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1、病毒性肺炎影像学诊断病毒性肺炎影像学诊断n肺部感染性疾病概述n肺部感染性疾病影像征象n病毒性肺炎n肺部感染诊断思维n小结概述n病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值n不同的病因和病原引起的肺炎其用药不同不同的病因和病原引起的肺炎其用药不同n分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影像动态变化像动态变化 实现病因和病原诊断实现病因和病原诊断概述n影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、免疫状态的影响免疫状态的影响 eg:不同免疫状态的患者的患病谱不同n肺炎的病理是影像诊断的基础 n每一种影像表
2、现都有其特定的组织病理学基础 影像征象影像征象-1.细支气管炎病理改变：病理改变：n细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管壁增厚；壁增厚；细支气管狭窄细支气管狭窄n直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气管壁增厚管壁增厚 间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留和间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留和马赛克灌注马赛克灌注影像征象-1.细支气管炎树芽征：树芽征：有芽有果有芽有果树芽征树芽征树芽征树芽征细支气管壁增厚细支气管壁增厚细支气管细支气管壁增厚壁增厚小叶间小叶间隔增厚隔增厚小叶中小叶中央结节央结节细支气管炎细支气管炎马赛克灌
3、注马赛克灌注呼气末气体潴留呼气末气体潴留呼气末正常肺实质呼气末正常肺实质呼气末正呼气末正常肺实质常肺实质马赛克灌注马赛克灌注影像征象-1.细支气管炎呼气末马赛克灌注呼气末马赛克灌注吸气末未见明显异常吸气末未见明显异常影像征象-1.细支气管炎气体潴留原理气体潴留原理影像征象-1.细支气管炎病因：病因：感染性疾病：感染性疾病：病毒、分支杆菌、支原体、病毒、分支杆菌、支原体、衣原体、细菌及真菌感染的早期衣原体、细菌及真菌感染的早期非感染性疾病：很少见非感染性疾病：很少见 胶原血管性疾病（类风湿病、干燥综胶原血管性疾病（类风湿病、干燥综合征）、泛细支气管炎合征）、泛细支气管炎n意义:n1.婴幼儿不会屏
4、气，胸部CT质量差 婴幼儿胸部婴幼儿胸部CT见到马赛克灌注，提示细支见到马赛克灌注，提示细支气管炎为主的肺部感染气管炎为主的肺部感染n2.准确理解肺部感染的阶段影像征象-1.细支气管炎影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影n n定义：在低密度肺野的背景上出现略高密度影，边界可清或不清，透过其中定义：在低密度肺野的背景上出现略高密度影，边界可清或不清，透过其中可显示肺可显示肺纹理n n病理：肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚n n 既可以发生于肺间质又可以发生于肺实质既可以发生于肺间质又可以发生于肺实质影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影GGOGGO病因：病因：nPCP（卡氏肺孢子虫肺炎）、CMV肺炎（巨细胞
5、病毒性肺炎）、肺出血等 n局限性磨玻璃影有时提示为肺腺癌的早期阶段影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影病理: 肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代n肺实变是肺部感染的最严重阶段n其早期阶段可能为气腔结节、磨玻璃影影像征象-3.肺实变肺实变病因：n细菌、真菌及病毒感染、分支杆菌感染n中性粒减少的患者要考虑真菌感染的可能 影像征象-3.肺实变肺实变病理：支气管保持通畅 见于大叶性肺炎等影像征象-4.空气支气管征影像征象-5.多发结节要结合结节的大小、分布、形态，患者的免疫状态综合分析 n粟粒结节：1-3mm n小叶中央结节：n气腔结节：4-10mm,通常反映存在细支气管周围实变，并因此呈小叶中心分布。病
6、变早期病变早期粟粒型肺结核粟粒型肺结核气腔结节气腔结节小叶中央结节小叶中央结节气腔结节气腔结节n空洞型结节： 化脓性栓塞、侵袭性曲霉菌病、韦格肉芽肿 脓毒性肺栓塞：常见于留置导管和静脉内给药的患者 双侧结节影，常伴有空洞形成，多见于肺周和肺下野 基底贴近胸膜的楔形实变区，可有空洞形成影像征象-5.多发结节n结节伴晕征： 侵袭性肺曲菌病、念珠菌病、结核球等影像征象-5.多发结节同一个病人，同一个病人，NTM多发结节多发结节 球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性机化性肺炎、炎性假瘤、结核球、隐球菌性肉芽肿 硬化性血管瘤、支气管囊肿、错构瘤、肺癌影像征象-6.单发结节 病毒性肺炎病毒性肺炎n病毒侵入细支
