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1、机械通气的撤离机械通气的撤离9/19/2024To weaning, or Not to weaningn nPhoa Phoa LL. LL. Singapore Singapore Med Med J. J. 2002 2002 Oct;43(10):504-8. Oct;43(10):504-8. 312 312 patients patients received received mechanically mechanically ventilated ventilated in in MICU. MICU. UE UE accounted accounted for for 8.7
2、% 8.7% .The .The rate rate of of reintubation reintubation after after failed failed UE UE was 58.3% . was 58.3% . n nEpstein Epstein SK. SK. Am Am J J Respir Respir Crit Crit Care Care Med. Med. 2000 2000 Jun;161(6):1912-6. Jun;161(6):1912-6. 75 75 patients patients with with unplanned unplanned ex
3、tubation extubation .Forty-two .Forty-two (56%) (56%) patients patients required required reintubation reintubation after after unplanned unplanned extubation extubation (74% (74% immediately, 86% within 12 h).immediately, 86% within 12 h).9/19/2024撤机前需具备的一般临床参数撤机前需具备的一般临床参数n n呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著
4、改善呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善n n停用镇静肌松药物停用镇静肌松药物n n神经恢复到正常状态神经恢复到正常状态n n无脓毒症或显著发热无脓毒症或显著发热n n稳定的心血管状态（休克、心力衰竭和严重心律失常已纠稳定的心血管状态（休克、心力衰竭和严重心律失常已纠正）正）n n电解质、代谢功能紊乱和酸碱失衡已纠正电解质、代谢功能紊乱和酸碱失衡已纠正n n预期近期没有需要全麻的外科操作预期近期没有需要全麻的外科操作n n适当的气体交换（动脉血氧合）：适当的气体交换（动脉血氧合）：FiO2FiO2和和PEEP5cmH2OPEEP5cmH2O情况下，情况下，PaO260mmHg(Sa
5、O290%); PaO260mmHg(SaO290%); PaO2/FiO2200; PaO2/PAO20.35; A-aDO2350mmHgPaO2/FiO2200; PaO2/PAO20.35; A-aDO2350mmHgn n适当的呼吸适当的呼吸泵泵功能功能n n适当的睡眠适当的睡眠9/19/2024呼吸功能的判定指标呼吸功能的判定指标n n呼吸力学指标呼吸力学指标呼吸频率（呼吸频率（RrRr）：）：6 bpm6 bpm潮气量（潮气量（VTVT）：）：5 ml/kg5 ml/kg肺活量（肺活量（VCVC）：）：10-15 ml/kg10-15 ml/kg静态顺应性（静态顺应性（Stati
6、c complianceStatic compliance）：）：25 ml/cmH2O25 ml/cmH2O浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/VT(f/VT(L L) )）：）：105105n n呼吸肌强度指标呼吸肌强度指标最大吸气压（最大吸气压（PImaxPImax）：）：-20-30cmH2O-20-30cmH2OEgans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976.9769/19/2024呼吸功能的判定
7、指标呼吸功能的判定指标n n呼吸驱动（通气需求）呼吸驱动（通气需求）分钟通气量（分钟通气量（VE for normal PCO2VE for normal PCO2）：）：10L/min10L/min秒末闭合气道压（秒末闭合气道压（ P0.1 P0.1 ）：）：6cmH2O20L/min20L/min或或2*VE2*VEn n综合指标：压力（综合指标：压力（CROPCROP）指数）指数Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh editio
8、n .976edition .9769/19/2024评价撤机指标的临床研究评价撤机指标的临床研究 n nYang KL, N Engl J Med. 1991 May 23; 324 (21) : Yang KL, N Engl J Med. 1991 May 23; 324 (21) : 1445-50. 1445-50. the area under the ROC curve: f/VT ratio 0.89, the area under the ROC curve: f/VT ratio 0.89, CROP index 0.78, (P 0.05), Plmax 0.61, CR
9、OP index 0.78, (P 0.05), Plmax 0.61, (P0.001), and VE 0.40, (P 0.001). (P0.001), and VE 0.40, (P 0.001). 结论：结论：f/VTf/VT具有更好的预测价值，测定较复杂的指标具有更好的预测价值，测定较复杂的指标并没有保证比并没有保证比f/VTf/VT比率有更好的价值。比率有更好的价值。n nYang KL. Intensive Care Med. 1993;19(4):204-8. Yang KL. Intensive Care Med. 1993;19(4):204-8. The combin
