科学版内科护理学消化

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1、内科护理学内科护理学夏泉源 刘士生 主编全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材供护理、涉外护理、助产等专业使用供护理、涉外护理、助产等专业使用第第4章章消化系消化系统疾病病人的疾病病人的护理理消消消消化化化化系系系系统统统统由由由由消消消消化化化化道道道道（食食食食管管管管、胃胃胃胃、肠肠肠肠）和和和和消消消消化化化化腺腺腺腺（肝肝肝肝、胆胆胆胆、胰胰胰胰）组组组组成成成成，作作作作用用用用是是是是完完完完成食物的消化和吸收。成食物的消化和吸收。成食物的消化和吸收。成食物的消化和吸收。消消

2、消消化化化化系系系系统统统统还还还还具具具具有有有有免免免免疫疫疫疫功功功功能能能能，胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道黏黏黏黏膜膜膜膜屏屏屏屏障障障障可可可可抵抵抵抵御御御御病病病病原原原原体体体体侵侵侵侵入入入入肠肠肠肠壁壁壁壁和和和和维维维维持持持持人人人人体体体体正正正正常常常常防防防防御御御御功功功功能能能能的的的的作作作作用用用用，肝肝肝肝脏脏脏脏和和和和肠肠肠肠系系系系膜膜膜膜淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结起起起起着着着着生生生生物物物物过过过过滤滤滤滤作作作作用用用用，能能能能防防防防止止止止从从从从肠肠肠肠道道道道来来来来的的的的毒毒毒毒素素素素、细细细细菌菌菌菌及及及及其其其其他他他他有有

3、有有害害害害物物物物质质质质进进进进入入入入血血血血管管管管和和和和淋淋淋淋巴巴巴巴管进而波及全身。管进而波及全身。管进而波及全身。管进而波及全身。胃胃胃胃肠肠肠肠功功功功能能能能的的的的调调调调节节节节是是是是通通通通过过过过神神神神经经经经和和和和内内内内分分分分泌泌泌泌完完完完成成成成的的的的：胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道的的的的运运运运动动动动、分分分分泌泌泌泌、血血血血流流流流及及及及免免免免疫疫疫疫功功功功能能能能，受受受受自自自自主主主主神神神神经经经经和和和和肠肠肠肠神神神神经经经经系系系系统统统统支支支支配配配配。胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道激激激激素素素素，参参参参与与与与维维维维

4、持持持持消化道正常生理功能。消化道正常生理功能。消化道正常生理功能。消化道正常生理功能。消消消消化化化化道道道道与与与与外外外外界界界界相相相相通通通通，接接接接触触触触病病病病原原原原体体体体、毒毒毒毒性性性性物物物物质质质质、致致致致癌癌癌癌物物物物质质质质的的的的机机机机会会会会较较较较多多多多，故故故故消消消消化化化化系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病的的的的病病病病因因因因复复复复杂杂杂杂，包包包包括括括括感感感感染染染染、外外外外伤伤伤伤、理理理理化化化化因因因因素素素素、大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质功功功功能能能能失失失失调调调调、营营营营养养养养缺缺缺缺乏乏乏乏、代代代代谢谢

5、谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱、吸吸吸吸收收收收障障障障碍碍碍碍、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、自自自自身身身身免免免免疫、遗传和医源性因素等。疫、遗传和医源性因素等。疫、遗传和医源性因素等。疫、遗传和医源性因素等。多多多多数数数数消消消消化化化化系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病为为为为慢慢慢慢性性性性病病病病程程程程，易易易易造造造造成成成成严严严严重重重重的的的的消消消消化化化化吸吸吸吸收收收收功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，也也也也可可可可因因因因发发发发生生生生急急急急性性性性病病病病症症症症如如如如出出出出血血血血、昏昏昏昏迷等而危及生命。迷等而危及生命。迷等而危及生命。迷等而危及生命。 第第1 1节节

6、 常见症状的护理常见症状的护理 一、恶心与呕吐一、恶心与呕吐（一）概述（一）概述恶恶心心（nauseanausea）为为一一种种上上腹腹不不适适、紧紧迫迫欲欲吐吐的的感感觉觉，常常为为呕呕吐吐的的前前驱驱症症状，但也可单独出现。状，但也可单独出现。呕呕吐吐（vomitingvomiting）是是指指胃胃内内容容或或部部分分小小肠肠内内容容物物通通过过胃胃的的强强烈烈收收缩缩经经食食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。（二）护理评估（二）护理评估1.1.病因病因 反射性呕吐。反射性呕吐。中枢性呕吐。中枢性呕吐。前庭功前庭功 能障碍性呕吐。能障碍性呕吐。精神性呕吐。

7、精神性呕吐。2.2.临床表现临床表现（1 1）恶心的表现：上腹部不适和饱胀感，同时有）恶心的表现：上腹部不适和饱胀感，同时有 迷走神经兴奋表现。迷走神经兴奋表现。（2 2）呕吐的特点：）呕吐的特点：发生的时间。发生的时间。与进食的关与进食的关 系。系。呕吐物的量及性状。呕吐物的量及性状。（3 3）伴）伴 随随 症状：症状：伴腹痛、腹泻。伴腹痛、腹泻。伴发热、伴发热、 右上腹痛、寒战或有黄疸。右上腹痛、寒战或有黄疸。 伴眩晕、眼球震颤。伴眩晕、眼球震颤。伴剧烈伴剧烈 头痛。头痛。（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足

8、的危险有体液不足的危险 2.2.2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量（四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 协助采取合适的体位；供给清淡易消化饮食，协助采取合适的体位；供给清淡易消化饮食，协助采取合适的体位；供给清淡易消化饮食，协助采取合适的体位；供给清淡易消化饮食， 少量多餐，逐渐增加进食量；口服补液应少量多次饮少量多餐，逐渐增加进食量；口服补液应少量多次饮少量多餐，逐渐增加进食量；口服补液应少量多次饮少量多餐，逐渐增加进食量；口服补液应少量多次饮 用；不能进食或有严重水电解质紊乱时，静

9、脉补液以用；不能进食或有严重水电解质紊乱时，静脉补液以用；不能进食或有严重水电解质紊乱时，静脉补液以用；不能进食或有严重水电解质紊乱时，静脉补液以 保证营养需要。保证营养需要。保证营养需要。保证营养需要。2.2.2.2.用药护理用药护理用药护理用药护理 注意观察疗效和副作用：阿托品有面部潮红、注意观察疗效和副作用：阿托品有面部潮红、注意观察疗效和副作用：阿托品有面部潮红、注意观察疗效和副作用：阿托品有面部潮红、 口干、心动过速等；甲氧氯普胺有体位性低血压。口干、心动过速等；甲氧氯普胺有体位性低血压。口干、心动过速等；甲氧氯普胺有体位性低血压。口干、心动过速等；甲氧氯普胺有体位性低血压。3.3.

10、3.3.病情观察病情观察病情观察病情观察 呕吐的特点、次数，呕吐物的性质和量。呕吐的特点、次数，呕吐物的性质和量。呕吐的特点、次数，呕吐物的性质和量。呕吐的特点、次数，呕吐物的性质和量。 生命体征。生命体征。生命体征。生命体征。准确记录每日出入液量。准确记录每日出入液量。准确记录每日出入液量。准确记录每日出入液量。有无呛咳及有无呛咳及有无呛咳及有无呛咳及 窒息表现。窒息表现。窒息表现。窒息表现。 二、腹泻二、腹泻（一）概述（一）概述腹腹腹腹泻泻泻泻（diarrheadiarrheadiarrheadiarrhea）是是是是指指指指排排排排便便便便次次次次数数数数增增增增多多多多，粪粪粪粪质质质

11、质稀稀稀稀薄薄薄薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。或带有黏液、脓血或未消化的食物。或带有黏液、脓血或未消化的食物。或带有黏液、脓血或未消化的食物。根根根根据据据据病病病病程程程程分分分分为为为为急急急急性性性性腹腹腹腹泻泻泻泻和和和和慢慢慢慢性性性性腹腹腹腹泻泻泻泻，病病病病程程程程超超超超过过过过2 2 2 2个个个个月月月月者为慢性腹泻。者为慢性腹泻。者为慢性腹泻。者为慢性腹泻。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 胃肠疾病胃肠疾病胃肠疾病胃肠疾病 肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病 急性中毒急性中毒急性中毒急性中毒 全身性疾病全身性疾病全身

12、性疾病全身性疾病 药物副作用药物副作用药物副作用药物副作用2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）腹泻的特点：）腹泻的特点：）腹泻的特点：）腹泻的特点：急性腹泻：起病急、病程较急性腹泻：起病急、病程较急性腹泻：起病急、病程较急性腹泻：起病急、病程较 短，每日排便多达短，每日排便多达短，每日排便多达短，每日排便多达10101010次以上。次以上。次以上。次以上。慢性腹泻：慢性腹泻：慢性腹泻：慢性腹泻： 起病缓慢、病程较长，每日排便数次，呈间起病缓慢、病程较长，每日排便数次，呈间起病缓慢、病程较长，每日排便数次，呈间起病缓慢、病程较长，每日排便数次，呈间 歇发作。歇发作。

13、歇发作。歇发作。粪便性状。粪便性状。粪便性状。粪便性状。与腹痛的关系。与腹痛的关系。与腹痛的关系。与腹痛的关系。（2 2 2 2）伴随症状：伴发热；伴重度脱水；伴里急后）伴随症状：伴发热；伴重度脱水；伴里急后）伴随症状：伴发热；伴重度脱水；伴里急后）伴随症状：伴发热；伴重度脱水；伴里急后 重；伴腹部包块；伴皮疹；伴明显消瘦。重；伴腹部包块；伴皮疹；伴明显消瘦。重；伴腹部包块；伴皮疹；伴明显消瘦。重；伴腹部包块；伴皮疹；伴明显消瘦。（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.腹泻腹泻腹泻腹泻 2.2.2.2.有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不

14、足的危险 3.3.3.3.营养失调：低于机体的需要量营养失调：低于机体的需要量营养失调：低于机体的需要量营养失调：低于机体的需要量4.4.4.4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 （四）护理措施（四）护理措施1.1.一一般般护护理理给给予予营营养养丰丰富富、低低脂脂、少少渣渣、易易消消化化食食物物，避避免免生生冷冷、多多纤纤维维、刺刺激激性性强强的的食食物物。热热水水袋袋热敷腹部，以减弱肠蠕动、减少排便次数。热敷腹部，以减弱肠蠕动、减少排便次数。2.2.用用药药护护理理 遵遵医医嘱嘱给给予予止止泻泻药药、解解痉痉止止痛痛剂剂、抗抗生生素素

15、，注注意意观观察察排排便便情情况况和和药药物物反反应应；口口服服补补液液，应应少少量量、多多次次给给予予和和注注意意液液体体保保温温，静静脉脉补补充充时时注注意意输液速度的调节，避免诱发肺水肿。输液速度的调节，避免诱发肺水肿。3.3.肛肛周周皮皮肤肤护护理理 排排便便后后应应用用温温水水清清洗洗肛肛周周皮皮肤肤，用用软软纸纸或或软软布布擦擦干干，保保持持清清洁洁干干燥燥，涂涂无无菌菌凡凡士士林林或或抗生素软膏保护肛周皮肤。抗生素软膏保护肛周皮肤。4.4.病病情情观观察察观观察察大大便便次次数数、量量、性性状状及及伴伴随随症症状状；监测生命体征、神志、尿量变化。监测生命体征、神志、尿量变化。 三

16、、黄疸三、黄疸（一）概述（一）概述 黄疸（黄疸（黄疸（黄疸（juandicejuandicejuandicejuandice）是指血清中胆红素浓度升）是指血清中胆红素浓度升）是指血清中胆红素浓度升）是指血清中胆红素浓度升 高超过时，使巩膜、黏膜以及其他高超过时，使巩膜、黏膜以及其他高超过时，使巩膜、黏膜以及其他高超过时，使巩膜、黏膜以及其他 组织发黄的现象。组织发黄的现象。组织发黄的现象。组织发黄的现象。 按发病机制，黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄按发病机制，黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄按发病机制，黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄按发病机制，黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸及先

17、天性非溶血性黄疸。疸和胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸。疸和胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸。疸和胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸。 血清总胆红素浓度血清总胆红素浓度 正常正常 1.71.71.71.71 1 1 17 7 7 7.1 mol/L.1 mol/L.1 mol/L.1 mol/L 隐性黄疸隐性黄疸 17.117.117.117.134.2 mol/L34.2 mol/L34.2 mol/L34.2 mol/L 轻度黄疸轻度黄疸 34.234.234.234.2170 mol/L170 mol/L170 mol/L170 mol/L 中度黄疸中度黄疸 170170170170

18、340 mol/L340 mol/L340 mol/L340 mol/L 重度黄疸重度黄疸 340 mol/L340 mol/L340 mol/L340 mol/L （二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 溶血性黄疸：见于各种溶血性疾病。溶血性黄疸：见于各种溶血性疾病。溶血性黄疸：见于各种溶血性疾病。溶血性黄疸：见于各种溶血性疾病。 肝细胞性黄疸：见于肝细胞广泛性损害肝细胞性黄疸：见于肝细胞广泛性损害肝细胞性黄疸：见于肝细胞广泛性损害肝细胞性黄疸：见于肝细胞广泛性损害 的疾病。的疾病。的疾病。的疾病。 胆汁淤积性黄疸：见于各种肝内或肝外胆汁淤积性黄疸：见于各种肝内或肝外胆

19、汁淤积性黄疸：见于各种肝内或肝外胆汁淤积性黄疸：见于各种肝内或肝外 胆道阻塞性疾病。胆道阻塞性疾病。胆道阻塞性疾病。胆道阻塞性疾病。 先天性非溶血性黄疸：先天性酶缺陷导先天性非溶血性黄疸：先天性酶缺陷导先天性非溶血性黄疸：先天性酶缺陷导先天性非溶血性黄疸：先天性酶缺陷导 致肝细胞先天性功能障致肝细胞先天性功能障致肝细胞先天性功能障致肝细胞先天性功能障 碍，造成胆红素摄取、碍，造成胆红素摄取、碍，造成胆红素摄取、碍，造成胆红素摄取、 结合和排泄异常。结合和排泄异常。结合和排泄异常。结合和排泄异常。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）溶血性黄疸：黄疸较轻，呈浅柠檬黄色

20、，一般不伴皮）溶血性黄疸：黄疸较轻，呈浅柠檬黄色，一般不伴皮）溶血性黄疸：黄疸较轻，呈浅柠檬黄色，一般不伴皮）溶血性黄疸：黄疸较轻，呈浅柠檬黄色，一般不伴皮 肤瘙痒。急性溶血，有寒战、高热、头肤瘙痒。急性溶血，有寒战、高热、头肤瘙痒。急性溶血，有寒战、高热、头肤瘙痒。急性溶血，有寒战、高热、头 痛、贫血及血红蛋白尿，重者发生急性痛、贫血及血红蛋白尿，重者发生急性痛、贫血及血红蛋白尿，重者发生急性痛、贫血及血红蛋白尿，重者发生急性 肾衰竭；慢性溶血，有贫血、脾大等。肾衰竭；慢性溶血，有贫血、脾大等。肾衰竭；慢性溶血，有贫血、脾大等。肾衰竭；慢性溶血，有贫血、脾大等。（2 2 2 2）肝细胞性黄疸

