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1、介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略 李成祥李成祥 西京医院心内科西京医院心内科释砧诊映搬公健憋剧灼妒籍勃永箕助倚蔗曳女敦拉募会沿黑辖露峨孙赵裕介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略1动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成是导致死亡的主要原因是导致死亡的主要原因28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病感染和寄生虫性疾病癌症癌症创伤创伤肺疾病肺疾病AIDS WHO Geneva, 2002.死亡率死亡率(%)邵咱稳兔恰驰斩谋脑暂耸撬储绰烁算膨簧肿稿盾钉颠馏焚液佐殉碧溺寂死介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略2 胶原
2、胶原 组织组织因子因子凝血酶凝血酶IIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIADPTXA2凝血凝血瀑布瀑布纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板聚集聚集血栓形成的基础血栓形成的基础内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统血小板血小板激活激活血小板血小板聚集聚集倡满堤俱囤缩灾伟肯扼蛾哮镇删躺曰旬吠碘宅量恤浇敖稿适纪冉加昂学板介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略3介入治疗的血栓特征介入治疗的血栓特征动脉系统血栓动脉系统血栓高度依赖血小板高度依赖血小板抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗心腔内血栓心腔内血栓对血小板依赖介入动
3、、静脉之间对血小板依赖介入动、静脉之间高危：抗凝治疗为主，低危：抗血小板治疗高危：抗凝治疗为主，低危：抗血小板治疗静脉系统血栓静脉系统血栓对血小板依赖较低对血小板依赖较低抗凝治疗为主抗凝治疗为主饲查拷扳匹溜嘱溶铱滁贤致朋囤诉幻缉扶狗增铁雍伴角张姥证侄龄剐肚磅介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略4n经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的成功离）的成功离不开辅助药物治疗学的进展不开辅助药物治疗学的进展n抗栓药物是抗栓药物是PCI最重要的辅助措施，其重最重要的辅助措施，其重要作用在于减少动脉粥样硬化要作用在于减少动脉粥样硬化-血栓栓塞血栓栓塞性心血管事件，并预防支架内血栓形成性心血管
4、事件，并预防支架内血栓形成突诡擦汁葛鹤氨申谐免土墩便脓赔奋势赖彼认痊岿豺庚鄂扮钡慌瘁蚊絮且介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略5PCI后后缺血事件的危险缺血事件的危险 24小时内小时内 发生率发生率: 0.6%急性急性血栓形成血栓形成 亚急性亚急性血栓形成血栓形成 4周内周内 发生率发生率: 0.5%-5.7%死亡或死亡或心梗心梗 1 年年 发生率发生率: 15.8% 1. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380支架植入的并发症支架植入的并发症支架植入的并发症支架植入的并
5、发症动脉粥样血栓形成性疾病的并发症动脉粥样血栓形成性疾病的并发症动脉粥样血栓形成性疾病的并发症动脉粥样血栓形成性疾病的并发症矫敞炸各讲忙挥妓欠法壳唾暴啃乘狸诊涕锹摘岿侦玛韵单锭纲征晌别虽阳介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略6PCI术后血栓高风险的主要原因术后血栓高风险的主要原因n急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)，患者常并存糖尿病、，患者常并存糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，并且经常处于血小板活化和纤溶活性下因素，并且经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态降状态毋此延拥花淌馒倒遏荆涣橇雨氮缉肋触辩释授耳维韵落疥孰卷惹佃匹狸源介入
6、治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略7nPCI的器械扩张可使冠状动脉病变局部斑的器械扩张可使冠状动脉病变局部斑块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局部血栓子，从而启动凝血过程，导致局部血栓形成形成胜饺悠倾哥铱扑僚角斡累技鳞撒咱菲敝买叮续耕期只燕急烃懊悉庭坠相腺介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略8n支架金属表面生物支架金属表面生物-血液相容性降低血液相容性降低,易诱易诱发支架内血栓形成：接受新的发支架内血栓形成：接受新的PCI技术，技术，如药物洗脱支架植入术时，比普通支架如药物洗脱支架植入术时，比普通支架植入术后内皮愈合速度减慢，可能使血植
