DVT下肢静脉血栓的预防及护理课件

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1、下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防1DVT下肢静脉血栓的预防及护理概述 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE):是指血液在是指血液在静脉静脉腔内腔内不正常的凝不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病。包括，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓深静脉血栓(DVT) 肺肺动脉血栓栓塞症脉血栓栓塞症(PTE)2DVT下肢静脉血栓的预防及护理概述概述引起引起PTE的血栓主要来源于下肢的血栓主要来源于下肢DVT，DVT是是PTE发生的主要生的主要标识。急性大面急性大面积PTE主要主要对肺循肺循环和体循和体循环的血流的血流动力学和肺的气体交力学和肺的气体交换产生巨大的影响。生巨大的影响。PTE是一个是一个严重

2、威重威胁人群生命的疾病，起病急、人群生命的疾病，起病急、病死率高。病死率高。 避免避免PTE发生生,重在重在DVT预防！防！3DVT下肢静脉血栓的预防及护理 近端深静脉血栓近端深静脉血栓 膕静脉（含膕静脉（含 膕静脉）以上，膕静脉）以上， 发病率较低发病率较低远端深静脉血栓远端深静脉血栓 膕静脉（不膕静脉（不 含膕静脉）以含膕静脉）以 下，发病率很高下，发病率很高下肢DVT常见部位常见部位左髂左髂静脉静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉末端末端位于内收肌管位于内收肌管的腘静脉的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后胫骨后静脉静脉4DVT下肢静脉血栓的预防及护理静脉血栓形成静脉血栓形成 深静脉血栓

3、形成深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端发展血栓沿着静脉向近端发展肺栓塞肺栓塞静脉损伤静脉损伤 (PTS)Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.5DVT下肢静脉血栓的预防及护理 静脉血栓栓塞的发病机制静脉血栓栓塞的发病机制6DVT下肢静脉血栓的预防及护理发病机制发病机制静脉壁损伤静脉壁损伤静脉血流的异常静脉血流的异常血液成分的改变血液成分的改变生生 理理 因因 素素静静脉脉内内膜膜损损伤伤直直接接机机械械损损伤伤纤纤溶溶系系统统异异常常凝凝血血功功能能异异常常血血液液粘粘度度增增加加血血流流缓缓慢慢长长期期卧卧床床解解剖剖学学因因素素不不

4、同同体体位位7DVT下肢静脉血栓的预防及护理一、静脉壁损伤一、静脉壁损伤静脉内膜静脉内膜损伤静脉是血管内静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液的常用途径，各种刺激性溶液（如化（如化疗药物、高渗物、高渗营养液或抗生素等）都可养液或抗生素等）都可损伤静脉静脉内膜。内膜。直接的机械直接的机械损伤反复静脉穿刺或塑料管的反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中期留置在静脉中, 是静是静脉血栓脉血栓发生的一个重要原因。生的一个重要原因。PICC置管使上肢静脉血栓置管使上肢静脉血栓的的发生率增加。生率增加。老年人禁止在下肢静脉穿刺！老年人禁止在下肢静脉穿刺！8DVT下肢静脉血栓的预防及护理二、静脉血流的异

5、常二、静脉血流的异常大多数静脉血栓均原大多数静脉血栓均原发与血流与血流缓慢的部位。慢的部位。静脉血流速度静脉血流速度远较动脉血流脉血流缓慢，下肢静脉慢，下肢静脉内的血流几乎只有依靠肌肉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向的作用才能向心回流。心回流。在制在制动或或长期卧床条件下血流期卧床条件下血流过分分缓慢，易慢，易于血栓形成。于血栓形成。9DVT下肢静脉血栓的预防及护理静脉瓣膜的瓣静脉瓣膜的瓣窝内内血流血流缓慢，且易慢，且易产生生涡流，也是流，也是产生生血栓的主要部位。血栓的主要部位。 10DVT下肢静脉血栓的预防及护理 解剖学因素解剖学因素左左髂静脉易受右静脉易受右髂动脉脉骑跨跨压迫（迫（

6、COCKETT综合症），造成合症），造成远侧静静脉血流回流障碍而脉血流回流障碍而发生生血栓，血栓，这是左是左侧髂股股静脉血栓形成的静脉血栓形成的发生率生率远较右右侧为高的原因。高的原因。11DVT下肢静脉血栓的预防及护理 不同体位时股静脉回流速度不同体位时股静脉回流速度 仰卧位仰卧位 侧卧位侧卧位 右侧股右侧股V回流速度均回流速度均 左侧左侧 坐位时坐位时 侧卧位侧卧位 坐位坐位 (屈髋屈髋2030) (屈髋屈髋8090) 股股V回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关 12DVT下肢静脉血栓的预防及护理三、三、 血液高凝状态血液高凝状态术后术后创伤创伤肿瘤组织肿瘤

