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1、2008 ESC ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死治疗指南解读治疗指南解读罗罗 义义STEMI的病理生理的病理生理n不稳定斑块不稳定斑块n 斑块破裂斑块破裂n 阻塞性血栓阻塞性血栓n 透壁性缺血透壁性缺血=STEACS=STEACSn 透壁坏死透壁坏死n Q Q波心梗波心梗肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常肌钙蛋白升高或正常NSTEACS STEACS2003 ESC STEMI 治疗指南治疗指南ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读主要思想仍未改变主要思想仍未改变: n早期诊断及分诊早期诊断及分诊n尽早开始再灌注治疗尽早开始再灌注治疗n优化二级预防优化二级预防
2、ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读与与2003年指南的主要差异年指南的主要差异二、直接二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准与溶栓治疗选择的标准一、院前处理及诊疗网络一、院前处理及诊疗网络三、未接受直接三、未接受直接PCI患者的造影患者的造影四、联合应用的抗栓治疗四、联合应用的抗栓治疗五、二级预防五、二级预防ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读院前处理院前处理 Ambulance症状符合症状符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、院前诊断、分诊及处理分诊及处理Private transportat
3、ionTransfer*有条件进行有条件进行PCI的医院的医院不具备不具备PCI条件条件的医院的医院EMS: 急诊医疗体系急诊医疗体系; STEMI: 急性急性ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死; GP: 一般执业医生一般执业医生;PCI: 经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免虚线：应当避免 * 24/7 serviceESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读与与2003年指南的主要差异年指南的主要差异二、直接二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准与溶栓治疗选择的标准一、院前处理及诊疗网络一、院前处理及诊疗网络
4、三、未接受直接三、未接受直接PCI患者的造影患者的造影四、联合应用的抗栓治疗四、联合应用的抗栓治疗五、二级预防五、二级预防ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议ClassLOEn所有胸部疼痛所有胸部疼痛/不适的患者，起病不适的患者，起病12小小时，如果，如果临床症状和床症状和/或或ECG提示提示缺血持缺血持续存在存在，应考考虑进行再灌行再灌注治注治疗n对症状出症状出现12-24小小时之之间的的稳定的定的患者患者进行再灌注（行再灌注（PCI）n对症状出症状出现24小小时，无缺血症状的，无缺血症状的稳定的定的患者患者进行完全行完全闭塞的梗死相关血管的塞的梗死相关
5、血管的PCIIIIaIIbIIIACBB再灌注治疗再灌注治疗ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读9/19/2024STEMI 直接直接 PCI vs 院内溶栓治疗院内溶栓治疗 Keeley and Grines Lancet. 2003.Frequency, %505040403030202010100 025252020151510105 50 0死亡死亡死亡死亡（除外（除外SHOCK研究的资料）研究的资料）非致命性心梗非致命性心梗复发缺血复发缺血总卒中总卒中出血性卒中出血性卒中严重出血严重出血 死亡、非致命性死亡、非致命性再梗或卒中再梗或卒中长期疗效长期疗效短期疗
6、效短期疗效P = 0.0019P = 0.0053P 0.0001P 0.0001P 0.0001P = 0.0002P = 0.0003P 0.0001P 0.0001P 0.0001P = 0.0032P 0.0001P = 0.0004-PCPCI I溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗死亡死亡死亡死亡（除外（除外SHOCK研究的资料）研究的资料）非致命性心梗非致命性心梗复发缺血复发缺血总卒中总卒中出血性卒中出血性卒中严重出血严重出血 死亡、非致命性死亡、非致命性再梗或卒中再梗或卒中ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读9/19/2024PCPCI I (n = 14