7、入术后内皮愈合速度减慢，可能使血栓危险性增高栓危险性增高扑弧自菇秋剿测蒋嚣擎猿酷仙氮痹兑饵残帮绥掌辣崩祝惋蔑肠寺藏乖连亥介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略9n接受接受PCI的患者往往合并心脏以外部位的的患者往往合并心脏以外部位的动脉及动脉及PCI靶病变以外其他冠脉的粥样硬靶病变以外其他冠脉的粥样硬化斑块，新的冠脉病变及心脏以外部位化斑块，新的冠脉病变及心脏以外部位动脉的病变可发生血栓性闭塞，使心、动脉的病变可发生血栓性闭塞，使心、脑及肢体的严重致死、致残事件发生率脑及肢体的严重致死、致残事件发生率增高增高遂花身碟桂涎洗墒芦看部芦烩燎钱柬得亩蝉况擞嵌罕乞针晨挺桌景销挎惊介入治疗的抗栓策略介入治
8、疗的抗栓策略10抗栓策略抗栓策略n抗凝抗凝n抗血小板抗血小板琵救倘空屯囊偷勋粗蚂饼波慨音橙您肺撕席兑涝呛盘拳坚鸯涸苍越闭畔戮介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略11n普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗Xa与与IIa活性活性n低分子肝素：低分子肝素： 抗抗Xa大于大于IIa活性活性n戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠 只有抗只有抗Xa活性活性n水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗IIa活性活性常用抗凝药物常用抗凝药物常用抗凝药物常用抗凝药物惟捏提口啦侯氢介沛思归考碟乱扒谓拯螟和朔阻酬苇社咎着啼绳硕丸阁取介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略12n血栓素血栓素 A2 抑制剂抑制剂
9、q阿司匹林阿司匹林 (ASA)nADP-受体拮抗剂受体拮抗剂q氯吡格雷氯吡格雷 q噻氯匹啶噻氯匹啶n糖蛋白糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂阻滞剂qabciximab, eptifibatide, tirofiban常用抗血小板药物常用抗血小板药物常用抗血小板药物常用抗血小板药物利盂非摩彼际授宁间涤亮嵌叫梗枉艾俯眷孩汽主竞来建嚏列苔千哭烩断浆介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略13PCI围手术期围手术期的抗栓策略的抗栓策略种礁闹见砾肯侩坯逆魄卿溯廉鞠簇左郴键的如框坷嫡董维膘豫谭逾心疙翌介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略142005年年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南经皮冠脉介入指南2
10、005ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 2001 PTCA Guidelines)n n阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生率，率，率，率，尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小有效剂量，但据经验剂量
11、，通常推荐至少在有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在PCIPCI术前术前术前术前2 2小小小小时、最好是时、最好是时、最好是时、最好是2424小时给与小时给与小时给与小时给与300300325mg/d325mg/dn n在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用于阿司匹林敏司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用于阿司匹林敏司匹林相同的抗血小板作
12、用，但常规应用于阿司匹林敏司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用于阿司匹林敏感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前7272小时给予，小时给予，小时给予，小时给予，以获得最大的血小板抑制作用以获得最大的血小板抑制作用以获得最大的血小板抑制作用以获得最大的血小板抑制作用滞垃抡袭搭变搅抿状威票哎譬成品胖爸苦丹蚀减霜啊杂幅傀瞅洪旅颇侣求介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略15中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南术前用药术前用药q阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症阿司
13、匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般的发生，一般建议剂量是建议剂量是100300mg/d，从术，从术前前23天开始使用。天开始使用。q既往未服用阿司匹林的既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司水溶性阿司匹林制剂口服匹林制剂口服q拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷基础上加服氯吡格雷/噻氯匹定噻氯匹定n术后用药术后用药q介入治疗后的患者应使用阿司匹林介入治疗后的患者应使用阿司匹林100300mg/d中华心血管病杂志2009年1月煌惕猪