21、：皮肤呈浅黄至深黄不等，重者伴有皮）肝细胞性黄疸：皮肤呈浅黄至深黄不等，重者伴有皮）肝细胞性黄疸：皮肤呈浅黄至深黄不等，重者伴有皮）肝细胞性黄疸：皮肤呈浅黄至深黄不等，重者伴有皮 肤瘙痒。常伴有乏力、食欲不振、厌食肤瘙痒。常伴有乏力、食欲不振、厌食肤瘙痒。常伴有乏力、食欲不振、厌食肤瘙痒。常伴有乏力、食欲不振、厌食 油腻、腹胀和肝区胀痛；严重者有出血油腻、腹胀和肝区胀痛；严重者有出血油腻、腹胀和肝区胀痛；严重者有出血油腻、腹胀和肝区胀痛；严重者有出血 倾向、意识障碍。倾向、意识障碍。倾向、意识障碍。倾向、意识障碍。（3 3 3 3）胆汁淤积性黄疸：黄疸较重，呈暗黄色、黄绿色或绿）胆汁淤积性黄疸

22、：黄疸较重，呈暗黄色、黄绿色或绿）胆汁淤积性黄疸：黄疸较重，呈暗黄色、黄绿色或绿）胆汁淤积性黄疸：黄疸较重，呈暗黄色、黄绿色或绿 褐色，皮肤搔痒明显。常伴心动过缓；褐色，皮肤搔痒明显。常伴心动过缓；褐色，皮肤搔痒明显。常伴心动过缓；褐色，皮肤搔痒明显。常伴心动过缓； 粪便颜色变浅或呈白陶土色；尿色加深粪便颜色变浅或呈白陶土色；尿色加深粪便颜色变浅或呈白陶土色；尿色加深粪便颜色变浅或呈白陶土色；尿色加深 如浓茶。如浓茶。如浓茶。如浓茶。3.3.3.3.伴随症状伴腹痛、发热、腹水、胆囊肿大、肝脾肿大。伴随症状伴腹痛、发热、腹水、胆囊肿大、肝脾肿大。伴随症状伴腹痛、发热、腹水、胆囊肿大、肝脾肿大。伴

23、随症状伴腹痛、发热、腹水、胆囊肿大、肝脾肿大。（三三）主主要要护护理理诊诊断断及及合合作作性性问问题题有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.一一一一般般般般护护护护理理理理急急急急性性性性期期期期卧卧卧卧床床床床休休休休息息息息，给给给给清清清清淡淡淡淡、易易易易消消消消化化化化、富富富富含含含含维维维维生生生生素素素素的的的的饮饮饮饮食食食食；解解解解释释释释黄黄黄黄疸疸疸疸原原原原因因因因，减减减减轻轻轻轻患患患患者者者者焦焦焦焦虑心理，急性病毒性肝炎所致者应消化道隔离。虑心理，急性病毒性肝炎所致

24、者应消化道隔离。虑心理，急性病毒性肝炎所致者应消化道隔离。虑心理，急性病毒性肝炎所致者应消化道隔离。2.2.2.2.皮皮皮皮肤肤肤肤护护护护理理理理注注注注意意意意皮皮皮皮肤肤肤肤清清清清洁洁洁洁，用用用用温温温温水水水水清清清清洗洗洗洗，局局局局部部部部用用用用炉炉炉炉甘甘甘甘石石石石洗洗洗洗剂剂剂剂涂涂涂涂擦擦擦擦以以以以减减减减轻轻轻轻搔搔搔搔痒痒痒痒，必必必必要要要要时时时时应应应应用用用用氯氯氯氯苯苯苯苯那那那那敏敏敏敏或或或或异异异异丙丙丙丙嗪嗪嗪嗪等等等等，穿穿穿穿柔柔柔柔软软软软舒舒舒舒适适适适的的的的棉棉棉棉质质质质衣衣衣衣物物物物，及及及及时时时时修修修修剪指甲，以免抓破皮

25、肤。剪指甲，以免抓破皮肤。剪指甲，以免抓破皮肤。剪指甲，以免抓破皮肤。3.3.3.3.病病病病情情情情观观观观察察察察观观观观察察察察皮皮皮皮肤肤肤肤、巩巩巩巩膜膜膜膜黄黄黄黄染染染染及及及及尿尿尿尿色色色色、粪粪粪粪色色色色的的的的动动动动态态态态变变变变化化化化，观观观观察察察察意意意意识识识识及及及及尿尿尿尿量量量量，以以以以及及及及时时时时发发发发现现现现肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病先兆及急性肾功衰竭征象。病先兆及急性肾功衰竭征象。病先兆及急性肾功衰竭征象。病先兆及急性肾功衰竭征象。 四、呕血与黑便四、呕血与黑便（一）概述（一）概述呕呕血血（hematemesishematemesis）

26、是是指指上上消消化化道道（屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化道道，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠）和和胰胰腺腺、胆道出血，经胃从口呕出。胆道出血，经胃从口呕出。黑黑粪粪（black black stoolstool）又又称称柏柏油油样样便便，是是血血红红蛋蛋白白与与胃胃酸酸接接触触变变性性后后在在肠肠道道经经硫硫化化物物作作用用形形成成黑黑色色的的硫化铁随大便排出而致。硫化铁随大便排出而致。（二）护理评估（二）护理评估1.1.病因病因 常见于消化系统疾病，以消化性溃疡最常常见于消化系统疾病，以消化性溃疡最常 见；也可见于全身性疾病，如血液及造血见；也可见于全身性疾病，如血液及造血

27、系统疾病、尿毒症、流行性出血热、钩端系统疾病、尿毒症、流行性出血热、钩端 螺旋体病等。螺旋体病等。2.2.临床表现临床表现（1 1）呕血和黑粪的颜色：）呕血和黑粪的颜色：上消化道出血速度慢、上消化道出血速度慢、 出血量少、在胃内停留时间长，呕血颜色呈棕出血量少、在胃内停留时间长，呕血颜色呈棕 褐色或咖啡色；短时内大量出血、在胃内停留褐色或咖啡色；短时内大量出血、在胃内停留 时间短，呕出鲜红色或暗红色血液。时间短，呕出鲜红色或暗红色血液。粪便的粪便的 颜色以黑色或柏油样为主，出血量多、肠蠕动颜色以黑色或柏油样为主，出血量多、肠蠕动 加快时，粪便呈暗红或鲜红色。加快时，粪便呈暗红或鲜红色。（2 2

28、）与咯血的鉴别）与咯血的鉴别（3 3）伴随症状）伴随症状（4 4）判断出血严重程度和出血是否停止）判断出血严重程度和出血是否停止（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题1.1.恐惧恐惧2.2.潜在并发症：失血性休克。潜在并发症：失血性休克。（四）护理措施（四）护理措施见见“上消化道出血上消化道出血”。重点提示1.1.1.1.恶恶恶恶心心心心与与与与呕呕呕呕吐吐吐吐是是是是消消消消化化化化系系系系统统统统病病病病变变变变的的的的常常常常见见见见症症症症状状状状。长长长长期期期期呕呕呕呕吐吐吐吐伴伴伴伴畏畏畏畏食食食食者者者者可可可可致致致致营营营营养养养养不不不不良良良良，频

29、频频频繁繁繁繁剧剧剧剧烈烈烈烈的的的的呕呕呕呕吐吐吐吐可可可可引引引引起起起起水水水水电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱、酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡失失失失调调调调；呕呕呕呕吐吐吐吐隔隔隔隔餐餐餐餐、隔隔隔隔宿宿宿宿酸酸酸酸臭臭臭臭食食食食物物物物且且且且呕呕呕呕吐吐吐吐量量量量较较较较多多多多者者者者提示幽门梗阻。提示幽门梗阻。提示幽门梗阻。提示幽门梗阻。2.2.2.2.腹腹腹腹泻泻泻泻是是是是指指指指排排排排便便便便次次次次数数数数增增增增多多多多，粪粪粪粪质质质质稀稀稀稀薄薄薄薄，或或或或带带带带有有有有黏黏黏黏液液液液、脓脓脓脓血血血血或或或或未未未未消消消消化化化化的的的

30、的食食食食物物物物。根根根根据据据据病病病病程程程程分分分分为为为为急急急急性性性性腹腹腹腹泻泻泻泻和和和和慢慢慢慢性性性性腹腹腹腹泻泻泻泻，病病病病程程程程超过超过超过超过2 2 2 2个月者为慢性腹泻。病因以胃肠疾病常见。个月者为慢性腹泻。病因以胃肠疾病常见。个月者为慢性腹泻。病因以胃肠疾病常见。个月者为慢性腹泻。病因以胃肠疾病常见。3.3.3.3.黄黄黄黄疸疸疸疸是是是是指指指指血血血血清清清清中中中中胆胆胆胆红红红红素素素素浓浓浓浓度度度度升升升升高高高高超超超超过过过过时时时时，使使使使巩巩巩巩膜膜膜膜、黏黏黏黏膜膜膜膜以以以以及及及及其其其其他他他他组组组组织织织织发发发发黄黄黄黄

31、的的的的现现现现象象象象。分分分分为为为为溶溶溶溶血血血血性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸、肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸、胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸。胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸。胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸。胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸。4.4.4.4.呕呕呕呕血血血血是是是是指指指指上上上上消消消消化化化化道道道道和和和和胰胰胰胰腺腺腺腺、胆胆胆胆道道道道出出出出血血血血，经经经经胃胃胃胃从从从从口口口口呕呕呕呕出出出出；黑黑黑黑粪粪粪粪是是是是血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白与与与与胃胃胃胃酸酸酸酸接接接接触触触触变变变变性性性性后后后后在在在在肠肠

32、肠肠道道道道形形形形成成成成黑黑黑黑色色色色硫硫硫硫化化化化铁铁铁铁随随随随大便排出而致。呕血和黑粪最常见的病因是消化性溃疡。大便排出而致。呕血和黑粪最常见的病因是消化性溃疡。大便排出而致。呕血和黑粪最常见的病因是消化性溃疡。大便排出而致。呕血和黑粪最常见的病因是消化性溃疡。 第第2 2节节 胃炎患者的护理胃炎患者的护理案例案例4 41 1女女性性，4848岁岁。近近3 3年年来来反反复复上上腹腹部部胀胀痛痛不不适适，伴伴嗳嗳气气，食食欲欲不不振振，近近2 2天天症症状状加加重重。平平素素喜喜好好饮饮酒酒。查查体体：生生命命体体征征正正常常，消消瘦瘦。大大便便隐隐血血试试验验阳阳性性，胃胃镜镜

33、下下呈呈现现胃胃黏黏膜膜呈呈颗颗粒粒状状，黏黏膜膜皱皱襞襞血血管管显显露露，色色泽泽灰灰暗暗；幽幽门门螺螺杆杆菌菌检检测测为为阳性。初步诊断为慢性萎缩性胃炎。阳性。初步诊断为慢性萎缩性胃炎。 问题：问题：主要护理问题？主要护理问题？ 饮食护理措施？饮食护理措施？ 胃炎胃炎胃炎胃炎(gastritis)(gastritis)(gastritis)(gastritis)是指任何病因引起的胃黏膜炎是指任何病因引起的胃黏膜炎是指任何病因引起的胃黏膜炎是指任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。分为急性胃炎和症，常伴有上皮损伤和细胞再生。分为急性胃炎和症，常伴有上皮损伤和细胞再生。分为急性胃

34、炎和症，常伴有上皮损伤和细胞再生。分为急性胃炎和慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎2 2 2 2大类。大类。大类。大类。 一、急性胃炎患者的护理一、急性胃炎患者的护理（一）概述（一）概述急急急急性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎（acute acute acute acute gastritis)gastritis)gastritis)gastritis)是是是是由由由由多多多多种种种种病病病病因因因因引引引引起起起起的的的的急急急急性性性性胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜炎炎炎炎症症症症。包包包包括括括括：急急急急性性性性糜糜糜糜烂烂烂烂出出出出血血血血性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎, , , , 最最最最常常常常见

35、见见见的的的的急急急急性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎。急急急急性性性性幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染引引引引起起起起的的的的急急急急性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎。幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌以以以以外外外外的的的的病病病病原原原原体体体体感感感感染染染染和和和和（或）其毒素引起的急性感染性胃炎。（或）其毒素引起的急性感染性胃炎。（或）其毒素引起的急性感染性胃炎。（或）其毒素引起的急性感染性胃炎。急急急急性性性性糜糜糜糜烂烂烂烂出出出出血血血血性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎常常常常见见见见病病病病因因因因：药药药药物物物物：以以以以非非非非甾甾甾甾体体体体类抗炎药类抗炎药类

36、抗炎药类抗炎药(NSAID)(NSAID)(NSAID)(NSAID)最常见。最常见。最常见。最常见。急性应激。急性应激。急性应激。急性应激。乙醇。乙醇。乙醇。乙醇。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）症状和体征：）症状和体征：）症状和体征：）症状和体征：急性糜烂出血性胃炎，急性糜烂出血性胃炎，急性糜烂出血性胃炎，急性糜烂出血性胃炎，多以突多以突多以突多以突 然呕血和（或）黑便为首发症然呕血和（或）黑便为首发症然呕血和（或）黑便为首发症然呕血和（或）黑便为首发症 状，是上消化道出血常见的病状，是上

37、消化道出血常见的病状，是上消化道出血常见的病状，是上消化道出血常见的病 因之一因之一因之一因之一。 服用服用服用服用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID引起的急性胃炎，引起的急性胃炎，引起的急性胃炎，引起的急性胃炎， 症状轻微，不发生急性上消化症状轻微，不发生急性上消化症状轻微，不发生急性上消化症状轻微，不发生急性上消化 道出血。道出血。道出血。道出血。 常见体征，上腹部压痛。常见体征，上腹部压痛。常见体征，上腹部压痛。常见体征，上腹部压痛。（2 2 2 2）心理状态）心理状态）心理状态）心理状态3.3.3.3.辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查 急急急急诊诊诊诊胃胃胃胃镜镜镜镜检检检检查查

38、查查：应应应应在在在在出出出出血血血血后后后后2424242448484848小小小小时时时时内内内内进进进进行行行行。可可可可见见见见弥弥弥弥漫漫漫漫分分分分布布布布的的的的多多多多发发发发性性性性糜糜糜糜烂烂烂烂、出出出出血血血血灶灶灶灶和和和和浅浅浅浅表表表表性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡为为为为特特特特征征征征的的的的急急急急性性性性胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜病病病病损损损损。粪粪粪粪便隐血试验：呈阳性反应。便隐血试验：呈阳性反应。便隐血试验：呈阳性反应。便隐血试验：呈阳性反应。 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎正常胃正常胃正常胃正常胃（三）治疗要点（三

39、）治疗要点1.1.积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。引起者，给予引起者，给予引起者，给予引起者，给予H H H H2 2 2 2受体拮抗剂、质子泵抑制受体拮抗剂、质子泵抑制受体拮抗剂、质子泵抑制受体拮抗剂、质子泵抑制 剂或米索前列醇；急性应激引起者，给予剂或米索前列醇；急性应激引起者，给予剂或米索前列醇；急性应激引起者，给予剂或米索前列醇；急性应激引起者，给予 H H H H2 2 2 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。受体拮抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。受体拮抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。受体拮抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。3.3.3.3.上消化道出血时，采取综合治

40、疗措施。上消化道出血时，采取综合治疗措施。上消化道出血时，采取综合治疗措施。上消化道出血时，采取综合治疗措施。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。2.2.2.2.潜在并发症：上消化道大出血。潜在并发症：上消化道大出血。潜在并发症：上消化道大出血。潜在并发症：上消化道大出血。（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。积极治疗原发病。引引引引起起起起者者者者，给给给给予予予予H H