7、气管上皮引起细支气管炎，病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，可以形成典型的毛细支气管炎，感染可波可以形成典型的毛细支气管炎，感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。及肺间质与肺泡而致肺炎。n病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。病毒性肺炎病毒性肺炎n病理改变分两种：病理改变分两种：气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎肺间质性炎 呼吸道合胞病毒、肺炎支原体呼吸道合胞病毒、肺炎支原体弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤 均匀或片状实变或磨玻璃影均匀或片状实变或磨玻璃影 冠状病毒冠状病毒n成人病毒性肺炎可分为两种临床类型：在健康
8、宿主体内所谓的不典型肺炎流感病毒A型和B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎免疫缺陷宿主体内的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒和腺病毒 病毒性肺炎病毒性肺炎n1.发热、头痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血症症状n2.干咳、憋气（细支气管炎和间质性肺炎） 发生弥漫性肺泡损伤时会出现较顽固的低氧血症n3.血常规：WBC基本正常，淋巴细胞升高n4.血清学见特异性病毒抗体阳性 （巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体等）病毒性肺炎病毒性肺炎临床表现临床表现细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎 细支气管炎：细支气管炎：细支气管壁增厚伴管腔狭窄
9、、树芽征、气细支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气 腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、小片状磨玻璃影小片状磨玻璃影气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象 气腔结节：气腔结节：4-10mm，小叶中心分布，边缘模糊，小叶中心分布，边缘模糊 气腔结节融合可见小片状实变气腔结节融合可见小片状实变肺间质炎：肺间质炎：网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现病毒性
10、肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）均匀或片状实变或磨玻璃影均匀或片状实变或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔积液较少见病毒性肺炎胸腔积液较少见病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现CMV禽流感禽流感病例1n n李某，男，李某，男，3737岁，病案号：岁，病案号：n n以以“发热、咳嗽发热、咳嗽1010天，伴气短天，伴气短5 5天，加重天，加重1 1天天”为为诉于诉于20172017年年1212月月2828日入院。日入院。n n患者患者1010天前受凉后出现发热、咳嗽，伴流涕，最天前受凉后出现发热、咳嗽，伴流涕，最高体温高体温38.838.8，咳
11、少量白痰，自行口服，咳少量白痰，自行口服“感冒药感冒药物（具体不详）物（具体不详）”，效果差，症状无缓解，效果差，症状无缓解，5 5天前天前出现气短，活动后明显，咳黄色粘稠痰，间断痰出现气短，活动后明显，咳黄色粘稠痰，间断痰中带血，为求诊治入院。中带血，为求诊治入院。入院检查n n体温体温 36.836.8，脉搏，脉搏9797次次/ /分，呼吸分，呼吸 2525次次/ /分，血压分，血压 123/69mmHg123/69mmHg。双肺叩诊实音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干湿性啰音。双肺叩诊实音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干湿性啰音。n n血常规白细胞血常规白细胞5.075.07109/L109
12、/L，中性粒细胞，中性粒细胞74.4%74.4%，C C反应蛋白反应蛋白41.70mg/L41.70mg/L，PCT0.52ng/mlPCT0.52ng/ml。血气分析：。血气分析：PHPH值值7.407.40，氧分压，氧分压61mmHg61mmHg，二氧化碳分压，二氧化碳分压24mmHg24mmHg，总二氧化碳，总二氧化碳15.6mmol/L15.6mmol/L，碳酸氢根，碳酸氢根14.9mmol/L14.9mmol/L。n n肝功能异常，谷丙转氨酶（肝功能异常，谷丙转氨酶（ALTALT）达）达93.5U/l93.5U/l，天门冬氨酸氨基转，天门冬氨酸氨基转移酶移酶167.9U/l167.9
13、U/l，白蛋白，白蛋白26.6g/L26.6g/L。n n心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CKCK）达）达1724.7U/L1724.7U/L，肌酸激，肌酸激酶酶- -心肌同功酶（心肌同功酶（CK-MBCK-MB）29.3U/L29.3U/L，LDHLDH达达1112.8U/L1112.8U/L。n n痰培养：铜绿假单胞菌（痰培养：铜绿假单胞菌（MDA-PAMDA-PA） n n呼吸道病原体普呼吸道病原体普IgMIgM检测阴性检测阴性诊断n重症肺炎（考虑流感病毒）n型呼吸衰竭n感染性休克n多脏器功能损害治疗 12月29日 12月31日1月06日1月02日病例