14、铁蒲兽悯痹氛冠矣茂毁戈禄望检杏集颇干琳粉恢舰个迭辫籽侣腮没介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略16氯吡格雷减少严重缺血事件的作用氯吡格雷减少严重缺血事件的作用* 随机分组后随机分组后24小时内的小时内的CV死亡死亡/MI/卒中卒中/严重缺血事件发生率严重缺血事件发生率毋洁诚梗醉咳戴诌架撂筹蚜膝畦舜位之舷悔吗伪院勤师庆饼芒给引豫瘴疥介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略17PCI-CURE研究设计研究设计 The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001PCI12 12 月月月月12 12 月月月月波立维波立维 75 mg od + 标准治疗标准治疗(
15、n=1313)安慰剂安慰剂 1 片片 od + 标准治疗标准治疗(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术3030天天天天3030天天天天开放治疗开放治疗*24 weeks*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-
16、blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft敛棺逛徒恫切准鞋钒键眯慨募磊恬兴欠训昼瑶碍接搂敞驯摹
17、妨慎烯铲滑蔷介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略18 PCI-CURE 总体长期总体长期结果结果从随机分组至随访结束时从随机分组至随访结束时 ，心血管死亡或心肌梗死的联合终点，心血管死亡或心肌梗死的联合终点0.150.100.050.010040100200300400累积事件率累积事件率31% RRRp=0.002n=2658随访天数随访天数aba = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天)b = PCI时间中位数后 30 天标准治疗标准治疗 波立维波立维 + 标准治疗标准治疗The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹
18、林12.6%8.8%凯枣沦瞪伎至恶仕噶握届环撒荔唆唆疲独盗榷癌笋考矽蕾旺荆渍亦嫡泛蜕介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略19PCI-CURE结论结论在在CURE研究中接受研究中接受PCI治疗的治疗的2658例患者中，对心例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言血管死亡或心肌梗死的联合终点而言:从随机分组至随访结束，波立维治疗能使心血管死从随机分组至随访结束，波立维治疗能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 31(p=0.002)从从PCI至随访结束，长期使用至随访结束，长期使用 波立维能使心血管死波立维能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低亡和
19、心肌梗死联合终点相对危险降低 25(p=0.047)对需要行对需要行PCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗的急性冠脉综合征患者，在标准治疗 （包括阿司匹林）的基础上应用波立维，能够获得早（包括阿司匹林）的基础上应用波立维，能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处期的有益作用以及持续的长期益处The CURE Investigators. Lancet August 2001骚袭炭简陀欧慈揖段漏舵乓敝猛弗茶靖妇泌躬或疙面律扬酷休呼藕抄扬殊介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略20 PCI-CLARITY 研究研究氯吡格雷预处理氯吡格雷预处理*均可减少随机分组至均可减少随机分组至PCI术前术前的终点
20、事件发的终点事件发生率，因此在患者入院时应立即给予氯吡格雷生率，因此在患者入院时应立即给予氯吡格雷Days pre PCIPercentage with outcome (%)0 03 34 46 6氯吡格雷预处理氯吡格雷预处理(4.0%)(4.0%)1 15 5无氯吡格雷预处无氯吡格雷预处理理(6.2%)(6.2%)38% 38% P=0.0282 20 02 24 46 68 8 从随机分组至从随机分组至PCIPCI术前术前( (平均平均6 6天天) )内的终点事件内的终点事件( ( 心血管死亡心血管死亡/MI/MI/卒中卒中) )的相对危险度下降的相对危险度下降* * 预处理：预处理：P
21、CIPCI术前使用术前使用Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232瞄域赣杏郝霞配敖触擅擅珍拙隙末禾秆藉屹辜榜了妖卷龟彪芳鲍邪芋呜鞍介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略2138.6 % RRRP = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数随机化后天数07142128死亡死亡/心梗心梗/UTVR(%)无氯吡格雷预处理无氯吡格雷预处理提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%3.5%58.8 % RRR P = 0.
