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1、湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院放放 疗疗 中中 心心前列腺癌的放射进展前列腺癌的放射进展胡德胜胡德胜湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院放疗中心放疗中心放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射盆腔淋巴结照射前列腺癌前列腺癌IMRT前列腺癌前列腺癌IGRT放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射盆腔淋巴结照射前列腺癌前列腺癌IMRT前列腺癌前列腺癌IGRT放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院新发病新发病
2、的人数排名的人数排名死亡死亡的人数排名的人数排名全世界恶性肿瘤的发病和死亡情况全世界恶性肿瘤的发病和死亡情况第二位第二位第六位第六位放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院全世界前列腺癌的发病和死亡情况全世界前列腺癌的发病和死亡情况放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射盆腔淋巴结照射前列腺癌前列腺癌IMRT前列腺癌前列腺癌IGRT放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期 早期发现早期发现：DRE+PSA确确诊诊：系统性穿刺：系统性穿刺直肠
3、指检（直肠指检（DRE)大多数大多数PC起源于前列腺的外周带。起源于前列腺的外周带。DRE对对PC的早期的早期诊断和分期都有重要价值。诊断和分期都有重要价值。前列腺特异性抗原（前列腺特异性抗原（PSA)PC的阳性诊断、预测、早期发现的阳性诊断、预测、早期发现。 放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期PSA的判定：的判定：u血清总血清总PSA4.0ng/ml为异常。为异常。u初次初次PSA异常者建议复查。异常者建议复查。u当血清总当血清总PSA介于介于410ng/ml时，发生时，发生PC的可能性大于的可能性大于25%左右，参考左右，参考PSA相
4、关参数（相关参数（fPSA，PSAD，PSAV）放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期(1)游离游离PSA(fPSA)：fPSA水平与水平与PC的发生率可能呈负相关。国内的发生率可能呈负相关。国内推荐推荐fPSA/tPSA0.16为正常值。为正常值。(2)PSA密度密度(PSAD)：血清总：血清总PSA值与前列腺体积的比值。值与前列腺体积的比值。PSAD正正常域值常域值0.15。(3)PSA速率速率(PSAV)：连续观察血清：连续观察血清PSA水平的变化。其正常值为水平的变化。其正常值为0.75ng/ml/年。年。0.75ng/ml/年，怀疑
5、年，怀疑PC可能。可能。PSA速率比较适速率比较适用于用于PSA值较低的年轻患者。在两年内至少检测三次值较低的年轻患者。在两年内至少检测三次PSA。PSAV计算公式：计算公式：(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期经直肠超声检查（经直肠超声检查（TRUS）帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。TRUS在诊断在诊断PC特异性方面偏低，须与前列腺肥大、急性或慢性前列特异性方面偏低，须与前列腺肥大、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。腺炎、前列腺梗死和前列
6、腺萎缩等鉴别。前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检诊断诊断PC最可靠的检查。最可靠的检查。放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期前列腺穿刺时机：前列腺穿刺时机：前列腺穿刺活检应在前列腺穿刺活检应在MRI之后在之后在B超等引导下进行。超等引导下进行。前列腺穿刺指征：前列腺穿刺指征：直肠指检发现结节，任何直肠指检发现结节，任何PSA值。值。PSA10ng/ml，任何，任何f/tPSA和和PSAD值。值。PSA4-10ng/ml，f/tPSA异常或异常或PSAD值异常。值异常。PSA4-10ng/ml，f/tPSA和和PSAD值正常，值正常，B超发现前列腺
7、低回声结节超发现前列腺低回声结节或或/和和MRI发现异常信号。发现异常信号。注：注：PSA410ng/ml，如，如f/tPSA、PSAD值、影象学正常，应严密随访。值、影象学正常，应严密随访。前列腺穿刺针数：前列腺穿刺针数：10针以上的阳性率明显高于针以上的阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。针以下，并不明显增加并发症。放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期其他影像学检查其他影像学检查CT：诊断敏感性低于诊断敏感性低于MRI。邻近组织侵犯，盆腔淋巴结转移。邻近组织侵犯，盆腔淋巴结转移。MRI：包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器