41、H H2 2 2 2受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂、质质质质子子子子泵泵泵泵抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂或或或或米米米米索索索索前前前前列列列列醇醇醇醇；急急急急性性性性应应应应激激激激引引引引起起起起者者者者，给给给给予予予予H H H H2 2 2 2受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。3.3.3.3.上消化道出血时，采取综合治疗措施。上消化道出血时，采取综合治疗措施。上消化道出血时，采取综合治疗措施。上消化道出血时，采取综合治疗措施。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及

42、合作性问题1.1.1.1.知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。2.2.2.2.潜在并发症：上消化道大出血。潜在并发症：上消化道大出血。潜在并发症：上消化道大出血。潜在并发症：上消化道大出血。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一一一一般般般般护护护护理理理理 注注注注意意意意休休休休息息息息，急急急急性性性性应应应应激激激激引引引引起起起起者者者者或或或或有有有有消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血者者者者应应应应卧卧卧卧床床床床休休休休息息息息；给给给给予予予予温温温温凉凉凉凉、少

43、少少少渣渣渣渣、易易易易消消消消化化化化的的的的半半半半流流流流质质质质饮饮饮饮食食食食；少少少少量量量量出出出出血血血血可可可可给给给给牛牛牛牛奶奶奶奶、米米米米汤汤汤汤等等等等流流流流质质质质以以以以中中中中和和和和胃胃胃胃酸酸酸酸，利利利利于于于于胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜修修修修复复复复；急急急急性性性性大大大大出出出出血血血血或或或或呕呕呕呕吐时应禁食，以免加重出血。吐时应禁食，以免加重出血。吐时应禁食，以免加重出血。吐时应禁食，以免加重出血。2.2.2.2.用用用用药药药药护护护护理理理理指指指指导导导导患患患患者者者者正正正正确确确确使使使使用用用用阿阿阿阿斯斯斯斯匹匹匹匹林林林林

44、、吲吲吲吲哚哚哚哚美美美美辛等对胃黏膜有刺激的药物。辛等对胃黏膜有刺激的药物。辛等对胃黏膜有刺激的药物。辛等对胃黏膜有刺激的药物。3.3.3.3.上消化道出血的护理上消化道出血的护理上消化道出血的护理上消化道出血的护理4.4.4.4.病情观察有无上消化道出血征象。病情观察有无上消化道出血征象。病情观察有无上消化道出血征象。病情观察有无上消化道出血征象。（六）健康教育（六）健康教育 介绍急性胃炎的有关知识、预防方法及自我护介绍急性胃炎的有关知识、预防方法及自我护介绍急性胃炎的有关知识、预防方法及自我护介绍急性胃炎的有关知识、预防方法及自我护理措施，进行生活及用药指导。理措施，进行生活及用药指导。

45、理措施，进行生活及用药指导。理措施，进行生活及用药指导。 二、慢性胃炎患者的护理二、慢性胃炎患者的护理（一）概述（一）概述慢慢性性胃胃炎炎（chronic chronic gastritisgastritis）是是指指由由各各种种病病因因引引起起的的胃胃黏黏膜膜慢慢性性炎炎症症。发发病病率率在在各各种种胃胃病病中中占占首首位位，男男性性稍稍多多于于女性，任何年龄均可发病。女性，任何年龄均可发病。 幽门螺杆菌感染（最主要的病因）幽门螺杆菌感染（最主要的病因）病因病因 饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果 自身免疫自身免疫 非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）分

46、类分类 萎缩性胃炎（多灶萎缩性胃炎、自身免疫性胃炎）萎缩性胃炎（多灶萎缩性胃炎、自身免疫性胃炎） 特殊类型胃炎特殊类型胃炎 （二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现病程迁延，进展缓慢。多数患者无临床表现病程迁延，进展缓慢。多数患者无临床表现病程迁延，进展缓慢。多数患者无临床表现病程迁延，进展缓慢。多数患者无 症状或症状无特异性，表现为上腹症状或症状无特异性，表现为上腹症状或症状无特异性，表现为上腹症状或症状无特异性，表现为上腹 痛或饱胀不适、嗳气、恶心等消化痛或饱胀不适、嗳气、恶心等消化痛或饱胀不适、嗳气、恶心等消化痛或饱胀不适、嗳气、恶心

47、等消化 不良症状；自身免疫性胃炎患者可不良症状；自身免疫性胃炎患者可不良症状；自身免疫性胃炎患者可不良症状；自身免疫性胃炎患者可 伴有明显贫血和维生素伴有明显贫血和维生素伴有明显贫血和维生素伴有明显贫血和维生素B B B B12121212缺乏的表缺乏的表缺乏的表缺乏的表 现，如舌乳头萎缩、巨幼细胞贫血现，如舌乳头萎缩、巨幼细胞贫血现，如舌乳头萎缩、巨幼细胞贫血现，如舌乳头萎缩、巨幼细胞贫血 和抑郁、失眠、肢体颤抖等精神神和抑郁、失眠、肢体颤抖等精神神和抑郁、失眠、肢体颤抖等精神神和抑郁、失眠、肢体颤抖等精神神 经症状。经症状。经症状。经症状。3.3.3.3.辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查

48、胃胃胃胃镜镜镜镜及及及及活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查：诊诊诊诊断断断断慢慢慢慢性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎最最最最可可可可靠靠靠靠的的的的方方方方法法法法，活活活活组组组组织织织织病病病病理理理理检检检检查查查查可可可可明明明明确确确确病病病病变变变变类类类类型型型型。幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌检检检检测测测测。血血血血清清清清抗抗抗抗体体体体测测测测定定定定：自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎血血血血清清清清壁壁壁壁细细细细胞胞胞胞抗抗抗抗体体体体和和和和内内内内因因因因子子子子抗抗抗抗体体体体呈呈呈呈阳阳阳阳性性性性。胃胃胃胃液液液液分分分分析析

49、析析：自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎胃胃胃胃酸酸酸酸缺缺缺缺乏；多灶萎缩性胃炎，胃酸正常或偏低。乏；多灶萎缩性胃炎，胃酸正常或偏低。乏；多灶萎缩性胃炎，胃酸正常或偏低。乏；多灶萎缩性胃炎，胃酸正常或偏低。4.4.4.4.心理状态心理状态心理状态心理状态 易产生焦虑情绪。易产生焦虑情绪。易产生焦虑情绪。易产生焦虑情绪。 正常胃正常胃自身免疫性自身免疫性胃炎浅表性胃炎浅表性胃炎（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.根除幽门螺杆菌有助于改善胃黏膜损害，预防根除幽门螺杆菌有助于改善胃黏膜损害，预防根除幽门螺杆菌有助于改善胃黏膜损害，预防根除幽门螺杆菌有助于改善胃黏膜损害

50、，预防 消化性溃疡和降低胃癌发生的危险性。消化性溃疡和降低胃癌发生的危险性。消化性溃疡和降低胃癌发生的危险性。消化性溃疡和降低胃癌发生的危险性。2.2.2.2.对症处理根据病情选用对症处理根据病情选用对症处理根据病情选用对症处理根据病情选用H H H H2 2 2 2受体拮抗剂或质子泵受体拮抗剂或质子泵受体拮抗剂或质子泵受体拮抗剂或质子泵 抑制剂，抗酸剂，胃肠动力药和胃黏膜抑制剂，抗酸剂，胃肠动力药和胃黏膜抑制剂，抗酸剂，胃肠动力药和胃黏膜抑制剂，抗酸剂，胃肠动力药和胃黏膜 保护剂；有恶性贫血者选用维生素保护剂；有恶性贫血者选用维生素保护剂；有恶性贫血者选用维生素保护剂；有恶性贫血者选用维生素

51、B B B B12121212。3.3.3.3.异型增生的治疗轻度异型增生，药物治疗，定异型增生的治疗轻度异型增生，药物治疗，定异型增生的治疗轻度异型增生，药物治疗，定异型增生的治疗轻度异型增生，药物治疗，定 期随访；重度异型增生，内镜下行胃黏期随访；重度异型增生，内镜下行胃黏期随访；重度异型增生，内镜下行胃黏期随访；重度异型增生，内镜下行胃黏 膜切除术。膜切除术。膜切除术。膜切除术。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.疼痛：腹痛疼痛：腹痛疼痛：腹痛疼痛：腹痛 2.2.2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失

52、调：低于机体需要量 （五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 摄入高热量、高蛋白、高维生素、摄入高热量、高蛋白、高维生素、摄入高热量、高蛋白、高维生素、摄入高热量、高蛋白、高维生素、 易消化的食物为基本饮食原则；避免粗糙、过易消化的食物为基本饮食原则；避免粗糙、过易消化的食物为基本饮食原则；避免粗糙、过易消化的食物为基本饮食原则；避免粗糙、过 热、过冷和辛辣刺激性的食物和饮料，戒烟热、过冷和辛辣刺激性的食物和饮料，戒烟热、过冷和辛辣刺激性的食物和饮料，戒烟热、过冷和辛辣刺激性的食物和饮料，戒烟 酒，减少食盐摄入量，多吃水果、蔬菜。酒，减少食盐摄入量，多吃水果

53、、蔬菜。酒，减少食盐摄入量，多吃水果、蔬菜。酒，减少食盐摄入量，多吃水果、蔬菜。2.2.2.2.对症护理对症护理对症护理对症护理3.3.3.3.用药护理用药护理用药护理用药护理 多潘立酮等胃动力药，应在餐前多潘立酮等胃动力药，应在餐前多潘立酮等胃动力药，应在餐前多潘立酮等胃动力药，应在餐前1h1h1h1h 与睡前服用；铋剂和硫糖铝等胃黏膜保护剂应与睡前服用；铋剂和硫糖铝等胃黏膜保护剂应与睡前服用；铋剂和硫糖铝等胃黏膜保护剂应与睡前服用；铋剂和硫糖铝等胃黏膜保护剂应 在餐前半小时服用，铋剂可使舌、齿变黑，采在餐前半小时服用，铋剂可使舌、齿变黑，采在餐前半小时服用，铋剂可使舌、齿变黑，采在餐前半小

54、时服用，铋剂可使舌、齿变黑，采 用吸管直接吸入，不能与牛奶或强的制酸药同用吸管直接吸入，不能与牛奶或强的制酸药同用吸管直接吸入，不能与牛奶或强的制酸药同用吸管直接吸入，不能与牛奶或强的制酸药同 服；甲硝唑宜在饭后服用；抗生素清除幽门螺服；甲硝唑宜在饭后服用；抗生素清除幽门螺服；甲硝唑宜在饭后服用；抗生素清除幽门螺服；甲硝唑宜在饭后服用；抗生素清除幽门螺 杆菌时，注意观察疗效及副作用。杆菌时，注意观察疗效及副作用。杆菌时，注意观察疗效及副作用。杆菌时，注意观察疗效及副作用。4.4.4.4.病情观察病情观察病情观察病情观察（六六）健健康康指指导导 讲讲讲讲解解解解本本本本病病病病的的的的相相相相关

55、关关关知知知知识识识识，指指指指导导导导避避避避免免免免诱诱诱诱发发发发因因因因素素素素及及及及自我护理的方法。自我护理的方法。自我护理的方法。自我护理的方法。 注注注注意意意意饮饮饮饮食食食食卫卫卫卫生生生生，养养养养成成成成良良良良好好好好的的的的饮饮饮饮食食食食习习习习惯惯惯惯，摄摄摄摄取取取取清清清清淡淡淡淡富富富富有有有有营营营营养养养养的的的的易易易易消消消消化化化化食食食食物物物物，保保保保证证证证摄摄摄摄入入入入足足足足量量量量的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质及及及及维维维维生生生生素素素素，定定定定时时时时定定定定量量量量，细细细细嚼嚼嚼嚼慢慢慢慢咽咽咽咽，避避避避免免免免刺

56、激性食物，戒除烟酒。刺激性食物，戒除烟酒。刺激性食物，戒除烟酒。刺激性食物，戒除烟酒。 避避避避免免免免使使使使用用用用对对对对胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜有有有有刺刺刺刺激激激激的的的的药药药药物物物物，坚坚坚坚持持持持按按按按医医医医嘱用药，注意药物的不良反应，定期复诊。嘱用药，注意药物的不良反应，定期复诊。嘱用药，注意药物的不良反应，定期复诊。嘱用药，注意药物的不良反应，定期复诊。重点提示1.1.1.1.胃胃胃胃炎炎炎炎是是是是指指指指任任任任何何何何病病病病因因因因引引引引起起起起的的的的胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜炎炎炎炎症症症症，常常常常伴伴伴伴有有有有上上上上皮皮皮皮损损损损伤伤伤伤和和

57、和和细细细细胞胞胞胞再再再再生生生生，是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的消消消消化化化化道道道道疾疾疾疾病病病病之之之之一一一一，分分分分为为为为急急急急性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎和慢性胃炎和慢性胃炎和慢性胃炎和慢性胃炎2 2 2 2大类。大类。大类。大类。2.2.2.2.急急急急性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎是是是是由由由由多多多多种种种种病病病病因因因因引引引引起起起起的的的的急急急急性性性性胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜炎炎炎炎症症症症。急急急急性性性性糜糜糜糜烂烂烂烂出出出出血血血血性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的急急急急性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎，以以以以胃胃胃

58、胃黏黏黏黏膜膜膜膜多多多多发发发发性性性性糜糜糜糜烂烂烂烂为为为为特特特特征征征征，常常常常伴伴伴伴有有有有胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜出出出出血血血血。急急急急诊诊诊诊胃胃胃胃镜镜镜镜检检检检查查查查是是是是确确确确诊诊诊诊的的的的重重重重要要要要依依依依据据据据；治治治治疗疗疗疗和和和和护护护护理理理理的的的的重重重重点点点点是是是是去去去去除除除除诱诱诱诱因因因因，保保保保护护护护胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜及及及及饮食护理。饮食护理。饮食护理。饮食护理。3.3.3.3.慢慢慢慢性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎是是是是指指指指由由由由各各各各种种种种病病病病因因因因引引引引起起起起的的的的胃胃胃胃黏黏黏

59、黏膜膜膜膜慢慢慢慢性性性性炎炎炎炎症症症症，以以以以幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染引引引引起起起起的的的的胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜慢慢慢慢性性性性炎炎炎炎症症症症最最最最常常常常见见见见。分分分分为为为为非非非非萎萎萎萎缩缩缩缩性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎、萎萎萎萎缩缩缩缩性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎和和和和特特特特殊殊殊殊类类类类型型型型胃胃胃胃炎炎炎炎3 3 3 3种种种种。本本本本病病病病无无无无特特特特殊殊殊殊临临临临床床床床表表表表现现现现，胃胃胃胃镜镜镜镜及及及及活活活活体体体体组组组组织织织织检检检检查查查查是是是是最最最最可可可可靠靠靠靠的的的的诊诊诊诊断断断

60、断方方方方法法法法。治治治治疗疗疗疗的的的的重重重重点点点点是是是是根根根根治治治治幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌和和和和对对对对症症症症治治治治疗疗疗疗，饮饮饮饮食食食食护护护护理理理理和和和和用用用用药护理是护理的主要内容。药护理是护理的主要内容。药护理是护理的主要内容。药护理是护理的主要内容。案例案例4 41 1分析分析1.1.主要护理问题：主要护理问题：疼痛：慢性上腹痛。疼痛：慢性上腹痛。 营养失调：低于机体需要量。营养失调：低于机体需要量。2.2.饮食护理措施：饮食护理措施：指导良好的饮食习惯，避免辛指导良好的饮食习惯，避免辛 辣刺激食物，戒除嗜酒的不良辣刺激食物，戒除嗜酒

