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1、他汀在缺血性卒中防治他汀在缺血性卒中防治的的重要重要意义意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义 卒中患者具有多种危险因素中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556
2、.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义1435例脑卒中患者的血管性危险因素例脑卒中患者的血管性危险因素卒中卒中高血脂高血脂常查常查BP他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义 脑卒中患者常常有多重危险因素脑卒中患者常常有多重危险因素0+1RF10%2RF30%3RF30%4RF20%5+RF10%缺血性卒中患者的危险因素分析缺血性卒中患者的危险因素分析 他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义 预防干预所降低的相对危险下降预防干预所降低的相对危险下降-28-
3、43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降压降压症状性颈动症状性颈动脉内膜剥离脉内膜剥离他汀他汀抗栓抗栓相对危险下降相对危险下降Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.戒烟戒烟抗凝抗凝他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析汇总分析
4、(95% CI) 0.79 (0.73-0.85)试验试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26项实验，包括项实验，包括90,000病人的荟萃分析病人的荟萃分析他汀能够减少他汀能够减少21%卒中危险性卒中危险性他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-3
5、5-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低每降低10%， 卒中的危险性降低卒中的危险性降低15.6%他汀试验荟萃：他汀试验荟萃：降低降低LDL-C水平，卒中风险降低水平，卒中风险降低他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义一级预防一级预防无卒中无卒中/TIA病史病史二级预防二级预防有卒中有卒中/TIA病史病史4SLIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHA
6、TAFCAPS/TexCAPSCARDSTNT1IDEAL1PROSPER2HPS2ASCOT1二级预防二级预防有冠心病史有冠心病史一级预防一级预防无冠心病史无冠心病史1.有些患者有卒中病史2.混合一级预防和二级预防人群4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1
7、009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Co
8、lhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS
9、et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.HPS:未能显示预防卒中复发作用未能显示预防卒中复发作用辛伐他汀40mg/日安慰剂10.410.3024681012已有脑血管病史n=3,280无脑血管病史n=17,256卒中再发率 (%)再发事件再发事件169
10、再发事件再发事件170* P.05.4.8*3.2发生事件发生事件275发生事件发生事件415他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义首次证实他汀的卒中二级预防作用首次证实他汀的卒中二级预防作用Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义SPARCL：研究设计：研究设计阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/ 天天安慰剂安慰剂540个主要终点事件个主要终点事件平均随访5年入选患者入选患者全球全球200多个中心多个中心6个月内发生过卒中个月内发生过卒中或或TIA无无C
11、HD史史LDL-C100mg/dl并并190mg/dl4731名患者双盲阶段主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义随访期间随访期间LDL-C变化变化基线基线LDL-C:133mg/dl14012060200平均LDL-C(mg/dl)10080401月基线3月6月1年2年3年4年5年6年研究结束安慰剂129mg/dl阿托伐
12、他汀73mg/dl治疗后平均LDL-C水平-7%-38%Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义SPARCL：立普妥立普妥80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险日显著降低卒中患者心脑血管事件风险n随机、双盲、安慰剂对照研究，随访随机、双盲、安慰剂对照研究，随访4.9年年n6个月内发生过卒中个月内发生过卒中/TIA的患者，的患者，n=4731，立普妥，立普妥80mg vs 安慰剂安慰剂n主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时
13、间卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义基于基于SPARCL 研究证据，研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群新指南进一步扩大了他汀强化干预人群2006卒中二级预防指南卒中二级预防指南2008年更新指南年更新指南卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降化病的患者，他汀降LDL-C的目标值的目标值为为
14、100mg/dl，对合并多种危险因素，对合并多种危险因素的极高危患者的极高危患者LDL-C 150 mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预），建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗和他汀治疗(Class , Level A)二级预防：二级预防：非心源性的卒中患者，建议他汀治疗非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class , Level A)Cerebrovasc Dis 2008;25:457507他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义Statins and Stroke PreventionAmarenco P, et al.
