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1、急性心肌梗死急性心肌梗死AMI临床诊断存在临床诊断存在的几个问题的几个问题许玉韵许玉韵许玉韵许玉韵 北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学第一医院三个问题AMI诊断规范变化心电图诊断AMI的新关注心肌生化标化物在诊断AMI中的意义AMI诊断规范变化具备以下三项中的两项3中有2典型的临床表现严重而继续的胸痛特征性心电图改动，符合冠脉节段性分布，继续表现的Q波或QS波；继续24小时或以上的ST段抬高、回落及T波的动态演化。一定的血清酶学异常CK、CK-MB系催化活力单位u/L受CK-MB亚单位及宏大CK干扰、LDH及同功酶、羟基丁酸脱氢酶、AST及典型演化曲线。传统的AMI诊断W
2、HOAMI诊断规范变化主要条件：心肌坏死损伤生化标志物主要条件：心肌坏死损伤生化标志物主要条件：心肌坏死损伤生化标志物主要条件：心肌坏死损伤生化标志物CKMBCKMB质量、质量、质量、质量、心肌钙蛋白心肌钙蛋白心肌钙蛋白心肌钙蛋白CTNTCTNT、CTNICTNI的典型升高和下降。的典型升高和下降。的典型升高和下降。的典型升高和下降。又具备以下条件中至少一项又具备以下条件中至少一项又具备以下条件中至少一项又具备以下条件中至少一项心肌缺血病症心肌缺血病症心肌缺血病症心肌缺血病症心电图出现病理性心电图出现病理性心电图出现病理性心电图出现病理性QQ波波波波心电图有缺血性改动心电图有缺血性改动心电图有
3、缺血性改动心电图有缺血性改动STST段抬高或压低段抬高或压低段抬高或压低段抬高或压低最近接受过冠脉最近接受过冠脉最近接受过冠脉最近接受过冠脉PCIPCI治疗治疗治疗治疗有有有有AMIAMI的病理学证据的病理学证据的病理学证据的病理学证据ESC/ACC 2000年AMI诊断心电图诊断急性心肌梗死的新关注等位性等位性QQ波波equivalent Q waveequivalent Q wave ：因梗死的面积、部位、：因梗死的面积、部位、时间等使心电图出现的时间等使心电图出现的QQ波未能到达病理性波未能到达病理性QQ波的规范波的规范 临界性或小临界性或小q q波非典型病理性波非典型病理性QQ波波 q
4、 q动摇态演化动摇态演化 病理性病理性QQ波区波区 R R波的丧失波的丧失 心电图诊断急性心肌梗死的新关注非非QQ波心肌梗死波心肌梗死 急性心肌梗死的极早期急性心肌梗死的极早期内膜下心肌梗死厚度小于左室厚度内膜下心肌梗死厚度小于左室厚度50%50%。但非透壁心。但非透壁心肌梗死，面积大，又位于心室去极化初始肌梗死，面积大，又位于心室去极化初始40ms40ms内处也可内处也可构成构成QQ波。波。心肌梗死合并心肌梗死合并LBBBLBBB3%3%心肌梗死部位在心脏基底部约心肌梗死部位在心脏基底部约10%10%，在，在QRSQRS波终末波终末40ms40ms处，不引起处，不引起QRSQRS波初始部分改
5、动，即无波初始部分改动，即无QQ波。波。心电图诊断急性心肌梗死的新关注非非QQ波心肌梗死波心肌梗死小灶性小灶性3%3%，梗死区小于，梗死区小于2cm2cm靠心肌生化标志物靠心肌生化标志物CK-CK-MBMB尤其是尤其是TNITNI、TNTTNT等来确定诊断等来确定诊断心肌梗死累及多部位，能够产生向量相互抵消而无心肌梗死累及多部位，能够产生向量相互抵消而无QQ波。波。亦有亦有40%-50%40%-50%的透壁心肌梗死直径在的透壁心肌梗死直径在2-3cm2-3cm时，仅累及时，仅累及10%10%左室，亦可无病理性左室，亦可无病理性QQ波。波。心电图诊断急性心肌梗死的新关注非优势型盘旋支近段闭塞可引
