发热原因待查诊断思路

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1、 发热原因待查发热原因待查及其诊疗技巧及其诊疗技巧一、发热概论一、发热概论v1 1、正常体温v2、发热的概念v3、生理体温变化及影响因素v4、发热待查的定义v5、发热的机理v6、致 热 原3 1 1、正常体温、正常体温v正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37上下的狭窄范围内（36.2 37.5 ），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异v（19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlichv 对 25000人进行了近100万次的腋温测量：v 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5v 早晨6点最低，午后46点最高）42 2、发热的概念、发热的概念定义：机体在致热

2、原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。5 3 3、生理体温变化及影响因素、生理体温变化及影响因素64 4、发热待查的定义、发热待查的定义v v 发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（Fever of Unknown Origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念提出v 发热超过3周，最高体温达38.3（101）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO7诊断标准诊断标准 国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入 院1 周仍不能明确

3、诊断者。 8产热器官产热器官安静时安静时：骨骼肌、肝脏骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等5 5、发热的机理、发热的机理9下下丘丘脑脑后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器 散热反应散热反应产热反应产热反应刺刺 激激神经神经“情报情报”整合处理的部位整合处理的部位前前 部部体温调节中枢

4、体温调节中枢10定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。6 6、致、致 热热 原原二、发热待查的诊断二、发热待查的诊断1、常见引起发热的疾病总体分类2、热程与疾病3、热型与疾病4、发热待查的的相关线索5、特殊特征与发热诊断6、辅助检查及化验7、诊断性治疗三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质发

5、热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见13（1 1）感

6、染性发热）感染性发热 结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症SFTS腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染艾滋病其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染 14恶性组织细胞病淋巴瘤白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等） （2 2）肿瘤性发热）肿瘤性发热15系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎药物热亚急性甲状腺炎Still病混合性结缔组织病 （3 3）结缔组织疾病）结缔组织疾病16肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）伪装热家族性地中海热周期热 （4 4）其他原因所致发热）其他原因所致发热17 2 2、热程与疾

7、病、热程与疾病热程短热程短有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等热程中等呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长热程长无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。 18 （1 1）急性发热）急性发热 起病急，病程在2周以内的发热，称为急性发热。病毒是主要病原体，常见于上感、流感、化脓性感染、腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩红热、流脑、乙脑、菌痢及钩端螺旋体病等。（2 2）慢性发热）慢性发热 起病较缓，持续2周以上的发热，称为慢性发热常见于伤寒、败血症、深部脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、胆道感染、结核病、风湿热、布氏杆菌病、肿瘤及红斑狼疮等。 20 （3

8、3）长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热） 定义：定义：体温体温37.537.538.438.4，持续，持续4 4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMVCMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、

9、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgAIgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等213 3、热型与疾病、热型与疾病 稽留热稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；间歇热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热波状热：布鲁菌病；消耗热消耗热：败血症；马鞍热马鞍热：登革热；回归热回归热：回归热、何杰金病等；不规则热不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

10、22稽留热稽留热稽留热多为高热，体温达39C以上，持续数日或数周之久，昼夜相差不超过1C。温度一般上午较低，下午较高 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等23体温波动较大，一昼夜间体温相差可达2C以上，最低温度可降至38C以下，常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等弛张热弛张热24体温波动于高热与正常之间，高热时体温可达39C以上，持续若干小时后降至正常，其后有一间歇期，一般相当规律地经24小时、48小时或数日后，体温又突然升高，如此反复发作，常见于疟疾、回归热等间歇热间歇热25体温逐日上升，达高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此互相交替，常见于布氏杆菌病、淋巴瘤波浪

11、热波浪热26体温高低不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤不规则热不规则热发热诊断的相关线索发热诊断的相关线索1 1药物和有毒物质接触史：药物热、烟雾热（polymer fume fever 吸入聚合物热解产物所致的以发热为主的疾患 ）；蜱接触史：发热伴血小板减少综合征、HGA、落基山斑点热、莱姆病；动物接触史：鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热；肌痛 ：旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎；头痛 ：间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热；神智异常：