61、的不良 嗜好。嗜好。 按医嘱给予杀灭幽门螺杆菌的按医嘱给予杀灭幽门螺杆菌的 药物并进行用药指导。药物并进行用药指导。 提供舒适的进餐环境，提供色提供舒适的进餐环境，提供色 香味俱全的食物，提高病人的香味俱全的食物，提高病人的 食欲；定期进行营养状况的评食欲；定期进行营养状况的评 估。估。第第3 3节节 消化性溃疡病人的护理消化性溃疡病人的护理病例病例病例病例4 4 4 42 2 2 2男男男男性性性性，36363636岁岁岁岁，司司司司机机机机。反反反反复复复复上上上上腹腹腹腹部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛5 5 5 5年年年年余余余余，饥饥饥饥饿饿饿饿时时时时出出出出现现现现上上上上腹腹腹腹烧烧烧

62、烧灼灼灼灼样样样样痛痛痛痛，伴伴伴伴反反反反酸酸酸酸、嗳嗳嗳嗳气气气气，常常常常有有有有夜夜夜夜间间间间痛痛痛痛，进进进进食食食食后后后后能能能能缓缓缓缓解解解解。因因因因工工工工作作作作关关关关系系系系，休休休休息息息息和和和和饮饮饮饮食食食食无无无无规规规规律律律律，有有有有烟烟烟烟酒酒酒酒嗜嗜嗜嗜好好好好，用用用用药药药药时时时时断断断断时时时时续续续续。轻轻轻轻度度度度贫贫贫贫血血血血貌貌貌貌。胃胃胃胃镜镜镜镜见见见见十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠球球球球部部部部前前前前壁壁壁壁的的的的溃溃溃溃疡疡疡疡，表表表表面面面面有有有有白白白白苔苔苔苔，周周周周边边边边黏黏黏黏膜膜膜膜充充充

63、充血血血血水水水水肿肿肿肿。临临临临床床床床诊诊诊诊断断断断十十十十二二二二指肠球部溃疡。指肠球部溃疡。指肠球部溃疡。指肠球部溃疡。问题：问题：问题：问题：主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？ 健康教育内容？健康教育内容？健康教育内容？健康教育内容？ （一）概述（一）概述消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡（peptic peptic peptic peptic ulcerulcerulcerulcer，PUPUPUPU）主主主主要要要要指指指指发发发发生生生生在在在在胃胃胃胃和和和和十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠的的的的慢慢慢慢性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡，即即即即胃胃

64、胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡（gastric gastric gastric gastric ulcerulcerulcerulcer，GUGUGUGU）和和和和十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡 (duodenal (duodenal (duodenal (duodenal ulcerulcerulcerulcer，DU)DU)DU)DU)，溃溃溃溃疡疡疡疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡以以以以中中中中青青青青年年年年最最最最

65、常常常常见见见见，DUDUDUDU多多多多见见见见于于于于青青青青壮壮壮壮年年年年、GUGUGUGU多多多多见见见见于于于于中中中中老老老老年年年年，GUGUGUGU发发发发病病病病年年年年龄龄龄龄的的的的高高高高峰峰峰峰比比比比DUDUDUDU推推推推迟迟迟迟约约约约10101010年；男性比女性多见；年；男性比女性多见；年；男性比女性多见；年；男性比女性多见；DUDUDUDU比比比比GUGUGUGU多见。多见。多见。多见。消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡发发发发生生生生的的的的基基基基本本本本机机机机制制制制是是是是对对对对胃胃胃胃十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠黏黏黏黏膜膜膜膜有

66、有有有损损损损害害害害作作作作用用用用的的的的侵侵侵侵袭袭袭袭因因因因素素素素与与与与黏黏黏黏膜膜膜膜自自自自身身身身的的的的防防防防御御御御修修修修复复复复因因因因素素素素之之之之间间间间失失失失去去去去了了了了平平平平衡衡衡衡。当当当当侵侵侵侵袭袭袭袭因因因因素素素素过过过过强强强强、防防防防御御御御- - - -修修修修复复复复机机机机制制制制减减减减弱弱弱弱，或或或或两两两两者者者者并并并并存存存存时时时时，就就就就会会会会产产产产生生生生溃溃溃溃疡疡疡疡。DUDUDUDU的的的的发发发发生生生生主主主主要要要要是是是是侵侵侵侵袭袭袭袭因因因因素素素素增增增增强强强强，而而而而GUGU

67、GUGU的的的的形形形形成成成成则则则则主主主主要要要要为为为为黏膜自身防御黏膜自身防御黏膜自身防御黏膜自身防御- - - -修复因素削弱。修复因素削弱。修复因素削弱。修复因素削弱。幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌和和和和非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药则则则则是是是是损损损损害害害害胃胃胃胃十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠黏膜屏障，导致黏膜屏障，导致黏膜屏障，导致黏膜屏障，导致PUPUPUPU发病的最常见病因。发病的最常见病因。发病的最常见病因。发病的最常见病因。1.1.1.1.幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌 幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感

68、染染染染是是是是消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡的的的的主要病因（主要病因（主要病因（主要病因（HpHpHpHp检出率：十二指肠溃疡约检出率：十二指肠溃疡约检出率：十二指肠溃疡约检出率：十二指肠溃疡约90%90%90%90%、 胃溃疡约胃溃疡约胃溃疡约胃溃疡约70%70%70%70%80%80%80%80%），根除），根除），根除），根除HpHpHpHp后溃疡复发率明后溃疡复发率明后溃疡复发率明后溃疡复发率明 显下降。显下降。显下降。显下降。2.2.2.2.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAIDNSAIDNSAID） NSAID NSAID NSA

69、ID NSAID引起的溃疡以引起的溃疡以引起的溃疡以引起的溃疡以GUGUGUGU 较较较较DUDUDUDU多见。多见。多见。多见。3.3.3.3.胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 溃疡形溃疡形溃疡形溃疡形 成的直接原因。成的直接原因。成的直接原因。成的直接原因。4.4.4.4.其他因素其他因素其他因素其他因素 吸烟。吸烟。吸烟。吸烟。遗传因素。遗传因素。遗传因素。遗传因素。胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指 肠运动异常。肠运动异常。肠运动异常。肠运动异常。应激。应激。应激。应激。（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 （1 1）上上腹腹

70、痛痛：消消化化性性溃溃疡疡的的主主要要症症状状。疼疼痛痛部部位位一一般般在在中中上上腹腹，偏偏左左或或偏偏右右；性性质质多多为为灼灼痛痛、也也可可为为钝钝痛痛、胀胀痛痛剧剧痛痛或或饥饥饿饿不不适适感感。典典型型消消化化性性溃溃疡疡疼疼痛痛特特点点：慢慢性性病程。病程。周期性发作。周期性发作。节律性上腹痛。节律性上腹痛。 GU DU GU DU疼痛部位疼痛部位 中上腹或剑突下偏左中上腹或剑突下偏左 中上腹或中上腹偏右中上腹或中上腹偏右疼痛时间疼痛时间 常在餐后常在餐后1h1h内发生。内发生。 常发生在两餐之间，即餐后常发生在两餐之间，即餐后3 3 经经1 12h2h后渐缓解，至后渐缓解，至 4h

71、4h内发生。持续至下餐后内发生。持续至下餐后 下次餐前自行消失。下次餐前自行消失。 缓解，又称空腹痛、饥饿痛。缓解，又称空腹痛、饥饿痛。疼痛规律疼痛规律 进餐进餐- -疼痛疼痛- -缓解缓解 疼痛疼痛- -进餐进餐- -缓解缓解（2 2 2 2）其他症状）其他症状）其他症状）其他症状（3 3 3 3）体征：上腹部局限性轻压痛，胃溃疡在上腹部稍偏）体征：上腹部局限性轻压痛，胃溃疡在上腹部稍偏）体征：上腹部局限性轻压痛，胃溃疡在上腹部稍偏）体征：上腹部局限性轻压痛，胃溃疡在上腹部稍偏 左、十二指肠溃疡在上腹部稍偏右处。左、十二指肠溃疡在上腹部稍偏右处。左、十二指肠溃疡在上腹部稍偏右处。左、十二指肠

72、溃疡在上腹部稍偏右处。（4 4 4 4）特特特特殊殊殊殊类类类类型型型型的的的的消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡：复复复复合合合合溃溃溃溃疡疡疡疡。幽幽幽幽门门门门管管管管溃溃溃溃疡疡疡疡。球球球球后后后后溃溃溃溃疡疡疡疡。巨巨巨巨大大大大溃溃溃溃疡疡疡疡。老老老老年年年年消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡。无无无无症症症症状溃疡。状溃疡。状溃疡。状溃疡。（5 5 5 5）并并并并发发发发症症症症：出出出出血血血血：最最最最常常常常见见见见的的的的并并并并发发发发症症症症，也也也也是是是是上上上上消消消消化化化化道道道道大大大大出出出出血血血血最最最最常常常常见见见见的的的的病病

73、病病因因因因。DUDUDUDU出出出出血血血血比比比比GUGUGUGU出出出出血血血血的的的的发发发发病病病病率率率率高高高高。穿穿穿穿孔孔孔孔。幽幽幽幽门门门门梗梗梗梗阻阻阻阻。癌癌癌癌变变变变：仅少数仅少数仅少数仅少数GUGUGUGU可发生癌变。可发生癌变。可发生癌变。可发生癌变。（6 6 6 6）心心心心理理理理状状状状态态态态：易易易易产产产产生生生生焦焦焦焦虑虑虑虑情绪，甚至出现恐惧心理。情绪，甚至出现恐惧心理。情绪，甚至出现恐惧心理。情绪，甚至出现恐惧心理。 胃窦溃疡伴活动性出血胃窦溃疡伴活动性出血胃角溃疡癌变胃角溃疡癌变3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（1 1 1

74、 1）胃镜检查：确诊消化性溃疡首选的检查方法。）胃镜检查：确诊消化性溃疡首选的检查方法。）胃镜检查：确诊消化性溃疡首选的检查方法。）胃镜检查：确诊消化性溃疡首选的检查方法。 可直接观察胃十二指肠黏膜，并可在直视下取可直接观察胃十二指肠黏膜，并可在直视下取可直接观察胃十二指肠黏膜，并可在直视下取可直接观察胃十二指肠黏膜，并可在直视下取 活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。既能活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。既能活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。既能活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。既能 诊断消化性溃疡和鉴别溃疡的良、恶性，又可诊断消化性溃疡和鉴别溃疡的良、恶性，又可诊断消化性溃疡和鉴别溃

75、疡的良、恶性，又可诊断消化性溃疡和鉴别溃疡的良、恶性，又可 观察溃疡的治疗效果。观察溃疡的治疗效果。观察溃疡的治疗效果。观察溃疡的治疗效果。胃溃疡胃溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡（2 2 2 2）X X X X线钡餐检查：用于对胃镜检查有禁忌证或不愿意接受胃线钡餐检查：用于对胃镜检查有禁忌证或不愿意接受胃线钡餐检查：用于对胃镜检查有禁忌证或不愿意接受胃线钡餐检查：用于对胃镜检查有禁忌证或不愿意接受胃 镜检查者。龛影是溃疡的直接征象，有确诊价值；局部镜检查者。龛影是溃疡的直接征象，有确诊价值；局部镜检查者。龛影是溃疡的直接征象，有确诊价值；局部镜检查者。龛影是溃疡的直接征象，有确诊价值；局

76、部 压痛、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯侧痉挛性切迹压痛、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯侧痉挛性切迹压痛、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯侧痉挛性切迹压痛、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯侧痉挛性切迹 等，为间接征象，提示溃疡可能。等，为间接征象，提示溃疡可能。等，为间接征象，提示溃疡可能。等，为间接征象，提示溃疡可能。（3 3 3 3）幽门螺杆菌检测：）幽门螺杆菌检测：）幽门螺杆菌检测：）幽门螺杆菌检测： 有助于对治疗方案有助于对治疗方案有助于对治疗方案有助于对治疗方案 的选择，根治治疗的选择，根治治疗的选择，根治治疗的选择，根治治疗 后复查的首选方法后复查的首选方法后复查的首选方法后复查的首选

77、方法（4 4 4 4）粪便隐血试验：溃）粪便隐血试验：溃）粪便隐血试验：溃）粪便隐血试验：溃 疡活动粪便隐血试疡活动粪便隐血试疡活动粪便隐血试疡活动粪便隐血试 验阳性；隐血试验验阳性；隐血试验验阳性；隐血试验验阳性；隐血试验 持续阳性，应怀疑持续阳性，应怀疑持续阳性，应怀疑持续阳性，应怀疑 发生癌变的可能。发生癌变的可能。发生癌变的可能。发生癌变的可能。 胃溃疡龛影胃溃疡龛影（X钡餐检查）钡餐检查）（三）治疗要点（三）治疗要点 治疗目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、治疗目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、治疗目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、治疗目的：消除病因、缓解症状、促进溃

78、疡愈合、 防止复发和防治并发症。防止复发和防治并发症。防止复发和防治并发症。防止复发和防治并发症。1.1.1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗2.2.2.2.治疗消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物（1 1 1 1）碱性抗酸药：具有中和胃酸作用，仅作为加）碱性抗酸药：具有中和胃酸作用，仅作为加）碱性抗酸药：具有中和胃酸作用，仅作为加）碱性抗酸药：具有中和胃酸作用，仅作为加 强止痛作用的辅助治疗。强止痛作用的辅助治疗。强止痛作用的辅助治疗。强止痛作用的辅助治疗。（2 2 2 2）抑制胃酸分泌的药物：）抑制胃酸分泌的药物：）抑制胃酸分泌的药物：）抑制胃酸

79、分泌的药物：H H H H2 2 2 2受体拮抗剂：常用受体拮抗剂：常用受体拮抗剂：常用受体拮抗剂：常用 药物有西咪替丁、雷尼替丁等。药物有西咪替丁、雷尼替丁等。药物有西咪替丁、雷尼替丁等。药物有西咪替丁、雷尼替丁等。质子泵抑质子泵抑质子泵抑质子泵抑 制剂（制剂（制剂（制剂（PPIPPIPPIPPI）：根治幽门螺杆菌最常用的基础）：根治幽门螺杆菌最常用的基础）：根治幽门螺杆菌最常用的基础）：根治幽门螺杆菌最常用的基础 药物，有奥美拉唑、兰索拉唑等。药物，有奥美拉唑、兰索拉唑等。药物，有奥美拉唑、兰索拉唑等。药物，有奥美拉唑、兰索拉唑等。（3 3 3 3）保护胃黏膜药物：常用药物有枸櫞酸铋钾、）

80、保护胃黏膜药物：常用药物有枸櫞酸铋钾、）保护胃黏膜药物：常用药物有枸櫞酸铋钾、）保护胃黏膜药物：常用药物有枸櫞酸铋钾、 米索前列醇等。米索前列醇等。米索前列醇等。米索前列醇等。3.3.3.3.根根根根治治治治幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺旋旋旋旋杆杆杆杆菌菌菌菌 可可可可促促促促进进进进溃溃溃溃疡疡疡疡愈愈愈愈合合合合、预预预预防防防防溃溃溃溃疡疡疡疡复复复复发发发发，从从从从而而而而彻彻彻彻底底底底治治治治愈愈愈愈溃溃溃溃疡疡疡疡。根根根根治治治治幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌治治治治疗疗疗疗结结结结束束束束后后后后，继继继继续续续续应应应应用用用用根根根根治治治治方方方方案案案案中中中