15、 Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):8188“如果他汀治疗如果他汀治疗2年，将可在年，将可在1000名脑卒中名脑卒中患者中避免患者中避免20-30人脑卒中再发。而在同样的时人脑卒中再发。而在同样的时间内，阿司匹林可在间内，阿司匹林可在1000名患者中降低名患者中降低28人的人的复发，这将是继阿司匹林后脑卒中防治的一个显复发，这将是继阿司匹林后脑卒中防治的一个显著的进步。著的进步。”他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义 Intensive Statin Therapy After Stroke or TIA (Stroke. 2007;38
16、:1110-1112.) .SPARCL结果对于目前临床卒中预防实践非结果对于目前临床卒中预防实践非常重要。所有的动脉粥样硬化性卒中患者均应该常重要。所有的动脉粥样硬化性卒中患者均应该接受接受“三大药物三大药物”卒中二级预防策略卒中二级预防策略抗血小抗血小板、降压和他汀的治疗板、降压和他汀的治疗.Stroke. 2007;38:1110-1112他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀类药物预防缺血性卒中他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议中国专家建议中华内科杂志中华内科杂志 2007；46（1）：）：81-83他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治
17、的重要意义他汀类药物预防缺血性卒中他汀类药物预防缺血性卒中/TIA的中国专家共识更新的中国专家共识更新中华内科杂志中华内科杂志2008；47（10） 他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义中国专家共识：他汀对卒中一级预防中国专家共识：他汀对卒中一级预防n针对缺血性卒中针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，应该常规检测血脂水平，如果的一级预防人群，应该常规检测血脂水平，如果LDL-C3.9 mmol/L(150mg/dl)应该进行生活方式改善应该进行生活方式改善(，C)并启动他汀类药物并启动他汀类药物治疗治疗(，A)nLDL-C3.9 mmol/L(150mg/dl)但伴有
18、颅内和（或）颅外大动脉粥样硬化证但伴有颅内和（或）颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐使用他汀类药物治疗，减少缺血性卒中据的患者，推荐使用他汀类药物治疗，减少缺血性卒中/TIA的风险的风险(，A)中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期临床描述临床描述开始降脂治疗的开始降脂治疗的LDL-C水平水平治疗方案治疗方案LDL-C目标值目标值有颅内外动脉粥样硬化斑块有颅内外动脉粥样硬化斑块证据者证据者正常或轻度升高正常或轻度升高他汀治疗他汀治疗100mg/dl？卒中高危患者卒中高危患者3.89mmol/L（150mg/dl）生活方式改善生活方式改善启动他汀治疗启动他汀治疗2.1mmol/L（80m
19、g/dl）其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准标准降脂降脂40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准标准降脂降脂40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准标准降脂降脂40%极极高高危危(I)极极高
20、高危危(II)高危高危2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准标准降脂降脂40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2） 次要终点：早期神经功能减退（次要终点：早期神经功能减退（END）及）及47天时的梗死范围天时的梗死范围24小时内急性缺血性卒中小时内急性缺血性卒中（n=215）未使用他汀未使用他汀（n=126）使用他汀（使用他汀（n=89）突然停用他汀突然停用他汀（n=46）确诊后3天，随机立普妥立普妥20mg/日日（n=43）一次分析二次分析他汀在缺血性卒中防治的重要
21、意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义3个月时功能残疾评分个月时功能残疾评分mRS2的患者比率：的患者比率：中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组Neurology. 2007;69:904910中断他汀治疗组中断他汀治疗组 vs 立普妥立普妥20mg/日：日：60.0 vs 39.0%P0.043mRS2中断他汀治疗中断他汀治疗立普妥立普妥20mg/日日他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义早期早期(4-7天天)神经功能减退神经功能减退(END)的患者比例：的患者比例：中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组
