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1、 产后出血的救治产后出血的救治 1 提高能力提高能力n出血量的估计（传统的产后出血定义低出血量的估计（传统的产后出血定义低估了失血量）估了失血量）n早期识别早期识别n有效的干预措施有效的干预措施n人员的培训和整体水平人员的培训和整体水平2出血量的估计方法出血量的估计方法n尚无正确有效的估计出血量的方法尚无正确有效的估计出血量的方法n目测法目测法n称重法称重法 n面积法面积法n休克指数休克指数 n血色素血色素3早期识别早期识别n充分认识出血量估计的不准确性充分认识出血量估计的不准确性n临床观察的重要性（脉搏、血压、自觉临床观察的重要性（脉搏、血压、自觉症状）症状）n休克指数的应用休克指数的应用n
2、实验室数据实验室数据（急性出血（急性出血1小时内血液常呈小时内血液常呈浓缩状态，血常规不能反映其真实出血浓缩状态，血常规不能反映其真实出血情况）情况）4临床观察的重要性临床观察的重要性n脉搏增快出现较早脉搏增快出现较早n血压下降出现晚血压下降出现晚n休克指数休克指数n末梢循坏末梢循坏n尿量尿量n产妇自觉症状产妇自觉症状5如何依靠临床症状判断出血量如何依靠临床症状判断出血量n出血出血20%（1000ml）：血压不降，心跳加快。）：血压不降，心跳加快。n出血出血30%（1500ml）：血压开始下降，开始）：血压开始下降，开始出现休克症状。出现休克症状。n出血出血40%（2000ml）：血压下降，出
3、现重度）：血压下降，出现重度休克症状。休克症状。n血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，只看血压而忽视其他症状会酿成严重一指标，只看血压而忽视其他症状会酿成严重 后果。后果。6根据休克指数预测出血量根据休克指数预测出血量n休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压 正常正常0.5以下以下n休克指数休克指数=1 失血量失血量20%30% 约约10001200mln休克指数休克指数1 失血量失血量30%50% 约约18002000ml7产科医生牢记！产科医生牢记！n预防为先、预测在前、注意个体化预防为先、预测在前、注意个体化n失血量往往是低估的失血量
4、往往是低估的n出现低血压，已经是失血晚期表现。出现低血压，已经是失血晚期表现。n综合判断、随时评估综合判断、随时评估n诊断要早，处理要提前一步。诊断要早，处理要提前一步。8有效的干预措施有效的干预措施n寻找原因寻找原因n及时止血及时止血n补充血容量补充血容量9产后出血的原因（产后出血的原因（TTTT）n子宫收缩乏力（子宫收缩乏力（Tone）(70%90%)n损伤（损伤（Trauma）20%n组织残留（组织残留（Tissue）10%n凝血异常（凝血异常（Thrombin）1%10止血措施止血措施n按摩子宫，排出血块按摩子宫，排出血块n双手压迫子宫双手压迫子宫n压迫腹主动脉压迫腹主动脉n给予宫缩剂
5、给予宫缩剂(缩宫素、麦角新碱、米索、缩宫素、麦角新碱、米索、卡贝缩宫素、欣母沛卡贝缩宫素、欣母沛)11止血方法止血方法双手压迫子宫双手压迫子宫12止血方法止血方法压迫腹主动脉压迫腹主动脉13压迫腹主动脉压迫腹主动脉n优点优点 简单易行简单易行 可用于转运途中可用于转运途中n注意点注意点 握拳的姿势、选择位置、力度握拳的姿势、选择位置、力度14其他止血措施其他止血措施n止血剂止血剂n子宫内压迫或填塞子宫内压迫或填塞n介入栓塞介入栓塞n开腹：血管结扎、子宫捆绑、子宫切除开腹：血管结扎、子宫捆绑、子宫切除15 子宫动脉上行支子宫动脉上行支16缝扎子宫动脉上行支缝扎子宫动脉上行支17 缝扎子宫动脉上行