81、中的的的的质质质质子子子子泵泵泵泵抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂或或或或枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸铋铋铋铋钾钾钾钾，按按按按常常常常规规规规剂剂剂剂量量量量治治治治疗疗疗疗1 1 1 1个个个个疗疗疗疗程程程程；在在在在根根根根治治治治幽幽幽幽门螺杆菌治疗结束门螺杆菌治疗结束门螺杆菌治疗结束门螺杆菌治疗结束4 4 4 4周后进行幽门螺杆菌复查。周后进行幽门螺杆菌复查。周后进行幽门螺杆菌复查。周后进行幽门螺杆菌复查。 根治幽门螺杆菌的常用三联疗法方案根治幽门螺杆菌的常用三联疗法方案根治幽门螺杆菌的常用三联疗法方案根治幽门螺杆菌的常用三联疗法方案 质子泵抑制剂或胶体铋质子泵抑制剂或胶体铋 抗菌药物抗菌药物

82、PPIPPI常规剂量的倍量常规剂量的倍量/ /日日 克拉霉素克拉霉素 5005001000mg/d1000mg/d（如奥美拉唑，（如奥美拉唑，40mg/d40mg/d；兰索拉唑，；兰索拉唑，60mg/d60mg/d） 阿莫西林阿莫西林 100010002000mg/d2000mg/d枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋） 甲硝唑甲硝唑 800mg/d 800mg/d 480mg/d480mg/d （选择一种）（选择一种） （选择两种）（选择两种） 上述剂量分上述剂量分2 2次服，疗程次服，疗程7 7天。天。4.4.4.4.非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药溃溃溃

83、溃疡疡疡疡的的的的治治治治疗疗疗疗和和和和预预预预防防防防 立立立立即即即即停停停停用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药，给给给给予予予予常常常常规规规规剂剂剂剂量量量量、常常常常规规规规疗疗疗疗程程程程的的的的H H H H2 2 2 2受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂或或或或质质质质子子子子泵泵泵泵抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗。对对对对不不不不能能能能停停停停用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎药者，给予质子泵抑制剂或米索前列醇治疗。炎药者，给予质子泵抑制剂或米索前列醇治疗。炎药者，给予质子泵抑制剂或米索前列醇治疗。炎药者，给予质子泵抑制剂或米

84、索前列醇治疗。5.5.5.5.外外外外科科科科手手手手术术术术指指指指征征征征 大大大大出出出出血血血血经经经经内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效。急急急急性性性性穿穿穿穿孔孔孔孔。瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕性性性性幽幽幽幽门门门门梗梗梗梗阻阻阻阻。胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡癌癌癌癌变变变变。严格内科治疗无效的顽固性溃疡。严格内科治疗无效的顽固性溃疡。严格内科治疗无效的顽固性溃疡。严格内科治疗无效的顽固性溃疡。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.疼痛：上腹痛疼痛：上腹痛疼痛：上腹痛疼痛：上腹痛 2.2.2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体

85、需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 3.3.3.3.焦虑焦虑焦虑焦虑 4.4.4.4.潜在并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。潜在并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。潜在并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。潜在并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 注意生活规律和劳逸结合；指导良好注意生活规律和劳逸结合；指导良好注意生活规律和劳逸结合；指导良好注意生活规律和劳逸结合；指导良好 的饮食习惯，定时进餐、少量多餐、的饮食习惯，定时进餐、少量多餐、的饮食习惯，定时进餐、少量多餐、的饮食习惯，定时进餐、少量多餐

86、、 细嚼慢咽，避免过饥过饱、餐间零食细嚼慢咽，避免过饥过饱、餐间零食细嚼慢咽，避免过饥过饱、餐间零食细嚼慢咽，避免过饥过饱、餐间零食 和睡前进食；合理选择食物，既保证和睡前进食；合理选择食物，既保证和睡前进食；合理选择食物，既保证和睡前进食；合理选择食物，既保证 丰富的营养、热量和维生素，又利于丰富的营养、热量和维生素，又利于丰富的营养、热量和维生素，又利于丰富的营养、热量和维生素，又利于 消化吸收；避免冷、热、酸、辣、油消化吸收；避免冷、热、酸、辣、油消化吸收；避免冷、热、酸、辣、油消化吸收；避免冷、热、酸、辣、油 煎、油炸等刺激性食物和浓茶、咖啡煎、油炸等刺激性食物和浓茶、咖啡煎、油炸等刺

87、激性食物和浓茶、咖啡煎、油炸等刺激性食物和浓茶、咖啡 等刺激性饮料，忌饮酒。等刺激性饮料，忌饮酒。等刺激性饮料，忌饮酒。等刺激性饮料，忌饮酒。2.2.2.2.用用用用药药药药护护护护理理理理碱碱碱碱性性性性抗抗抗抗酸酸酸酸药药药药：应应应应在在在在餐餐餐餐后后后后1h1h1h1h和和和和睡睡睡睡前前前前服服服服用用用用，片片片片剂剂剂剂嚼嚼嚼嚼碎碎碎碎后后后后服服服服用用用用、乳乳乳乳剂剂剂剂服服服服用用用用前前前前应应应应充充充充分分分分混混混混匀匀匀匀。H H H H2 2 2 2受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂：餐餐餐餐中中中中、餐餐餐餐后后后后即即即即刻刻刻刻或或或或睡睡睡睡前

88、前前前服服服服用用用用，同同同同服服服服碱碱碱碱性性性性抗抗抗抗酸酸酸酸药药药药应应应应间间间间隔隔隔隔1h1h1h1h以以以以上上上上，静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药需需需需控控控控制制制制滴滴滴滴速速速速，以以以以免免免免引引引引起起起起低低低低血血血血压压压压或或或或心心心心律律律律失失失失常常常常。质质质质子子子子泵泵泵泵抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂：空空空空腹腹腹腹服服服服用用用用，每每每每日日日日1 1 1 1次次次次或或或或早早早早、晚晚晚晚各各各各1 1 1 1次次次次。胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜保保保保护护护护剂剂剂剂：餐餐餐餐前前前前1h1h1h1h和和和和睡睡睡睡前前前前服服

89、服服用用用用，不不不不宜宜宜宜与与与与抗抗抗抗酸酸酸酸药药药药同同同同服服服服。胶胶胶胶体体体体铋铋铋铋，服服服服药药药药前前前前后后后后1h1h1h1h内内内内不不不不宜宜宜宜进进进进食食食食（尤尤尤尤其其其其是是是是牛牛牛牛奶奶奶奶），使使使使用用用用吸吸吸吸管管管管吸吸吸吸入入入入药药药药液液液液，避避避避免免免免齿齿齿齿、舌舌舌舌变变变变黑黑黑黑；米米米米索索索索前前前前列列列列醇醇醇醇，可可可可引引引引起起起起子子子子宫宫宫宫收收收收缩缩缩缩，孕孕孕孕妇妇妇妇忌忌忌忌服服服服；硫硫硫硫糖糖糖糖铝铝铝铝，有有有有便便便便秘秘秘秘、皮皮皮皮疹疹疹疹、嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡等等等等副副副副作作作

90、作用用用用，药药药药片片片片应应应应嚼嚼嚼嚼碎碎碎碎后后后后服服服服下下下下。抗抗抗抗HpHpHpHp药药药药物物物物：阿阿阿阿莫莫莫莫西西西西林林林林用用用用药药药药前前前前应应应应询询询询问问问问青青青青霉霉霉霉素素素素过过过过敏敏敏敏史史史史, , , ,甲甲甲甲硝硝硝硝唑唑唑唑有有有有胃胃胃胃肠肠肠肠道反应，宜饭后服用。道反应，宜饭后服用。道反应，宜饭后服用。道反应，宜饭后服用。3.3.3.3.病病病病情情情情观观观观察察察察 重重重重点点点点观观观观察察察察有有有有无无无无出出出出血血血血、穿穿穿穿孔孔孔孔、幽幽幽幽门门门门梗梗梗梗阻阻阻阻和和和和癌癌癌癌变变变变等等等等并发症征象，

91、配合做好护理和术前准备工作。并发症征象，配合做好护理和术前准备工作。并发症征象，配合做好护理和术前准备工作。并发症征象，配合做好护理和术前准备工作。出出出出血血血血：出出出出血血血血量量量量少少少少给给给给温温温温凉凉凉凉流流流流质质质质、出出出出血血血血量量量量大大大大暂暂暂暂禁禁禁禁食食食食；观观观观察察察察病病病病情情情情变变变变化化化化，记记记记录录录录出出出出入入入入液液液液量量量量等等等等；建建建建立立立立2 2 2 2条条条条静静静静脉脉脉脉通通通通道道道道，及及及及时时时时实实实实施施施施止止止止血血血血及维持有效循环血量的措施。及维持有效循环血量的措施。及维持有效循环血量的措

92、施。及维持有效循环血量的措施。穿穿穿穿孔孔孔孔：床床床床头头头头抬抬抬抬高高高高45454545，禁禁禁禁食食食食并并并并胃胃胃胃肠肠肠肠减减减减压压压压；迅迅迅迅速速速速建建建建立立立立静静静静脉脉脉脉通通通通道。道。道。道。幽幽幽幽门门门门梗梗梗梗阻阻阻阻：密密密密切切切切观观观观察察察察和和和和记记记记录录录录呕呕呕呕吐吐吐吐物物物物量量量量及及及及性性性性状状状状，轻轻轻轻者者者者进进进进少少少少量量量量流流流流质质质质，重重重重者者者者禁禁禁禁食食食食、胃胃胃胃肠肠肠肠减减减减压压压压、连连连连续续续续72h72h72h72h抽抽抽抽吸吸吸吸胃胃胃胃内内内内容容容容物物物物，静静静静

93、脉脉脉脉维维维维持持持持营营营营养养养养和和和和纠纠纠纠正正正正水水水水、电电电电解解解解质质质质、酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡紊紊紊紊乱乱乱乱；每每每每日日日日晚晚晚晚餐餐餐餐后后后后4h4h4h4h洗胃洗胃洗胃洗胃1 1 1 1次，观察胃内潴留量。次，观察胃内潴留量。次，观察胃内潴留量。次，观察胃内潴留量。（六）健康教育（六）健康教育告告告告知知知知导导导导致致致致消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡发发发发病病病病和和和和病病病病情情情情加加加加重重重重的的的的相相相相关关关关因因因因素素素素；帮帮帮帮助助助助纠纠纠纠正正正正不不不不良良良良的的的的生生生生活活活活和和和和饮饮饮

94、饮食食食食习习习习惯惯惯惯；指指指指导导导导正正正正确确确确的的的的药药药药物物物物使使使使用用用用方方方方法法法法，叮叮叮叮嘱嘱嘱嘱病程中出现异常时及时就诊。病程中出现异常时及时就诊。病程中出现异常时及时就诊。病程中出现异常时及时就诊。重点提示消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡主主主主要要要要指指指指发发发发生生生生在在在在胃胃胃胃和和和和十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠的的的的慢慢慢慢性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡，是是是是多多多多种种种种因因因因素素素素相相相相互互互互作作作作用用用用的的的的结结结结果果果果，幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌和和和和非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗

95、抗炎炎炎炎药药药药是是是是损损损损害害害害胃胃胃胃十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠黏黏黏黏膜膜膜膜屏屏屏屏障障障障，导导导导致致致致PUPUPUPU发发发发病病病病的的的的最最最最常常常常见见见见病病病病因因因因。消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡的的的的最最最最终终终终形形形形成成成成是是是是胃胃胃胃酸酸酸酸和和和和胃胃胃胃蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶对对对对黏黏黏黏膜膜膜膜自自自自身身身身消消消消化化化化所所所所致致致致，胃胃胃胃酸酸酸酸是是是是溃溃溃溃疡疡疡疡形形形形成成成成的的的的直直直直接接接接原原原原因因因因。节节节节律律律律性性性性上上上上腹腹腹腹痛痛痛痛是是是是消消消消化化化

96、化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡的的的的主主主主要要要要症症症症状状状状，胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡为为为为进进进进餐餐餐餐疼疼疼疼痛痛痛痛缓缓缓缓解解解解，十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡为为为为疼疼疼疼痛痛痛痛进进进进餐餐餐餐缓缓缓缓解解解解。并并并并发发发发症症症症有有有有出出出出血血血血、穿穿穿穿孔孔孔孔、幽幽幽幽门门门门梗梗梗梗阻阻阻阻和和和和癌癌癌癌变变变变。胃胃胃胃镜镜镜镜和和和和胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查是是是是确确确确诊诊诊诊消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡首首首首选选选选的的的的检检检检查查查查方方方方法法法法。根根根根

97、治治治治幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌、抑抑抑抑制制制制胃胃胃胃酸酸酸酸分分分分泌泌泌泌和和和和保保保保护护护护胃胃胃胃黏黏黏黏膜膜膜膜的的的的药药药药物物物物是是是是主主主主要要要要的的的的治治治治疗疗疗疗措措措措施施施施，护护护护理理理理重重重重点点点点是是是是饮食护理、用药护理和健康教育。饮食护理、用药护理和健康教育。饮食护理、用药护理和健康教育。饮食护理、用药护理和健康教育。 案例案例4 42 2分析分析1.1.主要护理问题：主要护理问题：疼痛：慢性上腹痛。疼痛：慢性上腹痛。 知识缺乏：缺乏消化性溃疡防知识缺乏：缺乏消化性溃疡防 治知识。治知识。 潜在并发症：上消化道出血、潜

98、在并发症：上消化道出血、 幽门梗阻。幽门梗阻。2.2.健康教育内容：健康教育内容：建议检查幽门螺杆菌。建议检查幽门螺杆菌。 经常按医嘱用药。经常按医嘱用药。 注意劳逸结合，养成良好的生注意劳逸结合，养成良好的生 活习惯。活习惯。 少量多餐，按时进食，避免对少量多餐，按时进食，避免对 胃黏膜有刺激的食物。胃黏膜有刺激的食物。 戒除烟酒。戒除烟酒。 胃、十二指胃、十二指肠镜检查术的的护理理胃胃胃胃、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠镜镜镜镜检检检检查查查查可可可可直直直直接接接接观观观观察察察察食食食食管管管管、胃胃胃胃及及及及十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠的的的的炎炎炎炎症症症症、溃溃溃溃疡疡疡

99、疡及及及及肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的大大大大小小小小、部部部部位位位位及及及及范范范范围围围围，并并并并可可可可取取取取活活活活组组组组织织织织进进进进行行行行组组组组织织织织学学学学或或或或细细细细胞胞胞胞学学学学检检检检查查查查，能能能能对对对对疾疾疾疾病病病病做做做做出出出出正正正正确确确确的的的的诊诊诊诊断断断断；也也也也可可可可用用用用于于于于食食食食管管管管、胃胃胃胃及及及及十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠某某某某些些些些疾疾疾疾病病病病的的的的镜镜镜镜下治疗。下治疗。下治疗。下治疗。【护理措施护理措施】1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备 用物准备。用物准备。用物准备。

100、用物准备。患者准备。患者准备。患者准备。患者准备。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合 （1 1 1 1）患患患患者者者者取取取取左左左左侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位，松松松松开开开开领领领领口口口口及及及及腰腰腰腰带带带带，双双双双腿腿腿腿屈屈屈屈曲曲曲曲，头头头头垫垫垫垫低低低低枕枕枕枕并并并并稍稍稍稍后后后后仰仰仰仰、与与与与肩肩肩肩同同同同高高高高，使使使使颈颈颈颈部部部部放放放放松松松松。嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者咬咬咬咬紧紧紧紧牙牙牙牙垫垫垫垫，口口口口边边边边置弯盘，术中保持头部位置不动。置弯盘，术中保持头部位置不动。置弯盘，术中保持头部位置不动。置弯盘，术中保持头部位置不