12、类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热；心血管异常：亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热。发热诊断的相关线索发热诊断的相关线索2 2干咳干咳：结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热；眼痛和视力异常眼痛和视力异常：一过性动脉炎、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎；消耗消耗：肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病；腹痛腹痛：结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎；背痛：背痛：布鲁菌病、亚急性心内膜炎；颈痛颈痛：亚急性

13、甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎。29 发热待查的的相关线索发热待查的的相关线索3 3寒战：以某些细菌感染和疟疾；皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降改变： AOSD （adult onset still disease）；淋巴结、肝、脾进行性肿大：恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节：粟粒性结核；心脏杂音改变：感染性心内膜炎。 5 5、特殊特征与发热诊断、特殊特征与发热诊断面 容皮疹、粘膜疹淋巴结肿大31 （1 1）面面 容容酒醉貌、伤寒面容、蝶形红斑、口围苍白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎

14、 32 （2 2） 皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹(roseola) 、巴氏线（Pastia lines.可以同时有杨梅舌和口周苍白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓状出血点特征性皮疹：特征性皮疹：慢性移行性红斑：莱姆病淡紫色眼睑Gotton 征：皮肌炎皮下结节：结节性脂膜炎33全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 （3 3）淋巴结肿大）淋巴结肿大34 6 6、辅助检查及化验、辅助检查及化验血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等感染病

15、感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本周蛋白等35 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治

16、疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 血培养标本采集要求血培养标本采集要求36 嗜酸性粒细胞计数的变化嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动 脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据37 7 7、诊断性治疗、诊断性治疗v在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；v应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；v常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）38感染性疾病

17、引起的寒战与输液反应相鉴别感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分 钟内寒战即可终止。39三、常见发热性疾病三、常见发热性疾病艾滋病结核病肝脓肿病毒感染胆道感染感染性心内膜炎结缔组织病及过敏性疾病药物热肿瘤性发热40艾滋病艾滋病v v发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现）v 恶心、呕吐、腹泻v 末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加41 结结 核核 病病结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的

18、发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常42伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒v v 国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占 比例仍较高v 某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对 缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占 相当比例v 病程可因合并血吸虫病、结核或不规则 抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节 倾向SFTSv发热伴血小板减少综合征布尼亚（SFTS，severe fever with thrombocytopenia syndrome）v流行病学史 v发病前2周内有被蜱叮咬史;在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作

19、或生活史;直接接触过危重患者的血液等体液。v临床表现v 急性起病，发热、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。v实验室检测v血常规、肝功能、肾功能、CK、CK-MB、乳酸脱氢酶44感染性心内膜炎感染性心内膜炎v感染性心内膜炎是长期发热的常见原因v造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/ 和血培养阴性v持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示 本病的可能45败血症败血症v 一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久v金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为

20、主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）v金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏46胆道感染胆道感染v 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油v 腻食物）后易诱发或加剧，v 黄疸并非其必备表现v 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎v 症或结石。v 包括上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热（charcot fever）v 周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高47慢性尿路感染慢性尿路感染v可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常v慢性尿路感染可以间歇排脓尿v尿培养可以确诊48 感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%2

21、8%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型细菌培养不典型病例：不典型病例：49 病毒感染病毒感染畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离50 结缔组织病及过敏性疾病结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。51 药物热药物热一般于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常

22、为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等52（adult onset stills disease ）好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能成人成人StillStill病病AOSDAOSD 53肿瘤性发热肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、多发性骨髓瘤（MM）、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。54白血病白血病v 多见于单核细胞性白血病的前期v 周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确 定诊断v 除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少 等表现55肝肝 癌癌v v 常伴有类白血病反应；v 血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中AFP定性和定量检查有确诊价值；v B超、CT、MRI、PET、同位素肝扫描、选择v性肝动脉造影等均有助诊断；v 肝穿活检