临床药理治疗学总论

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1、 第一章第一章 总论总论第二章第二章 呼吸系统疾病的药物治疗呼吸系统疾病的药物治疗第三章第三章 消化系统疾病的药物治疗消化系统疾病的药物治疗 第六章第六章 心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物治疗 第七章第七章 内分泌及代谢疾病的内分泌及代谢疾病的药物治疗药物治疗第四章第四章 泌尿系统疾病的药物治疗泌尿系统疾病的药物治疗 第五章第五章 神经系统疾病的药物治疗神经系统疾病的药物治疗 第一节 绪论第二节 药物治疗的一般原则第三节 药物治疗的基本过程第四节 药物不良反应第五节 药物相互作用第六节 疾病对临床用药的影响第七节 特殊人群的药物治疗第八节 遗传多态性与临床用药总 论 第一节 绪论一

2、、临床药物治疗学概述一、临床药物治疗学概述二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务三、临床药物治疗学与三、临床药物治疗学与药学服务药学服务总 论 第一节 绪论一、临床药物治疗学概述一、临床药物治疗学概述1. 药物治疗学的历史沿革药物治疗学的历史沿革由简单到复杂、由初级到高级、由经验逐步上升到科由简单到复杂、由初级到高级、由经验逐步上升到科学的阶段：学的阶段：l 19世纪前世纪前 经验主义阶段（经验主义阶段（hit-or-miss，偶然式、机会式），偶然式、机会式）l 19世纪世纪 发现或证实了许多传统药物药理作用及其机制发现或证实了许多传统药物药理作用及其机

3、制l 20世纪世纪 对药物的认识从过去的经验描述提升到理性认对药物的认识从过去的经验描述提升到理性认识，极大的促进了识，极大的促进了药物治疗学逐步开始向科学化方向发展药物治疗学逐步开始向科学化方向发展总 论 第一节 绪论 1980 美国开始为其药学博士（美国开始为其药学博士（Pharm D）在读）在读生开设药物治疗学课程；生开设药物治疗学课程； 1980年年8月月 国际药理联合会和英国药理学会在伦敦国际药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议；联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议； 1981 世界著名的世界著名的“Pharmacotherapy”杂志在美杂志在

4、美国创刊；国创刊；1982 WHO年成立了一个基本药物应用专家委员年成立了一个基本药物应用专家委员会，对临床合理应用基本药物提出原则性指导意见。会，对临床合理应用基本药物提出原则性指导意见。 总 论l 2121世纪：循证医学（世纪：循证医学（evidence-based evidence-based medicinemedicine）与循证药学（）与循证药学（evidence-based evidence-based pharmacypharmacy） 第一节 绪论一、临床药物治疗学概述一、临床药物治疗学概述总 论临床药物治疗学（临床药物治疗学（clinical pharmaco-therap

5、eutics）是）是应用应用基础医学基础医学、临床医学临床医学与与药学药学的基本理论与知识，利用患的基本理论与知识，利用患者疾病的者疾病的临床资料临床资料，研究临床药物治疗实践中合理选用药物，研究临床药物治疗实践中合理选用药物进行治疗的策略，其目的是进行治疗的策略，其目的是指导临床医学工作者制定和实施指导临床医学工作者制定和实施合理的个体化药物治疗方案合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳疗效和最低治疗风，以获得最佳疗效和最低治疗风险。险。 临床药物治疗学与药理学临床药物治疗学与药理学 临床药物治疗学与内科学临床药物治疗学与内科学2. 临床药物治疗学与相关学科的关系临床药物治疗学与相关学科的关系

6、 第一节 绪论二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务总 论l 研究内容研究内容：研究在临床治疗实践中如何合理的使：研究在临床治疗实践中如何合理的使用药物。用药物。l主要任务：是指导临床医师和药师根据复杂多变的主要任务：是指导临床医师和药师根据复杂多变的病情、患者的个体差异、药物的作用特点和药物经病情、患者的个体差异、药物的作用特点和药物经济学的原理，制定和实施济学的原理，制定和实施合理的个体化药物治疗方合理的个体化药物治疗方案案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。 第一节 绪论二、临床药物治疗学的研究内容

7、和主要任务二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务总 论合理用药的判断标准：合理用药的判断标准： “对证选药对证选药” “四要素四要素”有效有效、安全安全、适当适当和和经济经济 根据遗传多态性与药物反应多态性采用个体化给药方案根据遗传多态性与药物反应多态性采用个体化给药方案“基因导向性药物治疗模式基因导向性药物治疗模式” 患者应无禁忌证患者应无禁忌证 依从性好依从性好 第一节 绪论三、临床药物治疗学与药学服务三、临床药物治疗学与药学服务总 论l 药学服务（药学服务（PharmaceuticalPharmaceutical C Careare，PCPC） 19931993年，美国医院药师协会（年，

8、美国医院药师协会（SAHPSAHP）：药师的使）：药师的使命是提供命是提供PCPC，PCPC是提供直接的、负责的与药物治是提供直接的、负责的与药物治疗有关的服务，目的是获得改善患者生存质量的疗有关的服务，目的是获得改善患者生存质量的确定结果。确定结果。l 医院药学工作模式的转变：医院药学工作模式的转变：以药物为中心以药物为中心 以患者为中心以患者为中心 第二节 药物治疗的一般原则一、药物治疗的必要性一、药物治疗的必要性二、药物治疗的有效性二、药物治疗的有效性三、药物治疗三、药物治疗的安全性的安全性四、药物治疗的经济性四、药物治疗的经济性五、药学治疗的规范性五、药学治疗的规范性六、药物治疗方案制

9、定的一般原则六、药物治疗方案制定的一般原则总 论 一、药物治疗的必要性（一、药物治疗的必要性（necessity）总 论1. 药物治疗的临床地位药物治疗的临床地位最常用、最基本的治疗最常用、最基本的治疗手段手段2. 药物治疗的利弊权衡药物治疗的利弊权衡3. 药物治疗的适度性（药物治疗的适度性（suitability）原则）原则克服两个极端：克服两个极端：“过度治疗过度治疗”与与“治疗不足治疗不足”第二节 药物治疗的一般原则 二二、药物治疗的有效性（、药物治疗的有效性（efficacy）总 论1. 药物方面因素药物方面因素2. 机体方面因素机体方面因素3. 药物治疗的依从性（药物治疗的依从性（c

10、ompliance with medications）第二节 药物治疗的一般原则l 医患沟通不够；医患沟通不够；l 治疗方案繁琐，患者难以坚持执行；治疗方案繁琐，患者难以坚持执行；l 经历不愉快的药物不良反应；经历不愉快的药物不良反应；l 理解能力差或记忆力下降；理解能力差或记忆力下降；l 较高的药物费用和诊治检查费用。较高的药物费用和诊治检查费用。 三三、药物治疗的安全性（、药物治疗的安全性（safety）总 论l 药物本身固有的生物学特性药物本身固有的生物学特性“双刃剑双刃剑” 加强不良反应监测加强不良反应监测l 药物制剂中不符合标准的有毒有害物质超标药物制剂中不符合标准的有毒有害物质超标

11、准或有效成分含量过高准或有效成分含量过高 规范管理，严格把关规范管理，严格把关l 药物的不合理使用药物的不合理使用 第二节 药物治疗的一般原则 四四、药物治疗的经济性（、药物治疗的经济性（economy）总 论l 控制药物需求的不合理增长控制药物需求的不合理增长l 合理配置药物资源合理配置药物资源l 控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗药物经济学（药物经济学（Pharmacoeconomics）：应用现代经济学的应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，分析不同药物治疗方

12、案、不同医疗或社会服务研究成果，分析不同药物治疗方案、不同医疗或社会服务项目的成本项目的成本-效益或效果或效用比效益或效果或效用比，确定经济的药物治疗确定经济的药物治疗方案。方案。第二节 药物治疗的一般原则 五五、药物治疗的规范性（、药物治疗的规范性（standardization）总 论影响规范治疗的因素主要有以下几方面：影响规范治疗的因素主要有以下几方面：l 过于相信经验，实施规范化治疗的意识淡薄，过于相信经验，实施规范化治疗的意识淡薄，措施不够严格措施不够严格l 疾病的复杂性和多样性疾病的复杂性和多样性l 患者不了解规范治疗的重要性患者不了解规范治疗的重要性第二节 药物治疗的一般原则 六

13、六、药物治疗方案制定的一般原则、药物治疗方案制定的一般原则总 论1.1.为药物治疗创造条件为药物治疗创造条件2.2.确定治疗目的，选择合适药物确定治疗目的，选择合适药物3.3.选择合适的用药时机选择合适的用药时机4.4.选择合适的剂型和给药方案选择合适的剂型和给药方案5.5.选择合理配伍用药选择合理配伍用药6.6.确定合适的疗程确定合适的疗程7.7.药物与非药物疗法的结合药物与非药物疗法的结合第二节 药物治疗的一般原则 一、概述一、概述二、药物治疗方案的制定二、药物治疗方案的制定三、药物三、药物处方的书写处方的书写四、患者的依从性和用药指导四、患者的依从性和用药指导总 论第三节 药物治疗的基本

14、过程 一一、概述、概述总 论第三节 药物治疗的基本过程明确诊断明确诊断确定治疗确定治疗目标目标确定治确定治疗方案疗方案开始治疗开始治疗监测治疗监测治疗结果结果停止停止重新检查重新检查各个步骤各个步骤 二二、药物治疗方案的制定、药物治疗方案的制定总 论第三节 药物治疗的基本过程l efficacyl safety l economyl convenience1.1.治疗药物的选择治疗药物的选择 风险因素风险因素风风 险险 低低风风 险险 高高新新药药上市范上市范围围上市上市时间时间特殊人群特殊人群应应用研究用研究情况情况药药物治物治疗疗委委员员会批会批准情况准情况药药理作用理作用治治疗疗人群范人

15、群范围围临临床研究床研究证证据据强强度度替代治替代治疗疗方案方案同同时时接受新接受新药药数量数量给药给药途径途径给药给药方案方案治治疗疗成本成本产产品友好度品友好度许许多人口众多的多人口众多的发发达国家上市达国家上市上市多年上市多年有充分的安全性研究有充分的安全性研究所有成所有成员员同意同意机制明确、作用机制明确、作用专专一一逾逾亿亿人口人口有多中心随机双盲有多中心随机双盲对对照照临临床研床研究，究，资资料丰富料丰富无无少少口服口服简单简单低廉低廉说说明明书书通俗易懂、通俗易懂、详详尽尽只有少数国家上市只有少数国家上市新近上市新近上市未未进进行特殊人群研究行特殊人群研究微弱多数通微弱多数通过过

16、机制不明，作用广泛机制不明，作用广泛有限人群有限人群仅仅零星、非零星、非对对照研究，照研究，资资料散在料散在替代方案多替代方案多多多静脉、肌内、皮下等静脉、肌内、皮下等复复杂杂高昂高昂说说明明书书晦晦涩难涩难懂、懂、简简略略评价新药治疗风险的常见因素评价新药治疗风险的常见因素 举例：控制心绞痛药物的选择举例：控制心绞痛药物的选择假设患者诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史假设患者诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无其他异常。设定的治疗目标是尽快终止发作。和各种检查无其他异常。设定的治疗目标是尽快终止发作。分析：根据稳定型心绞痛的病理生理学知识，它是由分析：根据稳定型心绞痛的病理

17、生理学知识，它是由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时供氧不能相应增加而引起的。治疗主要是通过降低心肌耗供氧不能相应增加而引起的。治疗主要是通过降低心肌耗氧量来恢复心肌的供氧与耗氧平衡。这可通过四种途径来氧量来恢复心肌的供氧与耗氧平衡。这可通过四种途径来实现：降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降实现：降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降低心肌后负荷。低心肌后负荷。总 论第三节 药物治疗的基本过程 表表1 三组治疗心绞痛药物的作用比较三组治疗心绞痛药物的作用比较药药物物类别类别降低前降低前负负荷荷降低收降低收缩缩力力