6、支缝扎子宫动脉上行支18 子宫捆绑术示意图子宫捆绑术示意图19 子宫捆绑术示意图子宫捆绑术示意图20纱布宫腔填塞纱布宫腔填塞不常规推荐不常规推荐n填塞不能确定控制出血填塞不能确定控制出血n增加感染的危险增加感染的危险n增加损伤的危险增加损伤的危险21产后出血处理流程图产后出血处理流程图n按摩子宫按摩子宫n请求帮助请求帮助n给予缩宫素（给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩乳酸林格氏中加缩宫素宫素20U，静脉点滴），静脉点滴）n确保胎盘没有残留确保胎盘没有残留n导尿排空膀胱导尿排空膀胱n输液维持血压输液维持血压22产后出血紧急处理步骤产后出血紧急处理步骤n立即采取止血措施立即采取止血措施n召集
7、应急人员召集应急人员n开放静脉、配血、实验室检查开放静脉、配血、实验室检查n记录估计出血量记录估计出血量23紧急处理三步骤紧急处理三步骤n第一步第一步：立即按摩子宫，刺激子宫收缩，：立即按摩子宫，刺激子宫收缩，减少出血量。减少出血量。n第二步第二步：寻求帮助，：寻求帮助，一个人单独处理产一个人单独处理产后出血病人是不可能的。后出血病人是不可能的。n第三步第三步：开放静脉，静脉给予缩宫素：开放静脉，静脉给予缩宫素20单位（单位（1000ml液体中点滴），确保子宫液体中点滴），确保子宫良好收缩。良好收缩。24需要记住需要记住n出血超过出血超过500ml时，要立即采取这些步骤：时，要立即采取这些步骤
8、：n判别子宫是否收缩乏力、胎盘有无残留、产道判别子宫是否收缩乏力、胎盘有无残留、产道有无裂伤有无裂伤n立即开放两条大的静脉通道立即开放两条大的静脉通道n快速补充晶体液、联系血库配血备血。快速补充晶体液、联系血库配血备血。n启动急救机制启动急救机制n密切观察正在失血的产妇，预防发生严重产后密切观察正在失血的产妇，预防发生严重产后出血。出血。25针对子宫收缩乏力进一步处理针对子宫收缩乏力进一步处理n观察：每观察：每15分钟检查一次，确保子宫处分钟检查一次，确保子宫处于良好的收缩状态于良好的收缩状态n可重复使用宫缩剂（催产素最大剂量一可重复使用宫缩剂（催产素最大剂量一般不超过般不超过60u，即，即1
9、000ml液体中加液体中加20u，不超过，不超过3000ml）n血常规、凝血功能检查血常规、凝血功能检查n出血不止要及时采取其他措施。出血不止要及时采取其他措施。26如何处理失血性休克如何处理失血性休克n早期诊断很重要（临床判断失误的原因早期诊断很重要（临床判断失误的原因是过分依赖化验和检查，忽视临床症状是过分依赖化验和检查，忽视临床症状和体征）和体征）n补充血容量原则：要达到两个补充血容量原则：要达到两个“100”，两个两个“30”，即收缩压，即收缩压100mmHg，心，心率率30ml/小时，红小时，红细胞压积细胞压积30%。27何种状态下应该输血？何种状态下应该输血？n出血量超过出血量超过
10、1000mln红细胞比积红细胞比积 30%n血红蛋白血红蛋白8gn注意点：注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在积维持在30%以上是理想状态，但测得的红以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。不能反映失血量。28输血时机输血时机n越及时，越好，最好在失血后的第越及时，越好，最好在失血后的第12小时补小时补足失血量的足失血量的50%。因为血容量补充越早，需。因为血容量补充越早，需要的血量越少。要
11、的血量越少。n最好是全血，如果没有全血，可用浓缩红细胞。最好是全血，如果没有全血，可用浓缩红细胞。n在血未来之前，先补充液体，输液量应为失血在血未来之前，先补充液体，输液量应为失血量的量的23倍，尽快输入。可于失血后倍，尽快输入。可于失血后12小时小时内输入内输入10002000ml，然后慢慢减速。，然后慢慢减速。29 输血和输液的量输血和输液的量n失血量在失血量在2000ml以上时应补充以上时应补充70%的血和的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或或5%葡萄糖）。失血在葡萄糖）。失血在3000 ml以上，应补以上，应补充充80%的血和的血和200