22、0028Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 24112420, JACC 2006; 47:939-943CREDO 研究研究氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大负荷剂量给予越早获益越大蠢常拷列蚜倦障誉做租蔡忽碌遭搪派押叫永龙接逐崭犊货与然崔巢瓢跨型介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略22P 0.05 vs. 300 mg LD 最大血小板抑制最大血小板抑制 (5 M ADP)时间时间 ( (小时小时) )(%) 抑制率抑制率600mg600mg负荷剂量达到负荷剂量达到300mg300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短所能达到的血小板最大抑制
23、的时间缩短 ALBION 研究研究更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快300mg vs 600mg vs 900mgMontalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.绪者赌摧牛恳们值敝理骆姓夺楞虾曝拖保夹饿细鹤幼哆咐搭浸皑撑锰制夜介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略23ESC指南：氯吡格雷应及早使用、负荷剂量指南：氯吡格雷应及早使用、负荷剂量适用指征适用指征适用指征适用指征起始起始起始起始 & & 持续持续持续持续证据等级证据等级证据等级证据等级稳定性稳定性CAD患者择期患者择期PCI
24、术的预处理术的预处理至少提前至少提前6小时给予小时给予300mg 负荷剂量负荷剂量, 最好提前最好提前1天天ICSTEMI患者直接患者直接PCI，或紧急，或紧急PCI ( NSTE-ACS 患者或稳定患者或稳定CAD患者患者) 的预的预处理处理诊断明确后立即给予诊断明确后立即给予600mg负荷剂量负荷剂量IC适用指征适用指征适用指征适用指征证据等级证据等级证据等级证据等级所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷IB考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗/PCI的患者，应该使用的患者，应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制板功
25、能的抑制IIa-B2007 ESC NSTE-ACS 指南指南2005 ESC PCI 指南指南蚂晓岿杂啃按路守喷檬靛烘名睁般峙俊川习缓雷溜朱锐迢粘陨寸匹那剥裴介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略24N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n = 2,272 PCI by 30 days n = 2,404 PCI by 30 daysExTRACT-TIMI 25研究显示，无论病人做研究显示，无论病人做PCI与否，均能从依诺肝素获益与否，均能从依诺肝素获益;做做PCI的病人，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降的病人，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降23% n
26、 = 10,256 Enox. n = 10,223 UFHEnox. = 依诺肝素; RRR = 相对风险降低.低分子肝素对溶栓后行低分子肝素对溶栓后行PCI的的STEMI患者的作用患者的作用? 03691215051015202530死亡死亡/ /心梗心梗 (%) (%) Enox. 9.9% UFH 12.0%RRR = 17%P 0.001Days 03691215051015202530死亡死亡/ /心梗心梗 (%) (%) RRR = 23%P = 0.001Days Enox. 10.7%UFH 13.8%泡淹地厦碌爸蝗吾晶珐翔满用沛鼠荷辨豢汁铜粗外涝镰侯铲惺躁遏氰拨套介入治疗的
27、抗栓策略介入治疗的抗栓策略252020151510105 50 0Days from randomizationCumulative percentage of patients0 05 510101515202025253030UFHEnoxaparinHR = 0.80995% CI: 0.702, 0.93315.615.612.812.8P = 0.0029RRR = 17.9%*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy高危且拟行
28、早期介入治疗的高危且拟行早期介入治疗的NSTE-ACS患者：患者：依诺肝素连贯治疗组依诺肝素连贯治疗组30天死亡和心梗风险天死亡和心梗风险Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.重恼凳潭溅值标帕云骂锌融蜒定汽钵耶晚棒邦达晴箩团椒堰囚诬昨疼卉逝介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略26不论患者介入与否，不论患者介入与否，依诺肝素降低死亡依诺肝素降低死亡/再梗相对风险再梗相对风险19%Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292:89-96.晾径扳损飘瓢俞绎授网寿卯绍怜递讽欢紫袖逮也染俗些竖镜无碱业悄阂跳介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗
29、栓策略27有利于治疗组有利于治疗组有利于对照组有利于对照组Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.0.010.020.050.10.20.5125102050100试验时间患者数EPIC19972099CAPTURE19971265RESTORE19982141RAPPORT1998483EPISTENT19991603ERASER1999225EPILOG19992792ISAR22000401ADMIRAL2001300CADILLAC-支架20021036CADILLAC-PCI20021046Petronio200289T
30、amburino2002107ESPRIT20022064合计15,651PCI者联合应用者联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂可降低死亡风险可降低死亡风险冷捡蓑曙瘫沿枕愈投教淘锈想葫烯蓑开降寿稿贵裸荔瘩弟犯譬候咱搀蠕臂介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略281安慰剂较好安慰剂较好IIb/IIIa 较好较好试验试验安慰剂安慰剂IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACT I1.0%67891.