18、减慢心率减慢心率 降低后降低后负负荷荷硝酸硝酸酯酯受体拮抗受体拮抗剂剂钙钙拮抗拮抗剂剂+ + +- -+ + +借助药理学知识可知，有三组药物有此作用：硝酸酯类、借助药理学知识可知，有三组药物有此作用：硝酸酯类、受体拮抗剂和钙拮抗剂。其作用环节和相对强度见表受体拮抗剂和钙拮抗剂。其作用环节和相对强度见表1 1。从药效学上看，它们均是有效的治疗药物。但是疗效并不从药效学上看，它们均是有效的治疗药物。但是疗效并不单纯取决于药效学。单纯取决于药效学。 表表2 三组药物的快速起效剂型的比较三组药物的快速起效剂型的比较快速起效快速起效剂剂型型有效性有效性安全性安全性 经济经济性性方便性方便性硝酸酯（舌下

19、含片）硝酸酯（舌下含片）受体拮抗剂（注射剂）受体拮抗剂（注射剂）钙拮抗剂（注射剂）钙拮抗剂（注射剂）+-+-本例治疗目标是尽快终止心绞痛发作，因此具有快速起本例治疗目标是尽快终止心绞痛发作，因此具有快速起效的药代动力学特性和剂型同样重要。按照有效性、安全效的药代动力学特性和剂型同样重要。按照有效性、安全性、经济性和给药方便的标准比较这三组药物的快速起效性、经济性和给药方便的标准比较这三组药物的快速起效剂型如表剂型如表2 2所示。所示。 二二、药物治疗方案的制定、药物治疗方案的制定总 论第三节 药物治疗的基本过程2.2.给药方案的制定给药方案的制定新患者新患者 获取一般性个体数据（体重、烟酒嗜好

20、、肝肾疾病史等）获取一般性个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等） 按群体参数计算初始剂量方案按群体参数计算初始剂量方案 用此方案进行治疗用此方案进行治疗 患者评估：个体药效学和（或）药动学（血药浓度）患者评估：个体药效学和（或）药动学（血药浓度） 必要时，按个体数据重新计算剂量方案必要时，按个体数据重新计算剂量方案? 举例：氨茶减静脉给药初始方案的制定举例：氨茶减静脉给药初始方案的制定群体参数：期望的茶碱血药浓度范围群体参数：期望的茶碱血药浓度范围1020mgL，分布，分布容积容积Vd0.48L/kg，清除率，清除率Cl0.04L/（hkg），碱基调整系），碱基调整系数数S0.82（茶碱（茶

21、碱/氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟1.6（诱导（诱导CYP2E1，清除率增加，清除率增加60），充血性心衰充血性心衰0.4，肝，肝硬化硬化0.5。患者个体数据：患者个体数据：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注治疗。治疗。负荷量计算：分布容积负荷量计算：分布容积Vd0.48L/kg80kg38.4L目标血药浓度取范围中点目标血药浓度取范围中点 C15mgL负荷量负荷量= CVdS1538.4/0.82702mg（推

22、荐（推荐700mg）输注速率计算：清除率输注速率计算：清除率Cl0.04L/（hkg）80kg l.6（吸（吸烟）烟） 0.5（肝硬化）（肝硬化）= 2.56L/h输注速率输注速率=CCl/S=152.56/0.82=46.8mg/h（推荐（推荐45mg/h） 三三、药物处方的书写、药物处方的书写总 论第三节 药物治疗的基本过程处方的一般规则和注意事项：处方的一般规则和注意事项：（1）认真填写一般项目：患者的姓名、年龄、性别是确认）认真填写一般项目：患者的姓名、年龄、性别是确认患者的重要信息；日期也很重要。患者的重要信息；日期也很重要。（2）每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边）每个药物

23、占一行，药名在左，剂量在药名的右边（3）药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位）药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位 总 论第三节 药物治疗的基本过程（4）药物总量应根据病情和药物的性质确定：）药物总量应根据病情和药物的性质确定：普通内服药品一般为普通内服药品一般为3日量，慢性病一般不超过两周日量，慢性病一般不超过两周量，最多不超过一个月量；量，最多不超过一个月量；医疗用毒性药品不得超过医疗用毒性药品不得超过2日极量；日极量；一类精神药品不超过一类精神药品不超过3日常用量，二类精神药品不超日常用量，二类精神药品不超过过7日量，如有超量，由医师在药名下再签名；日量，如有超量，由医师在药名下

24、再签名；麻醉药品注射剂不超过麻醉药品注射剂不超过2日量，片剂、酊剂、糖浆等日量，片剂、酊剂、糖浆等不超过不超过3日量，连续使用不超过日量，连续使用不超过7日量。日量。药品剂量，不应超过药典规定的极量药品剂量，不应超过药典规定的极量 总 论第三节 药物治疗的基本过程（5）危重病情急需用药时，应在处方上注明）危重病情急需用药时，应在处方上注明“急急”。（6）处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。处方）处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。处方后，须仔细核查，保证无误后，才签名交给患者。后，须仔细核查，保证无误后，才签名交给患者。（7）开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，）开写医疗用毒性

25、药品、精神药品、麻醉药品处方，应使用专用处方笺。应使用专用处方笺。 四四、患者的依从性和用药指导、患者的依从性和用药指导总 论第三节 药物治疗的基本过程广义的依从性（广义的依从性（compliance）是指患者的行）是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗为与医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗的角度，依从性是指患者对药物治疗方案的的执的角度，依从性是指患者对药物治疗方案的的执行程度行程度。 四四、患者的依从性和用药指导、患者的依从性和用药指导总 论第三节 药物治疗的基本过程p患者不依从的主要类型：患者不依从的主要类型：u不按处方取药不按处方取药u不按医嘱用药不按医嘱用药u提前

26、终止用药提前终止用药u不当的自行用药不当的自行用药u重复就诊重复就诊 四四、患者的依从性和用药指导、患者的依从性和用药指导总 论第三节 药物治疗的基本过程p向患者提供用药指导向患者提供用药指导宣传教育宣传教育u药物的疗效药物的疗效u药物不良反应药物不良反应u药物使用药物使用u告诫患者告诫患者 什么情况下不应再服用此药；不要超过的最什么情况下不应再服用此药；不要超过的最大剂量；为何必须全程服药大剂量；为何必须全程服药u关于复诊关于复诊 何时复诊；哪些情况下不必复诊；哪些情况何时复诊；哪些情况下不必复诊；哪些情况下要提前复诊；下次复诊时医生需要了解什么信息下要提前复诊；下次复诊时医生需要了解什么信

27、息u确认沟通效果确认沟通效果 举例：抗高血压药物治疗的监测计划举例：抗高血压药物治疗的监测计划讨论患者采用含噻嗪类利尿药的抗高血压药物治疗方案时，讨论患者采用含噻嗪类利尿药的抗高血压药物治疗方案时，药师应制定的监测计划和实施步骤。药师应制定的监测计划和实施步骤。（1）药物治疗方案审核）药物治疗方案审核：药物选择是否安全、合理，治药物选择是否安全、合理，治疗方案是否可行。疗方案是否可行。（2）治疗方案确定：药师了解患者日常生活内容，与患）治疗方案确定：药师了解患者日常生活内容，与患者共同制订治疗方案，并要求其复述用药计划，要确保患者者共同制订治疗方案，并要求其复述用药计划，要确保患者具有使用药物

28、的知识和技巧，并在平时能够坚持。具有使用药物的知识和技巧，并在平时能够坚持。（3）患者依从性评估：在开始治疗、随访或回访过程中）患者依从性评估：在开始治疗、随访或回访过程中与患者的交谈，评估其用药的依从性。药师与患者之间建立与患者的交谈，评估其用药的依从性。药师与患者之间建立相互信赖的关系，使患者的用药依从性保持在相互信赖的关系，使患者的用药依从性保持在85%以上。以上。 （4）症状学观察：药师要对患者用药过程中出现的症状）症状学观察：药师要对患者用药过程中出现的症状进行鉴别、监督，并指导患者得到合适的服务。进行鉴别、监督，并指导患者得到合适的服务。避免高血压的症状、体征避免高血压的症状、体征

29、，以评估疗效以评估疗效：药师应监测药师应监测患者的高血压症状，包括头痛、头晕、视觉变化等；患者的高血压症状，包括头痛、头晕、视觉变化等；避免低血压症状、体征避免低血压症状、体征：药师应监测低血压症状包括药师应监测低血压症状包括轻微头痛、头晕、乏力等，避免血压过低；轻微头痛、头晕、乏力等，避免血压过低；减少高血压的长期危害作用，应监测长期高血压的症减少高血压的长期危害作用，应监测长期高血压的症状，包括胸痛、气短等表现，评估长期治疗的效果；状，包括胸痛、气短等表现，评估长期治疗的效果；避免和监测低血钾避免和监测低血钾：用药尽可能采用低剂量，如服用用药尽可能采用低剂量，如服用氢氢氯氯噻嗪应每日剂量不

30、宜超过噻嗪应每日剂量不宜超过25mg；确保患者在用药开始确保患者在用药开始阶段和增加剂量后定期（如阶段和增加剂量后定期（如4周一次）的血钾浓度检查；周一次）的血钾浓度检查；减少其他潜在的噻嗪类药物不良反应减少其他潜在的噻嗪类药物不良反应：在治疗初期就在治疗初期就开始监测，以后逐步过渡到每年开始监测，以后逐步过渡到每年2次次。 （5）药物治疗效果评价：将血压维持在）药物治疗效果评价：将血压维持在140/90mmHg范围内作为药物治疗最佳效果的指标。范围内作为药物治疗最佳效果的指标。在治疗期间每次随访，药师都要检查血压、脉搏和体在治疗期间每次随访，药师都要检查血压、脉搏和体重等指标重等指标；每六个

31、月对已控制病情的患者进行药物剂量和是否需每六个月对已控制病情的患者进行药物剂量和是否需要继续药物治疗的再评价，如果可能，考虑减少剂量要继续药物治疗的再评价，如果可能，考虑减少剂量；作为常规监测，每年至少有一次随访，使患者每年至作为常规监测，每年至少有一次随访，使患者每年至少一次或更多次得到医生的检查，确保治疗目标的实现。少一次或更多次得到医生的检查，确保治疗目标的实现。 一一、基本概念、基本概念总 论第四节 药物不良反应p药物不良反应（药物不良反应（adverse drug reaction, ADR），），WHO为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在为了预防、诊断、治疗疾病或改变

32、人体的生理功能，人在正常用法用量下服用药品所出现的非期望的有害反应。正常用法用量下服用药品所出现的非期望的有害反应。p药品不良事件（药品不良事件（adverse drug event, ADE）在药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件。在药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件。lADE不一定与药物治疗有因果关系，包括了不一定与药物治疗有因果关系，包括了ADR、药品标、药品标准缺陷、药品质量问题、用药失误（准缺陷、药品质量问题、用药失误（medication error）和药）和药品滥用（品滥用（drug abuse）等。）等。 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物

33、不良反应1. ADR的传统分型的传统分型pA型型 （量变型异常量变型异常）系由药物的药理作用增强所致，与血药浓度有关。可分为系由药物的药理作用增强所致，与血药浓度有关。可分为过度作用、副作用、毒性作用、首剂效应、继发反应和停药综过度作用、副作用、毒性作用、首剂效应、继发反应和停药综合征等合征等药品不良事件。药品不良事件。pB型（质变型异常）型（质变型异常）与正常药理作用完全无关的一种异常反应。又分为遗传药与正常药理作用完全无关的一种异常反应。又分为遗传药理学不良反应和药物变态反应。致癌、致畸、致突变亦归于此理学不良反应和药物变态反应。致癌、致畸、致突变亦归于此类。类。pC型型 一般在长期用药后

34、出现，其潜伏期长，药品和不良反一般在长期用药后出现，其潜伏期长，药品和不良反应之间没有明确的时间关系，难以用试验重复。机制不清。应之间没有明确的时间关系，难以用试验重复。机制不清。 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应类类型型A型型B型型剂剂量相关性量相关性发现时发现时期期发发生生频频率率病死率病死率给药给药方案方案调调整整有有多在上市前多在上市前常常见见低低减量或停减量或停药药无无多在上市后多在上市后少少见见高高停停药药 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应2. A型不良反应的原因型不良反应的原因p药动学改变药动学改变药物吸收药物吸收l非脂