10、ed usage of rapid shallow breathing The combined usage of rapid shallow breathing index and PI/index and PI/PImaxPImax ratio provided the highest ratio provided the highest accuracy with sensitivity of 0.81 and specificity of accuracy with sensitivity of 0.81 and specificity of 0.93. 0.93. 结论：结论：PI/
11、PI/PImaxPImax 和和f/VT f/VT 结合可提高撤机预测的准确结合可提高撤机预测的准确性。性。9/19/2024评价撤机指标的临床研究评价撤机指标的临床研究n nSassoon CS, Mahutte CK. Am Rev Respir Dis. Sassoon CS, Mahutte CK. Am Rev Respir Dis. 1993 Oct;148(4 Pt 1):860-6. 1993 Oct;148(4 Pt 1):860-6. P0.1*f/VTP0.1*f/VT， sensitivity 0.97 sensitivity 0.97 ，；，； ， sensitivi
12、ty 0.97 sensitivity 0.97 ，；，；f/VTf/VT， sensitivity 0.97 sensitivity 0.97 ， 结论：结论： P0.1*f/VT P0.1*f/VT只能轻度改善特异性只能轻度改善特异性n nMohsenifar ZMohsenifar Z，etal.etal.Ann Intern Med. 1993 Oct Ann Intern Med. 1993 Oct 15;119(8):794-8. 15;119(8):794-8. PHiPHi， sensitivity 1.00 sensitivity 1.00 ， 结论：结论： PHiPHi操作
13、简单、迅速，对预测撤机后果可能具有操作简单、迅速，对预测撤机后果可能具有临床实用价值临床实用价值9/19/2024评价撤机指标的临床研究评价撤机指标的临床研究n nSTUDY OBJECTIVES :Serial measurements of the RSBI as a predictor STUDY OBJECTIVES :Serial measurements of the RSBI as a predictor of weaning outcome in elderly medical patients (of weaning outcome in elderly medical pa
14、tients (70 years old70 years old) .) . n nDESIGN: Prospective observational (49DESIGN: Prospective observational (49， f/VT f/VT 130130,) study using ,) study using parameters suggested from retrospective analysis (10parameters suggested from retrospective analysis (10，f/VT f/VT 105105). ). n nRESULT
15、S: Using an f/VT or =130 as the threshold value for RESULTS: Using an f/VT 3W3W）撤机预测指标）撤机预测指标n nScoring system Scoring system ParameterParameter Score Score 0 1 2 0 1 2RSB (f/VT)RSB (f/VT)120180180VD/VTVD/VT0.640.740.74Compl (st)Compl (st)363632-3632-363232ResisitanceResisitance91717PaCO2PaCO26464Gl
16、uck EH. Chest. 1996 Oct;110(4):1018-24.9/19/2024评价撤机指标的临床研究评价撤机指标的临床研究n n结果：结果：prospective patient dataprospective patient dataindexindexsensitivisensitivitytyspecificitspecificity yPPVPPVNPVNPVRSBRSB1.001.000.250.250.600.60NCNCVD/VTVD/VT 0.400.400.730.730.400.400.730.73C(st)C(st)1.001.000.660.660.6
17、60.660.890.89RawRaw1.001.000.300.300.500.50NCNCScorinScoring g systesystemm1.001.000.910.910.830.831.001.00Gluck EH. Chest. 1996 Oct;110(4):1018-24.9/19/2024撤机技术撤机技术n nT-Tuben nPSVn nSIMVn nClosed-Loop Mode Servo controlled ventilation （ASV） MMV ALV/VSV n nNPPV9/19/2024T-tube试验试验n n方法：交替使用呼吸机支持和完全依靠