7、组织裂解裂解血血小小板板数数凝凝血血因因子子抗抗凝凝血血因因子子活活性性血栓血栓形成形成13DVT下肢静脉血栓的预防及护理 术后后DVT的的发生率与手生率与手术类型相关。型相关。普通外科普通外科25% 妇产科科16% 多多发创伤50% 神神经外科外科22% 骨科关骨科关节手手术40-84% 心梗心梗24% 脊髓脊髓损伤67-100% 中中风55%14DVT下肢静脉血栓的预防及护理约半数的半数的DVT在在术中已中已发生。生。制制动、静脉流速减慢和血容量减少，以、静脉流速减慢和血容量减少，以及及纤溶溶酶原激活物抑制原激活物抑制剂水平升高引起的水平升高引起的所所谓”术后后纤溶封溶封闭”，均与，均与术

8、后早期后早期DVT的的发生及血栓的生及血栓的发展有密切关系。展有密切关系。15DVT下肢静脉血栓的预防及护理DVTDVT演变过程演变过程深静脉血栓的自然病程深静脉血栓的自然病程血栓溶解血栓溶解 收缩收缩 血流再通血流再通血栓血栓血栓机化血栓机化 脱落脱落 深深V狭窄狭窄 PE 深深V闭塞闭塞16DVT下肢静脉血栓的预防及护理 危险评估 17DVT下肢静脉血栓的预防及护理下肢深静脉血栓的预防18DVT下肢静脉血栓的预防及护理 预防深静脉血栓形成的措施1、基本、基本预防措施：功能防措施：功能锻炼、早期下床活、早期下床活动、做深呼吸运做深呼吸运动。2、物理、物理预防措施：足底静脉防措施：足底静脉泵、

9、间歇充气加歇充气加压装置及梯度装置及梯度压力力弹力袜。力袜。3、药物物预防措施：注射抗凝防措施：注射抗凝药物。物。19DVT下肢静脉血栓的预防及护理基本预防措施基本预防措施20DVT下肢静脉血栓的预防及护理抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床21DVT下肢静脉血栓的预防及护理 足踝主被动、旋转运动足踝主被动、旋转运动膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动下肢抬举运动下肢抬举运动深呼吸运动深呼吸运动基本预防措施基本预

10、防措施被动挤压小腿肌群被动挤压小腿肌群作用作用 -增加排肠增加排肠肌泵的功能或肌泵的功能或血液的重力加血液的重力加速度作用，加速度作用，加速下肢静脉的速下肢静脉的血流速度血流速度22DVT下肢静脉血栓的预防及护理 血流减慢血流减慢高凝状态高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤23DVT下肢静脉血栓的预防及护理24DVT下肢静脉血栓的预防及护理25DVT下肢静脉血栓的预防及护理1234作用机理作用机理下肢足踝运动时，下肢足踝运动时，腓肠肌肉泵收缩腓肠肌肉泵收缩和舒张，是人体和舒张，是人体的第二心脏，由的第二心脏，由骨骼肌、肌肉内骨骼肌、肌肉内的静脉窦及浅静的静脉窦及浅静脉、深静脉组成脉、深静脉组成起着

11、唧筒作用起着唧筒作用肌肉收缩时，对肌肌肉收缩时，对肌肉内和肌肉间的静肉内和肌肉间的静脉产生挤压，使挤脉产生挤压，使挤压处的静脉压升高，压处的静脉压升高，以致远心端的静脉以致远心端的静脉瓣关闭，静脉血不瓣关闭，静脉血不能倒流，而近心端能倒流，而近心端的静脉瓣开放，有的静脉瓣开放，有利于血液从近心端利于血液从近心端挤向心脏方向挤向心脏方向肌肉舒张时，挤肌肉舒张时，挤压作用消失，挤压作用消失，挤压处静脉压降低，压处静脉压降低，以致近心端的静以致近心端的静脉瓣膜关闭而远脉瓣膜关闭而远心端的静脉瓣膜心端的静脉瓣膜开放，有利于血开放，有利于血液从远心端充液从远心端充盈静脉盈静脉骨骼肌节律性的骨骼肌节律性的