101、动。（2 2 2 2）胃胃胃胃镜镜镜镜从从从从口口口口腔腔腔腔插插插插入入入入约约约约15cm15cm15cm15cm达达达达咽咽咽咽喉喉喉喉部部部部时时时时，嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者做做做做吞吞吞吞咽咽咽咽动动动动作作作作，但但但但不不不不可可可可将将将将唾唾唾唾液液液液咽咽咽咽下下下下以以以以免免免免呛呛呛呛咳咳咳咳，如如如如出出出出现现现现严严严严重重重重恶恶恶恶心心心心不不不不适适适适，嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者深呼吸，配合顺利插镜。深呼吸，配合顺利插镜。深呼吸，配合顺利插镜。深呼吸，配合顺利插镜。（3 3 3 3）配合医生将胃镜经食管、胃，达十二指肠降段和乳头部。）配合医生将胃镜经食管

102、、胃，达十二指肠降段和乳头部。）配合医生将胃镜经食管、胃，达十二指肠降段和乳头部。）配合医生将胃镜经食管、胃，达十二指肠降段和乳头部。（4 4 4 4）医医医医生生生生退退退退镜镜镜镜逐逐逐逐段段段段观观观观察察察察十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠、胃胃胃胃和和和和食食食食管管管管时时时时，配配配配合合合合注注注注气气气气、抽抽抽抽吸、摄像、取活组织、刷取细胞涂片、抽胃液及镜下治疗。吸、摄像、取活组织、刷取细胞涂片、抽胃液及镜下治疗。吸、摄像、取活组织、刷取细胞涂片、抽胃液及镜下治疗。吸、摄像、取活组织、刷取细胞涂片、抽胃液及镜下治疗。（5 5 5 5）检检检检查查查查过过过过程程程程中中中中

103、密密密密切切切切观观观观察察察察患患患患者者者者面面面面色色色色、呼呼呼呼吸吸吸吸、脉脉脉脉搏搏搏搏等等等等，如如如如发发发发生生生生异异异异常反应，应告知医生立即停止检查并配合处理。常反应，应告知医生立即停止检查并配合处理。常反应，应告知医生立即停止检查并配合处理。常反应，应告知医生立即停止检查并配合处理。3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理 （1 1 1 1）饮饮饮饮食食食食护护护护理理理理：不不不不要要要要吞吞吞吞咽咽咽咽唾唾唾唾液液液液，以以以以免免免免呛呛呛呛咳咳咳咳；检检检检查查查查结结结结束束束束后后后后2h2h2h2h方方方方能能能能进进进进食食食食、进进进进水水水

104、水以以以以免免免免呛呛呛呛入入入入肺肺肺肺部部部部。当当当当日日日日饮饮饮饮食食食食以以以以流流流流质质质质或或或或半半半半流流流流质质质质为为为为宜宜宜宜，行行行行黏黏黏黏膜膜膜膜活活活活检检检检的的的的患患患患者者者者应应应应进进进进温凉的饮食。温凉的饮食。温凉的饮食。温凉的饮食。（2 2 2 2）咽咽咽咽部部部部护护护护理理理理：温温温温水水水水含含含含漱漱漱漱，勿勿勿勿用用用用力力力力咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，以以以以免免免免损损损损伤伤伤伤咽喉部黏膜。咽喉部黏膜。咽喉部黏膜。咽喉部黏膜。（3 3 3 3）腹腹腹腹部部部部护护护护理理理理：嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者坐坐坐坐起起起起哈哈哈哈气气气

105、气或或或或适适适适当当当当活活活活动动动动或或或或按按按按摩摩摩摩腹部，促进肠道气体排出。腹部，促进肠道气体排出。腹部，促进肠道气体排出。腹部，促进肠道气体排出。（4 4 4 4）内镜消毒）内镜消毒）内镜消毒）内镜消毒（5 5 5 5）并并并并发发发发症症症症观观观观察察察察与与与与处处处处理理理理：观观观观察察察察有有有有无无无无消消消消化化化化道道道道穿穿穿穿孔孔孔孔、出出出出血血血血、感感感感染染染染等等等等并并并并发发发发症症症症，一一一一旦旦旦旦发发发发生生生生及及及及时时时时报报报报告告告告医医医医生生生生，并并并并积极协助处理。积极协助处理。积极协助处理。积极协助处理。第第4 4

106、节节 溃疡性结肠炎患者的护理溃疡性结肠炎患者的护理（一）概述（一）概述溃溃溃溃疡疡疡疡性性性性结结结结肠肠肠肠炎炎炎炎（ulcerative ulcerative ulcerative ulcerative colitiscolitiscolitiscolitis，UCUCUCUC）是是是是一一一一种种种种病病病病因因因因未未未未明明明明的的的的直直直直肠肠肠肠和和和和结结结结肠肠肠肠慢慢慢慢性性性性非非非非特特特特异异异异性性性性炎炎炎炎症症症症性性性性疾疾疾疾病病病病。主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为腹腹腹腹泻泻泻泻、黏黏黏黏液液液液脓脓脓脓血血血血便便便便和和和和腹腹腹腹痛痛痛痛

107、，病病病病程程程程迁迁迁迁延延延延，易易易易反复发作。反复发作。反复发作。反复发作。目目目目前前前前认认认认为为为为，环环环环境境境境、遗遗遗遗传传传传、感感感感染染染染和和和和免免免免疫疫疫疫等等等等多多多多因因因因素素素素相相相相互互互互作作作作用用用用，导导导导致致致致的的的的肠肠肠肠道道道道黏黏黏黏膜膜膜膜免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统异异异异常常常常反反反反应应应应及及及及炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应在发病中起重要作用。在发病中起重要作用。在发病中起重要作用。在发病中起重要作用。溃溃溃溃疡疡疡疡性性性性结结结结肠肠肠肠炎炎炎炎的的的的病病病病变变变变位位位位于于于于大大大大肠肠

108、肠肠（以以以以直直直直肠肠肠肠和和和和乙乙乙乙状状状状结结结结肠肠肠肠为为为为主主主主），呈呈呈呈连连连连续续续续性性性性、弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性分分分分布布布布，范范范范围围围围自自自自肛肛肛肛端端端端直直直直肠肠肠肠开开开开始，逆行向近端发展，可累及全结肠和末端回肠。始，逆行向近端发展，可累及全结肠和末端回肠。始，逆行向近端发展，可累及全结肠和末端回肠。始，逆行向近端发展，可累及全结肠和末端回肠。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）消消消消化化化化系系系系统统统统症症症症状状状状：腹腹腹

109、腹泻泻泻泻和和和和黏黏黏黏液液液液脓脓脓脓血血血血便便便便：轻轻轻轻者者者者每每每每日日日日排排排排便便便便2 2 2 24 4 4 4次次次次，便便便便血血血血轻轻轻轻，重重重重者者者者每每每每日日日日达达达达10101010次次次次以以以以上上上上，脓脓脓脓血血血血明明明明显显显显甚甚甚甚至至至至呈呈呈呈血血血血水水水水样样样样便便便便。腹腹腹腹痛痛痛痛：局局局局限限限限在在在在左左左左下下下下腹腹腹腹或或或或下下下下腹腹腹腹部部部部或或或或全全全全腹腹腹腹痛痛痛痛，腹腹腹腹痛痛痛痛在在在在排排排排便便便便后后后后缓缓缓缓解解解解，伴伴伴伴里里里里急急急急后后后后重重重重。其其其其他他他他

110、：腹腹腹腹胀胀胀胀、食食食食欲欲欲欲不不不不振振振振、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐等等等等。体体体体征征征征：左左左左下下下下腹腹腹腹轻轻轻轻压压压压痛痛痛痛，可可可可触触触触到到到到痉痉痉痉挛挛挛挛的的的的降降降降结结结结肠肠肠肠和和和和乙乙乙乙状状状状结结结结肠肠肠肠。重重重重型型型型和和和和暴暴暴暴发发发发型型型型，常常常常有有有有明明明明显显显显压压压压痛痛痛痛和和和和鼓鼓鼓鼓肠肠肠肠；中中中中毒毒毒毒性性性性巨巨巨巨结结结结肠肠肠肠、肠肠肠肠穿穿穿穿孔孔孔孔时，可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱。时，可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱。时，可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱。时

111、，可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱。（2 2 2 2）全身表现及肠外表现）全身表现及肠外表现）全身表现及肠外表现）全身表现及肠外表现（3 3 3 3）并发症：中毒性巨结）并发症：中毒性巨结）并发症：中毒性巨结）并发症：中毒性巨结 肠是最严重的并发症，肠是最严重的并发症，肠是最严重的并发症，肠是最严重的并发症， 其他有结肠癌变、肠穿其他有结肠癌变、肠穿其他有结肠癌变、肠穿其他有结肠癌变、肠穿 孔、肠梗阻等。孔、肠梗阻等。孔、肠梗阻等。孔、肠梗阻等。（4 4 4 4）临床分型：）临床分型：）临床分型：）临床分型：按病程按病程按病程按病程 经过：初发型、慢性复经过：初发型、慢性复经过：初发型、慢性

112、复经过：初发型、慢性复 发型（最多见）、慢性持续型发型（最多见）、慢性持续型发型（最多见）、慢性持续型发型（最多见）、慢性持续型 和急性暴发型。和急性暴发型。和急性暴发型。和急性暴发型。按病情程度：按病情程度：按病情程度：按病情程度： 轻型，中型，重型。轻型，中型，重型。轻型，中型，重型。轻型，中型，重型。按病变按病变按病变按病变 范围：直肠炎、直肠乙状结肠范围：直肠炎、直肠乙状结肠范围：直肠炎、直肠乙状结肠范围：直肠炎、直肠乙状结肠 炎、左半结肠炎、广泛性或全炎、左半结肠炎、广泛性或全炎、左半结肠炎、广泛性或全炎、左半结肠炎、广泛性或全 结肠炎。结肠炎。结肠炎。结肠炎。按病期：活动期和缓解期

113、。按病期：活动期和缓解期。按病期：活动期和缓解期。按病期：活动期和缓解期。（5 5 5 5）心理状态：易产生焦虑、悲观失望心理。）心理状态：易产生焦虑、悲观失望心理。）心理状态：易产生焦虑、悲观失望心理。）心理状态：易产生焦虑、悲观失望心理。中毒性中毒性巨结肠巨结肠3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（1 1 1 1）实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查：有有有有贫贫贫贫血血血血、血血血血沉沉沉沉增增增增快快快快、血血血血清清清清白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白降降降降低低低低、黏黏黏黏液液液液脓脓脓脓血血血血便便便便及及及及抗抗抗抗中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞胞胞胞胞浆浆

114、浆浆抗抗抗抗体体体体、抗抗抗抗酿酿酿酿酒酒酒酒酵母抗体。酵母抗体。酵母抗体。酵母抗体。（2 2 2 2）结结结结肠肠肠肠镜镜镜镜检检检检查查查查：对对对对本本本本病病病病具具具具有诊断和鉴别诊断价值。有诊断和鉴别诊断价值。有诊断和鉴别诊断价值。有诊断和鉴别诊断价值。（3 3 3 3）X X X X钡钡钡钡剂剂剂剂灌灌灌灌肠肠肠肠造造造造影影影影：显显显显示示示示黏黏黏黏膜膜膜膜粗粗粗粗乱乱乱乱和和和和颗颗颗颗粒粒粒粒样样样样改改改改变变变变，多多多多发发发发性性性性浅浅浅浅溃溃溃溃疡疡疡疡、炎炎炎炎症症症症性性性性息息息息肉肉肉肉、肠肠肠肠管管管管缩缩缩缩短短短短，结结结结肠肠肠肠袋袋袋袋消消

115、消消失失失失、变变变变细细细细、肠肠肠肠腔腔腔腔狭狭狭狭窄窄窄窄、肠肠肠肠壁僵硬、呈铅管状等。壁僵硬、呈铅管状等。壁僵硬、呈铅管状等。壁僵硬、呈铅管状等。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 （结肠镜所见）（结肠镜所见） 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（X线钡剂灌肠所见）线钡剂灌肠所见） （三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.一一一一般般般般治治治治疗疗疗疗 急急急急性性性性发发发发作作作作期期期期卧卧卧卧床床床床休休休休息息息息，给给给给予予予予流流流流质质质质或或或或半半半半流流流流质质质质饮饮饮饮食食食食，好好好好转转转转后后后后给给给给予予予予富富富富营营营营养养养养的的的的无无无无渣渣渣渣食食食

116、食物物物物；病病病病情情情情严严严严重重重重时时时时暂暂暂暂禁禁禁禁食食食食，给给给给予予予予静静静静脉脉脉脉高高高高营营营营养养养养，纠纠纠纠正正正正水水水水电电电电解解解解质质质质平平平平衡衡衡衡紊紊紊紊乱乱乱乱。腹腹腹腹痛痛痛痛、腹腹腹腹泻泻泻泻时时时时使使使使用用用用抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱药药药药、止止止止泻泻泻泻药药药药要要要要慎慎慎慎重重重重，重重重重症症症症患患患患者者者者禁禁禁禁用用用用。抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗疗疗疗：适适适适用于重症有继发感染者。用于重症有继发感染者。用于重症有继发感染者。用于重症有继发感染者。2.2.2.2.药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗 氨

117、氨氨氨基基基基水水水水杨杨杨杨酸酸酸酸制制制制剂剂剂剂：柳柳柳柳氮氮氮氮磺磺磺磺吡吡吡吡啶啶啶啶是是是是治治治治疗疗疗疗溃溃溃溃疡疡疡疡性性性性结结结结肠肠肠肠炎炎炎炎的的的的首首首首选选选选药药药药，控控控控释释释释剂剂剂剂美美美美沙沙沙沙拉拉拉拉嗪嗪嗪嗪、奥奥奥奥沙沙沙沙拉拉拉拉嗪嗪嗪嗪和和和和巴巴巴巴柳柳柳柳氮氮氮氮，疗疗疗疗效效效效与与与与SASPSASPSASPSASP相相相相仿仿仿仿，但但但但不不不不良良良良反反反反应应应应明明明明显显显显减减减减少少少少。糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素：重重重重症症症症和和和和急急急急性性性性暴暴暴暴发发发发型型型型的的的的首首首首选选

118、选选用用用用药药药药。免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂：适适适适用用用用于于于于糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素疗疗疗疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型患者。效不佳或对激素依赖的慢性持续型患者。效不佳或对激素依赖的慢性持续型患者。效不佳或对激素依赖的慢性持续型患者。3.3.3.3.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.腹泻腹泻腹泻腹泻 2.2.2.2.疼痛：腹痛疼痛：腹痛疼痛：腹痛疼痛：腹痛 3.3.3.3.焦虑焦虑焦虑焦虑4.4.4.4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量

119、营养失调：低于机体需要量 5.5.5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 6.6.6.6.潜在并发症：中毒性巨结肠、结肠癌变潜在并发症：中毒性巨结肠、结肠癌变潜在并发症：中毒性巨结肠、结肠癌变潜在并发症：中毒性巨结肠、结肠癌变。（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一一一一般般般般护护护护理理理理 注注注注意意意意休休休休息息息息、防防防防止止止止劳劳劳劳累累累累，关关关关心心心心体体体体贴贴贴贴患患患患者者者者以以以以利利利利保保保保持持持持乐乐乐乐观观观观情情情情绪绪绪绪。饮饮饮饮食食食食以以以以高