18、自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸时间，直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合能力。n nT-tube完成撤机过程的两个主要功能： 作为准备撤机病例的筛选方法，即SBT 困难撤机病人的撤机方法9/19/2024自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）n n“T”“T”管管、5cmH2O 5cmH2O CPAPCPAP或或5-8cmH2O 5-8cmH2O PSVPSV，FiO2FiO240%40%n n30-12030-120分钟分钟n n 成功标准成功标准 测测ABGABG正常范围正常范围 RR RR 36.P145.BP180.PaO236.P145.BP18
19、0.PaO2509/19/2024Girault et al, AJRCCM 19992 2例例IPSVIPSV死亡，死亡，3 3个月生存率无明显差异个月生存率无明显差异IPSV (n=16)IPSV (n=16)NPSV (n=17)NPSV (n=17)Tot ETMVTot ETMV7.77.74.6*4.6*Wean successWean success75%75%77%77%Total MV. dTotal MV. d7.77.716.1*16.1*ICU stay dayICU stay day14141212Hosp stay dHosp stay d28282727Reint
20、ub5dReintub5d25%25%23%23%NIV/TrachNIV/Trach0/10/17/07/09/19/2024NPPV for “persistent” weaning failure Failed T-piece weaning trial 3 consec days: 65%COPD Failed T-piece weaning trial 3 consec days: 65%COPD or CHFor CHFNPPV (n=21)NPPV (n=21)CONV(n=22)CONV(n=22)TracheTrache5%5%59%*59%*Vent dur (d) inv
21、asiveVent dur (d) invasive total total9.59.511.411.420*20*20*20*Hosp stay (d) Hosp stay (d) 282841*41*Nosocom PneumNosocom Pneum5 513*13*90d Survival90d Survival71%71%41%41%FerrerFerrer9/19/2024Hill et al., AJRRCCM 2001 RCT of early extubation330 patients screened to yield 25 patients 330 patients s
22、creened to yield 25 patients Only 20% COPD patients Only 20% COPD patients CONV (n=11)CONV (n=11)NIV (n=24)NIV (n=24)Total ETMV .dTotal ETMV .d22*22*8.5*8.5*NPPV time (h)NPPV time (h)0 027*27*Hosp stay(d) Hosp stay(d) 27272121Reintubate5dReintubate5minn n能耐受PSV15cmH2On n无困难插管9/19/2024不同疾病的撤机策略不同疾病的撤
23、机策略n n慢性阻塞性肺疾病急性发作：慢性阻塞性肺疾病急性发作： 撤机发生困难的因素撤机发生困难的因素 撤机前气道痉挛、水肿。撤机前气道痉挛、水肿。 气道分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥。气道分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥。机械通机械通气时镇静剂给予过多。气时镇静剂给予过多。 营养问题。营养问题。 电解质紊乱：低钾、低钠、代碱等。电解质紊乱：低钾、低钠、代碱等。 PaCO2PaCO2低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢。低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢。 通气时间较长，特别是通气时间较长，特别是SIMVSIMV的的“假性自主通气假性自主通气”导致呼导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。吸肌萎缩或呼
24、吸机依赖。 合并中枢性低通气。在夜间，特别是高流量吸氧易再次发合并中枢性低通气。在夜间，特别是高流量吸氧易再次发生呼衰。生呼衰。9/19/2024慢性阻塞性肺疾病急性发作慢性阻塞性肺疾病急性发作 撤机策略：肺部感染控制后撤机。营养支持，减少碳水化合物比重。多采用CPAP+PSV撤机。FiO2宜在以下。不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔。无创机械通气作为序贯撤机，可提高撤机成功率。撤机前避免过度纠正CO2潴留。 9/19/2024不同疾病的撤机策略不同疾病的撤机策略n n神经肌肉疾患的撤机神经肌肉疾患的撤机临床上较常见的有多发性神经根炎、重症肌无力等。临床上较常见的有多发性神经根炎、重症肌
25、无力等。呼吸力学特点表现为胸肺顺应性较大。如不合并肺呼吸力学特点表现为胸肺顺应性较大。如不合并肺部感染，原发疾病控制后多能较快达到撤机指标。部感染，原发疾病控制后多能较快达到撤机指标。临床上有部分患者拔管后出现再次呼吸衰竭。临床上有部分患者拔管后出现再次呼吸衰竭。撤机策略：对于重症肌无力患者，撤机前应鼻饲吡撤机策略：对于重症肌无力患者，撤机前应鼻饲吡啶斯的明，维持足够的呼吸肌张力。啶斯的明，维持足够的呼吸肌张力。CPAP+PSVCPAP+PSV或或T T管过渡，观察非正压状态下患者的呼吸恢复情况。管过渡，观察非正压状态下患者的呼吸恢复情况。无创通气作为后备。翻身拍背，防止误吸。无创通气作为后备