35、溶性药物口服后吸收很不完全，个体差异很大非脂溶性药物口服后吸收很不完全，个体差异很大l口服吸收量除与剂量有关外，还受药物剂型、药物间口服吸收量除与剂量有关外，还受药物剂型、药物间相互作用、胃肠蠕动、胃肠道粘膜吸收能力及首过效相互作用、胃肠蠕动、胃肠道粘膜吸收能力及首过效应等因素有关应等因素有关 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应2. A型不良反应的原因型不良反应的原因p药动学改变药动学改变药物分布药物分布l药物在体循环分布的量和范围取决于局部血流和药药物在体循环分布的量和范围取决于局部血流和药物通透细胞膜的能力：例如利多卡因主要受肝血流物通透细胞膜的能力：例如利多卡

36、因主要受肝血流的影响的影响l与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合l与组织结合：如四环素和钙离子结合与组织结合：如四环素和钙离子结合 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应2. A型不良反应的原因型不良反应的原因p药动学改变药动学改变药物代谢药物代谢l酶抑制：氯霉素延缓苯妥英钠的代谢，可使其浓度酶抑制：氯霉素延缓苯妥英钠的代谢，可使其浓度增加增加45倍而致倍而致A型型ADRl酶诱导：苯巴比妥对华法林代谢的影响酶诱导：苯巴比妥对华法林代谢的影响l遗传因素遗传因素 如乙酰化多态性如乙酰化多态性 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应2. A型不良反应的原因型不

37、良反应的原因p药动学改变药动学改变药物排泄药物排泄l肾小球滤过率肾小球滤过率 l肾小管分泌肾小管分泌p药效学改变药效学改变个体间受体的敏感性可受疾病状态和合用药物的影响。个体间受体的敏感性可受疾病状态和合用药物的影响。 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应3. B型不良反应的原因型不良反应的原因p药物异常型药物异常型药品变质；杂质药品变质；杂质p病人异常型病人异常型与特异性遗传素质有关，表现为特异质反应、变态反应。与特异性遗传素质有关，表现为特异质反应、变态反应。 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应4. 不良反应的新分类不良反应的新分类AH

38、，UA A类反应（类反应（augmented reactionaugmented reaction，扩大反应），扩大反应）B B类反应（类反应（bug reactionbug reaction，过度反应或微生物反应），过度反应或微生物反应）C C类反应（类反应（chemical reactionchemical reaction，化学反应），化学反应）D D类反应（类反应（delivery reactiondelivery reaction，给药反应），给药反应）E E类反应（类反应（exit reactionexit reaction，撤药反应），撤药反应）F F类反应（类反应（famili

39、ar reactionfamiliar reaction，家族性反应），家族性反应）G G类反应（类反应（genetotoxicitygenetotoxicity reaction reaction，基因毒性反应），基因毒性反应） H H类反应（类反应（hypersensitivity reactionhypersensitivity reaction，过敏反应），过敏反应）U U类反应（类反应（unclassified reactionunclassified reaction，未分类反应），未分类反应） 三三、ADR的识别和监测的识别和监测总 论第四节 药物不良反应1. ADR的识别的识别

40、药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的先后关系先后关系符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造成的可能性成的可能性有相关文献报道有相关文献报道去激发（去激发（dechallenge）反应）反应再激发（再激发（rechallenge）反应）反应 三三、ADR的识别和监测的识别和监测总 论第四节 药物不良反应2. ADR的监测的监测 自发呈报系统（自发呈报系统（spontaneous reporting systemspontaneous reporting system） 医院集中监测（医院

41、集中监测（hospital intensive monitoringhospital intensive monitoring） 病例对照研究（病例对照研究（case-control studycase-control study） 队列研究（队列研究（cohort studycohort study） 记录联结（记录联结（recorded linkagerecorded linkage） 四四、ADR的防治原则的防治原则总 论第四节 药物不良反应1. ADR的预防原则的预防原则 增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防范意识，增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防范意识，提高用药的依从性提高用

42、药的依从性 详细了解患者病史、药物过敏史和用药史，对某药详细了解患者病史、药物过敏史和用药史，对某药有过敏史的患者应终身禁用该药有过敏史的患者应终身禁用该药 严格掌握药物的用法、用量、适应证和禁忌证严格掌握药物的用法、用量、适应证和禁忌证 尽量减少合用药物的数量尽量减少合用药物的数量 用药过程中严密观察患者反应用药过程中严密观察患者反应 四四、ADR的防治原则的防治原则总 论第四节 药物不良反应2. ADR的治疗原则的治疗原则 停药停药 进一步处理措施进一步处理措施l 减少药物吸收减少药物吸收l 加速药物排泄加速药物排泄l 使用解救药物使用解救药物l 药物变态反应的抢救药物变态反应的抢救 一一

43、、概述、概述总 论第五节 药物相互作用1. 定义定义drug interactiondrug interaction是指两种或两种以上药物在是指两种或两种以上药物在同时或前后序贯用药时，在体内产生作用的干同时或前后序贯用药时，在体内产生作用的干扰或在体外容器内就发生药物性质的改变，结扰或在体外容器内就发生药物性质的改变，结果使药物疗效从量变到质变。包括药效增强或果使药物疗效从量变到质变。包括药效增强或减弱，作用发生加快或减慢，作用维持时间延减弱，作用发生加快或减慢，作用维持时间延长或缩短，甚至产生新的药理作用或不良反应。长或缩短，甚至产生新的药理作用或不良反应。 一一、概述、概述总 论第五节

44、药物相互作用2. 药物相互作用分类药物相互作用分类p按发生机制分类按发生机制分类l药剂学相互作用药剂学相互作用 l药动学相互作用药动学相互作用 l药效学相互作用药效学相互作用 p按严重程度分类按严重程度分类l轻度轻度 临床意义不大，无需改变治疗方案临床意义不大，无需改变治疗方案l中度中度 利福平与异烟肼利福平与异烟肼l重度重度 骨骼肌松弛药与氨基糖苷类骨骼肌松弛药与氨基糖苷类 二二、药物相互作用的机制、药物相互作用的机制总 论第五节 药物相互作用1. 药剂学相互作用药剂学相互作用p影响药物吸收的相互作用影响药物吸收的相互作用2. 药动学相互作用药动学相互作用l 胃肠道胃肠道pHpH值的影响值的

45、影响抗酸药可升高胃肠道抗酸药可升高胃肠道pH值，导致弱酸性药物解离增加从值，导致弱酸性药物解离增加从而吸收减少。而吸收减少。l 结合与吸附的影响结合与吸附的影响如：碳酸钙抗酸药可使环丙沙星的吸收平均下降如：碳酸钙抗酸药可使环丙沙星的吸收平均下降40%l 胃肠运动的影响胃肠运动的影响l 对肠吸收功能的影响对肠吸收功能的影响l肠道菌群的改变肠道菌群的改变 二二、药物相互作用的机制、药物相互作用的机制总 论第五节 药物相互作用p影响药物分布的相互作用影响药物分布的相互作用l 竞争血浆蛋白结合部位竞争血浆蛋白结合部位 l 改变组织分布量改变组织分布量 去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使得利多卡因在肝去甲肾

46、上腺素减少肝脏血流量，使得利多卡因在肝脏的分布量减少，导致代谢减慢、血药浓度增高脏的分布量减少，导致代谢减慢、血药浓度增高 2. 药动学相互作用药动学相互作用 二二、药物相互作用的机制、药物相互作用的机制总 论第五节 药物相互作用p影响药物代谢的相互作用影响药物代谢的相互作用l 酶抑制酶抑制 l 酶诱导酶诱导l肠道肠道CYP和和P-糖蛋白的影响糖蛋白的影响2. 药动学相互作用药动学相互作用 酶抑制酶抑制酶诱导酶诱导作用水平作用水平作用出现作用出现时间时间作用结果作用结果主要发生在酶蛋白水平主要发生在酶蛋白水平比酶诱导快得多，只要肝脏中比酶诱导快得多，只要肝脏中的抑制剂达到足够的浓度即可的抑制剂

47、达到足够的浓度即可发生发生常常导致合用药物的作用增常常导致合用药物的作用增强及不良反应的发生；强及不良反应的发生；合用药物的作用减弱：如奎合用药物的作用减弱：如奎尼丁（尼丁（CYP2D6抑制剂）与可抑制剂）与可待因合用可使后者的镇痛作用待因合用可使后者的镇痛作用明显减弱；明显减弱；产生有利的影响：利托那韦产生有利的影响：利托那韦是是CYP3A4抑制剂，小剂量利抑制剂，小剂量利托那韦与沙奎那韦合用，可使托那韦与沙奎那韦合用，可使后者的日用量从后者的日用量从3000mg减至减至800mg。DNA转录和转录和/或酶蛋白合成增加或酶蛋白合成增加数天或数周，取决于诱导剂的剂数天或数周，取决于诱导剂的剂量

48、、消除半衰期和相应酶的动力量、消除半衰期和相应酶的动力学特性学特性药效下降，需对给药方案进行药效下降，需对给药方案进行相应调整；相应调整；药效不变甚至增加：如环磷酰药效不变甚至增加：如环磷酰胺经胺经CYP2C9代谢活化生成磷酰胺代谢活化生成磷酰胺氮芥，才能发挥抗肿瘤细胞繁殖氮芥，才能发挥抗肿瘤细胞繁殖的作用，若与利福平合用，则起的作用，若与利福平合用，则起效加快，药效增强；效加快，药效增强；代谢产物有毒性的药物，与酶代谢产物有毒性的药物，与酶诱导剂合用可导致不良反应增加：诱导剂合用可导致不良反应增加：如嗜酒者应用治疗剂量的对乙酰如嗜酒者应用治疗剂量的对乙酰氨基酚，可引起严重的肝损害。氨基酚，可

49、引起严重的肝损害。 CYP底物底物抑制抑制剂剂诱导剂诱导剂1A22C9C192D62E13A4氯氯氮平、丙咪氮平、丙咪嗪嗪、萘萘普生普生布洛芬、格列吡布洛芬、格列吡嗪嗪、S-华华法林法林奥美拉奥美拉唑唑、地西泮、地西泮、阿米替林阿米替林普普罗罗帕帕酮酮、氯氯丙咪丙咪嗪嗪、可待因可待因对对乙乙酰酰氨基酚、乙醇氨基酚、乙醇克拉霉素、克拉霉素、环孢环孢素、素、奎尼丁、利托那奎尼丁、利托那韦韦、硝苯地平、特非那定硝苯地平、特非那定氟氟喹诺酮类喹诺酮类、西咪替丁、西咪替丁、氟沙伏明氟沙伏明胺碘胺碘酮酮、氟康、氟康唑唑、异烟、异烟肼肼氟西汀、氟沙伏明、奥氟西汀、氟沙伏明、奥美拉美拉唑唑奎尼丁、西咪替丁、胺

50、奎尼丁、西咪替丁、胺碘碘酮酮双硫双硫仑仑利托那利托那韦韦、酮酮康康唑唑、红红霉素、霉素、维维拉帕米、西咪拉帕米、西咪替丁、胺碘替丁、胺碘酮酮吸烟、烟熏食物、多吸烟、烟熏食物、多氯氯联联苯苯类类利福平、苯巴比妥利福平、苯巴比妥利福平利福平不受一般不受一般诱导剂诱导剂影响影响乙醇（乙醇（长长期）、异烟期）、异烟肼肼卡卡马马西平、利福平、糖西平、利福平、糖皮皮质质激素、苯妥英、苯激素、苯妥英、苯巴比妥巴比妥 二二、药物相互作用的机制、药物相互作用的机制总 论第五节 药物相互作用p影响药物排泄的相互作用影响药物排泄的相互作用l 改变尿液改变尿液pHpH值值 l 干扰肾小管分泌干扰肾小管分泌l改变肾脏血

51、流量改变肾脏血流量2. 药动学相互作用药动学相互作用 二二、药物相互作用的机制、药物相互作用的机制总 论第五节 药物相互作用p协同作用协同作用l 磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑（SNZ）与甲氧苄啶（）与甲氧苄啶（TMP）按）按5 1比例比例制成复方磺胺甲噁唑（制成复方磺胺甲噁唑（SMZco）用于临床：）用于临床：双重阻断机制（双重阻断机制（SMZ抑制二氢叶酸合成酶，抑制二氢叶酸合成酶，TMP抑制二抑制二氢叶酸还原酶）氢叶酸还原酶）p拮抗作用拮抗作用l作用于同一受体的不同药物可产生拮抗作用作用于同一受体的不同药物可产生拮抗作用l作用于不同受体但效应相反的药物合用可出现功能性作用于不同受体但效应相反的药物