12、0ml的液体。的液体。n库存血和新鲜血的比例为库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血，每输血800ml应给应给10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml。n晶体液输入晶体液输入1小时后，仅有小时后，仅有20%留在血循环内，留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。倍。维持时间维持时间46小时。小时。30不同种类血制品的作用不同种类血制品的作用n全血：全血：450ml，提升红细胞比积，提升红细胞比积34%n红细胞：红细胞：250ml，提升，提升HCT34%n新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：250ml，提升纤维蛋白，提升纤维蛋白原原150mg。n血小板：血小板：50
13、ml，提升血小板，提升血小板5000 8000。31容量补充的顺序容量补充的顺序n先输平衡液先输平衡液n尽早输血尽早输血n胶体液（血浆或其他胶体）胶体液（血浆或其他胶体）n碳酸氢钠碳酸氢钠n补充糖溶液补充糖溶液32如何监测病情？如何监测病情？n尿量：反映容量状态尿量：反映容量状态,理想是理想是3060ml/hn中心静脉压、血压：中心静脉压中心静脉压、血压：中心静脉压15厘厘米水柱，血米水柱，血压压100mmHg。n一般情况改善：神智、面色、皮肤温度、一般情况改善：神智、面色、皮肤温度、色色泽泽明明显显好好转转。33 其他治疗其他治疗n补充凝血物质：纤维蛋白原或凝血酶原补充凝血物质：纤维蛋白原或
14、凝血酶原复合物或新鲜血浆（一个单位的新鲜冰复合物或新鲜血浆（一个单位的新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原冻血浆可提高纤维蛋白原150mg）n纠正酸中毒：给碳酸氢钠纠正酸中毒：给碳酸氢钠100200mln抗生素抗生素34如何预防产后出血如何预防产后出血n第三产程积极处理第三产程积极处理* 使用缩宫素使用缩宫素 (10u 肌肉注射肌肉注射) 夹闭脐带夹闭脐带 可控制性地牵引脐带可控制性地牵引脐带n第四产程处理第四产程处理 每每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后态，直至产后2小时小时35可控制性地牵引脐带可控制性地牵引脐带36产后出血原因产后出血原因-流程图流程图
15、n腹部检查腹部检查子宫收缩良好子宫收缩良好 子宫大而软子宫大而软 没有触到子宫没有触到子宫 裂伤裂伤 收缩乏力收缩乏力 子宫内翻子宫内翻 寻找部位寻找部位 宫缩剂宫缩剂 子宫、宫颈子宫、宫颈 继续按摩继续按摩 立即还原立即还原 阴道、会阴阴道、会阴 排除血块排除血块 手术手术 37学会早期判断学会早期判断n产后出血的产妇，很多没有高危因素产后出血的产妇，很多没有高危因素n产后出血事先难以预测产后出血事先难以预测n出血速度不同，临床表现也会不同。出血速度不同，临床表现也会不同。n提高判断的准确性提高判断的准确性38产后出血处理原则产后出血处理原则n复苏：头低位、面罩给氧、开放两条大静脉复苏：头低位、面罩给氧、开放两条大静脉n评估：监测实验室及生命指标（血常规、凝血评估：监测实验室及生命指标（血常规、凝血功能、血压、脉搏、呼吸、体温），心电监护、功能、血压、脉搏、呼吸、体温），心电监护、每小时尿量、中心静脉压每小时尿量、中心静脉压n止血：按摩子宫、缩宫素、前列腺素、压迫宫止血：按摩子宫、缩宫素、前列腺素、压迫宫腔、血管结扎栓塞、子宫捆绑腔、血管结扎栓塞、子宫捆绑n会诊：各科组人员组成的抢救小组会诊：各科组人员组成的抢救小组n治疗并发症治疗并发症3940