22、中断他汀治疗中断他汀治疗 vs 立普妥立普妥20mg/日：日：65.2 vs 20.9Neurology. 2007;69:904910%P0.0001中断他汀治疗中断他汀治疗立普妥立普妥20mg/日日他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义卒中后卒中后4-7天的脑梗死范围：天的脑梗死范围：中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组中断他汀治疗中断他汀治疗 vs 立普妥立普妥20mg/日：日：74ml vs 26mlP0.002（ml）Neurology. 2007;69:904910中断他汀治疗中断他汀治疗立普妥立普妥20mg/日日他汀在缺血
23、性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义二次分析：二次分析：与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差 43.51mL 增加增加Neurology. 2007;69:904910早期神经功能减退早期神经功能减退(END)的的患者比例：患者比例：中断他汀治疗组中断他汀治疗组未使用他汀组未使用他汀组P2的患者比率：的患者比率： 两组无显著差异（两组无显著差异（58.7% vs42.1%，p=0.059）中断他汀治疗组与未使用中断他汀治疗组与未使用他汀组相比：他汀组相比：他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义结论：结论： 卒中急性
24、期他汀治疗的益处卒中急性期他汀治疗的益处 在卒中急性期有神经保护作用在卒中急性期有神经保护作用 显著降低卒中发生后显著降低卒中发生后90天时死亡及功能残疾天时死亡及功能残疾 卒中急性期中断他汀治疗的危害卒中急性期中断他汀治疗的危害 不仅中断他汀的脑保护作用，还能带来脑损伤不仅中断他汀的脑保护作用，还能带来脑损伤Neurology. 2007;69:904910已使用他汀治疗者，卒中急性期应继续使用已使用他汀治疗者，卒中急性期应继续使用未使用他汀治疗者，应在卒中急性期未使用他汀治疗者，应在卒中急性期尽早尽早开始他汀治疗开始他汀治疗他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在
25、卒中急性期的神经保护作用他汀在卒中急性期的神经保护作用与他汀多效性有关与他汀多效性有关降脂降脂+改善内皮功能改善内皮功能抗炎抗炎抗氧化抗氧化稳定稳定/ /逆转斑块逆转斑块Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义缺血性卒中患者他汀治疗要用多久？缺血性卒中患者他汀治疗要用多久？他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义首次探讨：首次探讨：缺血性卒中后他汀持续使用及对临床终点的影响缺血性卒中后他汀持续使用及对临床终点的影响入选患者入选患者单中心、观察性研究单中心
26、、观察性研究旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响随访随访12个月个月评估评估Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38 出院后他汀服用情况出院后他汀服用情况 主要终点：出院后主要终点：出院后1212个个 月内的全因死亡月内的全因死亡 631 631名卒中后存活者名卒中后存活者 所有患者出院时均所有患者出院时均 处方他汀处方他汀他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义7.32出院后出院后1年内停用他汀，死
27、亡风险显著增加年内停用他汀，死亡风险显著增加越早停用他汀死亡风险越高0246810121416是否停用他汀后死亡风险比率是否停用他汀后死亡风险比率4.113.232.892.780306090120 150 180210 240270 300330 360 390-2-4时间（天）多因素调整后P=0.003Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义 意义及启示意义及启示研究证实，急性卒中后研究证实，急性卒中后1年内中断他汀治疗越年内中断他汀治疗越早，越增加死亡风险早，越增加死亡风险启示：启示：他汀治疗是否