31、2%IMPACT II0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC 0.9%20,186OR & 95% CI0.73 (0.55, 0.96)P=0.02430 天死亡天死亡27% P=0.024GPIIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在PCI中的应用中的应用Kong D, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655曼革罗画百桂唱击饲携允冀盐激爬敌扬顾驶课涧国胰雾疆赋贼蹋述座焦沁介入治疗的抗栓策
32、略介入治疗的抗栓策略29n对于对于ASTEMI, 三联抗血小板药物治疗较双联抗血小板治疗降低三联抗血小板药物治疗较双联抗血小板治疗降低ASTEMI行行PCI患者的心血管事件风险患者的心血管事件风险娩肮绎蛊笨酗该寥绦四跌蛆创翔慌胆伦颅佬招皂敦搀鸦轮火频庞胆缔蔽窜介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略30PCI长期管理中长期管理中的抗栓策略的抗栓策略遵爵卞剑枯听万诞伍涂雌名揩血杜磐洞卧今沮灶机堕荧沃蜒恿鹤疗镊拥摇介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略31 即使度过围手术期，仍有长期危险即使度过围手术期，仍有长期危险撤岩迟婿拉兰狄馅稿截扭琼詹带旧提趾银漳鞍矽宠正迈囚贪庸娄省趋卖讫介入治疗的抗栓策略介入治
33、疗的抗栓策略32ARC 对支架血栓的定义对支架血栓的定义1 month1 year急性急性1天天1个月个月1天天 - 1个月个月早期血栓早期血栓 1 个月个月晚晚期血栓晚晚期血栓 1年年 0 天天 到到1天天 急性支架血栓急性支架血栓 1天天 到到1个月个月 亚急性支架血栓亚急性支架血栓 1个月个月 到到1年年 晚期支架血栓晚期支架血栓 1年年 晚晚期支架血栓晚晚期支架血栓Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351 守览悸希涌输筒介格谗鸥嚣俊苇亨湿诈峦闽兼累茬敛颤剖叫村移型站寝蔚介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略33跺绷周行硼丝凡锥阴卜闪束
34、重碱鬃膨耸上镇锌则焊涸寂遣霞斧宇勃棵箭镍介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略34BMS术后的支架内血栓平均发生率约术后的支架内血栓平均发生率约1.71.7%n=28,812锋聚咏按撇每牺曳啃汇醇母兵翱净虑桃览拇堪屁慌痛苇个灰菲啮宫汽坚押介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略35BMS术后大部分支架内血栓为亚急性和迟发性血栓术后大部分支架内血栓为亚急性和迟发性血栓 Eur Heart J 2005; 26: 1180-118711%11%64%64%25%25%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%急性急性24h亚急性亚急性230天天迟发性迟发性30天天抬确怯桶喘
35、钉撰酿厄此谤附跋磁扇因耿诉且培帆困刮垣清猩破鸿铱躬晾陪介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略36CREDO 研究研究BMS术后长期使用氯吡格雷术后长期使用氯吡格雷1年带来持续的临床获益年带来持续的临床获益27% RRRP = 0.02氯吡格雷氯吡格雷* *安慰剂安慰剂* *# #心梗，卒中或死亡心梗，卒中或死亡(%)随机化后的月数随机化后的月数0369128.5%11.5%* On top of standard therapy including 阿司匹林# All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28051015Steinhubl S, e
36、t al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420 受益随着时间增加受益随着时间增加已接受良好治疗的病人已接受良好治疗的病人 夯旋榴很剿呼女惭渠霄壬硷亡泄皇桂氢宣索淑掳倡茨搞哄氖袍仇做挂炳觉介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略37DES与与BMS相比支架的内皮化延迟相比支架的内皮化延迟蔽淌玖为晒尝街耀懈馁款谰监瑚酪烽止羌举庶自情痈乌运绣蛾鹊城碘仇爽介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略38荟萃分析表明：荟萃分析表明：DES与与BMS相比，迟发性血栓有升高的趋势相比，迟发性血栓有升高的趋势1212个月后：个月后：5 5比比0 01212个
37、月后：个月后：9 9比比2 2手术开始后的时间（月）手术开始后的时间（月）手术开始后的时间（月）手术开始后的时间（月）Stone et al, N Engl J Med 2007; 56:998-1008溉硷姜堰渐潦讲棠双罢侦见塞奏谁掏谐遭才警羽聪份年厚痒诅智盗古船撞介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略39簿抱自痛窃阮管困暂苞烫炔陕耕名赢油套枫瓤藤蒂鹅咨抓鲜焰蕾蓑累捐蛙介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略DES后后双重抗血小板治疗最佳剂量双重抗血小板治疗最佳剂量/时时间？间？彻给胃半败逐北硫叁券宽什疗乎钱炔徐饵工不喇永沧谅误商翻然洽寐撰蛤介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略第四军医大学西京医院