120、高高高热热热热量量量量、高高高高蛋蛋蛋蛋白白白白、富富富富含含含含维维维维生生生生素素素素、少少少少纤纤纤纤维维维维素素素素为为为为原原原原则则则则，达达达达到到到到既既既既保保保保证证证证足足足足够够够够的的的的热热热热量量量量供供供供给给给给、维维维维持持持持机机机机体体体体代代代代谢谢谢谢，又又又又利利利利于于于于吸吸吸吸收收收收、对对对对肠肠肠肠黏黏黏黏膜刺激小的目的，忌食牛奶和乳制品。膜刺激小的目的，忌食牛奶和乳制品。膜刺激小的目的，忌食牛奶和乳制品。膜刺激小的目的，忌食牛奶和乳制品。2.2.2.2.对对对对症症症症护护护护理理理理 腹腹腹腹部部部部保保保保暖暖暖暖，教教教教给给给给

121、缓缓缓缓解解解解疼疼疼疼痛痛痛痛的的的的方方方方法法法法，如如如如放松、转移注意力，遵医嘱药物和针灸止痛。放松、转移注意力，遵医嘱药物和针灸止痛。放松、转移注意力，遵医嘱药物和针灸止痛。放松、转移注意力，遵医嘱药物和针灸止痛。3.3.3.3.用用用用药药药药护护护护理理理理 抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱药药药药或或或或止止止止泻泻泻泻药药药药：需需需需注注注注意意意意观观观观察察察察腹腹腹腹泻泻泻泻、腹腹腹腹部部部部压压压压痛痛痛痛及及及及腹腹腹腹部部部部肠肠肠肠鸣鸣鸣鸣音音音音的的的的情情情情况况况况。柳柳柳柳氮氮氮氮磺磺磺磺吡吡吡吡啶啶啶啶：指指指指导导导导餐餐餐餐后后后后服服服服药药药药以以

122、以以减减减减轻轻轻轻消消消消化化化化道道道道不不不不良良良良反反反反应应应应，观观观观察察察察有有有有无无无无皮皮皮皮疹疹疹疹、粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少及及及及再再再再生生生生障障障障碍碍碍碍性性性性贫贫贫贫血血血血等等等等不不不不良良良良反反反反应应应应。糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素：观观观观察察察察副副副副作作作作用用用用，嘱嘱嘱嘱不不不不随随随随意意意意停停停停药药药药和和和和减减减减量量量量。免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂：注注注注意意意意胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道反反反反应应应应、白白白白细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少等等等等副副副副作作作作用用

123、用用。灌灌灌灌肠肠肠肠药药药药：灌灌灌灌肠肠肠肠时时时时患患患患者者者者尽尽尽尽量量量量抬高臀部，抬高臀部，抬高臀部，抬高臀部，5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA灌肠剂应在使用前新鲜配制。灌肠剂应在使用前新鲜配制。灌肠剂应在使用前新鲜配制。灌肠剂应在使用前新鲜配制。4.4.4.4.病病病病情情情情观观观观察察察察 观观观观察察察察粪粪粪粪便便便便、腹腹腹腹痛痛痛痛及及及及生生生生命命命命征征征征的的的的变变变变化化化化，注注注注意意意意有有有有无无无无大大大大出出出出血血血血、肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻、中中中中毒毒毒毒性性性性结结结结肠肠肠肠扩扩扩扩张张张张、肠肠肠肠穿穿穿穿孔孔孔孔等等

124、等等并并并并发发发发症症症症。观观观观察察察察进进进进食食食食情情情情况况况况，定定定定期期期期测测测测体体体体重重重重、血血血血红红红红蛋白、血清清蛋白等，以了解营养状况。蛋白、血清清蛋白等，以了解营养状况。蛋白、血清清蛋白等，以了解营养状况。蛋白、血清清蛋白等，以了解营养状况。重点提示溃溃溃溃疡疡疡疡性性性性结结结结肠肠肠肠炎炎炎炎是是是是一一一一种种种种病病病病因因因因未未未未明明明明的的的的直直直直肠肠肠肠和和和和结结结结肠肠肠肠慢慢慢慢性性性性非非非非特特特特异异异异性性性性炎炎炎炎症症症症性性性性疾疾疾疾病病病病。病病病病因因因因和和和和发发发发病病病病机机机机制制制制尚尚尚尚未未

125、未未完完完完全全全全明明明明了了了了，目目目目前前前前认认认认为为为为系系系系环环环环境境境境因因因因素素素素、遗遗遗遗传传传传因因因因素素素素和和和和免免免免疫疫疫疫因因因因素素素素相相相相互互互互作作作作用用用用引引引引起起起起的的的的一一一一种种种种自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫疾疾疾疾病病病病。病病病病变变变变部部部部位位位位以以以以直直直直肠肠肠肠和和和和乙乙乙乙状状状状结结结结肠肠肠肠为为为为主主主主。主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为腹腹腹腹泻泻泻泻、黏黏黏黏液液液液脓脓脓脓血血血血便便便便、腹腹腹腹痛痛痛痛和和和和里里里里急急急急后后后后重重重重。结结结结肠肠肠肠镜镜镜

126、镜检检检检查查查查是是是是最最最最有有有有价价价价值值值值的的的的诊诊诊诊断断断断方方方方法法法法；治治治治疗疗疗疗目目目目的的的的是是是是控控控控制制制制急急急急性性性性发发发发作作作作、维维维维持持持持缓缓缓缓解解解解、减减减减少少少少复复复复发发发发、防防防防治治治治并并并并发发发发症症症症，首首首首选选选选治治治治疗疗疗疗药药药药物物物物是是是是柳柳柳柳氮氮氮氮磺磺磺磺吡吡吡吡啶啶啶啶。护护护护理理理理重重重重点点点点是是是是饮饮饮饮食食食食指指指指导导导导、用用用用药药药药护护护护理理理理和和和和病病病病情观察。情观察。情观察。情观察。 结肠镜检查术的的护理理结肠镜检查主要用于诊断大

127、肠炎症性结肠镜检查主要用于诊断大肠炎症性结肠镜检查主要用于诊断大肠炎症性结肠镜检查主要用于诊断大肠炎症性 肠病、肿瘤、出血、息肉及其他异肠病、肿瘤、出血、息肉及其他异肠病、肿瘤、出血、息肉及其他异肠病、肿瘤、出血、息肉及其他异 常等，并可在结肠镜下进行止血、常等，并可在结肠镜下进行止血、常等，并可在结肠镜下进行止血、常等，并可在结肠镜下进行止血、 切除息肉及某些肿瘤、钳取异物等切除息肉及某些肿瘤、钳取异物等切除息肉及某些肿瘤、钳取异物等切除息肉及某些肿瘤、钳取异物等 内镜治疗。内镜治疗。内镜治疗。内镜治疗。结肠镜分纤维结肠镜和电子结肠镜。结肠镜分纤维结肠镜和电子结肠镜。结肠镜分纤维结肠镜和电子

128、结肠镜。结肠镜分纤维结肠镜和电子结肠镜。【护理措施护理措施护理措施护理措施】1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备 （1 1 1 1）用物准备）用物准备）用物准备）用物准备（2 2 2 2）患者准备：）患者准备：）患者准备：）患者准备：告知检查目的、方法、注意事告知检查目的、方法、注意事告知检查目的、方法、注意事告知检查目的、方法、注意事 项，解除其顾虑，取得合作。项，解除其顾虑，取得合作。项，解除其顾虑，取得合作。项，解除其顾虑，取得合作。 检查前检查前检查前检查前2 2 2 23d3d3d3d进少渣饮食，检进少渣饮食，检进少渣饮食，检进少渣饮食，检 查前查前查前查前1d1d1d1

129、d进流质饮食，检查当进流质饮食，检查当进流质饮食，检查当进流质饮食，检查当d d d d 晨空腹或饮少量糖水（不能饮晨空腹或饮少量糖水（不能饮晨空腹或饮少量糖水（不能饮晨空腹或饮少量糖水（不能饮 红糖水，以免影响观察）。红糖水，以免影响观察）。红糖水，以免影响观察）。红糖水，以免影响观察）。 清洁肠道，采用灌肠法或导泻清洁肠道，采用灌肠法或导泻清洁肠道，采用灌肠法或导泻清洁肠道，采用灌肠法或导泻 法。法。法。法。 术前用药。术前用药。术前用药。术前用药。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合 （1 1 1 1）安置患者左侧卧位、腹部放松并屈膝，臀部和）安置患者左侧卧位、腹部放松并屈膝

130、，臀部和）安置患者左侧卧位、腹部放松并屈膝，臀部和）安置患者左侧卧位、腹部放松并屈膝，臀部和 肛门尽量靠近检查台边缘，用肛门尽量靠近检查台边缘，用肛门尽量靠近检查台边缘，用肛门尽量靠近检查台边缘，用2 2 2 2利多卡因棉利多卡因棉利多卡因棉利多卡因棉 球塞肛麻醉。球塞肛麻醉。球塞肛麻醉。球塞肛麻醉。（2 2 2 2）术前做直肠指检，嘱患者张口呼吸、放松肛门）术前做直肠指检，嘱患者张口呼吸、放松肛门）术前做直肠指检，嘱患者张口呼吸、放松肛门）术前做直肠指检，嘱患者张口呼吸、放松肛门 括约肌；术者以右手示指按压镜头，使镜头滑括约肌；术者以右手示指按压镜头，使镜头滑括约肌；术者以右手示指按压镜头，

131、使镜头滑括约肌；术者以右手示指按压镜头，使镜头滑 人肛门，遵照循腔进镜、逐渐缓慢插入肠镜；人肛门，遵照循腔进镜、逐渐缓慢插入肠镜；人肛门，遵照循腔进镜、逐渐缓慢插入肠镜；人肛门，遵照循腔进镜、逐渐缓慢插入肠镜； 插镜过程中，按医嘱协助患者变换体位，协助插镜过程中，按医嘱协助患者变换体位，协助插镜过程中，按医嘱协助患者变换体位，协助插镜过程中，按医嘱协助患者变换体位，协助 医生摄像、取活组织或刷取细胞活检等。医生摄像、取活组织或刷取细胞活检等。医生摄像、取活组织或刷取细胞活检等。医生摄像、取活组织或刷取细胞活检等。（3 3 3 3）密切观察患者反应，）密切观察患者反应，）密切观察患者反应，）密切

132、观察患者反应，如出现剧烈腹痛、面色苍如出现剧烈腹痛、面色苍如出现剧烈腹痛、面色苍如出现剧烈腹痛、面色苍 白、呼吸及脉搏增快、血压下降等异常，报告白、呼吸及脉搏增快、血压下降等异常，报告白、呼吸及脉搏增快、血压下降等异常，报告白、呼吸及脉搏增快、血压下降等异常，报告 医生停止插镜，快速建立静脉通道以备抢救。医生停止插镜，快速建立静脉通道以备抢救。医生停止插镜，快速建立静脉通道以备抢救。医生停止插镜，快速建立静脉通道以备抢救。3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理（1 1 1 1）检查结束后，做好肛门清洁护理，嘱患者休）检查结束后，做好肛门清洁护理，嘱患者休）检查结束后，做好肛门清洁护理

133、，嘱患者休）检查结束后，做好肛门清洁护理，嘱患者休 息息息息1515151530303030分钟；观察生命体征，注意观察腹分钟；观察生命体征，注意观察腹分钟；观察生命体征，注意观察腹分钟；观察生命体征，注意观察腹 胀、腹痛及排便情况，待患者无何不良反应胀、腹痛及排便情况，待患者无何不良反应胀、腹痛及排便情况，待患者无何不良反应胀、腹痛及排便情况，待患者无何不良反应 时方可离去。如腹痛明显或排血便者应留院时方可离去。如腹痛明显或排血便者应留院时方可离去。如腹痛明显或排血便者应留院时方可离去。如腹痛明显或排血便者应留院 观察，如出现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、观察，如出现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、观

134、察，如出现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、观察，如出现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、 脉搏增快、血压下降、大便次数增多或呈血脉搏增快、血压下降、大便次数增多或呈血脉搏增快、血压下降、大便次数增多或呈血脉搏增快、血压下降、大便次数增多或呈血 性便时，提示肠出血、肠穿孔可能，应报告性便时，提示肠出血、肠穿孔可能，应报告性便时，提示肠出血、肠穿孔可能，应报告性便时，提示肠出血、肠穿孔可能，应报告 医师处理。医师处理。医师处理。医师处理。（2 2 2 2）术后少渣饮食）术后少渣饮食）术后少渣饮食）术后少渣饮食3d3d3d3d，息肉摘除、止血治疗者，息肉摘除、止血治疗者，息肉摘除、止血治疗者，息肉摘除、止血治疗者

135、， 给半流质饮食。给半流质饮食。给半流质饮食。给半流质饮食。（3 3 3 3）做好内镜清洗消毒工作，妥善保管。）做好内镜清洗消毒工作，妥善保管。）做好内镜清洗消毒工作，妥善保管。）做好内镜清洗消毒工作，妥善保管。 第第5 5节节 肝硬化病人的护理肝硬化病人的护理案例案例案例案例4-34-34-34-3男男男男性性性性，46464646岁岁岁岁。“ “乙乙乙乙肝肝肝肝” ”病病病病史史史史16161616年年年年，肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化病病病病史史史史5 5 5 5年年年年，近近近近月月月月来来来来出出出出现现现现明明明明 显乏力，食欲减退、腹胀，对自己的病情忧心忡忡。查：显乏力，食欲减退、腹

136、胀，对自己的病情忧心忡忡。查：显乏力，食欲减退、腹胀，对自己的病情忧心忡忡。查：显乏力，食欲减退、腹胀，对自己的病情忧心忡忡。查： T37.0,P90 T37.0,P90 T37.0,P90 T37.0,P90次次次次/ / / /分，分，分，分，BP100/70mmHgBP100/70mmHgBP100/70mmHgBP100/70mmHg，神志清，形体消瘦，神志清，形体消瘦，神志清，形体消瘦，神志清，形体消瘦， 面色灰暗，巩膜轻度黄染，上胸及颈部各见面色灰暗，巩膜轻度黄染，上胸及颈部各见面色灰暗，巩膜轻度黄染，上胸及颈部各见面色灰暗，巩膜轻度黄染，上胸及颈部各见1 1 1 1枚蜘蛛痣，枚蜘

137、蛛痣，枚蜘蛛痣，枚蜘蛛痣， 心肺检查无异常，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触心肺检查无异常，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触心肺检查无异常，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触心肺检查无异常，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触 及，脾肋下及，脾肋下及，脾肋下及，脾肋下4cm4cm4cm4cm，移动性浊音阳性，双下肢压陷性水肿，移动性浊音阳性，双下肢压陷性水肿，移动性浊音阳性，双下肢压陷性水肿，移动性浊音阳性，双下肢压陷性水肿， 神经系统检查未见异常。辅助检查：白细胞神经系统检查未见异常。辅助检查：白细胞神经系统检查未见异常。辅助检查：白细胞神经系统检查未见异常。辅助检查：白细胞3.6103.