52、合用可出现功能性拮抗拮抗3. 药效学相互作用药效学相互作用 三三、有害药物相互作用的预测与临床对策有害药物相互作用的预测与临床对策总 论第五节 药物相互作用p体外筛查方法体外筛查方法l 微粒体、肝细胞、肝组织薄片、纯化的微粒体、肝细胞、肝组织薄片、纯化的CYP和重组人和重组人CYP均已用于评估候选药物能否影响合用的另一些药物的均已用于评估候选药物能否影响合用的另一些药物的代谢代谢 p患者个体的药物相互作用预测患者个体的药物相互作用预测l 药物特性药物特性 安全范围窄的药物安全范围窄的药物l 患者个体间的差异患者个体间的差异 基因多态性基因多态性1.药物相互作用的预测药物相互作用的预测 总 论第

53、五节 药物相互作用目前应用各种目前应用各种CYPCYP的探针药（的探针药（probe drugprobe drug）来测定）来测定患者的相应代谢酶的活性正在研究中：患者的相应代谢酶的活性正在研究中：CYP探探针药针药CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4咖啡因、茶碱咖啡因、茶碱甲苯磺丁脲、磺胺苯吡唑甲苯磺丁脲、磺胺苯吡唑S- -美芬妥因、奥美拉唑美芬妥因、奥美拉唑异喹胍、丁呋洛尔异喹胍、丁呋洛尔（bufuralol）、右美沙芬、右美沙芬二去氧胞苷、氯唑沙宗二去氧胞苷、氯唑沙宗酮康唑、红霉素、咪达唑仑酮康唑、红霉素、咪达唑仑 三三、有害药物相互作用的预测与临床

54、对策有害药物相互作用的预测与临床对策总 论第五节 药物相互作用掌握有害药物相互作用的信息掌握有害药物相互作用的信息掌握重要的药物相互作用的发生机制掌握重要的药物相互作用的发生机制对发生药物相互作用风险高的人群应提高警惕对发生药物相互作用风险高的人群应提高警惕使用易发生相互作用的药物或安全范围小的药物应密使用易发生相互作用的药物或安全范围小的药物应密切观察切观察应详细了解、记录患者用药史应详细了解、记录患者用药史尽量减少合用药物数量，尽量选择药物相互作用可能尽量减少合用药物数量，尽量选择药物相互作用可能性小的药物性小的药物2.药物相互作用的临床对策药物相互作用的临床对策 一一、疾病对药动学的影响

55、、疾病对药动学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p消化道疾病消化道疾病l 改变胃排空时间改变胃排空时间l 改变肠蠕动改变肠蠕动l 改变胃肠道分泌功能改变胃肠道分泌功能 如胆汁、胃酸如胆汁、胃酸p肝脏病变肝脏病变l 门脉高压门脉高压减慢药物在肠道内的吸收速率减慢药物在肠道内的吸收速率l 门脉吻合或肝内血管之间形成侧支循环门脉吻合或肝内血管之间形成侧支循环首过消除首过消除p肾衰竭肾衰竭p循环衰竭循环衰竭1. 疾病对药物吸收的影响疾病对药物吸收的影响 一一、疾病对药动学的影响、疾病对药动学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p疾病改变血浆蛋白含量与结合率疾病改变血浆蛋白含量与结合率l 慢性

56、肝功能不全、慢性肝功能不全、l 慢性肾衰竭、肾病综合征慢性肾衰竭、肾病综合征l 营养不良营养不良l 心力衰竭心力衰竭l 创伤及手术后创伤及手术后2. 疾病对药物分布的影响疾病对药物分布的影响白蛋白减少，白蛋白减少，蛋白结合率蛋白结合率S 药物毒性增加；药物毒性增加；S 血中总药物浓血中总药物浓度降低度降低 一一、疾病对药动学的影响、疾病对药动学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p疾病改变血液疾病改变血液pH值值p心、肾衰竭改变药物分布心、肾衰竭改变药物分布l 肾衰时白蛋白含量仅为正常人的肾衰时白蛋白含量仅为正常人的2/3l肾衰时白蛋白结构改变，与药物结合能力下降肾衰时白蛋白结构改变，与药

57、物结合能力下降l肾病患者代谢异常或代谢产物排泄减少，使脂肪酸、肾病患者代谢异常或代谢产物排泄减少，使脂肪酸、芳香酸、肽类等物质积聚体内，与药物竞争蛋白结合芳香酸、肽类等物质积聚体内，与药物竞争蛋白结合位点并将其置换出来位点并将其置换出来2. 疾病对药物分布的影响疾病对药物分布的影响 一一、疾病对药动学的影响、疾病对药动学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p肝脏疾病的影响肝脏疾病的影响l 肝脏内微粒体酶合成减少肝脏内微粒体酶合成减少，许多药物的生物转化减慢，许多药物的生物转化减慢如：利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地西泮、苯巴比妥、如：利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱、氢化

58、可的松、甲苯磺丁脲、氨苄西林、氯霉素、氨茶碱、氢化可的松、甲苯磺丁脲、氨苄西林、氯霉素、林可霉素、异烟肼及利福平等药物的半衰期明显延长林可霉素、异烟肼及利福平等药物的半衰期明显延长l 有效肝血流量降低，使一些口服药物肝脏首过清除减少，有效肝血流量降低，使一些口服药物肝脏首过清除减少，生物利用度提高，血药浓度上升生物利用度提高，血药浓度上升如：水杨酸类、利多卡因、氯丙嗪、吗啡、哌替啶、丙氧如：水杨酸类、利多卡因、氯丙嗪、吗啡、哌替啶、丙氧吩、维拉帕米、普萘洛尔、阿普洛尔等吩、维拉帕米、普萘洛尔、阿普洛尔等3. 疾病对药物生物转化的影响疾病对药物生物转化的影响 一一、疾病对药动学的影响、疾病对药动

59、学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p肾脏疾病的影响肾脏疾病的影响l 仅次于肝脏的药物代谢器官仅次于肝脏的药物代谢器官l 细胞色素细胞色素P450混合功能氧化酶代谢能力为肝脏的混合功能氧化酶代谢能力为肝脏的15水杨酸盐、胆碱、吗啡、儿茶酚胺、水杨酸盐、胆碱、吗啡、儿茶酚胺、5-羟色胺、苯乙胺羟色胺、苯乙胺及胰岛素等药物均可在肾小管代谢及胰岛素等药物均可在肾小管代谢 l 肾功能不全时对药物生物转化的影响，尚可影响到药肾功能不全时对药物生物转化的影响，尚可影响到药物在肝内的转化物在肝内的转化 头孢哌酮、阿托品等经肝和肾双重途径消除的药物，可头孢哌酮、阿托品等经肝和肾双重途径消除的药物，可因肾

60、消除减缓而代偿性增加肝脏的物转化因肾消除减缓而代偿性增加肝脏的物转化 3. 疾病对药物生物转化的影响疾病对药物生物转化的影响 一一、疾病对药动学的影响、疾病对药动学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p其他疾病的影响其他疾病的影响l 呼吸系统疾病呼吸系统疾病l 心衰心衰 l 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 3. 疾病对药物生物转化的影响疾病对药物生物转化的影响 一一、疾病对药动学的影响、疾病对药动学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p肾脏疾病的影响肾脏疾病的影响 肾小球滤过率改变肾小球滤过率改变 肾小管分泌功能改变肾小管分泌功能改变 l 同类排泌通道缺乏底物特异性，相互可发生竞争性抑制

61、同类排泌通道缺乏底物特异性，相互可发生竞争性抑制 肾小管重吸收功能改变肾小管重吸收功能改变l 简单扩散，受尿液简单扩散，受尿液pHpH值及尿流速度的影响较大值及尿流速度的影响较大l 活性代谢物经肾排出减少而致蓄积活性代谢物经肾排出减少而致蓄积 普鲁卡因胺、磺酰脲类降糖药、别嘌醇等普鲁卡因胺、磺酰脲类降糖药、别嘌醇等 4. 疾病对药物排泄的影响疾病对药物排泄的影响 二二、疾病对药效学的影响、疾病对药效学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p高血压高血压l受体下调受体下调普萘洛尔对于内源性儿茶酚胺高的患者减慢心率作用普萘洛尔对于内源性儿茶酚胺高的患者减慢心率作用相当显著；而在体内儿茶酚胺浓度不

62、高时，减慢心率相当显著；而在体内儿茶酚胺浓度不高时，减慢心率作用就不明显。作用就不明显。l 肾素肾素沙拉新有微弱的血管紧张素沙拉新有微弱的血管紧张素受体激动作用，但又能受体激动作用，但又能竞争性拮抗血管紧张素竞争性拮抗血管紧张素的作用。故此药对高肾素型的作用。故此药对高肾素型原发性高血压有效，对肾素水平不高的原发性高血压原发性高血压有效，对肾素水平不高的原发性高血压无效，对低肾素型者甚至有升压现象。无效，对低肾素型者甚至有升压现象。 1. 疾病引起受体数目改变疾病引起受体数目改变 二二、疾病对药效学的影响、疾病对药效学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p支气管哮喘支气管哮喘l 支气管平滑

63、肌上的支气管平滑肌上的受体数目减少，而且与腺苷酸受体数目减少，而且与腺苷酸环化酶的偶联有缺陷环化酶的偶联有缺陷可加用可加用受体拮抗药受体拮抗药l 长期使用长期使用2受体激动剂引起支气管平滑肌上的受体激动剂引起支气管平滑肌上的2受受体数目减少，使药物的平喘作用减弱，产生耐受体数目减少，使药物的平喘作用减弱，产生耐受 糖皮质激素则能恢复糖皮质激素则能恢复受体受体-腺着酸环化酶腺着酸环化酶-CAMP-CAMP依赖性蛋白激酶系统功能依赖性蛋白激酶系统功能1. 疾病引起受体数目改变疾病引起受体数目改变 二二、疾病对药效学的影响、疾病对药效学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p糖尿病的胰岛素抵抗现象

64、糖尿病的胰岛素抵抗现象l 糖尿病患者如每日应用超过糖尿病患者如每日应用超过200IU的胰岛素而没有的胰岛素而没有出现明显的降糖效应出现明显的降糖效应，即称为胰岛素抵抗（，即称为胰岛素抵抗（insulin resistance）受体数目下调受体数目下调胰岛素抗体胰岛素抗体1. 疾病引起受体数目改变疾病引起受体数目改变 二二、疾病对药效学的影响、疾病对药效学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p肝脏疾病肝脏疾病l大脑神经细胞对药物的敏感性增强大脑神经细胞对药物的敏感性增强，常用的镇静催，常用的镇静催眠药、镇痛药和麻醉药的敏感性几乎都增加，易诱发眠药、镇痛药和麻醉药的敏感性几乎都增加，易诱发肝性

65、脑病肝性脑病严重肝病禁用：吗啡、巴比妥类药物、哌替啶、严重肝病禁用：吗啡、巴比妥类药物、哌替啶、芬太尼、水合氯醛、副醛、可待因、氯丙嗪、芬太尼、水合氯醛、副醛、可待因、氯丙嗪、安眠酮和亲神经安定剂安眠酮和亲神经安定剂l 利尿宜用保钾利尿药利尿宜用保钾利尿药l慎用口服抗凝药慎用口服抗凝药2. 疾病引起受体敏感性改变疾病引起受体敏感性改变 二二、疾病对药效学的影响、疾病对药效学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响p肾脏疾病肾脏疾病l 体液调控会产生紊乱，任何原因引起病人血容量减体液调控会产生紊乱，任何原因引起病人血容量减少，尤其是利尿药治疗后，病人对抗高血压药变得比少，尤其是利尿药治疗后，病人