7、66) (n = 1466)溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 (n = 1443)(n = 1443)STEMI 就地溶栓就地溶栓 vs 转运转运 PCI死亡死亡死亡死亡非致命心梗非致命心梗非致命心梗非致命心梗总卒中总卒中总卒中总卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中死亡、非致命性再死亡、非致命性再死亡、非致命性再死亡、非致命性再梗或卒中梗或卒中梗或卒中梗或卒中2020151510105 50 0Frequency , %P = 0.057P 0.0001P = 0.049P = 0.25P 170 minAm J Cardiol 2004;94:772-774Fibrin-specif
8、icAll RCTSK时间的重要性时间的重要性ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读Boersma E. et al. Eur Heart J 2006 27:779-788PCI vs. Lysis:时间的重要性时间的重要性21项随机研究的资料项随机研究的资料ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读Odds of Death with FibrinolysisPCI BetterFibrinolysis BetterPinto et al. Circulation, 2006PCI vs. Lysis:时间的重要性时间的重要性NRMI 2,3 及
9、及 4 注册的资料注册的资料Prehospital Delay (min)19.5175.2969.81241.77416.11920.42410.614PCI Related Delay (DB-DN) Where PCI and Fibrinolytic Mortality Are Equal (Min)3.739Pinto et al. Circulation, 2006PCI vs. Lysis: 临床表现与延迟和患者基础条件的重要性临床表现与延迟和患者基础条件的重要性 NRMI 2,3 及及 4 注册的资料注册的资料 PCI更应减少延误的更应减少延误的情况：情况：n年轻者年轻者n前壁
10、梗死者前壁梗死者n院前延误少者院前延误少者治治疗建建议ClassLOEn 如果能在患者首次求医后尽快由有如果能在患者首次求医后尽快由有经验的的小小组进行，直接行，直接PCI应视为首首选再灌注治再灌注治疗措施措施n 患者首次就医至球囊患者首次就医至球囊扩张事件均事件均应2小小时，对于于发病早期（病早期（2小小时）大面）大面积心肌梗死且心肌梗死且出血出血风险低的患者低的患者应 24 h - 30 days)155330 (1.9)22 (1.4) 8 (0.5) 4 (0.3)26 (1.7)157139 (2.5)35 (2.2) 4 (0.3)21 (1.3)19 (1.2)0.300.090
11、.24 75 岁的患者开始的患者开始时给予予维持量持量氯吡格雷吡格雷IIIIaBBB溶栓治疗溶栓治疗: 联合抗栓治疗联合抗栓治疗ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议Class LOEn 联合抗栓治合抗栓治疗q 使用使用 阿替普阿替普酶,瑞替普瑞替普酶和和 替奈普替奈普酶：n 给予予依依诺肝素肝素静脉静脉负荷量，荷量，15分分钟后开始首次皮下注射；后开始首次皮下注射；对于于75岁的患者，不的患者，不给予予负荷量，荷量，给予减量的首次皮下予减量的首次皮下负荷荷剂量量n 没有依没有依诺肝素肝素时：按体重：按体重调整，静脉整，静脉给予予负荷荷剂量的量的肝肝素素，然
12、后按照体重，然后按照体重调整整剂量量给予静脉予静脉维持持输注，注，3小小时后后进行第一次行第一次 aPTT监测IIAA溶栓治疗溶栓治疗: 联合抗栓治疗联合抗栓治疗ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议ClassLOE 联合抗栓治合抗栓治疗q 使用使用 链激激酶:n 静脉静脉给予予负荷荷剂量量璜达肝癸璜达肝癸钠，24小小时后开始皮下注射后开始皮下注射或或n给予予依依诺肝素肝素静脉静脉负荷量，荷量，15分分钟后开始首次皮下注射；后开始首次皮下注射；对于于75岁的患者，不的患者，不给予予负荷量，荷量，给予减量的首次皮下予减量的首次皮下负荷荷剂量量n 或按体重或按体
13、重调整整剂量静脉量静脉给予予肝素肝素并按照体重并按照体重调整整剂量量给予予维持持输注注IIaIIaIIaBBC溶栓治疗溶栓治疗: 联合抗栓治疗联合抗栓治疗ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议ClassLOE抗血小板治抗血小板治疗n未曾口服未曾口服阿司匹林阿司匹林者，者，给予口服（溶予口服（溶解或嚼服解或嚼服/非非肠溶）或静脉使用阿司匹林溶）或静脉使用阿司匹林n 口服口服剂量的量的氯吡格雷吡格雷IIAB未未进行再灌注治行再灌注治疗时的抗栓治的抗栓治疗 ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议ClassLOE抗凝治抗凝治疗n