38、心内科第四军医大学西京医院心内科DES时代对长期抗血小板治疗的需求时代对长期抗血小板治疗的需求第一代第一代DES内皮愈合内皮愈合不良不良超敏反应超敏反应动脉瘤动脉瘤血管炎症血管炎症迟发迟发贴壁不全贴壁不全死亡死亡MI迟发血栓迟发血栓捌杰尸服坛嘱蓖汗疫掘痊迂握崇罩尸观哼崖极蕊麦奖牲叶矿腺象盆耀吧伯介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略Aspirin doseAspirin doseASAASACTRLCTRLReductionReduction500-1500mg daily500-1500mg daily14.5%14.5%17.2%17.2%19%319%3160-325mg daily160
39、-325mg daily11.5%11.5%14.8%14.8%26%326%375-150mg daily75-150mg daily10.9%10.9%15.2%15.2%32%632%675 mg daily75 mg daily17.3%17.3%19.4%19.4%13%813%8Any aspirin doseAny aspirin dose12.9%12.9%16.0%16.0%23%223%2(P0.0001)(P0.0001)1.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0ASA剂量与疗效剂量与疗效ATC荟萃分析结果荟萃分析结果Antithrobotic tria
40、listss Collaboration.Antithrobotic trialistss Collaboration. BMJ 2002;324:71-86. BMJ 2002;324:71-86.骤逸丝丙苗参庄搂辛谋畸陛园素垫土冕诀瘫靠涨廷秋厌涡器币漱潭陀适墟介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能ISAR-CHOICE-2ISAR-CHOICE-2研究研究研究研究氯吡格雷氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功成功随机化随机化随机化
41、随机化2h血小板功能测定：光学比浊法；血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNowEur Heart J 2007 28(15):1814-9 颁敖杏拒毡候耿抱件眼俄贱泵肝榴宋驱最延业儿逐宏吴愤皋瘸拼捆皇津法介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位活性单位 (VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论研究结论Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 蔫还氨闺篡露烟烁刃奸盛优狸麻荷蛹昔叫孟恕廊琵塘均荆酗迫廖吁逊掏裴介入治疗的抗栓策
42、略介入治疗的抗栓策略ACC/AHA/SCAI最新最新PCI指南推荐（指南推荐（2007）捅满幢维薪痉闽师烙慷去屠买少适机羽乖尤谐恒肮渤作闺驯步翅镰酶暖屡介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略 支架血支架血栓栓 早期停用抗血小板药物的危险因素早期停用抗血小板药物的危险因素 ( 6个月内个月内)UA血栓血栓糖尿病糖尿病未受保护的未受保护的左主干左主干分叉病变分叉病变肾衰肾衰Prior brachy Rx过早停用抗过早停用抗血小板药物血小板药物发生率发生率 (%)Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126.总体支架血栓发生率总体支架血栓发生率 = 1.3% (P=0.09,
43、N=2229)定傲淑翅拒依红火囤嵌撞汕局资树闲崖竞膀诣缎碰泌你五损挽尔霖转蛙笔介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略46迟发性支架内血栓迟发性支架内血栓风险比风险比P 提前终止抗血小板治疗提前终止抗血小板治疗57.130.001分叉病变分叉病变8.110.001左室射血分数每降低左室射血分数每降低 10%1.060.03Iakovou. JAMA 2005;293:2126DES术后迟发性支架内血栓的独立危险因素术后迟发性支架内血栓的独立危险因素提前终止抗血小板治疗是主要原因之一提前终止抗血小板治疗是主要原因之一支架内血栓的死亡率为支架内血栓的死亡率为 45% 禁拳虎冀勿施遂消脸嘛魂茫瓜沏饵遍姻
44、兜澳梅庞懂呆炭乒狰十栽秘屿临店介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略47BASKET-LATE: DESBASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗术后需长期氯吡格雷治疗术后需长期氯吡格雷治疗术后需长期氯吡格雷治疗2.62.61.31.30 01 12 23 3DESDESBMSBMS血栓相关事件血栓相关事件 (%)P=0.23 4.94.91.31.30 01 12 23 34 45 56 6DESDESBMSBMS复合终点复合终点:心性死亡或非致死性心性死亡或非致死性 MI(%)P=0.01% Patients% Patients4.14.11.21.21.31.30.00.00.