66、对抗高血压药变得比较敏感较敏感p心脏疾病心脏疾病l 心脏是受多种神经、体液、电解质等因素调控的脏心脏是受多种神经、体液、电解质等因素调控的脏器，器质性心脏病使心脏对许多药物敏感性发生变化器，器质性心脏病使心脏对许多药物敏感性发生变化2. 疾病引起受体敏感性改变疾病引起受体敏感性改变 二二、疾病对药效学的影响、疾病对药效学的影响总 论第六节 疾病对临床用药的影响最典型的例子是病理因素抑制强心苷受体后效应机制：最典型的例子是病理因素抑制强心苷受体后效应机制：l 甲亢、严重贫血所继发的高心排出量型心衰，肺源性心甲亢、严重贫血所继发的高心排出量型心衰，肺源性心脏病所致心衰，风湿活动期引起的心衰，由于存

67、在心肌缺脏病所致心衰，风湿活动期引起的心衰，由于存在心肌缺氧和氧和/或能量代谢障碍，使或能量代谢障碍，使Na+-K+-ATP酶后效应机制受到酶后效应机制受到严重影响，应用强心严重影响，应用强心苷治疗效果较差，易引发毒性反应；苷治疗效果较差，易引发毒性反应；l 高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病等心脏长期负荷过高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病等心脏长期负荷过重引起的心衰，强心苷受体后效应机制没有受损，应用强重引起的心衰，强心苷受体后效应机制没有受损，应用强心苷治疗效果较好；心苷治疗效果较好；l 电解质紊乱引起的低血钾症，使心肌细胞电解质紊乱引起的低血钾症，使心肌细胞Na+-K+-ATP酶受到抑制，

68、易促发强心苷毒性反应。酶受到抑制，易促发强心苷毒性反应。3. 疾病引起受体后效应机制的改变疾病引起受体后效应机制的改变 三三、疾病状态下的临床用药原则疾病状态下的临床用药原则总 论第六节 疾病对临床用药的影响禁用或慎用损害肝脏的药物，避免肝功能的进一步损害；禁用或慎用损害肝脏的药物，避免肝功能的进一步损害；慎用经肝脏代谢且不良反应多的药物，改用主要经肾脏消慎用经肝脏代谢且不良反应多的药物，改用主要经肾脏消除的药物；除的药物；禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物；禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物；禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效的药物；禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效的药物；应注意降低剂量或延长给药间隔

69、，从小剂量开始，小心逐应注意降低剂量或延长给药间隔，从小剂量开始，小心逐渐加量，必要时进行监测；渐加量，必要时进行监测；评价所用药物的益处和风险评价所用药物的益处和风险1. 肝脏疾病时临床用药肝脏疾病时临床用药 三三、疾病状态下的临床用药原则疾病状态下的临床用药原则总 论第六节 疾病对临床用药的影响2. 肾脏疾病时临床用药肾脏疾病时临床用药 l 选药注意事项选药注意事项选用那些在较低浓度即可生效或毒性较低的药物选用那些在较低浓度即可生效或毒性较低的药物 如：强利尿剂中呋塞米毒性较依他尼酸钠低；抗生素如：强利尿剂中呋塞米毒性较依他尼酸钠低；抗生素中可选用红霉素、青霉素、第三代头孢菌素类等中可选用

70、红霉素、青霉素、第三代头孢菌素类等避免选用毒性较大的药物，必须选用时，应选用半避免选用毒性较大的药物，必须选用时，应选用半衰期短的药物；衰期短的药物；选用疗效易衡量判断或毒副反应易辨认的药物选用疗效易衡量判断或毒副反应易辨认的药物 三三、疾病状态下的临床用药原则疾病状态下的临床用药原则总 论第六节 疾病对临床用药的影响2. 肾脏疾病时临床用药肾脏疾病时临床用药 l肾功能减退时剂量调整肾功能减退时剂量调整调整给药方案，主要是改变给药间隔时间或维持量，对负调整给药方案，主要是改变给药间隔时间或维持量，对负荷量一般不作调整。调整公式为：荷量一般不作调整。调整公式为： （l） （2）XrX0r 、K分

71、别为正常人的给药间隔时间和消除速率常分别为正常人的给药间隔时间和消除速率常数，其中数，其中K值可由文献查到值可由文献查到;Xr、r 、Kr分别为肾功能减退病人应用的剂量、分别为肾功能减退病人应用的剂量、给药间隔时间和消除速率常数，其中给药间隔时间和消除速率常数，其中Kr值可由病值可由病人测得或通过测定病人的肌酐清除率按下式间接人测得或通过测定病人的肌酐清除率按下式间接推算出：推算出：KrK+CLcr 例：正常人卡那霉素常用量为例：正常人卡那霉素常用量为500mg，每，每12h给药一次，给药一次，现测得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为现测得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38ml/min，问：，问：若剂

72、量不变，用药间隔如何调整？若剂量不变，用药间隔如何调整？若仍按若仍按12h给药一给药一次，应给多大剂量？次，应给多大剂量？ 解：已知解：已知X0=500mg，12h，CLcr 38ml/min由表中查得由表中查得K%25/h，即得，即得K0.25/h；1000.24；100K1.0/h将已知代入公式（将已知代入公式（3）KrK+CLcr 得：得：Kr0.01+0.0024380.10/h则则所求可由已知所求可由已知K值及所求得的值及所求得的Kr值值代入公式（代入公式（2） 得：得：r12 =29.64（h）所求所求Xr可由已知可由已知X0、K值及值及Kr值求得值求得代入公式（代入公式（1） 得

73、得 ：Xr500 =202（mg）r Xr X0 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p药物在妊娠母体内的药动学药物在妊娠母体内的药动学l 药物吸收药物吸收孕激素孕激素胃酸分泌减少、胃排空延迟、肠蠕动减弱胃酸分泌减少、胃排空延迟、肠蠕动减弱使口服药物的吸收延缓，达峰时间延长，峰浓度降使口服药物的吸收延缓，达峰时间延长，峰浓度降低低1. 妊娠期药动学特点妊娠期药动学特点 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p药物在妊娠母体内的药动学药物在妊娠母体内的药动学 l 药物分布药物分布血浆容积增加血浆容积增加50

74、、脂肪约增加、脂肪约增加25药物的分布容药物的分布容积增大积增大血药浓度低于非妊娠期血药浓度低于非妊娠期 较多蛋白结合部位被内分泌激素等物质占据较多蛋白结合部位被内分泌激素等物质占据药物药物与蛋白结合率降低与蛋白结合率降低游离型药物增多游离型药物增多药效和不良反药效和不良反应增强，药物进入胎盘也可增多应增强，药物进入胎盘也可增多1. 妊娠期药动学特点妊娠期药动学特点 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p药物在妊娠母体内的药动学药物在妊娠母体内的药动学l药物消除药物消除孕激素浓度增高孕激素浓度增高引起肝脏微粒体药物羟化酶活性引起肝脏微粒体药物羟化酶

75、活性增加增加苯妥英、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西苯妥英、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西平等需增加剂量平等需增加剂量心排出量增加心排出量增加肾血流量及肾小球滤过均增加，肾肾血流量及肾小球滤过均增加，肾排泄药物或其代谢产物加快排泄药物或其代谢产物加快应用氨苄西林、苯唑西应用氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星及呋喃林、红霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星及呋喃妥因等抗菌药物时必须适当增加用量妥因等抗菌药物时必须适当增加用量1. 妊娠期药动学特点妊娠期药动学特点 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p药物在胎儿体内过程药物在胎儿

76、体内过程l 药物吸收药物吸收 “胎盘屏障胎盘屏障”绒毛膜是胎盘循环的部位绒毛膜是胎盘循环的部位 羊水肠道循环羊水肠道循环 肝脏首过效应肝脏首过效应1. 妊娠期药动学特点妊娠期药动学特点 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p药物在胎儿体内过程药物在胎儿体内过程l 药物分布药物分布 肝脏内药物分布较多肝脏内药物分布较多 血脑屏障发育不健全血脑屏障发育不健全药物易进入中枢神经系统药物易进入中枢神经系统 血浆蛋白含量较母体为低血浆蛋白含量较母体为低进入组织中的游离药物进入组织中的游离药物浓度较高浓度较高1. 妊娠期药动学特点妊娠期药动学特点 一一、妊娠期

77、和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p药物在胎儿体内过程药物在胎儿体内过程l 药物消除药物消除 肝药酶活性相对缺乏肝药酶活性相对缺乏，尤其是缺乏催化药物结合反尤其是缺乏催化药物结合反应的酶应的酶 肾小球滤过率甚低肾小球滤过率甚低肾排泄药物功能极差肾排泄药物功能极差药物消除的主要方式是将药物或其代谢物经胎盘返药物消除的主要方式是将药物或其代谢物经胎盘返运回母体，由母体消除运回母体，由母体消除1. 妊娠期药动学特点妊娠期药动学特点 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p妊娠期用药特点妊娠期用药特点l妊娠妊娠3周至周至3

78、个月内是细胞分化器官形成期，是药物致畸个月内是细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段最敏感的阶段l3个月后胎儿的牙齿、神经系统和女性生殖系统还在继个月后胎儿的牙齿、神经系统和女性生殖系统还在继续发育，药物毒性可使胎儿发育迟缓或造成某些功能缺陷续发育，药物毒性可使胎儿发育迟缓或造成某些功能缺陷2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p妊娠期用药的临床评价妊娠期用药的临床评价l致畸因素致畸因素 药物药物 化学物质化学物质 病毒病毒 环境致畸物环境致畸物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊

79、娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p妊娠期用药的临床评价妊娠期用药的临床评价l常用药物的风险（常用药物的风险（FDA）A：Adequate, well-controlled studies in pregnant women have not shown an increased risk of fetal abnormalities. B：Animal studies has revealed no evidence of harm to the fetus, however, there are no adequate and well-controlled studie

80、s in pregnant women. Or Animal studies have shown an adverse effect, but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus. 2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p妊娠期用药的临床评价妊娠期用药的临床评价l常用药物的风险（常用药物的风险（FDA）C：Animal studies have s

81、hown an adverse effect and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women.Or No animal studies have been conducted and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women.2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p妊娠期用药的临床评价妊娠期用药的临床评价l常用药物的风险（常用药

82、物的风险（FDA）D：Adequate well-controlled or observational studies in pregnant women have demonstrated a risk to the fetus. However, the benefits of therapy may outweigh the potential risk.X：Adequate well-controlled or observational studies in animals or pregnant women have demonstrated positive evidence

83、of fetal abnormalities. The use of the product is contraindicated in women who are or may become pregnant. 2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p妊娠期用药的基本原则妊娠期用药的基本原则l单药有效则避免联合用药；单药有效则避免联合用药；l尽量选用疗效肯定的老药，避用难以断定对胎儿影尽量选用疗效肯定的老药，避用难以断定对胎儿影响的新药；响的新药；l小剂量开始，避免大剂量；小剂量开始，避免大剂量；l早期勿用早期勿

84、用C类及类及D类药物。类药物。2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l抗感染药物抗感染药物 可安全使用的抗菌药物：可安全使用的抗菌药物：青霉素；第三、四代头孢类；青霉素；第三、四代头孢类；红霉素；克林霉素红霉素；克林霉素 慎用或禁用的抗菌药物：慎用或禁用的抗菌药物：氨基苷类；四环素；氟喹诺酮氨基苷类；四环素；氟喹诺酮类；磺胺类与甲氧苄啶类；磺胺类与甲氧苄啶 抗病毒药：抗病毒药：阿昔洛韦、齐多夫定阿昔洛韦、齐多夫定 抗真菌药：抗真菌药：局部应用克

85、霉唑、咪康唑以及全身性应用两局部应用克霉唑、咪康唑以及全身性应用两性霉素性霉素B均未见有致畸报告均未见有致畸报告 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l作用于心血管系统的药物作用于心血管系统的药物 抗高血压药抗高血压药S 较安全的药物：较安全的药物：受体阻断剂（受体阻断剂（C）、）、受体阻断剂受体阻断剂（C）、中枢作用的降压药（）、中枢作用的降压药（B）、血管扩张药（）、血管扩张药（C）、）、钙拮抗剂（钙拮抗剂（C）；）；S 其他治疗措施失效时才考虑使用利尿药；其他治疗措施失效