12、收缩、舒张和静收缩、舒张和静脉瓣有规律的开脉瓣有规律的开放、关闭对静脉放、关闭对静脉回流起着泵的作回流起着泵的作用用26DVT下肢静脉血栓的预防及护理方法方法1 双足主双足主动伸屈运伸屈运动F取平卧位取平卧位F双腿自然放松双腿自然放松F双足做主双足做主动足踝跖屈足踝跖屈50背伸背伸30运运动即踝关即踝关节屈伸屈伸带动腓腓肠肌舒肌舒缩F频率率为24次次/min，每次运，每次运动5min 27DVT下肢静脉血栓的预防及护理双足主动伸屈运动28DVT下肢静脉血栓的预防及护理方法方法2 双足被双足被动伸屈运伸屈运动F取平卧位取平卧位F双腿自然放松双腿自然放松F协助者双手握患者足部助者双手握患者足部F协

13、助患者做足踝跖屈助患者做足踝跖屈50背伸背伸30运运动-即踝关即踝关节屈伸腓屈伸腓肠肌舒肌舒缩F频率率为24次次/min，每次运，每次运动5min29DVT下肢静脉血栓的预防及护理双足被动伸屈运动30DVT下肢静脉血栓的预防及护理方法方法3 双足主双足主动旋旋转运运动F取平卧位取平卧位F双腿自然放松双腿自然放松F踝关踝关节做伸、内旋、屈、外展的做伸、内旋、屈、外展的 “旋旋转”运运动F频率率 1520次次/分，每次运分，每次运动5min。31DVT下肢静脉血栓的预防及护理双足主动旋转运动32DVT下肢静脉血栓的预防及护理方法方法4 双足被双足被动旋旋转运运动F 取平卧位取平卧位F双腿自然放松双

14、腿自然放松F协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“环转”运运动F频率率 1520次次/分，每次运分，每次运动5min33DVT下肢静脉血栓的预防及护理双足被动旋转运动34DVT下肢静脉血栓的预防及护理方法方法5 被被动挤压小腿肌群小腿肌群F取平卧位取平卧位F双腿自然放松双腿自然放松F协助者一手握患者踝关助者一手握患者踝关节F一手自比目一手自比目鱼肌和腓肌和腓肠肌下肌下缘向上向上挤压F频率率为24次次/min，每次运，每次运动5min35DVT下肢静脉血栓的预防及护理被动挤压小腿肌群36DVT下肢静脉血栓的预防及护理 方法方法6 膝关膝关节伸屈运伸屈运动F

15、踩踏自行踏自行车动作作F频率率为24次次/min，每次运，每次运动5min37DVT下肢静脉血栓的预防及护理膝关节伸屈运动38DVT下肢静脉血栓的预防及护理方法方法7 下肢抬下肢抬举运运动频率率为24次次/min，每次运，每次运动5min39DVT下肢静脉血栓的预防及护理下肢抬举运动40DVT下肢静脉血栓的预防及护理 方法方法8 深呼吸运深呼吸运动F用力吸气，再用力呼气用力吸气，再用力呼气F每次运每次运动5min41DVT下肢静脉血栓的预防及护理 物理 (机械）预防措施 分分级加加压弹性性长袜（袜（压脉脉带）肢体肌肉肢体肌肉电刺激刺激间歇充气歇充气压力力泵（抗血栓（抗血栓泵）作用：改作用：改变

16、肢体血流淤滞状肢体血流淤滞状态。42DVT下肢静脉血栓的预防及护理分级加压弹性长袜（压脉带）分级加压弹性长袜（压脉带）43DVT下肢静脉血栓的预防及护理大腿根大腿根8mmHg大腿大腿10mmHg腿弯腿弯8mmHg小腿小腿14mmHg踝踝18mmHgTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式44DVT下肢静脉血栓的预防及护理 T.E.D.梯度压力弹力袜预防DVT明确的明确的压力梯度力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝，膝关关节活活动自如，透气性自如，透气性强增加血流速度增加血流速度138%，防止，防止血管血管过度度扩张导致致血管壁的血管壁的损坏。坏。血流

17、减慢血流减慢高凝状态高凝状态 血管壁损坏血管壁损坏45DVT下肢静脉血栓的预防及护理长统(膝上型，至大腿根部膝上型，至大腿根部)预防防DVT 效果更效果更好，但要求好，但要求较高。高。短短统(膝下型膝下型)适适应性性则较强46DVT下肢静脉血栓的预防及护理 规规 格格 选选 取取腿长袜子腿长袜子( (脚后跟到臀弯长度为脚后跟到臀弯长度为73.6CM-83.8CM)73.6CM-83.8CM)大腿根围长大腿根围长小腿肚围长小腿肚围长规格规格型号型号63.6CM63.6CM30.5CM30.5CM小号小号5064506430.5CM-38.1CM30.5CM-38.1CM中号中号564156413