14、2n n叶某某，男，35岁，病案号： D0150676n n反复发热4天于2006年1月30日入院。n n于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38，次日出现头颈痛，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77，尿常规：蛋白2+，红细胞36个/高倍视野，收入住院。入院检查n n体温体温 39.539.5，脉搏，脉搏106106次次/ /分，呼吸分，呼吸 2020次次/ /分，血压分，血压 120/70mmHg120/70mmHg。双侧扁桃体。双侧扁桃体1 1 肿大，双肺呼吸音增粗，肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰
15、音n n白细胞白细胞9.79.7 109/L109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比77.977.9n n肝功能异常，谷丙转氨酶（肝功能异常，谷丙转氨酶（ALTALT）达）达76U/l76U/l，血糖，血糖8.4mmol/L8.4mmol/Ln n心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CKCK）达）达1240U/L1240U/L，肌酸激酶，肌酸激酶- -心肌同功酶（心肌同功酶（CK-MBCK-MB）88U/L88U/L，LDHLDH达达587U/L 587U/L n n痰培养：草绿色链球菌痰培养：草绿色链球菌 n n口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，口
16、咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCRRTPCR法法检测出乙型流感病毒检测出乙型流感病毒 n发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。C1C2C3 发病后第发病后第4天天 发病后第发病后第8天天 发病后第发病后第5天天 诊断n重症肺炎（B型流感病毒）n型呼吸衰竭n肺炎旁积液，心包积液n多脏器功能损害n感染性休克治疗治疗n使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l nPB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼
17、气末正压（PEEP）4cmH2O n拜复乐0.4 Q12h n丙种球蛋白20g5天 n金刚烷胺0.1 每日2次 n清开灵冻干 1.2 ivgtt qd 10天n最高体温：第一天：39.6 第二天: 38.4 第三天：37.2 复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒nRNA病毒n婴幼儿上下呼吸道感染的常见原因，成人少见nRSV细支气管炎： 肺过度膨胀、支气管壁增厚、支气管周围阴影 小叶中心结节和树芽征nRSV肺炎：双肺斑片状实变肺移植受者的呼吸肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染道合胞病毒感染Case 1 男，男，30岁，因囊性岁，因囊
18、性纤维化作双肺移植纤维化作双肺移植.左图示左图示细支气管壁增厚，管腔扩细支气管壁增厚，管腔扩张张. 右图良好显示树芽征右图良好显示树芽征呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 2.男，49岁，因肺纤维化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染. 左肺见细网格影，原本的右肺见GGO，牵拉性支气管扩展和蜂窝影呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 3.女，女， 55岁，因肺岁，因肺气肿行左肺移植气肿行左肺移植.CT示左示左侧空气支气管征、左肺侧空气支气管征、左肺上叶尖段气腔实变和弥上叶尖段气腔实变和弥散的散的GGO巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎肾移植术后肾移植术后3 3个月，巨细胞病毒性肺炎。个月，巨细胞病毒
19、性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影 巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CTCT示两上网状示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变模糊影，肺间质浸润为主病变 3 3天后胸片，出现大片实变并且天后胸片，出现大片实变并且进展迅速进展迅速n影像表现： 局灶或多灶实变及磨玻璃影 中下肺野 主要位于肺外带 无树芽征及胸腔积液无树芽征及胸腔积液SARSSARS Case 1 SARS Case2 ，女，广泛GGOSARSSARSn早期：小片状磨玻璃影小片状磨玻璃影 周边分布的多发小片状GGO多见n进展期：进展变化快进展变化快 主要为累及多叶
