的首选血运重建措施的首选血运重建措施择期择期PCI将来可在门诊进行将来可在门诊进行因急性血管闭塞需因急性血管闭塞需CABG的比例非常低的比例非常低DES进一步扩展了进一步扩展了PCI治疗的适应证治疗的适应证PCIPCICABGCABG欧洲每欧洲每100100万居民年万居民年PCIPCI与与CABGCABG数量数量CABG在冠心病治疗中仍不可被替代在冠心病治疗中仍不
35、可被替代血管重建术后血管重建术后冠心病治愈冠心病治愈冠心病冠心病冠心病冠心病 药物使用率（药物使用率（药物使用率（药物使用率（%）P P0.0010.001 刘晓惠等刘晓惠等, DESIRE 注册研究注册研究冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管主要的二级预防包括:n n他汀他汀n n阿司匹林阿司匹林n nACE-IACE-In n 受体阻断受体阻断剂剂合并糖尿病的二级预防还包括:n n口服降糖药口服降糖药逆转斑块，防病变逆转斑块，防病变逆转左室重构，防心衰逆转左室重构，防心衰防血栓防血栓防猝死防猝死冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管二级预防的目标：三达标n n血压达标血压达标
36、n n血糖达标血糖达标n n血脂达标血脂达标冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管血糖达标三步曲：血糖达标三步曲：1.问糖尿病病史问糖尿病病史2.查空腹血糖查空腹血糖3.查餐后查餐后2小时血糖小时血糖术后更应重视二级预防改善高危因素n n 戒烟戒烟n n 体育锻炼体育锻炼n n 健康饮食健康饮食n n 健康的心态健康的心态冠脉血运重建术冠脉血运重建术治愈冠心病治愈冠心病戒烟对中国老年人的益处戒烟对中国老年人的益处戒烟对中国老年人的益处戒烟对中国老年人的益处 总死亡危险总死亡危险总死亡危险总死亡危险 56%56%56%56% 冠心病冠心病冠心病冠心病 93%93%93%93%戒烟戒烟 亡羊
37、亡羊补牢，犹未牢，犹未为晚晚戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究 ( (何耀等何耀等何耀等何耀等 Annals Annals EpidemiolEpidemiol 2002 2002，) ) 我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期吸烟的人突然戒烟，吸烟的人突然戒烟， 会促进死亡会促进死亡体育锻炼体育锻炼体能体能训练 禁忌大运动量的项目禁忌大运动量的项目 （长跑、短跑、举重物、足球、篮球等）（长跑、短跑、举重物、足球、篮球等） 禁忌参加有竞争性的体育活动禁忌参加有竞争性的体育活动 禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等）禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等） 注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）健康饮食健康饮食 节食、素食食、素食油、油、盐盐、糖、糖肉、魚、豆肉、魚、豆蛋蛋类类、奶、奶类类蔬菜蔬菜类类、水果、水果类类五五谷谷根根茎淀粉类茎淀粉类健康健康饮食饮食的金字塔式的金字塔式饮食饮食生活方式生活方式健康的心态同样重要健康的心态同样重要抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险 Alexander H, et al. JAMA. 2002;288:701-719