8、官、盆包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官、盆腔淋巴结转移及骨转移的病灶。腔淋巴结转移及骨转移的病灶。ECT：敏感性较高但特异性较差敏感性较高但特异性较差.一旦前列腺癌诊断成立，建一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查（特别是在议进行全身骨显像检查（特别是在PSA20，GS评分评分7的患者应常规的患者应常规ECT检查）。检查）。放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期病理分期病理分期GleasonGleason评分系统评分系统 GX病理分级不能评价病理分级不能评价G1分化良好（轻度异形）（分化良好（轻度异形）（Gleason2-4）
9、G2分化中等（中度异形）（分化中等（中度异形）（Gleason5-6）G3-4分化差或未分化（重度异形）（分化差或未分化（重度异形）（Gleason7-10）放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期前列腺癌前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年）原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤T1a偶发肿瘤体积偶发肿瘤体积所切除组织体积的所切除组织体积的5%T1c穿刺活检发现的肿瘤（如由于穿刺活检发现的肿瘤（如由于PS
10、A升高）升高）放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期T2局限于前列腺内的肿瘤局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/2（1/2）T2b肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶但限于该单叶T2c肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜肿瘤突破前列腺包膜T3a肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁或盆壁。
11、放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期区域淋巴结（区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移区域淋巴结转移放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期远处转移（远处转移（M）MxM0M1M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b骨转移骨转移M1c其它器官组织转移其它器官组织转移放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期分期编组分期编组I I期期T T1 1a
12、NaN0 0MM0 0GG1 1IIII期期T T1 1aNaN0 0MM0 0GG2,3-42,3-4TT1 1bNbN0 0MM0 0任何任何G GTT1 1cNcN0 0MM0 0任何任何G GTT1 1NN0 0MM0 0任何任何G GTT2 2NN0 0MM0 0任何任何G GIIIIII期期T T3 3NN0 0MM0 0任何任何G GIVIV期期T T4 4NN0 0MM0 0任何任何G G任何任何TNTN1 1MM00任何任何G G任何任何T T 任何任何NMNM1 1任何任何G G 放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院 前列腺癌的诊断与分期前列腺癌的诊断与分期前
13、列腺癌危险因素分析：根据血清前列腺癌危险因素分析：根据血清PSA、Gleason评分和临评分和临床分期将其分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后。床分期将其分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后。低危低危中危中危高危高危PSAPSA（ng/mlng/ml) )4-104-1010.1-2010.1-202020GleasonGleason评评分分6 67 78 8临床分期临床分期T T2a2aT T2b2bT T2c2c放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射盆腔淋巴结照射前列腺癌前列腺