26、。翻身拍背，防止误吸。 9/19/2024不同疾病的撤机策略不同疾病的撤机策略n n心血管外科术后撤机心血管外科术后撤机瓣膜置换术、冠脉搭桥术后瓣膜置换术、冠脉搭桥术后 由于手术时间长、术中麻醉药物用药量大，加上由于手术时间长、术中麻醉药物用药量大，加上体外循环对心、肺影响较大，术后呼吸机支持时体外循环对心、肺影响较大，术后呼吸机支持时间通常较长。随着手术技术的提高，不停跳冠脉间通常较长。随着手术技术的提高，不停跳冠脉搭桥术的出现，这类患者撤机成功率提高。如不搭桥术的出现，这类患者撤机成功率提高。如不出现肺部并发症，多可顺利撤机。出现肺部并发症，多可顺利撤机。 撤机策略：撤机前重点评估术前心功
27、能状况。术撤机策略：撤机前重点评估术前心功能状况。术后引流量、血管活性药物应用情况、心电监护有后引流量、血管活性药物应用情况、心电监护有无恶性心律失常出现等。呼吸功能恢复后，争取无恶性心律失常出现等。呼吸功能恢复后，争取尽早撤机拔管。尽早撤机拔管。 9/19/2024不同疾病的撤机策略不同疾病的撤机策略n n先天性心脏病术后先天性心脏病术后左向右分流的先天性心脏病撤机无特殊要求。右向左向右分流的先天性心脏病撤机无特殊要求。右向左分流的先天性心脏病撤机需慎重。如法四，术前左分流的先天性心脏病撤机需慎重。如法四，术前肺动脉狭窄，肺血流减少，术后畸形纠正后，肺血肺动脉狭窄，肺血流减少，术后畸形纠正后
28、，肺血流量增大，左心负荷增大，易出现肺水肿。流量增大，左心负荷增大，易出现肺水肿。撤机策略：评估术前肺动脉发育情况及左室大小，撤机策略：评估术前肺动脉发育情况及左室大小，紫绀严重程度。术后血管活性药物使用剂量。观察紫绀严重程度。术后血管活性药物使用剂量。观察氧合指标，胸肺顺应性变化，有无肺部湿啰音。氧合指标，胸肺顺应性变化，有无肺部湿啰音。PEEPPEEP调整宜缓慢，调整后注意氧合状况和呼吸音调整宜缓慢，调整后注意氧合状况和呼吸音的改变。的改变。9/19/2024各种创伤患者的撤机各种创伤患者的撤机n n颅脑外伤撤机指征：无原发性脑干损伤；已行开颅血肿清除、去骨瓣减压术后、亚低温治疗后；已度过
29、脑水肿急性期，无继发性癫痫、意识改善(GCS8分)；无代偿性过渡通气、自主呼吸25次/分，节律规则，氧合佳。撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPAP或T管撤机。9/19/2024各种创伤患者的撤机各种创伤患者的撤机n n胸部外伤撤机指征：如合并创伤性湿肺，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或PSV撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气。9/19/2024各种创伤患者的撤机各种创伤患者的撤机n n腹部外伤撤机指征：无活动性出血、血流动力学稳定；不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻；
30、呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。撤机策略： 直接通过PSV撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔感染，肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。9/19/2024撤机种类撤机种类n n快速撤机：几个小时内成功撤机 麻醉以后过渡病人n n慢速撤机：需要几天几周的撤机技术 ARDS ARDS，COPDCOPD，高龄或虚弱病，高龄或虚弱病n n困难撤机： 呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变 9/19/2024快速撤机快速撤机n n对象：对象：CMV72hrsCMV72hr患者：n n方法：逐步撤机 。根据通气参数（Rr 、PSV），氧合参数(FiO2、PEEP )以2
31、5%的频度逐级递减参数，直至达到撤机标准。如在任何一级失败，则回到前一级支持水平。 9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n n识别和纠正撤机失败的原因 呼吸需求超过呼吸能力，撤机往往失败9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n n识别和纠正撤机失败的原因呼吸肌工作负荷过大呼吸肌工作负荷过大 顺应性下降：顺应性下降： 肺顺应性下降：肺不张、肺炎、肺纤维化、肺水肺顺应性下降：肺不张、肺炎、肺纤维化、肺水肿、肿、ARDSARDS 胸廓顺应性下降：肥胖、腹水、胃膨胀、怀孕胸廓顺应性下降：肥胖、腹水、胃膨胀、怀孕 阻力增加阻力增加 气道阻力增加：支气管痉挛、支气管粘膜水
32、肿、气道阻力增加：支气管痉挛、支气管粘膜水肿、分泌物分泌物 人工气道：气管内插管、气切套管人工气道：气管内插管、气切套管 其他机械因素：呼吸机环路、吸入气流速及灵敏其他机械因素：呼吸机环路、吸入气流速及灵敏度等导度等导 致人机不协调致人机不协调9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n n识别和纠正撤机失败的原因呼吸需求增加 中枢驱动增加：缺氧、酸中毒、疼痛、焦虑、J感受器兴奋（如肺水肿） 代谢率增高：增加CO2产生、发热、颤抖、兴奋、创伤、感染、脓血症 死腔增多：COPD、肺栓塞、肺泡通气增加9/19/2024weaning failure criteria n nMAP ch
33、ange 20mmHgn nPulse rate change 20bpmn nPaCO2 increase 10-20mmHgn nFrequency 30-40bpmn nf/VT105Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .9769/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n n临床常见的表明撤机困难的体征紫绀不是可靠的指征呼吸急促是衰竭的敏感体征大汗，鼻翼扇动，辅助呼吸肌的活动