28、存在疗程他汀治疗是否存在疗程 或或 终生预防？终生预防？如何确保卒中患者出院后的持续药物治疗？如何确保卒中患者出院后的持续药物治疗？Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义长期，长期，甚至终生甚至终生所有脑血管病患者应使所有脑血管病患者应使用他汀治疗用他汀治疗LDL-C77mg/dl，监测监测胆固醇水平不是必需胆固醇水平不是必需不推荐其它降脂药不推荐其它降脂药WHO心血管疾病预防指南心血管疾病预防指南 2007推荐他汀治疗要推荐他汀治疗要“早、严、长早、严、长”他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性
29、卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义UCLA医学中心卒中医学中心卒中PROTECT他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义医师培训前、后出院用药比较医师培训前、后出院用药比较他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义医师培训前、后专病门诊随访用药比较医师培训前、后专病门诊随访用药比较他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义 其他治疗顺应性提高其他治疗顺应性提高他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义中华内科杂志中华内科杂志 2007,46:739 点评点评 当前国内脑卒中发病
30、率和病死率名列前茅当前国内脑卒中发病率和病死率名列前茅, ,除了人口老龄化的除了人口老龄化的增加和患者对卒中危险因素缺乏认识外增加和患者对卒中危险因素缺乏认识外, ,也与患者及医师能否严格也与患者及医师能否严格遵循和执行卒中二级预防指南有关遵循和执行卒中二级预防指南有关. .本篇研究从卒中二级预防的医本篇研究从卒中二级预防的医师培训做起师培训做起, ,建立卒中防治的专病门诊建立卒中防治的专病门诊, ,不仅显著提高了专科医师不仅显著提高了专科医师的规范用药的规范用药, ,也增加了卒中患者对治疗的依从性也增加了卒中患者对治疗的依从性, ,这样就有可能减这样就有可能减少再次卒中的发生少再次卒中的发生
31、. .这种有卒中防治经验医师参与的卒中患者专病这种有卒中防治经验医师参与的卒中患者专病门诊治疗模式和经验门诊治疗模式和经验, ,对卒中的二级预防将起到良好的影响对卒中的二级预防将起到良好的影响, ,值得值得各大医院学习和推广各大医院学习和推广, ,也应向社区辐射也应向社区辐射. .他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用指南。指南。. 例如，当培训计划为医师提供支持性策略（如办公室提醒）、加强性策例如，当培训计划为医师提供支持性策略
32、（如办公室提醒）、加强性策略（如反馈）和倾向性策略（如临床实践指导）时，就很容易看到临床实践质量的略（如反馈）和倾向性策略（如临床实践指导）时，就很容易看到临床实践质量的提高。提高。一项用于改善一项用于改善MI后冠心病二级预防策略实施的后冠心病二级预防策略实施的AHA试验性计划（试验性计划（Get With the GuidelinesCAD）证实临床治疗出现显著改善）证实临床治疗出现显著改善。计划使用一种内含系统性措施的。计划使用一种内含系统性措施的协作模型（包括通过网络获得相关指南、预先打印好的出院单和医师提醒）在协作模型（包括通过网络获得相关指南、预先打印好的出院单和医师提醒）在1年年期
33、间使戒烟咨询服务从期间使戒烟咨询服务从53%提高到提高到88%（P0.05）、出院时的血脂治疗从）、出院时的血脂治疗从54%提高提高到到78%（P0.05）、转诊接受心脏康复率从）、转诊接受心脏康复率从33%提高到提高到73%（P0.05）。）。NIH已经认识到循证临床疗法与其实际应用率之间在社区中存在很大的差距，并且已经认识到循证临床疗法与其实际应用率之间在社区中存在很大的差距，并且创立了一种新的医学研究路标（创立了一种新的医学研究路标（Roadmap for Medical Research）来对临床研究）来对临床研究进行重新处理和进行重新处理和“消除那些阻止研究结果迅速到达公众水平的最大
34、障碍消除那些阻止研究结果迅速到达公众水平的最大障碍”他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义发展方向发展方向n指南和共识的建立（亚太地区他汀与卒中的共识）n新证据（亚洲人群的剂量、疗程、何时启用他汀治疗缺血性卒中、安全性）n新标志（遗传学、CRP、其他）n推广使用的障碍，如何克服他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义 总结：总结：n他汀是缺血性卒中预防的三大基石之一他汀是缺血性卒中预防的三大基石之一AntihypertensivesStatinsAntiplataletsn他汀防治卒中要坚持三大原则：他汀防治卒中要坚持三大原则： 尽量尽量早早 尽量尽量严严 尽量尽量长长他汀在缺血性卒中防治的重要意义他汀在缺血性卒中防治的重要意义
