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1、LOGO第七章第七章生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理1什么是生命体征？什么是生命体征？体温、脉搏、呼吸、血压合称为生生命体征命体征，是机体内在活动的客观反映是衡量机体身心状态的可靠指标2第一节体温的观察及护理3体温的定义体温的定义 体温：指身体内部体温：指身体内部胸腔、腹部胸腔、腹部和和中枢神经中枢神经的温度，其特点是的温度，其特点是相对稳定相对稳定且较皮肤温度高。且较皮肤温度高。4皮肤温度皮肤温度皮肤温度皮肤温度： 也称体壳温度、体表温度，也称体壳温度、体表温度， 常受常受环境温度环境温度和和衣着厚薄衣着厚薄的影响，的影响，较不稳较不稳定定，且，且低于体核温度低于体核温度。5学学 习
2、习 内内 容容一、体温的产生与调节二、正常体温及其生理性变化三、异常体温的观察及护理6 一、体温的产生与调节一、体温的产生与调节（一）体温的产生（一）体温的产生糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质50%转化转化热能热能贮存于三磷酸腺苷内贮存于三磷酸腺苷内其余不足其余不足50%转换和利用转换和利用热能散发到体外热能散发到体外7 一、体温的产生与调节一、体温的产生与调节（二）产热与散热（二）产热与散热1.1.产热过程产热过程（人体以化学方式产热）（人体以化学方式产热）a a a a交感交感交感交感N N N N兴奋兴奋兴奋兴奋b b b b甲状腺素分泌增多甲状腺素分泌增多甲状腺素分泌增多甲状腺素分泌增
3、多c c c c骨骼肌运动：寒冷环境中骨骼肌运动：寒冷环境中骨骼肌运动：寒冷环境中骨骼肌运动：寒冷环境中寒战寒战寒战寒战产热产热产热产热d. d. d. d. 进食进食进食进食 产热主要是由于人体新陈代谢和产热主要是由于人体新陈代谢和 骨骼肌运动产生骨骼肌运动产生。8散热部位：是皮肤（散热部位：是皮肤（70 %） 、呼吸（、呼吸（29 % ）、排泄（）、排泄（1 %）2 2散热散热1 1）辐射（）辐射（）辐射（）辐射（radiationradiation）：在低温环境中的主要散热方式）：在低温环境中的主要散热方式）：在低温环境中的主要散热方式）：在低温环境中的主要散热方式 2 2）传导（）传导
4、（）传导（）传导（conductionconduction）：）：）：）：量取决于所接触物体的导热性能量取决于所接触物体的导热性能。 人体以物理方式散热人体以物理方式散热人体以物理方式散热人体以物理方式散热3 3）蒸发（）蒸发（）蒸发（）蒸发（evaporationevaporation）：在环境温度高于人体皮肤温度）：在环境温度高于人体皮肤温度）：在环境温度高于人体皮肤温度）：在环境温度高于人体皮肤温度 时的主要散热方式。时的主要散热方式。时的主要散热方式。时的主要散热方式。4）对流（）对流（convection）：受气体或液体流动速度的影响）：受气体或液体流动速度的影响 一、体温的产生与调
5、节一、体温的产生与调节9 一、体温的产生与调节一、体温的产生与调节（三）体温的调节（三）体温的调节10（一）正常体温 摄氏温度（）和华氏温度（）换算公式=9/5+32=（-32）5/9二、正常体温及其生理性变化二、正常体温及其生理性变化11成人正常体温范围及平均值成人正常体温范围及平均值正常体温正常体温正常体温正常体温2.体温的正常范围12影响因素一般波动范围不超过0.51.0年龄年龄性别性别 昼夜昼夜 其他其他 环境环境（二）体温（二）体温（二）体温（二）体温的生理性变的生理性变的生理性变的生理性变化化化化药物药物 1314三、异常体温的观察及护理三、异常体温的观察及护理又称发热，由于各种原
6、因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围（一） 体温过高要素一：病因要素一：病因 要素二：要素二：作用部位作用部位 要素三：要素三：作用结果作用结果15 体温过高的评估体温过高的评估1.1.发热程度发热程度以口腔温度为例 低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上L 人体最高的耐受热为40.641.4L 高达43极少存活16（1 1）体温）体温上升期上升期特特 点：点：产热产热大于大于散热，体温升高散热，体温升高上升形式：上升形式：有骤升和渐升两种形式有骤升和渐升两种形式临床表现：临床表现
7、：皮肤苍白无汗、畏寒皮肤苍白无汗、畏寒 体温过高的评估体温过高的评估2. 2. 发热过程及表现发热过程及表现17特特 点：点：产热和散热产热和散热趋于平衡趋于平衡 体温持续在体温持续在较高状态较高状态持续时间：持续时间：因病情和治疗效果而异因病情和治疗效果而异临床表现：临床表现：皮肤潮红灼热皮肤潮红灼热 呼吸和心率加快呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷头痛头晕甚至惊厥昏迷 体温过高的评估体温过高的评估（2 2）高热持续）高热持续期期 18 体温过高的评估体温过高的评估（3 3）体温下降）体温下降期（退热期）期（退热期） 特 点：散热增加而产散热增加而产 热趋于平衡，热趋于平衡， 体温恢复正常