18、8.1CM-44.5CM38.1CM-44.5CM大号大号5768576847DVT下肢静脉血栓的预防及护理 无法完全适合腿形无法完全适合腿形长统GEC要求更高，不能完全符合要求更高，不能完全符合压力梯度力梯度使用不当可能引使用不当可能引发并并发症，如水症，如水肿、浅表性血、浅表性血栓性静脉炎栓性静脉炎。GECGEC的不足的不足 48DVT下肢静脉血栓的预防及护理 禁忌证禁忌证 腿部大面腿部大面积水水肿、畸形、畸形、严重重动脉硬化、缺脉硬化、缺血、炎症血、炎症严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍重的静脉炎、局部皮肤功能障碍溃疡、近期皮肤移植、近期皮肤移植49DVT下肢静脉血栓的预防及护理间歇充气压力

19、泵（IPC）50DVT下肢静脉血栓的预防及护理51DVT下肢静脉血栓的预防及护理 SCD间歇压力泵（IPC）踝部踝部45 小腿小腿40 大腿大腿30mmHg梯度梯度连续圆周周压力，力，准确准确测量静脉再充盈量静脉再充盈时间。增加血流速度增加血流速度 240%，促，促进前列腺素的前列腺素的释放，刺激放，刺激纤维蛋白溶解作用，蛋白溶解作用，降低血液粘滞度，降低血液粘滞度，避免血管避免血管过度度扩张，减少血管壁的减少血管壁的损坏。坏。血流缓慢血流缓慢高凝状态高凝状态 血管壁损坏血管壁损坏52DVT下肢静脉血栓的预防及护理 梯度压力袜和压力泵的应用结果北大医院北大医院240例手例手术病人病人DVT的的

20、发生率：生率：对照照组（49.3）弹力袜力袜组 （30.0）弹力袜力袜压力力泵术后后（23.3）弹力袜力袜压力力泵全程全程（15.0）53DVT下肢静脉血栓的预防及护理 禁忌症 任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如：皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏疽最近接受过皮肤移植严重的动脉硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿下肢严重畸形臀沟处大腿围超过2525英寸（63.5 63.5 厘米）的患者不适合用腿长型袜连腰型适于腰围小于3232英寸（8181厘米）的患者怀疑有深部血管血栓形成(SCD (SCD 泵) ) 54DVT下肢静脉血栓的预防及护理IPC的缺点的缺点

21、 机器昂机器昂贵且且较为笨重笨重 使用不当使用不当时容易造成容易造成动脉缺血脉缺血55DVT下肢静脉血栓的预防及护理几种机械运动方法的效果评价 56DVT下肢静脉血栓的预防及护理 足踝主、被动运动 对下肢静脉回流的影响与静卧相比，足踝的主与静卧相比，足踝的主动及被及被动运运动均可增加均可增加股静脉血流的峰速度和平均速度，且主股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运运动增加血流速度的幅度明增加血流速度的幅度明显高于被高于被动运运动。“环转”运运动引起的股静脉血流速度增加引起的股静脉血流速度增加值为各运各运动形式之首。形式之首。57DVT下肢静脉血栓的预防及护理 深呼吸和足踝主动运动 对下肢静脉回流

22、的影响 深呼吸运深呼吸运动对股静脉血流的促股静脉血流的促进作用与足作用与足踝屈伸、内外翻运踝屈伸、内外翻运动的效的效应相仿，但其效相仿，但其效应不及不及足踝足踝“环转”运运动 。58DVT下肢静脉血栓的预防及护理不同护理方式 对下肢静脉血液回流的影响 主主动运运动效果最佳效果最佳 被被动运运动、下肢抬高、下肢抬高时促促进静脉血液回流程度静脉血液回流程度较踝关踝关节运运动差差呼吸运呼吸运动对于不同体位和不同状于不同体位和不同状态下血液回流下血液回流速度的影响速度的影响变化不大化不大59DVT下肢静脉血栓的预防及护理 挤压泵 对下肢深静脉血流动力学的影响 踝关踝关节主主动运运动组与与挤压泵6.0

23、kPa( 45 mmHg) 组股静脉血流股静脉血流动力学指力学指标均均显著高于著高于挤压泵7.3 kPa(55 mmHg)和和挤压泵8.7 kPa(65 mmHg。60DVT下肢静脉血栓的预防及护理 药物预防措施61DVT下肢静脉血栓的预防及护理药物预防药物预防 应以抗凝血酶的药物为主应以抗凝血酶的药物为主 低低剂量肝素（量肝素（LDH） 2500u H ，2次次/d。低分子肝素（低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用），其作用起效快，作用维持持时间长，皮下注射后，皮下注射后23h，抗凝作用达高，抗凝作用达高峰，作用峰，作用时间长达达20h，只，只须皮下注射皮下注射1次次/d。62DVT下