34、，锁骨上窝和肋间隙的凹陷和胸腹的矛盾运动，均表明病人呼吸用力增加心动过速是严重心肺窘迫的体征9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n n恢复机械通气的标准：恢复机械通气的标准：血压：收缩压升高或降低血压：收缩压升高或降低20mmHg20mmHg或舒张压改变或舒张压改变10mmHg10mmHg脉搏：脉搏：110110次次/ /分，或每分钟增加分，或每分钟增加2020次以上次以上呼吸频率：呼吸频率：30-3530-35次次/ /分，或每分钟增加分，或每分钟增加1010次以次以上上潮气量：潮气量：250-300ml250-300ml（成人）（成人）出现严重的心律失常或心电图改变出现严
35、重的心律失常或心电图改变PaO260mmHgPaO255mmHgPaCO255mmHg9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理根据不同病人的具体情况确定个体化撤机方案9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n n精神因素：与病人交流以获得病人的充分合作，动员病人积极参与脱机过程；n n夜间保证适当的睡眠；n n允许病人口服喂食（气管切开者）、听收音机、看报9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n提供充足的营养支持n纠正酸碱、电解质和代谢紊乱9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n n降低附加的呼吸功： 吸引气道分泌物；应用支气管扩张剂
36、和皮质激素；及时更换部分堵塞或气囊破损的气管内导管；调整呼吸机参数，防止人机不协调（如触发灵敏度、吸气流速、PEEP等）9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n n改善病人的呼吸能力：呼吸肌训练方案n nCMV：对SBT撤机失败后或拔管失败病人使用CMV，是基于假设呼吸肌疲劳（需要休息以利于恢复）导致的撤机失败。 CMV是否有利于呼吸肌疲劳的恢复，尚无确凿证据 9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n n有一支专业化的队伍有一支专业化的队伍 良好的良好的ICUICU医疗团队合作，包括临床医生、护士、医疗团队合作，包括临床医生、护士、呼吸师、理疗师等，有利于撤机计
37、划的实施，提呼吸师、理疗师等，有利于撤机计划的实施，提高撤机成功率，减少复插管率。高撤机成功率，减少复插管率。 Dimick JB,et al .Intensive care unit physician staffing Dimick JB,et al .Intensive care unit physician staffing is associated with decreased length of stay, hospital is associated with decreased length of stay, hospital cost, and complications
38、after esophageal resection. cost, and complications after esophageal resection. Crit Care Med. 2001 Apr;29(4):753-8Crit Care Med. 2001 Apr;29(4):753-8. . Pronovost PJ. et al. Organizational characteristics of Pronovost PJ. et al. Organizational characteristics of intensive care units related to outc
39、omes of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA. 1999 Apr abdominal aortic surgery. JAMA. 1999 Apr 14;281(14):1310-714;281(14):1310-7. .9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n nWeaning protocols (WP) are necessary9/19/2024困难撤机病人的处理困难撤机病人的处理n nWeaning protocol are necessaryWea
40、ning protocol are necessary9/19/2024Weaning protocol举例举例n nPSV撤机流程9/19/2024拔除气管内导管的时机拔除气管内导管的时机n n拔管前气道功能评估 气道是否通畅 分泌物清除能力 气道保护能力 病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气道9/19/2024气道通畅性评估气道通畅性评估 n n气囊放气试验 气囊上吸引，放气，听诊 听到漏气表示气道通畅n n研究显示：漏气量小于110ML，喉头水肿好发 9/19/2024拔管过程拔管过程n n通知病人通知病人n n准备氧疗器材准备氧疗器材n n置病人半位置病人半位n n气襄上吸引气襄上吸引
41、n n去除胶布去除胶布n n给病人作深呼吸给病人作深呼吸n n放气襄放气襄n n在深吸气末拔管在深吸气末拔管n n氧气治疗氧气治疗9/19/2024拔管后观察治疗拔管后观察治疗“拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始”n n指导病人咳嗽、排痰或口腔吸引n n观察有无喉头水肿，准备肾上腺素、地米 NEB OR IVn n继续治疗支气管痉挛和肺不张等9/19/2024拔管失败的主要原因拔管失败的主要原因n n上气道阻塞n n呼吸道分泌物过多（extubation）n n气道防御能力异常n n心衰或心肌缺血n n精神状态异常（脑病、谵语、昏迷）n n呼吸衰竭（呼吸肌负荷和能力的失衡）n n其他（胃肠道出血、脓毒症、需手术等）9/19/20249/19/2024THANKS9/19/2024