8、体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷 血压可轻度19 3.常见热型 体温曲线的形态称为热型稽留热稽留热体温过高的评估体温过高的评估20驰张热驰张热稽留热稽留热体温过高的评估体温过高的评估21间歇热间歇热驰张热驰张热稽留热稽留热体温过高的评估体温过高的评估22不规则热不规则热间歇热间歇热驰张热驰张热稽留热稽留热体温过高的评估体温过高的评估23想一想想一想 病人李某，发热一周，体温持续在病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发，拟诊发热待查于上午热待查于上午8时入院。测时入院。测T40.3 ，P110次次/min，R28次次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮
9、，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午午8：20给予退热剂后，体温降至给予退热剂后，体温降至38.9 ，大量出汗，大量出汗，口干，下午口干，下午2 ：00体温升至体温升至39.8 。 请问：请问：1.李某发热呈何热型？李某发热呈何热型？ 2.请根据病人情况提出护理措施。请根据病人情况提出护理措施。 241.1.密切观察密切观察2.2.降温降温3.3.饮食护理饮食护理4.4.保证休息保证休息5.5.促进舒适促进舒适6.6.健康教育健康教育高热量、高维生素、高蛋白等4.发热病人的护理口腔护理、皮肤护理、安全护理低：酌情减少活动，
10、高：卧床休息测T:q4h，正常3d后1-2次/d物理降温或药物降温25由于各种原因引起的由于各种原因引起的（二）体温过低（二）体温过低1.1.定义定义体温调节中枢尚未发育成熟体温调节中枢尚未发育成熟散热过多散热过多产热减少产热减少2.2.临床表现临床表现u皮肤：苍白，皮温下降皮肤：苍白，皮温下降呼吸心率减慢，血压降低呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷意识改变甚至昏迷26|加盖衣被等加盖衣被等|给予热饮给予热饮|提高室温提高室温|暖箱暖箱3.3.体温过低病人的护理体温过低病人的护理1.密切观察密切观察 测测T:q1hT:q1h2.保暖措施保暖措施3.配合抢救配合抢救4.心理护理心理护理5.提
11、高环境温度提高环境温度27四、体温计的种类与构四、体温计的种类与构造造28水银体温计水银体温计 （一）体温计的种类（一）体温计的种类与构造与构造291.1.消毒消毒？容器？容器？消毒液？消毒液？时间？时间（二）体温计的消毒和（二）体温计的消毒和检查检查302.2.检查检查（二）（二） 体温计的消毒和体温计的消毒和检查检查1.1.消毒消毒31（三）测量体温的方（三）测量体温的方法法1.评估评估病人整体状况病人整体状况测温局部情况测温局部情况2.计划计划护士准备病人准备环境准备用物准备情绪稳定情绪稳定休息休息30min30min321.评估评估2.计划计划3.实施实施l 核对解释 l 测量体温 l
12、 读数记录 l 整理归位（三）测量体温的方（三）测量体温的方法法33部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min测口温测口温若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出34腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温10min测腋温测腋温35取好体位润滑肛表 插入深度：3-4cm测量时间：3min测肛温测肛温36 测量体温的方法测量体温的方法三防 防碰碎爆裂 防测量不准 防意外发生注注意意事事项项37脉搏的观察及护理第二节38学 习 内 容一、脉搏的产生一、正常脉搏及其生理变化二、异常脉搏的观察及护理三、脉搏的测量39什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？什
13、么是脉搏？脉搏是怎样形成的？402024/9/19脉搏强弱脉搏强弱动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60100次分脉率受诸多因素影响而引起变动脉率：脉律是指脉搏的节律性它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关正常情况下每搏强弱相同触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性二、正常脉搏及其生理变化412024/9/19脉搏强弱脉搏强弱动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率1.心动过速成人
14、安静状态下脉率100次/分2.心动过缓成人安静状态下脉率60次/分三、异常脉搏的观察及护理422024/9/19脉搏强弱脉搏强弱动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率1.间歇脉2.绌脉 同一单位时间内脉率少于心率 常见于？ 触诊？听诊？ 三、异常脉搏的观察及护理432024/9/19脉搏强弱脉搏强弱动脉壁状况动脉壁状况脉律脉律脉率脉率1.1.洪脉洪脉强大而有力强大而有力2.2.丝脉丝脉细弱而无力细弱而无力3.3.交替脉交替脉强弱交替强弱交替4.4.水冲脉水冲脉骤起骤落骤起骤落5.5.奇脉奇脉减弱或消失减弱或消失l l多见于动脉硬化的病人多见于动脉硬化的病人l l早期早期仅可触知动脉壁弹仅可触知动