6、起后壁、后侧壁梗死并向心非优势型盘旋支近段闭塞可引起后壁、后侧壁梗死并向心尖扩展，优势型盘旋支近段闭塞引起后侧壁及下壁心肌梗尖扩展，优势型盘旋支近段闭塞引起后侧壁及下壁心肌梗死，应加做死，应加做V7-9V7-9导联导联右室梗死时应加做右室梗死时应加做V3R-V5RV3R-V5R如加如加V7-9V7-9，统称，统称1818导联，以导联，以免漏诊正后壁心肌梗死免漏诊正后壁心肌梗死心电图诊断急性心肌梗死的新关注正后壁心肌梗死正后壁心肌梗死 1212导联心电图有以下表现时应疑及导联心电图有以下表现时应疑及 V1-2V1-2导联导联R R波增高波增高早期仅出现对应性早期仅出现对应性V1-3V1-3或或V
7、4V4导联导联STST段压低段压低 仅出现仅出现V1-2V1-2或或V3RV3R波增高伴高尖波增高伴高尖T T波波 时能够为陈旧性正后壁时能够为陈旧性正后壁心肌梗死心肌梗死 心电图诊断急性心肌梗死的新关注AVRAVR导联导联STST段改动的临床意义段改动的临床意义镜像改动：左室侧壁导联镜像改动：左室侧壁导联I I、AVLAVL、V5-6V5-6心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死时时室间隔基底部缺血或梗死时包括左主干病变，前降支近端室间隔基底部缺血或梗死时包括左主干病变，前降支近端病变和三支病变病变和三支病变AVRAVR导联呈抬高改动，如导联呈抬高改动，如AVRAVR抬高大于抬高大于0.05mv0.0
8、5mv或大于或大于V1V1导联导联STST段抬高，同时伴段抬高，同时伴I I、II II、V5-6 STV5-6 ST段段压低，提示左主干病变或三支病变压低，提示左主干病变或三支病变AVRAVR导联导联STST段的抬高伴多导联段的抬高伴多导联STST段压低，其中以段压低，其中以V4-6V4-6压低压低更明显，提示左前降支次全闭塞，引起广泛左室、心内膜更明显，提示左前降支次全闭塞，引起广泛左室、心内膜下心肌缺血下心肌缺血心电图诊断急性心肌梗死的新关注AVRAVR导联导联STST段改动的临床意义段改动的临床意义下壁、正后壁或侧壁心梗时，下壁、正后壁或侧壁心梗时，AVRAVR导联导联STST段压低段
9、压低 ，反映心肌梗死面积大反映心肌梗死面积大 非心肌缺血改动可有非心肌缺血改动可有AVRAVR导联导联STST段的抬高段的抬高肺栓塞肺栓塞房室交接性心动过速房室交接性心动过速室性心动过速室性心动过速心电图诊断急性心肌梗死的新关注 LBBB LBBB时时心梗的判心梗的判别别I I、AVLAVL、V5-6V5-6导联导联中中22个个导联导联出出现现QQ波。波。V1V1V2V2- V4 - V4 导联导联R R波振幅波振幅递递减或呈减或呈QSQS型波，或心前型波，或心前导联导联R R波波递递减减顺顺序改序改动动。V3-5V3-5导联导联S S波上升支有切迹波上升支有切迹CabreraCabrera征
10、征在在S S波波为为主主导联导联STST段抬高段抬高0.05mv0.05mv心电图诊断急性心肌梗死的新关注LBBBLBBB时时心梗的判心梗的判别别在在R R波波为为主主导联导联STST段抬高段抬高0.05mv 0.05mv V1-3V1-3导联导联STST段段压压低低0.1mv0.1mv，Tv5Tv5或或Tv6Tv6直立直立 V4-6 V4-6导联导联出出现现q q波不波不论论窄小程度，窄小程度，V5-6V5-6出出现现s s波，波，QRSQRS波幅波幅显显著著变变小小、AVFAVF导联导联出出现现q q波并呈波并呈qrsqrs或或QSQS型型 心电图诊断急性心肌梗死的新关注STST段抬高不同