86、时才考虑使用利尿药；S ACEI类（类（C/D）：可致胎儿发育迟缓、胎儿肾衰、羊）：可致胎儿发育迟缓、胎儿肾衰、羊水过少及头骨发育不全。水过少及头骨发育不全。 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l作用于心血管系统的药物作用于心血管系统的药物 抗心律失常药和强心苷抗心律失常药和强心苷S 地高辛（地高辛（C）：治疗剂量下未发现致畸或胎儿毒性；）：治疗剂量下未发现致畸或胎儿毒性；S 奎尼丁（奎尼丁（C）：有致室性心律失常危险，应在监测下给药；）：有致室性心律失常危险，应在监测下给药

87、；S 普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（C）：易通过胎盘，可作为未明确诊断的复合）：易通过胎盘，可作为未明确诊断的复合性心动过速急性治疗的一线药；性心动过速急性治疗的一线药；S 利多卡因（利多卡因（B）：血浆浓度过高对新生儿有中枢抑制作用；）：血浆浓度过高对新生儿有中枢抑制作用； 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l作用于心血管系统的药物作用于心血管系统的药物 抗心律失常药和强心苷抗心律失常药和强心苷S 维拉帕米（维拉帕米（C）：可成功地使胎儿心律失常转复，）：可成功地使胎儿心律失常转

88、复，但理论上维拉帕米可减少子宫血流量，故应慎用；但理论上维拉帕米可减少子宫血流量，故应慎用；S 胺碘酮（胺碘酮（D）：胺碘酮对胎儿心脏及甲状腺功能有）：胺碘酮对胎儿心脏及甲状腺功能有影响，在妊娠的最初影响，在妊娠的最初3个月应避免使用，仅用于对其个月应避免使用，仅用于对其他治疗无效而危及生命的心律失常者。他治疗无效而危及生命的心律失常者。 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l作用于心血管系统的药物作用于心血管系统的药物抗凝血药和溶栓药抗凝血药和溶栓药S 香豆素类（香豆素类（X

89、）：妊娠）：妊娠69周用药可出现华法林症状，接周用药可出现华法林症状，接触过华法林的胎儿中约触过华法林的胎儿中约50末端发育不全而出现手指缩短；末端发育不全而出现手指缩短；妊娠中、后期间应用可致胎儿中枢神经缺陷、小头畸形、妊娠中、后期间应用可致胎儿中枢神经缺陷、小头畸形、脑积水、精神呆滞和视神经萎缩等有关；脑积水、精神呆滞和视神经萎缩等有关；S 肝素肝素（C）：）：分子量大，不能通过胎盘。妊娠期间长时分子量大，不能通过胎盘。妊娠期间长时间肝素治疗的主要危害作用是孕妇骨质疏松和血小板减少。间肝素治疗的主要危害作用是孕妇骨质疏松和血小板减少。 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总

90、论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l作用于神经系统的药物作用于神经系统的药物阿片类镇痛药阿片类镇痛药 多属多属C类类解热镇痛药解热镇痛药 多属多属C类，妊娠后期为类，妊娠后期为D类类S 后后3个月特别是在分娩前应慎用：阿司匹林干扰母体血个月特别是在分娩前应慎用：阿司匹林干扰母体血小板血栓素小板血栓素A2的合成，若用高剂量的阿司匹林时，药物的合成，若用高剂量的阿司匹林时，药物通过胎盘可能抑制胎儿环加氧酶，干扰胎儿其他前列腺通过胎盘可能抑制胎儿环加氧酶，干扰胎儿其他前列腺素合成，引起分娩时中枢神经系统出血素合成，引起分娩时中枢神经系

91、统出血 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l作用于神经系统的药物作用于神经系统的药物 麻醉药麻醉药 分娩期间应用全麻药对新生儿可能产生呼吸分娩期间应用全麻药对新生儿可能产生呼吸抑制抑制抗癫痫药抗癫痫药 S卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、扑米酮和丙戊酸都卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、扑米酮和丙戊酸都可致先天性畸形；可致先天性畸形；S 以乙琥胺为代表的丁二酰亚胺类是妊娠最初三个月以乙琥胺为代表的丁二酰亚胺类是妊娠最初三个月的首选药的首选药 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女

92、用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l作用于神经系统的药物作用于神经系统的药物 苯二氮卓类苯二氮卓类 S 属属D类，可能损害胎儿神经发育，裂唇或裂腭发生类，可能损害胎儿神经发育，裂唇或裂腭发生率也可能增加率也可能增加抗胆碱药抗胆碱药 S 多属多属C类，阿托品易通过胎盘，对胎儿呼吸运动有类，阿托品易通过胎盘，对胎儿呼吸运动有影响，而对心率没有影响，未发现先天性畸形影响，而对心率没有影响，未发现先天性畸形 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2

93、. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l抗组胺药物抗组胺药物 属属B类和类和C类。目前仅发现溴苯那敏与畸形有关。类。目前仅发现溴苯那敏与畸形有关。l降糖药降糖药胰岛素：胰岛素：B类，不能通过胎盘，可降低糖尿患者胎儿死亡类，不能通过胎盘，可降低糖尿患者胎儿死亡率及畸胎率率及畸胎率磺酰脲类口服降糖药疗效差，并有致畸报道，应禁用磺酰脲类口服降糖药疗效差，并有致畸报道，应禁用双胍类（苯乙双胍）对孕妇及胎儿的不良反应均较重，双胍类（苯乙双胍）对孕妇及胎儿的不良反应均较重，属禁用属禁用 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2.

94、妊娠期临床用药妊娠期临床用药l止吐药止吐药 氯丙嗪、异丙嗪：属氯丙嗪、异丙嗪：属C类药，应慎用类药，应慎用美克洛嗪和塞克利嗪：属美克洛嗪和塞克利嗪：属B类药，目前流行病学调查及动类药，目前流行病学调查及动物试验尚未发现有致畸作用物试验尚未发现有致畸作用l性激素类药物性激素类药物妊娠期间雄性激素和女性激素均不应使用妊娠期间雄性激素和女性激素均不应使用 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p孕妇慎用的治疗药物孕妇慎用的治疗药物2. 妊娠期临床用药妊娠期临床用药l产科用药产科用药 2受体激动剂：利托君是目前最常用的治疗早产药物之受体激动剂：利托君是目前最

95、常用的治疗早产药物之一，属一，属B类。类。非选择性环氧酶抑制剂：吲哚美辛可延长妊娠非选择性环氧酶抑制剂：吲哚美辛可延长妊娠710d，但，但存在可能的不良反应包括孕妇持续性肺动脉高压和坏死性结存在可能的不良反应包括孕妇持续性肺动脉高压和坏死性结肠炎，应慎用。肠炎，应慎用。硝酸甘油：用于产前、产中或产后紧急子宫舒张。低剂硝酸甘油：用于产前、产中或产后紧急子宫舒张。低剂量时（量时（50250mg/次，重复次，重复3次）对孕妇和胎儿是安全的。次）对孕妇和胎儿是安全的。l性激素类药物性激素类药物妊娠期间雄性激素和女性激素均不应使用妊娠期间雄性激素和女性激素均不应使用 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和

96、哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p镇痛药及解热镇痛药镇痛药及解热镇痛药3. 哺乳期用药哺乳期用药l阿片类镇痛药能在母乳中检出，但含量很低，不足以对阿片类镇痛药能在母乳中检出，但含量很低，不足以对婴儿产生影响婴儿产生影响l阿司匹林和对乙酰氨基酚可用于产后期阿司匹林和对乙酰氨基酚可用于产后期l保泰松毒性较大，应慎用保泰松毒性较大，应慎用p镇静催眠药镇静催眠药l地西洋、氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达唑仑、地西洋、氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达唑仑、硝西泮等可进入乳汁中，但浓度很低硝西泮等可进入乳汁中，但浓度很低 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特

97、殊人群的药物治疗p抗癫痫药抗癫痫药3. 哺乳期用药哺乳期用药l苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、地西泮等药物的乳汁与血浆苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、地西泮等药物的乳汁与血浆浓度比率均低于浓度比率均低于0.5，故进入婴儿体内的药量一般无临床意义。，故进入婴儿体内的药量一般无临床意义。l扑米酮和乙琥胺的比率较高，应慎用。扑米酮和乙琥胺的比率较高，应慎用。p抗精神病药抗精神病药l锂盐可进入母乳，可经胃肠道完全吸收，能引起婴儿毒性反锂盐可进入母乳，可经胃肠道完全吸收，能引起婴儿毒性反应，出现低体温、青紫，故应，出现低体温、青紫，故哺乳期应禁忌哺乳期应禁忌。l三环抗抑郁药丙米嗪、去甲丙米嗪和阿米替林进入乳汁中量三

98、环抗抑郁药丙米嗪、去甲丙米嗪和阿米替林进入乳汁中量很小，对婴儿无明显影响，但连续用药应谨慎。很小，对婴儿无明显影响，但连续用药应谨慎。 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p抗高血压药抗高血压药3. 哺乳期用药哺乳期用药l大多数抗高血压药在乳汁中含量很低，对婴儿无明显影响大多数抗高血压药在乳汁中含量很低，对婴儿无明显影响p抗凝药抗凝药l肝素在生理肝素在生理pH值条件下，为一离子化的高分子量粘多糖，值条件下，为一离子化的高分子量粘多糖，故不会进入乳汁故不会进入乳汁l华法林可与白蛋白高度结合，亦不会大量进入乳汁。两者均华法林可与白蛋白高度结合，亦不会大

99、量进入乳汁。两者均能安全用于授乳妇女能安全用于授乳妇女 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p甲状腺激素与抗甲状腺药甲状腺激素与抗甲状腺药3. 哺乳期用药哺乳期用药l乳汁中的甲状腺素不会对婴儿产生明显影响乳汁中的甲状腺素不会对婴儿产生明显影响l丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑可进入乳汁，乳母服用此药可造成丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑可进入乳汁，乳母服用此药可造成婴儿甲状腺功能减退和甲状腺肿大，故应停止哺乳婴儿甲状腺功能减退和甲状腺肿大，故应停止哺乳l使用放射性碘，亦应预先停止哺乳使用放射性碘，亦应预先停止哺乳p避孕药避孕药l进入乳汁中的孕激素和雌激素总量不足母体用量的

100、进入乳汁中的孕激素和雌激素总量不足母体用量的1%，授，授乳妇女应用低剂量口服避孕药后，未发现明显毒性乳妇女应用低剂量口服避孕药后，未发现明显毒性 一一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p抗生素及其他抗菌药物抗生素及其他抗菌药物3. 哺乳期用药哺乳期用药l氯霉素：可能引起新生儿骨髓抑制，故授乳妇女应氯霉素：可能引起新生儿骨髓抑制，故授乳妇女应禁用禁用；l克林霉素：乳汁中浓度可高于血浆浓度的数倍，对乳儿有克林霉素：乳汁中浓度可高于血浆浓度的数倍，对乳儿有明显毒性，能引起假膜性结肠炎，明显毒性，能引起假膜性结肠炎，禁用禁用；l异烟肼：可大量转运到乳汁中，造

101、成婴儿肝中毒，异烟肼：可大量转运到乳汁中，造成婴儿肝中毒，禁用禁用；l四环素：若乳母连续服用，可能造成危害，应四环素：若乳母连续服用，可能造成危害，应终止授乳终止授乳；l磺胺类药物：潜在危险是诱发婴儿核黄疸，但乳汁中浓度磺胺类药物：潜在危险是诱发婴儿核黄疸，但乳汁中浓度很低；很低；l甲硝唑：可大量转运到乳汁，对婴儿血液及神经系统产生甲硝唑：可大量转运到乳汁，对婴儿血液及神经系统产生毒性，毒性，禁用禁用。 二二、小儿用药小儿用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p小儿机体组成特点小儿机体组成特点1. 小儿的生理特点及其对药动学的影响小儿的生理特点及其对药动学的影响l新生儿臀部小，肌肉量少，吸收不充