15、脉壁弹性消失，呈条索状性消失，呈条索状l l严重时严重时不仅硬且迂曲甚不仅硬且迂曲甚至呈结节状至呈结节状三、异常脉搏的观察及护理44异常脉搏的护理1.1. 密切观察密切观察2.2. 休息和活动休息和活动3. 3. 给予氧气给予氧气4. 4. 急救准备急救准备5. 5. 健康教育健康教育451.人体哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到这些测量部位吗？2、你知道这些测量脉搏的部位分别适用于哪种情况吗？四、脉搏的测量四、脉搏的测量4647用用用用 物物物物操作要点操作要点操作要点操作要点1.1.安静时测量安静时测量2.2.测量部位、时间准确测量部位、时间准确 3.3.勿用拇指诊脉勿用拇指诊脉4.4.按
16、压力适当按压力适当5.5.绌脉测量绌脉测量48呼吸的观察及护理第三节49学 习 内 容一、一、正常呼吸及其生理变化正常呼吸及其生理变化二、二、异常呼吸的评估及护理异常呼吸的评估及护理三、三、测量呼吸的方法测量呼吸的方法50 什么是呼吸？51J正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变如：年龄、性别、活动、情绪、海拔等。如：年龄、性别、活动、情绪、海拔等。 正常呼吸生理变化J正常成人安静状态下：正常成人安静状态下： 频率频率16-2016-20次分次分、节律规则、均匀无声、节律规则、均匀无声J呼吸与脉搏的比例为呼吸与脉搏的比例为1 14-14-15 552 异常
17、呼吸的评估异常呼吸的评估深浅度深浅度深浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率1.1.呼吸过快呼吸过快频率频率2424次次/ /分分规则、快速规则、快速2.2.呼吸过慢呼吸过慢频率频率1212次次/ /分分规则、缓慢规则、缓慢声音声音声音声音呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 异常呼吸的评估异常呼吸的评估深浅度深浅度深浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率1.1.潮式呼吸潮式呼吸一种一种周期性周期性呼吸呼吸异常，约异常，约30-120s30-120s2.2.间断呼吸间断呼吸也是一种也是一种周期性周期性呼吸困难呼吸困难3.3.叹气样呼吸叹气样呼吸声音声音声音声音呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困
18、难54PaCOPaCO2 2上升上升刺激化学感受器刺激化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋PaCOPaCO2 2浓度恢复浓度恢复化学感受器刺激渐弱化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCOPaCO2 2浓度正常浓度正常化学感受器刺激消失化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停呼吸中枢兴奋性暂停 异常呼吸的评估异常呼吸的评估深浅度深浅度深浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率1.1.深度呼吸深度呼吸有有规律而深长规律而深长2.2.浮浅呼吸浮浅呼吸无无规律而浅表规律而浅表声音声音声音声音呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难56呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难声音声音声音声音深浅度深浅度深
19、浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率1.1.蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸吸气时吸气时高调哮鸣音高调哮鸣音 异常呼吸的评估异常呼吸的评估2.2.鼾声呼吸鼾声呼吸呼吸时呼吸时低调鼾声低调鼾声57空气进出困难吸气性呼气性混合性深浅度深浅度深浅度深浅度节律节律节律节律频率频率频率频率声音声音声音声音呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难均发生异常均发生异常 异常呼吸的评估异常呼吸的评估上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道部分梗阻部分梗阻部分梗阻部分梗阻 吸气费力吸气费力吸气费力吸气费力呼气吸气呼气吸气呼气吸气呼气吸气均感费力均感费力均感费力均感费力 呼吸快而表浅呼吸快而表浅呼吸快而表浅呼吸快而表浅下呼吸道下呼吸道