11、形状的意义段抬高不同形状的意义凹面向上的凹面向上的STST段抬高段抬高较早期的较早期的6 6小时多呈凹面向上型，表示损伤较轻小时多呈凹面向上型，表示损伤较轻 ，预后较好，预后较好上斜形上斜形/ /程度形程度形STST段抬高段抬高再晚些再晚些2020小时呈上斜小时呈上斜/ /程度型抬高，损伤较重，程度型抬高，损伤较重，预后较差预后较差 凹面向下的凹面向下的STST段抬高段抬高2424小时后多呈凹面向下型，此型损伤程度较重，预后最小时后多呈凹面向下型，此型损伤程度较重，预后最差差 心电图诊断急性心肌梗死的新关注 心房梗死心房梗死P P波增波增宽宽、粗、粗钝钝，切迹呈，切迹呈MM型或型或WW型型起始
12、起始负负向波伴直立向波伴直立为为主的主的P P波波、AVFAVF、V1V1、V2V2导联见导联见PRPR段程度段程度压压低大于低大于0.05mv0.05mv或或V5V5、V6V6导联导联PRPR段抬高大于段抬高大于0.05mv0.05mv或伴或伴有房性心律失常有房性心律失常 心电图诊断急性心肌梗死的新关注心梗早期心梗早期心梗早期心梗早期u u波改动波改动波改动波改动 u u波能够代表乳头肌复极电位波能够代表乳头肌复极电位波能够代表乳头肌复极电位波能够代表乳头肌复极电位, ,严重缺血使乳头肌严重缺血使乳头肌严重缺血使乳头肌严重缺血使乳头肌复极时程延伸复极时程延伸复极时程延伸复极时程延伸, ,致使
13、致使致使致使u u波倒置波倒置波倒置波倒置, ,且宽而深。如且宽而深。如且宽而深。如且宽而深。如u u波改波改波改波改动有动态变化时动有动态变化时动有动态变化时动有动态变化时, ,尤其是尤其是尤其是尤其是u u波先正后负，多见于心波先正后负，多见于心波先正后负，多见于心波先正后负，多见于心肌缺血或在运动后，出现肌缺血或在运动后，出现肌缺血或在运动后，出现肌缺血或在运动后，出现u u波全倒提示心肌缺血波全倒提示心肌缺血波全倒提示心肌缺血波全倒提示心肌缺血, ,更多是更多是更多是更多是LADLAD缺血。如缺血。如缺血。如缺血。如u u波增高大于波增高大于波增高大于波增高大于5mm5mm或与同导或与
14、同导或与同导或与同导联的联的联的联的T T波齐高波齐高波齐高波齐高, ,为病理改动为病理改动为病理改动为病理改动. .心电图诊断急性心肌梗死的新关注缺血性缺血性J J波的临床意义波的临床意义早期复极综合征早期复极综合征低温低温高血钙高血钙早期早期AMIAMI超早期超早期STST段抬高伴高尖段抬高伴高尖T T波时，出现波时，出现J J波易引起心波易引起心电不稳定，室性心动过速或室颤而猝死电不稳定，室性心动过速或室颤而猝死 心肌生化标志物在诊断心肌梗死中的意义炎症标志物炎症标志物：CRPCRP、可溶性、可溶性CD40CD40、髓过氧化物酶等、髓过氧化物酶等 ； 心肌缺血标志物心肌缺血标志物：游离脂
15、肪酸结合白蛋白，缺血修饰的白：游离脂肪酸结合白蛋白，缺血修饰的白蛋白；蛋白； 心肌坏死标志物心肌坏死标志物：TnTTnT、CK-MBCK-MB、MYO MYO 心功能标志物心功能标志物：BNPBNP、NT-proBNP NT-proBNP CK-MBCK-MB应采用应采用CK-MBCK-MB质量法质量法CK-MBCK-MB升高升高肌肉挤压伤肌肉挤压伤烧伤烧伤过度耐力运动、训练或马拉松过度耐力运动、训练或马拉松慢性肌病慢性肌病慢性肾功能不全慢性肾功能不全酒精酒精甲状腺功能低下甲状腺功能低下心脏或非心脏手术心脏或非心脏手术心肌生化标志物在诊断心肌梗死中的意义心肌生化标志物在诊断心肌梗死中的意义 肌