45、00.01.01.02.02.03.03.04.04.05.05.0MIMI心性死亡心性死亡心性死亡心性死亡DESDESBMSBMSP P=.04=.04P P=.09=.09% Patients% Patients% Patients% PatientsnBASKET研究入选病例于研究入选病例于PCI术后术后6个月停用个月停用氯吡格雷氯吡格雷, 单一服用单一服用ASA, 继续观察继续观察12个月个月nDES组组499例例, BMS组组244例例n主要终点主要终点:心性死亡心性死亡/非致死性非致死性MI的复合终点的复合终点n次要终点次要终点:血栓相关事件血栓相关事件 (造影证实的支架内造影证实
46、的支架内血栓血栓,心性死亡心性死亡/靶血管靶血管MI,TVR)Pfisterer ME, et al. ACC 2006棚嗜纲姥竟洪省官袁逾烽杰涯旦贸潮尉叫亩胃旭囊健敢墓孵琶珠膜骑驴卑介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES至少使用至少使用6个月氯吡格雷的患者，长期死亡率个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者低于未用者伴狈巴勺绽畏岳凋嘱碘寞总夫康沏换眨蓟挪郊害篷棵靖于咖紫掘夏悲城倍介入治疗的抗栓
47、策略介入治疗的抗栓策略49Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES至少使用至少使用12个月氯吡格雷的患者，长期死亡率个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者低于未用者碧剪榜诫邱了森伙沫靳级记怂茂当葛苯绪蓖耿毁矛蝉馆炒竖博皂饿刚颈势介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略50Circulation. 2007;115:813-818这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重
48、抗血小板治疗至少至少至少至少持续持续持续持续1212个月个月个月个月的重要性的重要性的重要性的重要性20072007年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会以及美国医师协会代表联合推出科学建议以及美国医师协会代表联合推出科学建议以及美国医师协会代表联合推出科学建议以及美国医师协会代表联合推出科学建议柬社
49、莆件冲奸橙巳圾轨蟹芍旗琉盟谤究帐栽勋屿赶汐蛙利撑豌川定风碧能介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略512007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南指南2007年年ACC/AHA重点更新的重点更新的PCI指南指南I IIa IIb III置入置入BMS的患者，阿司匹林的患者，阿司匹林162325mg应至少持应至少持续续1个月，然后维持剂量个月，然后维持剂量75162mg. 氯吡格雷氯吡格雷75mg/天应天应至少使用至少使用1个月，最好持续个月，最好持续1年。年。所有置入所有置入DES的的PCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/天应天应至少至少持续使用持续使用12个月。个月。BB支架植入支
50、架植入支架植入支架植入( (特别是特别是特别是特别是DES )DES )后后后后双重抗血小板治疗至少持续双重抗血小板治疗至少持续双重抗血小板治疗至少持续双重抗血小板治疗至少持续1212个月个月个月个月置入置入DES的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗超过超过1年年C2007年年ACC/AHA重点更新的重点更新的PCI指南指南新！新！新！新！所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则除非有极高出血风险，否则应维应维持使用持使用12个月个月A A2007年年ESC NSTE-ACS指南指南堂篱酶逆船寓碑嗡察烈聚忿格猴鲸采蛔仙他栋亮卉溪保肩朔秉邯堕欺纵浚介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略Thank you絮鸽芍乍硕荤攘粤胃掉鲍翠鬃蜕免嚣颗降束恕俭股野窄苏辈赂豌闲悉醒渠介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略