20、下呼吸道下呼吸道部分梗阻部分梗阻部分梗阻部分梗阻 呼气费力呼气费力呼气费力呼气费力58异常呼吸的护理1. 保持呼吸道通畅2. 改善呼吸3. 休息与活动4. 心理护理及健康教育59l有效咳嗽l叩背l体位引流l吸痰60|时间|特殊61血压的观察及护理第四节62Company Logo 相关概念相关概念血血 压：压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力血管内流动的血液对血管壁的侧压力 血压分为血压分为动脉血压动脉血压和和静脉血压静脉血压收缩压：收缩压：左心室左心室收缩时收缩时 动脉血压上升到的动脉血压上升到的最高值最高值舒张压：舒张压：心室心室舒张末期舒张末期 动脉血压下降到的动脉血压下降到的最低值最低
21、值脉脉 压：压：收缩压与舒张压之间的差距收缩压与舒张压之间的差距63p 血压以血压以KPaKPa或或mmHgmmHg为单位为单位KPa7.5=mmHg KPa7.5=mmHg mmHg0.133=mmHg0.133=KPaKPap 记录为收缩压记录为收缩压/ /舒张压舒张压mmHg mmHg 如：如：120/80 mmHg120/80 mmHg 记录方式记录方式64学习内容一、一、正常血压及其生理变化正常血压及其生理变化二、二、异常血压的观察及护理异常血压的观察及护理三、三、血压的测量血压的测量65 正常血压正常血压l 血压通常以血压通常以肱动脉血压肱动脉血压为标准为标准l 安静状态下正常成人
22、的血压范围安静状态下正常成人的血压范围 收缩压：收缩压：9090139mmHg139mmHg 舒张压：舒张压：606089mmHg89mmHg 脉脉 压：压：303040mmHg40mmHg一、正常血压及其生理变化一、正常血压及其生理变化66 右上左上右上左上右上左上右上左上 下肢上肢下肢上肢下肢上肢下肢上肢 立位坐位卧位立位坐位卧位立位坐位卧位立位坐位卧位部位和体位部位和体位 生理变化生理变化年龄和性别年龄和性别 年龄年龄 随年龄的增长随年龄的增长 性别性别女性更年期前血压低于男性女性更年期前血压低于男性更年期后差别减小更年期后差别减小 昼夜和睡眠昼夜和睡眠 夜间白天午后或黄昏夜间白天午后或
23、黄昏 过度劳累或睡眠不佳时过度劳累或睡眠不佳时环境和情绪环境和情绪 环境环境 寒冷血压寒冷血压 高热血压高热血压 情绪情绪激动、恐惧紧张等血压激动、恐惧紧张等血压其其 他他67高血压：高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg.90mmHg.连续连续不同日不同日三次三次测出的血压测出的血压140/90mmHg140/90mmHg收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中中较高较高的级别分类。的级别分类。病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，病人既往有高血压史，
24、目前正服抗高血压药，血压虽已低于血压虽已低于14014090mmHg90mmHg，也诊断为高血压。，也诊断为高血压。二、异常血压的观察及护理68WHO/ISHWHO/ISH（19991999）高血压新的诊断标准及分类）高血压新的诊断标准及分类69低血压：低血压：收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg 60mmHg 并且有明显的血容量不足的表现。并且有明显的血容量不足的表现。脉压异常：脉压异常：脉压脉压40mmHg40mmHg称增大称增大 脉压脉压30mmHg30mmHg称减小称减小二、异常血压的观察及护理高血压：高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压未服抗高血压药情
25、况下，成人收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg.90mmHg.70 密切观察病情：密切观察病情： 合理饮食合理饮食 生活规律生活规律 坚持运动坚持运动 控制情绪控制情绪 健康教育：健康教育： 良好的生活方式良好的生活方式 会自我监控血压及紧急处理会自我监控血压及紧急处理异常血压的护理71水银血压计水银血压计无液血压计无液血压计电子血压计电子血压计 血压计的种类血压计的种类三、血压的测量72 血压计的构造血压计的构造1. 1. 输气球和阀门输气球和阀门2. 2. 袖带袖带3. 3. 测压计测压计Company Logo 袖带袖带输气球输气球 测压计测压计气门
26、气门74l l 选取体位选取体位选取体位选取体位 l l 缠妥袖带缠妥袖带缠妥袖带缠妥袖带 l l 测量血压测量血压测量血压测量血压 l l 整理记录整理记录整理记录整理记录 测量血压的方法上肢测量法上肢测量法下肢测量法下肢测量法75J根据根据血液通过血液通过狭窄的管道形成狭窄的管道形成的的涡流涡流时发出时发出响声响声而设计的而设计的J临床广泛应用临床广泛应用直接插管于动脉内监测压力直接插管于动脉内监测压力精确可靠精确可靠但不方便且属于有创性操作但不方便且属于有创性操作两类两类两类两类直接法直接法直接法直接法间接法间接法间接法间接法76测量前检查血压计 密切观察者做到四定正确选择测量肢体排除影响因素 假性高血压正确充气、放气重测血压时正确记录：170/90-50mmHg注意事项77LOGO78