20、的多发磨玻璃影，累及多叶的多发磨玻璃影，多合并间质改变n吸收期： 间质改变合并磨玻璃影间质改变合并磨玻璃影 吸收缓慢n随访：部分患者 肺间质增生和纤维化肺间质增生和纤维化 发病初期发病初期72h后白肺后白肺治疗治疗28天后天后治疗治疗58天后天后SARS，Case 3，男，男动态演变动态演变 SARS ，Case4，男性患儿SARS动态演变动态演变入院入院72h后后n病理改变：细支气管炎及细支气管周围炎病理改变：细支气管炎及细支气管周围炎+肺泡损伤肺泡损伤n早期：早期： 炎症浸润炎症浸润性改变，可在短期内迅速扩散可在短期内迅速扩散，支气管阻塞时发生肺不张肺不张（两肺下叶多见）n进展期：进展期：
21、局灶性肺实变肺实变, 可伴支气管充气征 部分病例：两肺间质性浸润，以肺门为中心呈放射状炎性浸润向周边扩张，可有胸腔积液和气胸n重症期：重症期： 短期内迅速出现肺水肿肺水肿（两侧以肺门为中心蝶形实变影）和心包积液，ARDS 随访随访:部分病例也可遗留纤维化病灶禽流感（禽流感（H5N1）-影像表现影像表现禽流感禽流感-Case 1首次胸片48h后72h后96h后59d后该患者入院第该患者入院第4天死亡天死亡入院第入院第1天天入院第入院第2天天入院第入院第4天天禽流感禽流感-Case 2禽流感禽流感-Case 3症状出现后第症状出现后第7天天症状出现后第症状出现后第14天，空洞出现天，空洞出现症状出
22、现后第症状出现后第65天天H1N1影像表现非重症甲型N1H1流感：大多数病例临床症状比较明显，胸片和CT无异常发现部分病例：细支气管炎和周围炎、细支气管炎和周围炎、小叶性肺炎症小叶性肺炎症胸片:肺纹理增粗、模糊，小斑片影非重症甲型非重症甲型N1H1流感流感HRCT: 小叶中心结节、网格结节征、小叶间隔增厚、线样征小叶中心结节、网格结节征、小叶间隔增厚、线样征 小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征 无明显胸腔积液无明显胸腔积液Case1 女，女，81Y，发病第，发病第3d，两肺上叶磨玻璃影，两肺上叶磨玻璃影，小叶中心结节，小叶间隔增厚，可见小叶中心
23、结节，小叶间隔增厚，可见“树芽征树芽征”H1N1Case2 ,女，女，39y，发病第，发病第3d。左肺下。左肺下叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可见支气管充气征，网格结节征见支气管充气征，网格结节征H1N1重症重症H1N1n磨玻璃密度影和片状实变影n可合并网格影、线条影、小叶间隔增厚n重力区重力区（两中下肺，两肺背侧两中下肺，两肺背侧）和肺野周边、支气管周围明显n非重力区非重力区可出现肺气囊n部分病人合并肺栓塞2009-12-292009-12-312010-01-04Case 3,男，男，36y重症重症H1N1n影像表现：n双肺野多发大片状融合的实变大片状融合的
24、实变影及支气管周围广泛分布的磨玻璃影n正压通气可导致肺气囊破裂，形成气胸气胸及皮下气肿n危重症患者肺内病灶进展迅速进展迅速，甚至1日内病灶就有很大变化n合并ARDS属于危重患者危重危重H1N1H1N1Case 4 ,危重型危重型SARS 09-12-109-12-509-12-709-12-9Case5 Case5 Case5 Case5 57575757岁，男，岁，男，岁，男，岁，男，危重型危重型危重型危重型H1N1H1N1H1N1H1N1因病情过重死亡因病情过重死亡因病情过重死亡因病情过重死亡09-12-1109-12-13 0:0012-13-1:0009-12-14Case5 Case
25、5 Case5 Case5 57575757岁，男，岁，男，岁，男，岁，男，危重型危重型危重型危重型H1N1H1N1H1N1H1N1因病情过重死亡因病情过重死亡因病情过重死亡因病情过重死亡09-12-23 10: :0009-12-23 23: :30H1N1-Case 6 09-12-2409-12-09-12-262609-12-2709-12-27该患者最终康复出院该患者最终康复出院H1N1-Case 609-12-2509-12-25小结：细菌、真菌、病毒性肺炎的鉴别小结：细菌、真菌、病毒性肺炎的鉴别细菌性感染细菌性感染多表现为肺部段性或叶性实变段性或叶性实变病毒性感染病毒性感染表现为
26、细支气管炎细支气管炎及细支气管周围炎（气腔结节气腔结节）、散在的磨玻璃影及小叶间隔增厚散在的磨玻璃影及小叶间隔增厚、局限的小叶性肺实变局限的小叶性肺实变；以弥漫性肺泡损伤为主要表现的病毒感染早期表现为弥漫的磨玻璃弥漫的磨玻璃影影，危重阶段表现为大片状实变大片状实变真菌感染真菌感染在免疫正常患者免疫正常患者为结节结节肉芽肿样病变，临床症状不明显；在免疫缺陷患者免疫缺陷患者表现为多发结节伴晕征、胸膜下楔形肺梗多发结节伴晕征、胸膜下楔形肺梗死、空洞及空气新月征、大片状实变或弥漫粟粒结节死、空洞及空气新月征、大片状实变或弥漫粟粒结节等，多有严重中性粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏的基础，有高热、顽固性缺氧高热、顽固性缺氧等临床症状（肺动脉栓塞）诊断思路（流程）：诊断思路（流程）：先从临床入手先从临床入手 了解免疫缺陷的类型与严重程度 推测最可能引起感染的病原体 再分析影像表现再分析影像表现 推测引起该种表现的可能致病菌 最后临床和影像结合最后临床和影像结合 推测可能诊断 建议病原学检查或治疗后复查，证实诊断 强调先看病史，再看图像！强调先看病史，再看图像！小结小结: 肺部感染性疾病的影像学诊断思维肺部感染性疾病的影像学诊断思维
