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1、住院费用审核结算相关政策及业务流程 一、概一、概 述述（一）政策依据（二）费用控制 控制思路 控制手段 需方控制 供方控制住院费用审核结算相关政策及业务流程（三）系统概况 数据标准化 系统构成及功能（四）结算方式 沿革 现状住院费用审核结算相关政策及业务流程二、二、业务流程流程（一）医院端业务流程（二）核心端业务流程（三）现金报销业务及流程住院费用审核结算相关政策及业务流程职职工定点住院工定点住院工定点住院工定点住院职职工家庭病床工家庭病床工家庭病床工家庭病床农农民工住院民工住院民工住院民工住院 （一）医院端业务流程住院费用审核结算相关政策及业务流程职职工定点住院工定点住院工定点住院工定点住院
2、1、正常住院 （1 1）入院登）入院登记记 （2 2）押金收取）押金收取 （3 3）医院）医院责责任任 （4 4）出院）出院结结算算 住院住院住院住院费费用用用用结结算算算算单单.doc.doc.doc.doc 住院费用审核结算相关政策及业务流程职职工定点住院工定点住院工定点住院工定点住院住院住院统统筹基金支付比例筹基金支付比例 人员类别分档区间在职退休建国前老工人0-起付线0%0%0%起付线-1000085%88%93%10000-9000088%91%96%90000-29000090%90%90%290000以上0%0%0%住院费用审核结算相关政策及业务流程职职工定点住院工定点住院工定点
3、住院工定点住院2、急症转住院3、市内转院4、其他情况 住院费用审核结算相关政策及业务流程职职工家庭病床工家庭病床工家庭病床工家庭病床1、申请条件2、开设时限3、结算政策 住院费用审核结算相关政策及业务流程农农民工住院民工住院民工住院民工住院 1、住院相关手续2、结算政策 住院费用审核结算相关政策及业务流程（二）核心端（二）核心端业务流程流程住住院院费用用初初审住住院院费用用复复审住住院院费用用结算算移移交交基基金金处住院费用审核结算相关政策及业务流程1、住院费用初审 核心端对账 相关人次费用的扣减2、住院费用复审 全部审核 抽样审核 不合理费用扣除住院费用审核结算相关政策及业务流程3、住院费用
4、结算 职职工定点住院工定点住院工定点住院工定点住院职职工家庭病床工家庭病床工家庭病床工家庭病床农农民工住院民工住院民工住院民工住院 住院费用审核结算相关政策及业务流程职职工定点住院工定点住院工定点住院工定点住院总总控医院：控医院：总额预总额预付、人均次付、人均次费费用定用定额结额结算算非非总总控医院：按人均次控医院：按人均次费费用定用定额结额结算算精神病医院：按床日、精神病医院：按床日、床日床日费费用定用定额结额结算算住院费用审核结算相关政策及业务流程职职工定点住院工定点住院工定点住院工定点住院 结算公式： K=(A-C-D-E+L+H)*G*(1-I)lK=K=该结算时间段内对某医院的实拨费
5、用lA=A=该结算时间段内某医院出院参保人的住院总费用lC=C=该结算时间段内某医院出院参保人的不合理费用lD=D=该结算时间段内某医院出院参保人的个人负担费用lE=E=该结算时间段内某医院出院的灰名单参保人费用lL=L=该结算时间段内某医院定额奖惩值lH=H=该结算时间段内某医院其他调整值lG=G=总量调整参数lI=I=质量保证金系数住院费用审核结算相关政策及业务流程职职工家庭病床工家庭病床工家庭病床工家庭病床农农民工住院民工住院民工住院民工住院 按床日按床日费费用定用定额结额结算算按人均次按人均次费费用定用定额结额结算算住院费用审核结算相关政策及业务流程（三）现金报销业务 1、现金报销类别 2、特殊情况住院备案 3、现金报销所需基本材料 4、现金报销流程住院费用审核结算相关政策及业务流程1 1、现金金报销类别异地转诊转院准假外出异地安置长驻外地非定点急症住院灰名单住院费用审核结算相关政策及业务流程准假外出非定点急症异地安置的转院长驻外地的转院2 2、特殊情况住院、特殊情况住院备案案住院费用审核结算相关政策及业务流程住院发票汇总费用明细病历首页复印件医嘱单复印件3 3、现金金报销所需基本材料所需基本材料住院费用审核结算相关政策及业务流程难点、热点问题下一步工作需加强的几个方面三、三、难点、点、热点及需加点及需加强的方面的方面住院费用审核结算相关政策及业务流程