14、癌IMRT前列腺癌前列腺癌IGRT放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院l推荐用推荐用3DCRT3DCRT和和IMRTIMRT技术，当技术，当D DT T78Gy78Gy要求用要求用IGRTIGRTl低危患者低危患者仅包括前列腺和精囊仅包括前列腺和精囊, ,处方剂量为处方剂量为75.6-79Gy,36-41F,75.6-79Gy,36-41F, 不行盆腔淋巴结照射和雄激素阻断治疗不行盆腔淋巴结照射和雄激素阻断治疗l中危患者中危患者78-80+Gy78-80+Gy，可考虑盆腔淋巴结照射和，可考虑盆腔淋巴结照射和4-64-6个月的个月的新辅助新辅助/ /同步同步/ /辅助雄激素阻断治疗
15、辅助雄激素阻断治疗l高危患者高危患者需盆腔淋巴结照射和新辅助需盆腔淋巴结照射和新辅助/ /同步同步/ /辅助辅助2-32-3年的雄激素年的雄激素阻断治疗阻断治疗l推荐使用推荐使用IGRTIGRT技术提高对前列腺的定位技术提高对前列腺的定位www.nccn.org放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院近近15年前列腺癌放疗进展年前列腺癌放疗进展影像引导的影像引导的3DCRT或或IMRT照射剂量提升照射剂量提升雄激素阻断治疗雄激素阻断治疗盆腔淋巴结照射盆腔淋巴结照射？生存率生存率放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院uRoach公式：公式：Node（）（）2/3PSA(Gl
16、eason6)10 当当结结果果大大于于15时时可可以以认认为为有有盆盆腔腔转转移移的的危危险险，当当结结果果大大于于30时认为可能性很大时认为可能性很大uYale公式：公式：Node（）（）=(Gleason5)PSA/3+1.5 T (cT1c, T=0; cT2a, T=1; cT2b/2c, T=2),当当结结果果大大于于15为为高高危患者，敏感性较危患者，敏感性较Roach公式高公式高（39.0%vs13.6%） IJROBP 2011, 80:69-75u精精囊囊受受侵侵：SV（）PSA（Gleason6）10结结果果大大于于15则认为精囊受侵可能性大则认为精囊受侵可能性大前列腺癌
17、盆腔淋巴结转移可能性估计前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院EurUrol2008;53:118-125前列腺癌盆腔淋巴结转移前列腺癌盆腔淋巴结转移放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌盆腔淋巴结转移前列腺癌盆腔淋巴结转移标准标准淋巴结清扫淋巴结清扫扩大扩大淋巴结清扫淋巴结清扫Eur Urol 2008;53:118-125放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院提高提高PSA控制率，对危险度为控制率，对危险度为15%-30%获益最大获益最大提高提高2年年PSA控制率控制率(危险度危险度5%-15%)提高提高PFS无临
18、床益处无临床益处无临床益处无临床益处多因素分析盆腔照射和淋巴结阳性数为疾病特异性多因素分析盆腔照射和淋巴结阳性数为疾病特异性生存的独立预后因素生存的独立预后因素盆腔照射提高盆腔照射提高4年生化控制率年生化控制率提高提高5年疾病特异性生存率和年疾病特异性生存率和PSA控制率控制率多数结果显示提高多数结果显示提高PSA控制率，控制率，部分结果显示有生存部分结果显示有生存优势优势放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射盆腔淋巴结照射前列腺癌前列腺癌IMRT前列腺癌前列腺癌IGRT放放 疗疗 中中 心心湖北
19、省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺周围的前列腺周围的OAR多，多，IMRT有优势有优势放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院IMRT降低降低OAR（直肠、膀胱、小肠、阴茎球）的剂量（直肠、膀胱、小肠、阴茎球）的剂量盆腔淋巴结盆腔淋巴结IMRT照射照射放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌前列腺癌IMRT的靶区及处方剂量的靶区及处方剂量低危患者低危患者靶区为前列腺和精囊靶区为前列腺和精囊处方剂量为处方剂量为75.6-79Gy,36-41次次,不行盆腔淋巴结照射不行盆腔淋巴结照射中危患者中危患者靶区为前列腺和精囊，靶区为前列腺和精囊， 处方剂量为处方剂量为78-80+G
20、y， 部分患者可考虑盆腔淋巴结照射，部分患者可考虑盆腔淋巴结照射，盆腔淋巴结区勾画参照盆腔淋巴结区勾画参照RTOG指南指南高危患者高危患者靶区和处方剂量同中危患者，但需盆腔淋巴结靶区和处方剂量同中危患者，但需盆腔淋巴结照射照射放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌危及器官剂量体积限制前列腺癌危及器官剂量体积限制放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院对于低危患者靶区包括前列腺和精囊对于低危患者靶区包括前列腺和精囊放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院IMRT可取得较好的剂量分布可取得较好的剂量分布放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院IMR