16、红蛋白是存在心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白肌红蛋白是存在心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白, ,不是心肌特异性蛋白。在急性心肌梗死早期不是心肌特异性蛋白。在急性心肌梗死早期1-21-2小时小时内高度敏感，但特异性差。阴性可排除心肌梗死，但内高度敏感，但特异性差。阴性可排除心肌梗死，但不能排除不能排除CADCAD和和ACSACS，由于消逝早，可作为再梗死或梗，由于消逝早，可作为再梗死或梗死延展的诊断。死延展的诊断。心肌生化标志物在诊断心肌梗死中的意义心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌收缩蛋白，包括肌钙蛋白心肌收缩蛋白，包括肌钙蛋白T T、I I、C 3C 3个亚单位。在个亚单位。在心肌缺血、缺氧、发生
17、损伤或者坏死时释放出来。心肌缺血、缺氧、发生损伤或者坏死时释放出来。 心肌生化标志物在诊断心肌梗死中的意义优点优点心肌损伤敏感特异的标志物，即心肌损伤敏感特异的标志物，即CKCK和和CK-MBCK-MB升高，出现升高，出现病症已病症已1212小时，但小时，但CTNICTNI不高，就不是心肌梗死。不高，就不是心肌梗死。比比CKCK及及CK-MBCK-MB更敏感，可用于预测预后及预测更敏感，可用于预测预后及预测MACEMACE主要心脏事件。主要心脏事件。是不稳定心绞痛主要的危险分层要素，临床治疗决策的主是不稳定心绞痛主要的危险分层要素，临床治疗决策的主要根据，要根据，99%99%可信区间能够上限切
18、割值可信区间能够上限切割值(cut off)(cut off)为为0.01-0.01-0.05ng/ml0.05ng/ml。心肌生化标志物在诊断心肌梗死中的意义缺乏：缺乏：不能作为不能作为AMIAMI的早期诊断根据的早期诊断根据由于在血中存在时间长，不能诊断由于在血中存在时间长，不能诊断AMIAMI的再梗死的再梗死难于判别溶栓治疗能否出现再灌注难于判别溶栓治疗能否出现再灌注不能确定心梗面积不能确定心梗面积不能单凭肌钙蛋白诊断心肌梗死，不能单凭肌钙蛋白诊断心肌梗死，其他引起肌钙蛋白升高的要素 心内膜小的心肌损伤，如急性心衰或继续性心动过速心内膜小的心肌损伤，如急性心衰或继续性心动过速伴有缺血性心
19、肌损害，肺栓塞伴右室壁张力增高和伴有缺血性心肌损害，肺栓塞伴右室壁张力增高和/ /或缺氧。或缺氧。 心肌损伤或直接冠状动脉损伤，如道路交通不测，或心肌损伤或直接冠状动脉损伤，如道路交通不测，或心肌毒性物质，如阿霉素、败血症后的内毒素等。心肌毒性物质，如阿霉素、败血症后的内毒素等。 机械损伤、体外循环、手术操作、射频消融、植入机械损伤、体外循环、手术操作、射频消融、植入ICDICD放电及心脏电转复。放电及心脏电转复。 交感神经性兴奋，可见于可卡因、儿茶酚胺风暴、头交感神经性兴奋，可见于可卡因、儿茶酚胺风暴、头颅损伤、卒中。颅损伤、卒中。 冠脉炎症或微血管栓塞，如血管炎、结缔组织病。冠脉炎症或微血管栓塞，如血管炎、结缔组织病。 非缺血性心脏损伤，如心肌炎病毒、细菌、本身非缺血性心脏损伤，如心肌炎病毒、细菌、本身免疫性炎症免疫性炎症 过度的耐力运动马拉松过度训练过度的耐力运动马拉松过度训练 终末期肾病透析、肾衰。终末期肾病透析、肾衰。