102、分。新生儿臀部小，肌肉量少，吸收不充分。l皮肤粘膜薄，体表面积与体重之比较成人大，皮肤吸收较快。皮肤粘膜薄，体表面积与体重之比较成人大，皮肤吸收较快。l蛋白结合率低，使游离药物浓度升高，易导致中毒。蛋白结合率低，使游离药物浓度升高，易导致中毒。p小儿神经系统小儿神经系统l新生儿血新生儿血-脑屏障通透性强，故脑脊液血药浓度比成人高脑屏障通透性强，故脑脊液血药浓度比成人高p小儿胃肠道小儿胃肠道l新生儿血新生儿血-脑屏障通透性强，故脑脊液血药浓度比成人高脑屏障通透性强，故脑脊液血药浓度比成人高 二二、小儿用药小儿用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p小儿肝脏小儿肝脏1. 小儿的生理特点及其对药动学的

103、影响小儿的生理特点及其对药动学的影响l肝脏微粒体酶发育不完全，故药物代谢慢，游离型浓度高肝脏微粒体酶发育不完全，故药物代谢慢，游离型浓度高p小儿肾脏小儿肾脏l肾小球滤过率低，肾小管重吸收功能低，对酸碱平衡调节肾小球滤过率低，肾小管重吸收功能低，对酸碱平衡调节功能较差功能较差 二二、小儿用药小儿用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p抗菌药抗菌药2. 小儿应慎用的治疗药物小儿应慎用的治疗药物p抗癫痫药抗癫痫药l儿童处于持续生长发育阶段，药物代谢速率不断变化，所以儿童处于持续生长发育阶段，药物代谢速率不断变化，所以需要根据血浆药物浓度监测来进行药物剂量调整需要根据血浆药物浓度监测来进行药物剂量调整l

104、儿童因苯巴比妥变态反应较多，故很少用来抗癫痫儿童因苯巴比妥变态反应较多，故很少用来抗癫痫l儿童使用苯妥英可以引起粉刺，牙龈增生与多毛等不良反应儿童使用苯妥英可以引起粉刺，牙龈增生与多毛等不良反应 二二、小儿用药小儿用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p糖皮质激素糖皮质激素2. 小儿应慎用的治疗药物小儿应慎用的治疗药物p铁剂铁剂l成人使用皮质激素引起的副作用在儿童都有；成人使用皮质激素引起的副作用在儿童都有；l长期使用皮质激素的儿童其最严重的副作用是发育迟缓，长期使用皮质激素的儿童其最严重的副作用是发育迟缓，因此临床剂量要尽可能小。因此临床剂量要尽可能小。l儿童对铁盐耐受性很差，可溶性铁盐引起婴

105、幼儿肠道黏儿童对铁盐耐受性很差，可溶性铁盐引起婴幼儿肠道黏膜损伤，甚至严重呕吐、腹泻、胃肠出血导致失水、休克。膜损伤，甚至严重呕吐、腹泻、胃肠出血导致失水、休克。 二二、小儿用药小儿用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p镇痛药与解热镇痛药镇痛药与解热镇痛药2. 小儿应慎用的治疗药物小儿应慎用的治疗药物l因小儿中枢神经系统对药物敏感，要防止药物对中因小儿中枢神经系统对药物敏感，要防止药物对中枢神经系统的过度抑制枢神经系统的过度抑制 二二、小儿用药小儿用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p按小儿体重计算用量按小儿体重计算用量3. 小儿用药剂量计算法小儿用药剂量计算法l小儿剂量（每日或每次）小儿剂量

106、（每日或每次）=药量药量/kg次（或日）次（或日）估计体估计体重（重（kg）l如患儿没实测体重，则可按下列公式估算其净重的如患儿没实测体重，则可按下列公式估算其净重的kg数：数：6个月前体重（个月前体重（kg） 3+月龄月龄0.6712个月体重（个月体重（kg）3+月龄月龄 0.5l岁以上体重（岁以上体重（kg）8+年龄年龄 2 二二、小儿用药小儿用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p知道成人剂量时知道成人剂量时3. 小儿用药剂量计算法小儿用药剂量计算法（1）小儿剂量）小儿剂量= 成人剂量成人剂量（2）婴儿剂量）婴儿剂量= 成人剂量成人剂量（3）小儿剂量）小儿剂量= 成人剂量成人剂量（4）小儿

107、剂量）小儿剂量= 成人剂量成人剂量 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p神经系统：脑不同部位的神经元有不同程度的减少，中枢神经元神经系统：脑不同部位的神经元有不同程度的减少，中枢神经元递质合成减少；递质合成减少；p心血管系统：心肌耗氧和能量需要增加，对应激适应性降低；血心血管系统：心肌耗氧和能量需要增加，对应激适应性降低；血压上升；压上升；p呼吸系统功能减弱，肺活量减少，残气量增加；呼吸系统功能减弱，肺活量减少，残气量增加；p消化系统：便秘；肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降；消化系统：便秘；肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降；p肾血流量降低，肾血流量降低，GFR降低；

108、肾小管分泌能力和重吸收能力降低；降低；肾小管分泌能力和重吸收能力降低；p性腺功能降低，激素受体数量减少而对促甲状腺素、生长激素、性腺功能降低，激素受体数量减少而对促甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏感性改变；糖皮质激素等的敏感性改变；p胸腺退变和萎缩：免疫功能下降胸腺退变和萎缩：免疫功能下降1. 老年人生理特点及用药特殊性老年人生理特点及用药特殊性 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p药物吸收药物吸收l 胃酸分泌减少胃酸分泌减少l 消化道黏膜吸收面积可减少消化道黏膜吸收面积可减少l 肠道和肝血流量减少肠道和肝血流量减少l 胃肠道某些主动转运系统功能降低胃肠道某些主动转

109、运系统功能降低p药物分布药物分布l 机体组成改变机体组成改变l 血浆蛋白结合率减低血浆蛋白结合率减低2. 老年人药动学的改变老年人药动学的改变 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p药物生物转化药物生物转化l 肝清除率降低，对首过效应明显的药物影响尤大，肝清除率降低，对首过效应明显的药物影响尤大，可提高生物利用度可提高生物利用度p药物排泄药物排泄l 肾脏排泄量随年龄增长而减少，易致药物蓄积中毒肾脏排泄量随年龄增长而减少，易致药物蓄积中毒2. 老年人药动学的改变老年人药动学的改变老年人应慎用的治疗药物 老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群

110、的药物治疗p治疗心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物l 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 考来烯胺、考来替泊、烟酸、氯贝胺和吉非贝齐等具有较考来烯胺、考来替泊、烟酸、氯贝胺和吉非贝齐等具有较严重不良反应，老年患者应慎用严重不良反应，老年患者应慎用 HMG-CoA还原酶抑制剂普伐他汀和辛伐他汀，则较适于还原酶抑制剂普伐他汀和辛伐他汀，则较适于老年患者老年患者 l 高血压高血压 老年高血压以外周血管阻力高、血浆肾素浓度低和心排出老年高血压以外周血管阻力高、血浆肾素浓度低和心排出量低为特征量低为特征 根据药物疗效和自身特点选择抗高血压药物根据药物疗效和自身特点选择抗高血压药物3. 老年人应慎用的治疗

111、药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物l 心绞痛与心梗心绞痛与心梗 老年人舌下给硝酸甘油应坐着或躺下，以防止脑血流老年人舌下给硝酸甘油应坐着或躺下，以防止脑血流灌注不足而昏倒灌注不足而昏倒 受体阻滞剂和钙拮抗剂也可用于老年稳定型心绞痛受体阻滞剂和钙拮抗剂也可用于老年稳定型心绞痛 维拉帕米和地尔硫卓应慎用于有心脏传导系统疾病的维拉帕米和地尔硫卓应慎用于有心脏传导系统疾病的心绞痛患者，特别是与心绞痛患者，特别是与阻滞剂合用阻滞剂合用 对老年慢性稳定与不稳定型心绞痛患者，阿司匹林可对老年慢性稳定与不稳定

112、型心绞痛患者，阿司匹林可有效的降低心肌梗死和心脏摔死的发生率有效的降低心肌梗死和心脏摔死的发生率3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物l 充血性心衰充血性心衰 老年人肾功能减退，应减小地高辛维持剂量，一般给老年人肾功能减退，应减小地高辛维持剂量，一般给予成人常规剂量的予成人常规剂量的1/2或者或者1/4； 利尿药是治疗老年患者水肿和肺充血的主要手段，但利尿药是治疗老年患者水肿和肺充血的主要手段，但应调整剂量，防止血容量减少和电解质紊乱；应调整剂量，防止血容量减少和电解质紊乱

113、； ACEI能改善心衰症状和减少死亡率，老年患者维持能改善心衰症状和减少死亡率，老年患者维持剂量应减小；剂量应减小； 阻滞剂和钙拮抗剂有可能诱发或加重充血性心力衰阻滞剂和钙拮抗剂有可能诱发或加重充血性心力衰竭，这二类药的使用要慎重。竭，这二类药的使用要慎重。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物l 心律失常心律失常 室上性心动过速可用地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、室上性心动过速可用地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂或腺苷来控制；阻滞剂或腺苷来控制； 索他洛尔和胺碘酮可用于处理

114、危及生命的心律失常；索他洛尔和胺碘酮可用于处理危及生命的心律失常； 利多卡因：老年人对利多卡因的清除率降低，剂量应利多卡因：老年人对利多卡因的清除率降低，剂量应减少减少50，必要时监测血药浓度。，必要时监测血药浓度。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物l 脑血管疾病脑血管疾病 阿司匹林：老年人即使服用低剂量也可引起出血，应阿司匹林：老年人即使服用低剂量也可引起出血，应从最低剂量开始，对高龄患者更应慎重。从最低剂量开始，对高龄患者更应慎重。 噻氯匹定用于阿司匹林无效或不能耐

115、受者；噻氯匹定用于阿司匹林无效或不能耐受者；口服抗凝剂：常用于预防全身性血栓栓塞（包括脑卒口服抗凝剂：常用于预防全身性血栓栓塞（包括脑卒中），华法林有引起颅内出血的危险。中），华法林有引起颅内出血的危险。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物l 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 低剂量肝素可预防深静脉血栓和肺动脉栓塞，低剂量肝素可预防深静脉血栓和肺动脉栓塞， 也也可口服抗凝剂。可口服抗凝剂。 老年患者使用抗凝药除适当减少剂量外，还需加老年患者使用抗凝药除适当减少剂量外，还需加强

116、监护。强监护。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗阻塞性气道疾病的药物治疗阻塞性气道疾病的药物l 哮喘哮喘 老年哮喘患者通常并发心脏病，使其治疗更加复杂：老年哮喘患者通常并发心脏病，使其治疗更加复杂：拟交感神经药和茶碱等支气管舒张剂能增加心肌耗氧拟交感神经药和茶碱等支气管舒张剂能增加心肌耗氧量以及加重房性和室性心动过速，特别是拟交感神经量以及加重房性和室性心动过速，特别是拟交感神经药应采用吸入给药方式，避免使用口服和其他肠道外药应采用吸入给药方式，避免使用口服和其他肠道外途径给药产生较严重的心脏不良反应。途径给药产

117、生较严重的心脏不良反应。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗阻塞性气道疾病的药物治疗阻塞性气道疾病的药物l 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 戒烟戒烟 药物治疗：通常采用吸入性支气管舒张剂异丙托溴药物治疗：通常采用吸入性支气管舒张剂异丙托溴铵与铵与2受体激动剂联合用药，前者快速扩张大中气道，受体激动剂联合用药，前者快速扩张大中气道，后者可长效扩张周边小气道作用，合用可增强疗效，后者可长效扩张周边小气道作用，合用可增强疗效，降低不良反应。降低不良反应。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老

118、年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗内分泌和代谢疾病的药物治疗内分泌和代谢疾病的药物l 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进：放射性碘疗效确切，但可能有加甲状腺功能亢进：放射性碘疗效确切，但可能有加重老年人甲亢症状的危险，放射治疗后可用抗甲状腺重老年人甲亢症状的危险，放射治疗后可用抗甲状腺药丙硫氧嘧啶、卡比马唑或甲硫咪唑迅速降低甲状腺药丙硫氧嘧啶、卡比马唑或甲硫咪唑迅速降低甲状腺功能，也可选用功能，也可选用受体阻滞剂普萘洛尔进行治疗。受体阻滞剂普萘洛尔进行治疗。甲状腺功能减退：老年患者应使用较低剂量的甲状甲状腺功能减退：老年患者应使用较低剂量的甲状腺素替代治疗腺素替代治疗3. 老年人应