21、T可取得较好的剂量分布可取得较好的剂量分布CTVPTV膀胱膀胱直肠直肠小肠小肠股骨头股骨头PTV直肠PTV膀胱放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院盆腔淋巴结区在血管周围外放边界盆腔淋巴结区在血管周围外放边界放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院RTOG对盆腔淋巴结勾画指南对盆腔淋巴结勾画指南包括骶前淋巴结包括骶前淋巴结www.rtog.org放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院RTOG对盆腔淋巴结勾画指南对盆腔淋巴结勾画指南淋巴结区上界于淋巴结区上界于L5/S1水平水平www.rtog.org放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院RTOG对盆
22、腔淋巴结勾画指南对盆腔淋巴结勾画指南髂血管外放髂血管外放7mm，除外小肠、膀胱、骨，除外小肠、膀胱、骨髂外血淋巴结下界于股骨头水平髂外血淋巴结下界于股骨头水平(腹股沟韧带水平腹股沟韧带水平)www.rtog.org放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院盆腔淋巴结盆腔淋巴结IMRT照射照射IMRT提高靶区剂量分布提高靶区剂量分布前列腺前列腺DT72Gy，盆腔淋巴结，盆腔淋巴结DT=45Gy放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射盆腔淋巴结照射前列腺癌前列腺癌IMRT前列腺癌前列腺癌IGRT
23、放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院体位重复性和器官运动对前列腺癌的剂量分布的影响体位重复性和器官运动对前列腺癌的剂量分布的影响靶区的精确性取决于仔细摆位和直肠的几何形状变化靶区的精确性取决于仔细摆位和直肠的几何形状变化9例患者每周接受与计划例患者每周接受与计划CT相同条件的相同条件的6次盆腔次盆腔CT扫描扫描放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺和精囊位移前列腺和精囊位移推荐推荐CTV-PTV外放边界：前列腺外放边界：前列腺10mm;精囊精囊15mm50例前列腺癌患者，计划例前列腺癌患者，计划CT、治疗开始、中期、治疗结束共、治疗开始、中期、治疗结束共4次次扫
24、描，俯卧位、骨配准扫描，俯卧位、骨配准放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院分次内的变化分次内的变化材料和方法：材料和方法：44例患者，治疗前后例患者，治疗前后CT扫描扫描结果：结果：3mm的外放边界在的外放边界在前后、上下前后、上下和左右方向分辨包括和左右方向分辨包括73%、89%和和100%的前列腺移位的前列腺移位放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响膀胱
25、充盈状态对器官运动和剂量分布的影响括号内为移动范围括号内为移动范围3mm的百分数的百分数对小肠剂量的影响对小肠剂量的影响FBEB90%PD3%37%90%PD 10cm3010%充盈膀胱对前列腺的位置无明显影响，排空膀胱增加充盈膀胱对前列腺的位置无明显影响，排空膀胱增加膀胱和小肠的高剂量照射体积膀胱和小肠的高剂量照射体积放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院直肠扩张对局部复发率的影响直肠扩张对局部复发率的影响放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院CBCT与计划与计划CT前列腺融合配置前列腺融合配置放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放
26、疗前列腺癌的容积旋转调强放疗放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放疗前列腺癌的容积旋转调强放疗3DCRTIMRT固定剂量率固定剂量率VMAT变化剂量率变化剂量率VMAT放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放疗前列腺癌的容积旋转调强放疗VMAT的治疗时间约缩短一半的治疗时间约缩短一半放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放疗前列腺癌的容积旋转调强放疗VMAT提高靶区剂量，降低提高靶区剂量，降低OAR的剂量的剂量放放 疗疗 中中 心心湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放疗前列腺癌的容积旋转调强放疗湖北省肿瘤医院湖北省肿瘤医院放放 疗疗 中中 心心THEEND谢谢谢谢！