24、肢静脉血栓的预防及护理 联合疗法 63DVT下肢静脉血栓的预防及护理 国际预防静脉血栓栓塞研究会国际预防静脉血栓栓塞研究会 推荐不同的预防方法推荐不同的预防方法低危人群，使用低危人群，使用GEC预防，同防，同时鼓励患者尽早鼓励患者尽早下床活下床活动。中危人群，使用小中危人群，使用小剂量肝素、量肝素、LMWH、右旋糖、右旋糖昔和阿司匹林昔和阿司匹林预防，亦推荐持防，亦推荐持续使用使用 IPC方法方法直至患者能下地行走后，穿直至患者能下地行走后，穿GEC预防。防。高危人群，推荐同高危人群，推荐同时使用使用药物和机械物和机械预防方法，防方法，即即选用用LMWH，同，同时使用使用IPC比比较有效。有效

25、。 64DVT下肢静脉血栓的预防及护理对于于创伤病人有病人有DVT高危因素，同高危因素，同时禁忌抗凝治禁忌抗凝治疗，又无法使用物理方法，又无法使用物理方法预防防时，应尽早植入下尽早植入下腔静脉腔静脉滤器，最好在器，最好在48h内，能有效内，能有效预防防PE 。对于手于手术患者，患者，还可通可通过硬膜外麻醉、加快手硬膜外麻醉、加快手术过程、减少程、减少术中出血、中出血、术后早期活后早期活动等来降低等来降低DVT的的发生率。生率。65DVT下肢静脉血栓的预防及护理 护理措施66DVT下肢静脉血栓的预防及护理 护理问题一 血流缓慢、血液淤滞体位体位手手术后、高凝状后、高凝状态和和长期卧床病人，期卧床

26、病人，应尽早下尽早下床活床活动暂时不能下床者，要平卧位，需不能下床者，要平卧位，需变更体更体时，要，要尽量尽量缩短左短左侧卧卧时间术后早期要避免后早期要避免长时间的坐位的坐位67DVT下肢静脉血栓的预防及护理运运动（双下肢主（双下肢主动、被、被动运运动）踝关踝关节主、被主、被动运运动被被动挤压小腿肌群小腿肌群膝关膝关节伸屈运伸屈运动下肢抬下肢抬举运运动有条件可穿有条件可穿GEC或使用或使用IPC护理问题一护理问题一 血流缓慢、血液淤滞血流缓慢、血液淤滞68DVT下肢静脉血栓的预防及护理适应症被动活动被动活动下肢功能障碍下肢功能障碍活动无耐力活动无耐力脑梗死早期脑梗死早期心梗急性期心梗急性期 麻

27、醉未完全清醒麻醉未完全清醒主动活动主动活动下肢手术制动下肢手术制动手术麻醉清醒后手术麻醉清醒后心梗恢复期心梗恢复期脑梗死恢复期脑梗死恢复期各类中小手术后各类中小手术后长期卧床长期卧床69DVT下肢静脉血栓的预防及护理 护理问题二 血液粘稠原因原因术前前肠道准道准备频繁腹泻繁腹泻高高热出汗出汗禁食的病人禁食的病人补液量不足液量不足术中失液中失液过多多措施措施及及时足量足量补充血容量充血容量70DVT下肢静脉血栓的预防及护理 护理问题三 静脉管壁损伤和内皮细胞的损伤原因原因下肢同一部位、同一静脉反复穿刺下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液液静静脉脉使使用用化化疗药、高高渗渗药等等对血血管管壁壁刺刺激激性性大大的的药物。物。措施措施避免下肢同一部位、同一静脉反复穿刺避免下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液液避避免免外外周周血血管管使使用用化化疗药、高高渗渗药等等对血血管管壁壁刺激性大的刺激性大的药物。物。71DVT下肢静脉血栓的预防及护理 骨科围手术期预防DVT流程卧床期卧床期间足踝主足踝主动、被、被动运运动术前穿前穿弹力袜力袜术后足踝主后足踝主动、被、被动运运动+血栓血栓泵至可以至可以下床活下床活动必要必要时遵医嘱使用抗凝遵医嘱使用抗凝药物物72DVT下肢静脉血栓的预防及护理 思考题1、下肢静脉血栓的高危因素有哪些？2、如何预防老年患者的下肢静脉血栓？73DVT下肢静脉血栓的预防及护理