119、慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗内分泌和代谢疾病的药物治疗内分泌和代谢疾病的药物l非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病 无症状无酮症患者：饮食控制和适量运动，保持理想无症状无酮症患者：饮食控制和适量运动，保持理想的体重。的体重。 口服降血糖药：口服降血糖药： 饮食控制无效时使用；饮食控制无效时使用； 应从小剂量开始，然后逐渐递增；应从小剂量开始，然后逐渐递增； 防止产生低血糖反应：老年患者低血糖症状难以察觉，防止产生低血糖反应：老年患者低血糖症状难以察觉，有可能造成昏迷或跌倒等严重后果。有可能造成昏迷或跌倒等严重后果。3

120、. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗内分泌和代谢疾病的药物治疗内分泌和代谢疾病的药物l骨质疏松骨质疏松 雌激素：可与孕激素合用；雌激素：可与孕激素合用； 依降钙素、二膦酸盐类：能抑制破骨活性，减少骨依降钙素、二膦酸盐类：能抑制破骨活性，减少骨小梁丢失，增加骨矿物质沉积；小梁丢失，增加骨矿物质沉积； 氟化物：常引起胃炎、腱炎，甚至关节炎，不宜应氟化物：常引起胃炎、腱炎，甚至关节炎，不宜应用于老年人。用于老年人。 治疗方案中还应包括适量的负重运动（如走路）、治疗方案中还应包括适量的负重运动（如走路）、补充维生素补充维生素

121、D和钙剂。和钙剂。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗风湿性疼痛的药物治疗风湿性疼痛的药物l老年人老年人的的常见病和高致残性疾病常见病和高致残性疾病l可用非甾体抗炎药、皮质激素等治疗，但应谨慎可用非甾体抗炎药、皮质激素等治疗，但应谨慎掌握指征掌握指征3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗消化系统疾病的药物治疗消化系统疾病的药物l上消化道疾病上消化道疾病 老年消化性溃疡患者的治疗最好选择雷尼替丁老年消化性溃疡患者的治疗最好选择雷尼替丁优点：

122、每日一次给药，药物相互作用少，还能有效预优点：每日一次给药，药物相互作用少，还能有效预防十二指肠溃疡复发性出血。防十二指肠溃疡复发性出血。 老年患者消化性溃疡病兼有幽门螺杆菌感染，应合老年患者消化性溃疡病兼有幽门螺杆菌感染，应合并使用抗菌药物并使用抗菌药物3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗消化系统疾病的药物治疗消化系统疾病的药物l便秘便秘 常规使用缓泻剂；常规使用缓泻剂； 不适用液体泻药者，可使用植物纤维类膨胀泻药；不适用液体泻药者，可使用植物纤维类膨胀泻药； 必要时可用渗透性泻药山梨醇或乳糖；必要时可用渗透性泻

123、药山梨醇或乳糖； 顽固性肠蠕动减少的老年患者，口服成人顽固性肠蠕动减少的老年患者，口服成人1/2量的番量的番泻叶制剂或比沙可啶（泻叶制剂或比沙可啶（bisacodyl），直到改善症状。），直到改善症状。 开始使用时剂量应较低，起效后应尝试减少或停用。开始使用时剂量应较低，起效后应尝试减少或停用。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗尿失禁的药物治疗尿失禁的药物l膀胱逼尿肌主要受副交感神经支配，因此抗胆碱药依美溴膀胱逼尿肌主要受副交感神经支配，因此抗胆碱药依美溴铵、双环维林和溴丙胺太林等可降低逼尿肌收缩、增加膀胱铵、双

124、环维林和溴丙胺太林等可降低逼尿肌收缩、增加膀胱容量而治疗尿失禁。容量而治疗尿失禁。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物p治疗肿瘤的药物治疗肿瘤的药物l根据老年患者肌酐清除率调整剂量；根据老年患者肌酐清除率调整剂量；l 他莫昔芬是年老体弱患者乳腺癌或转移瘤的首选药物；他莫昔芬是年老体弱患者乳腺癌或转移瘤的首选药物；l己烯雌酚治疗老年人前列腺转移癌，但可能引起严重静脉己烯雌酚治疗老年人前列腺转移癌，但可能引起严重静脉血栓。血栓。 三三、老年人用药老年人用药总 论第七节 特殊人群的药物治疗p治疗疼痛与麻醉药物治疗疼痛与麻醉药物l非甾体抗炎药及吗啡类镇痛药：从小剂量开始，根据疼痛非甾体抗

125、炎药及吗啡类镇痛药：从小剂量开始，根据疼痛程度或耐受性适当增加剂量；程度或耐受性适当增加剂量；l神经系统疾病引起的严重疼痛：抗惊厥药苯妥英和卡马西神经系统疾病引起的严重疼痛：抗惊厥药苯妥英和卡马西平以及抗抑郁药地昔帕明是非常有用的辅助治疗；平以及抗抑郁药地昔帕明是非常有用的辅助治疗；l硫喷妥钠：老年患者中枢神经系统清除减慢，剂量宜降低硫喷妥钠：老年患者中枢神经系统清除减慢，剂量宜降低50%；l琥珀胆碱、维库溴铵：神经肌肉阻断作用起效较慢，作用琥珀胆碱、维库溴铵：神经肌肉阻断作用起效较慢，作用持续时间延长。持续时间延长。3. 老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物 一一、概述、概述总 论第

126、八节 遗传多态性与临床用药q19501950s s PharmacogeneticsPharmacogenetics 遗传药理学遗传药理学l1956 Carson发现对伯氨喹敏感的红细胞内还原型谷胱甘肽浓发现对伯氨喹敏感的红细胞内还原型谷胱甘肽浓度降低使由于度降低使由于G-6-PD缺乏缺乏l1957 Kalow和和Genest证实机体对琥珀酸胆碱的异常反应是血证实机体对琥珀酸胆碱的异常反应是血清胆碱酯酶的低亲和力变异所致清胆碱酯酶的低亲和力变异所致l1906 Evans发现异烟肼代谢率的遗传差异发现异烟肼代谢率的遗传差异 q19901990s s PharmacogenomicsPharmac

127、ogenomics 药物基因组学药物基因组学l为什么不同个体对同一药物的反应有差异？为什么不同个体对同一药物的反应有差异？l这种差异能否在基因组水平上被科学预测？这种差异能否在基因组水平上被科学预测？l能否利用基因组多态性信息为新药发现提供指导，减少风险？能否利用基因组多态性信息为新药发现提供指导，减少风险？ 二二、代谢酶遗传多态性对药物代谢的影响、代谢酶遗传多态性对药物代谢的影响总 论第八节 遗传多态性与临床用药q细胞色素细胞色素P450P450酶系（酶系（CYPCYP）q乙醛脱氢酶（乙醛脱氢酶（aldehydealdehyde dehydrogenasedehydrogenase, ALD

128、H, ALDH）q丁酰胆碱酯酶（丁酰胆碱酯酶（butyrylcholinesterasebutyrylcholinesterase, , BChEBChE）qN-N-乙酰转移酶（乙酰转移酶（N-N-acetyltransferaseacetyltransferase, NAT, NAT） CYP分类分类 基因型基因型底物底物CYP1A1CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP3A43个点突变：个点突变：m1 、m2、m33种等位基因：种等位基因：CYP2C9*1(Arg144/Ile359)、CYP2C9*2(Cys144/Ile359)、CYP2C9*3(Arg144/Leu359)至少

129、存在至少存在5种突变基因：种突变基因：Ile331Val 不影响酶活性；不影响酶活性；Glu92Asp、Arg433Trp、Arg132Gln使酶活性丧失。使酶活性丧失。突变型（突变型（ m/m, PMs）、杂合）、杂合子（子（wt/m, EMs）和野生型）和野生型（Nwt/wt, EMs）野生型。）野生型。CYP3A4*1A：化疗药所致白：化疗药所致白血病发生率高；血病发生率高；突变型突变型CYP3A4*1B：酶表达：酶表达减少、活性降低。减少、活性降低。烟草成分中的前致癌物、环境毒物烟草成分中的前致癌物、环境毒物S-华法林、苯妥英、甲苯磺丁脲、华法林、苯妥英、甲苯磺丁脲、氯沙坦氯沙坦S-美

130、芬妥英、奥美拉唑、氯胍美芬妥英、奥美拉唑、氯胍多种抗心律失常药、抗高血压药、多种抗心律失常药、抗高血压药、受体阻断剂、三环类抗抑郁药受体阻断剂、三环类抗抑郁药环孢素、特非那定、奎尼丁环孢素、特非那定、奎尼丁 种类种类基因型基因型底物底物ALDHBChENATALDH2表现出遗传多态性表现出遗传多态性U正常表型；正常表型；A酶活性下降；酶活性下降；S酶活性缺如；酶活性缺如；F酶活性低下；酶活性低下；其他其他H、J、K。EMs（快型，野生型）：（快型，野生型）：NAT2*4；PMs（慢型，突变型）：（慢型，突变型）：NAT2*5、NAT2*6、NAT2*7、NAT2*14。乙醇乙醇普鲁卡因、丁卡因

131、、普鲁卡因、丁卡因、阿司匹林阿司匹林肼类化合物、芳香胺、肼类化合物、芳香胺、杂环胺杂环胺 三三、转运蛋白的遗传多态性对药物分布的影响、转运蛋白的遗传多态性对药物分布的影响总 论第八节 遗传多态性与临床用药q白蛋白（白蛋白（albumin, Albalbumin, Alb）q1 1- -酸性糖蛋白（酸性糖蛋白（1 1-acid glycoprotein, AGP-acid glycoprotein, AGP）qP-P-糖蛋白（糖蛋白（P-glycoproteinP-glycoprotein，P-P-gpgp） 转运蛋白转运蛋白 变异类型变异类型转运底物转运底物AlbAGPP-gpAlb cant

132、erbury(313LysAsn)、 Alb Parklands(365AspHis)、 Alb verona(570GluLys)、 Alb N gta(269AspGly)、 Alb Roma(321 GluLys)、 Alb FDH(218 HisArg)、 IRE2(479GluLys)、A；F1；S 华法林、地西泮、水华法林、地西泮、水杨酸杨酸丙吡胺、普奈洛尔、丙吡胺、普奈洛尔、苯海拉明苯海拉明化疗药、抗癫痫药化疗药、抗癫痫药 四四、受体遗传多态性对药物效应的影响、受体遗传多态性对药物效应的影响总 论第八节 遗传多态性与临床用药l影响受体与药物的亲和力影响受体与药物的亲和力l影响受体

133、的稳定性和受体调节影响受体的稳定性和受体调节l影响受体与信号转导系统的耦合或与靶基因的结合影响受体与信号转导系统的耦合或与靶基因的结合l影响受体之间的相互调节影响受体之间的相互调节1. 1. 受体变异影响药物效应的机制受体变异影响药物效应的机制 受体类型受体类型 变异变异后果后果2肾上腺肾上腺素受体（素受体（ 2 AR）胰岛素受胰岛素受体体1. 基因编码区基因编码区46位核苷酸的位核苷酸的AG，氨基酸氨基酸16位的位的Arg Gly；2. 79位核苷酸的位核苷酸的CG，氨基酸，氨基酸27位位的的GlnGlu；3. 491位核苷酸的位核苷酸的CT，氨基酸，氨基酸164位的位的ThroughIle

134、1. 发生在发生在亚基亚基N端的突变：端的突变：Asn15Cys、 Asn15Lys、His209Arg、 Phe382Val；2. 密码子密码子735发生单核苷酸置换发生单核苷酸置换（AGGAGT）Gly16纯合子促进纯合子促进2受受体激动剂所致的受体体激动剂所致的受体下调，易产生耐受下调，易产生耐受Glu27突变型阻止突变型阻止2受受体下调体下调与一些激动剂的亲和与一些激动剂的亲和力下降，也影响与腺力下降，也影响与腺苷酸环化酶的耦合苷酸环化酶的耦合导致膜上受体的数目导致膜上受体的数目减少及与胰岛素的亲减少及与胰岛素的亲和力改变和力改变受体构象改变，与胰受体构象改变，与胰岛素亲和力降低岛素亲和力降低2. 2. 常见受体变异常见受体变异