14、璜达肝癸璜达肝癸钠静脉静脉负荷，荷，24h后开始皮下注射后开始皮下注射n 无璜达肝癸无璜达肝癸钠时：给予予依依诺肝素肝素静脉静脉负荷荷量，量，15分分钟后开始首次皮下注射；后开始首次皮下注射；对于于75岁的患者，不的患者，不给予予负荷量，荷量，给予减量的首次皮予减量的首次皮下下负荷荷剂量或量或n按体重按体重调整整剂量静脉量静脉给予予肝素肝素并按照体重并按照体重调整整剂量量给予予维持持输注，注，3小小时后开始首次后开始首次aPTT监测者者IIIBBB未未进行再灌注治行再灌注治疗时的抗栓治的抗栓治疗 ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读与与2003年指南的主要差异年指南的
15、主要差异二、直接二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准与溶栓治疗选择的标准一、院前处理及诊疗网络一、院前处理及诊疗网络三、未接受直接三、未接受直接PCI患者的造影患者的造影四、联合应用的抗栓治疗四、联合应用的抗栓治疗五、二级预防五、二级预防ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议ClassLOE抗凝治抗凝治疗n 对于于不耐受阿司匹林和不耐受阿司匹林和氯吡格雷吡格雷的患者，口的患者，口服抗凝服抗凝剂，使，使INR 2-3n 有抗凝适有抗凝适应症症的患者的患者(如房如房颤、左室血栓、机、左室血栓、机械瓣植入后械瓣植入后)口服抗凝口服抗凝剂，使，使INR在建在建议范范围
16、内内n高危血栓栓塞事件高危血栓栓塞事件风险的患者，口服抗凝的患者，口服抗凝剂 (INR 2-3)并并联用小用小剂量阿司匹林量阿司匹林 (75-100 mg)IIaIIIaBAB长期期药物治物治疗ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议ClassLOE抗凝治抗凝治疗n在阿司匹林和在阿司匹林和氯吡格雷基吡格雷基础上口服抗凝上口服抗凝剂 (近近期接受期接受过支架植入且有口服抗凝指征的患者支架植入且有口服抗凝指征的患者)*n在阿司匹林或在阿司匹林或氯吡格雷基吡格雷基础上口服抗凝上口服抗凝剂 (近近期接受期接受过支架植入且有口服抗凝指征的出血支架植入且有口服抗凝指征的出
17、血风险高的患者高的患者)IIbIIbCC*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险的时间，从而降低出血风险长期期药物治物治疗ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议ClassLOE抗血小板治抗血小板治疗n无阿司匹林无阿司匹林过敏敏的患者，的患者，终生服用阿司匹林生服用阿司匹林 (75 - 100 mg /日日) n 无无论患者急性期接受患者急性期接受过何种治何种治疗，均服用，均服用12个月个月氯
18、吡格雷吡格雷 (75 mg /日日)n 有阿司匹林使用禁忌有阿司匹林使用禁忌的患者，服用的患者，服用氯吡格雷吡格雷 (75 mg/日日)IIIaIACB长期期药物治物治疗ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议ClassLOE阻滞阻滞剂n 所有能耐受且无禁忌症所有能耐受且无禁忌症的的患者，无的的患者，无论血血压或或心功能情况，心功能情况，应接受口服接受口服阻滞阻滞剂ACE-I and ARBn 所有无禁忌症所有无禁忌症的患者，无的患者，无论血血压或心功能情况，或心功能情况， 应接受接受ACE-In 不耐受不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无的患者，如无禁忌症
19、，无论血血压或心功能情况，或心功能情况，应 接受接受ARBIIIaIIaAAC长期期药物治物治疗ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读治治疗建建议ClassLOE他汀他汀n 不管胆固醇水平如何不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者，无禁忌症的患者应接受接受他汀治他汀治疗，尽快达到，尽快达到LDLc 100 mg/dl (2.6 mmol/L)流感疫苗流感疫苗n 适于所有患者适于所有患者IIAB长期期药物治物治疗ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读循证医学的空白循证医学的空白n12 24 小时之后的再灌注治疗小时之后的再灌注治疗 ?n机械并发症（如机械并发症（如VSD）的治疗）的治疗 ?n院间转运前及转运中的药物治疗院间转运前及转运中的药物治疗?n三联抗栓治疗的安全性三联抗栓治疗的安全性 ?n. .ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读ESCST段抬高心肌梗死治段抬高心肌梗死治疗疗指南解指南解读读