138、6103.6103.6109 9 9 9/L,/L,/L,/L, 红细胞红细胞红细胞红细胞3.3103.3103.3103.31012121212/L/L/L/L，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白90g/L90g/L90g/L90g/L，血小板，血小板，血小板，血小板80108010801080109 9 9 9/L/L/L/L， A/G A/G A/G A/G比值。临床诊断肝炎后肝硬化失代偿期。比值。临床诊断肝炎后肝硬化失代偿期。比值。临床诊断肝炎后肝硬化失代偿期。比值。临床诊断肝炎后肝硬化失代偿期。问题：问题：问题：问题：主要健康问题？主要健康问题？主要健康问题？主要健康问题？ 主要

139、护理措施？主要护理措施？主要护理措施？主要护理措施？ （一）概述（一）概述肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化（hepatic hepatic hepatic hepatic cirrhosiscirrhosiscirrhosiscirrhosis）是是是是各各各各种种种种慢慢慢慢性性性性肝肝肝肝病病病病发发发发展展展展的的的的晚晚晚晚期期期期阶阶阶阶段段段段。起起起起病病病病隐隐隐隐匿匿匿匿、发发发发展展展展缓缓缓缓慢慢慢慢，以以以以肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退和和和和门门门门静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压为为为为主主主主要要要要表表表表现现现现。常常常常见见见见并并并并发发发发症症症症有

140、上消化道出血、肝性脑病、继发感染等。有上消化道出血、肝性脑病、继发感染等。有上消化道出血、肝性脑病、继发感染等。有上消化道出血、肝性脑病、继发感染等。病病病病因因因因以以以以病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎最最最最常常常常见见见见（约约约约占占占占60%60%60%60%80%80%80%80%），主主主主要要要要是是是是乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染；其其其其他他他他病病病病因因因因有有有有慢慢慢慢性性性性酒酒酒酒精精精精中中中中毒毒毒毒（约约约约占占占占15%15%15%15%）、非非非非酒酒酒酒精精精精性性性性脂脂脂脂肪肪肪肪性性性性肝肝肝肝炎炎

141、炎炎、胆胆胆胆汁汁汁汁淤淤淤淤积积积积、循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍、遗遗遗遗传传传传代代代代谢谢谢谢性性性性疾疾疾疾病病病病、工工工工业业业业毒毒毒毒物物物物或药物中毒、血吸虫病和隐源性肝硬化。或药物中毒、血吸虫病和隐源性肝硬化。或药物中毒、血吸虫病和隐源性肝硬化。或药物中毒、血吸虫病和隐源性肝硬化。64 致病因素造成大量肝致病因素造成大量肝致病因素造成大量肝致病因素造成大量肝细胞损伤、变性坏死，细胞损伤、变性坏死，细胞损伤、变性坏死，细胞损伤、变性坏死，肝小叶纤维支架破坏，肝小叶纤维支架破坏，肝小叶纤维支架破坏，肝小叶纤维支架破坏，形成不规则的再生结节、形成不规则的再生结节、形成不规则

142、的再生结节、形成不规则的再生结节、纤维化，改建成假小叶，纤维化，改建成假小叶，纤维化，改建成假小叶，纤维化，改建成假小叶，形成肝硬化的典型形态形成肝硬化的典型形态形成肝硬化的典型形态形成肝硬化的典型形态改变，严重的肝血循环改变，严重的肝血循环改变，严重的肝血循环改变，严重的肝血循环紊乱是门静脉高压的病紊乱是门静脉高压的病紊乱是门静脉高压的病紊乱是门静脉高压的病理基础。理基础。理基础。理基础。 肝的大体形态分为小肝的大体形态分为小肝的大体形态分为小肝的大体形态分为小结节性肝硬化（最常见）结节性肝硬化（最常见）结节性肝硬化（最常见）结节性肝硬化（最常见）、大结节性肝硬化和大、大结节性肝硬化和大、大

143、结节性肝硬化和大、大结节性肝硬化和大小结节混合性肝硬化。小结节混合性肝硬化。小结节混合性肝硬化。小结节混合性肝硬化。正常肝小叶正常肝小叶假小叶假小叶小结节性肝硬化显示肝小结节性肝硬化显示肝表面呈弥漫的颗粒状或表面呈弥漫的颗粒状或结节状结节状大结节性肝硬化显示肝表大结节性肝硬化显示肝表面呈较粗大的结节状面呈较粗大的结节状 （二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）代偿期：有乏力、食欲减退、上腹）代偿期：有乏力、食欲减退、上腹）代偿期：有乏力、食欲减退、上腹）代偿期：有乏力、食欲减退、上腹 不适或隐痛等症

144、状，以乏不适或隐痛等症状，以乏不适或隐痛等症状，以乏不适或隐痛等症状，以乏 力和食欲减退出现最早且力和食欲减退出现最早且力和食欲减退出现最早且力和食欲减退出现最早且 较突出；肝脏稍大、质偏较突出；肝脏稍大、质偏较突出；肝脏稍大、质偏较突出；肝脏稍大、质偏 硬，脾轻度肿大，肝功能硬，脾轻度肿大，肝功能硬，脾轻度肿大，肝功能硬，脾轻度肿大，肝功能 正常或轻度酶学异常。正常或轻度酶学异常。正常或轻度酶学异常。正常或轻度酶学异常。（2 2 2 2）失代偿期）失代偿期）失代偿期）失代偿期1 1 1 1）肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退表表表表现现现现：全全全全身身身身症症症症状状状状：乏乏乏乏力

145、力力力，体体体体重重重重下下下下降降降降，面面面面色色色色晦晦晦晦黯黯黯黯，不不不不规规规规则则则则低低低低热热热热等等等等。消消消消化化化化系系系系统统统统症症症症状状状状：食食食食欲欲欲欲不不不不振振振振、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、腹腹腹腹胀胀胀胀、腹腹腹腹泻泻泻泻、肝肝肝肝区区区区隐隐隐隐痛痛痛痛等等等等，后后后后期期期期有有有有黄黄黄黄疸疸疸疸。出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向和和和和贫贫贫贫血血血血。内内内内分分分分泌泌泌泌功功功功能能能能失失失失调调调调表表表表现现现现：蜘蜘蜘蜘蛛蛛蛛蛛痣痣痣痣、肝肝肝肝掌掌掌掌、男男男男性性性性乳乳乳乳房房房房发发发发育育育育、性性性性

146、功功功功能能能能减减减减退退退退、睾睾睾睾丸丸丸丸萎萎萎萎缩缩缩缩等等等等，女女女女性性性性月月月月经经经经失失失失调调调调、闭闭闭闭经经经经、不不不不孕孕孕孕等等等等；面面面面部部部部和和和和暴暴暴暴露露露露部部部部位位位位皮皮皮皮肤肤肤肤色色色色素素素素沉沉沉沉着着着着，浮浮浮浮肿肿肿肿、尿尿尿尿量量量量减减减减少少少少，促促促促使使使使和加重腹水形成。和加重腹水形成。和加重腹水形成。和加重腹水形成。蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌2 2 2 2）门静脉高压症表现：）门静脉高压症表现：）门静脉高压症表现：）门静脉高压症表现： 脾脾脾脾肿肿肿肿大大大大、脾脾脾脾功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进。侧侧侧侧

147、支支支支循循循循环环环环建建建建立立立立与与与与开开开开放放放放：门门门门静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压最最最最特特特特异异异异的的的的表表表表现现现现。重重重重要要要要的的的的侧侧侧侧枝枝枝枝循循循循环环环环：胃胃胃胃底底底底食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张（最最最最常常常常见见见见），腹腹腹腹壁壁壁壁静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张，痔痔痔痔静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张。 腹腹腹腹水水水水：肝硬化最突出的表现。肝硬化最突出的表现。肝硬化最突出的表现。肝硬化最突出的表现。3 3 3 3）肝肝肝肝脏脏脏脏情情情情况况况况：早早早早期期期期肝肝肝肝脏脏脏脏增增增增大大大大、

148、质质质质硬硬硬硬，表表表表面面面面尚尚尚尚平平平平滑滑滑滑；晚晚晚晚期期期期肝肝肝肝缩缩缩缩小小小小、坚坚坚坚硬硬硬硬，表表表表面面面面可可可可触触触触及及及及结结结结节节节节或或或或颗颗颗颗粒粒粒粒状状状状肿肿肿肿块块块块，通通通通常无压痛。常无压痛。常无压痛。常无压痛。（3 3 3 3）并并并并发发发发症症症症：上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血：最最最最常常常常见见见见的的的的并并并并发发发发症症症症。肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病：最最最最严严严严重重重重的的的的并并并并发发发发症症症症、最最最最常常常常见见见见的的的的死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因。感感感感染染染染

149、。原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌。肝肝肝肝肾肾肾肾综综综综合合合合征征征征（功功功功能能能能性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭）。电电电电解解解解质质质质和和和和酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。肝肺综合症。肝肺综合症。肝肺综合症。肝肺综合症。门静脉血栓形成。门静脉血栓形成。门静脉血栓形成。门静脉血栓形成。（4 4 4 4）心心心心理理理理状状状状态态态态：常常常常出出出出现现现现焦焦焦焦虑虑虑虑、抑抑抑抑郁郁郁郁、愤愤愤愤怒怒怒怒、怨怨怨怨恨恨恨恨、消消消消极极极极、悲悲悲悲观、失望、绝望等心理反应。观、失望、绝望等心理反应。观、失望、绝望等心理反应。观、失望、

150、绝望等心理反应。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（1 1 1 1）血常规：贫血、白细胞和血小板计数减少。）血常规：贫血、白细胞和血小板计数减少。）血常规：贫血、白细胞和血小板计数减少。）血常规：贫血、白细胞和血小板计数减少。（2 2 2 2）尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿。）尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿。）尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿。）尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿。（3 3 3 3）肝肝肝肝功功功功能能能能试试试试验验验验：ALTALTALTALT、ASTASTASTAST明明明明显显显显增增增增高高高高，血血血血清清清清白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白下下下下降降降降，球球球球蛋白升

151、高、蛋白升高、蛋白升高、蛋白升高、A/GA/GA/GA/G倒置等。倒置等。倒置等。倒置等。（4 4 4 4）腹腹腹腹水水水水检检检检查查查查：一一一一般般般般为为为为漏漏漏漏出出出出液液液液，并并并并发发发发自自自自发发发发性性性性细细细细菌菌菌菌性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎时时时时白细胞数增多。白细胞数增多。白细胞数增多。白细胞数增多。（5 5 5 5）免免免免疫疫疫疫功功功功能能能能检检检检查查查查：肝肝肝肝炎炎炎炎病病病病毒毒毒毒血血血血清清清清标标标标记记记记物物物物呈呈呈呈阳阳阳阳性性性性反反反反应应应应，IgGIgGIgGIgG和和和和IgAIgAIgAIgA增多，出现抗核抗体

152、、抗平滑肌抗体等自身抗体。增多，出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等自身抗体。增多，出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等自身抗体。增多，出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等自身抗体。 自发性细菌性腹膜炎自自发发性性细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎是是指指在在无无任任何何邻邻近近组组织织炎炎症症的的情情况况下下发发生生的的腹腹膜膜和和（或或）腹腹水水的的细细菌菌性性感感染染，是是肝肝硬硬化化常常见见的的一一种种严严重重并并发发症症。病病原原菌菌大大多多为为来自肠道的革兰阴性菌。来自肠道的革兰阴性菌。临临床床表表现现为为发发热热、腹腹痛痛、短短期期内内腹腹水水迅迅速速增增加加；体体检检有有轻轻重重不不等等的的全全腹腹压压痛痛和和

153、腹腹膜膜刺刺激激征征；血血白白细细胞胞升升高高。不不典典型型的的表表现现为为肝肝功功能能迅迅速速恶恶化化、发发生生低低血血压压或或休休克克和和诱诱发发肝肝性性脑脑病病。腹腹水水检检查查如如白白细细胞胞50010500106 6/L/L或或多多形形核核白白细细胞胞25010250106 6/L/L，即即可明确诊断。可明确诊断。 （6 6 6 6）影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查：X X X X线线线线食食食食道道道道吞吞吞吞钡钡钡钡检检检检查查查查：钡钡钡钡剂剂剂剂在在在在食食食食管管管管黏黏黏黏膜膜膜膜上上上上分分分分布布布布不不不不均均均均、虫虫虫虫蚀蚀蚀蚀样样样样或或或或蚯蚯蚯蚯蚓

154、蚓蚓蚓状状状状充充充充盈盈盈盈缺缺缺缺损损损损（食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张），纵纵纵纵行行行行黏黏黏黏膜膜膜膜皱皱皱皱壁壁壁壁增增增增宽宽宽宽，胃胃胃胃底底底底呈呈呈呈菊菊菊菊花花花花样样样样充充充充盈盈盈盈缺缺缺缺损损损损改改改改变变变变（胃胃胃胃底底底底静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张）。B B B B型型型型超超超超声声声声显显显显像像像像。CTCTCTCT和和和和MRIMRIMRIMRI检检检检查查查查：可可可可显显显显示示示示肝肝肝肝脾脾脾脾形形形形态态态态改改改改变变变变和和和和腹腹腹腹水水水水影影影影像像像像。放放放放射射射射性性性性核核核核素素素素检检检检

155、查查查查：肝肝肝肝摄摄摄摄取取取取核核核核素素素素稀稀稀稀疏，脾核素浓集等。疏，脾核素浓集等。疏，脾核素浓集等。疏，脾核素浓集等。中中度度食食管管静静脉脉曲曲张张重重度度食食管管静静脉脉曲曲张张（7 7 7 7）内内内内镜镜镜镜检检检检查查查查：胃胃胃胃镜镜镜镜：可可可可直直直直视视视视食食食食管管管管胃胃胃胃底底底底静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张及及及及其其其其分分分分布布布布和和和和程程程程度度度度，并并并并发发发发上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血时时时时，紧紧紧紧急急急急胃胃胃胃镜镜镜镜检检检检查查查查可可可可确确确确定定定定出出出出血血血血部部部部位位位位和和和和病病

156、病病因因因因，进进进进行行行行止止止止血血血血治治治治疗疗疗疗。腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜检检检检查查查查：可可可可直直直直接接接接观观观观察察察察肝肝肝肝脏脏脏脏外外外外形形形形、表表表表面面面面、色色色色泽泽泽泽、边边边边缘缘缘缘和和和和脾脾脾脾脏脏脏脏改改改改变变变变，直直直直视视视视下下下下对对对对病病病病变变变变明明明明显显显显处处处处穿穿穿穿刺刺刺刺取活组织检查具有诊断和鉴别诊断价值。取活组织检查具有诊断和鉴别诊断价值。取活组织检查具有诊断和鉴别诊断价值。取活组织检查具有诊断和鉴别诊断价值。（8 8 8 8）肝肝肝肝穿穿穿穿刺刺刺刺活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查：有有有有助

157、助助助于于于于早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断，假假假假小小小小叶叶叶叶形成可确诊为肝硬化。形成可确诊为肝硬化。形成可确诊为肝硬化。形成可确诊为肝硬化。食管静脉曲张食管静脉曲张（胃镜图像）（胃镜图像） 正常食管内镜像正常食管内镜像中度食管静脉曲张中度食管静脉曲张重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张（三）治疗要点（三）治疗要点 针针针针对对对对病病病病因因因因给给给给予予予予相相相相应应应应处处处处理理理理阻阻阻阻止止止止肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化进进进进一一一一步步步步发发发发展展展展，后后后后期积极处理并发症，终末期则依赖于肝移植。期积极处理并发症，终末期则依赖于肝移植。期积极处理并发症，终末期则

158、依赖于肝移植。期积极处理并发症，终末期则依赖于肝移植。1.1.1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 代偿期应适当减少活动，避免体力过劳，宜高代偿期应适当减少活动，避免体力过劳，宜高代偿期应适当减少活动，避免体力过劳，宜高代偿期应适当减少活动，避免体力过劳，宜高 热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 失代偿期应卧床休息，肝功能损害严重或有肝失代偿期应卧床休息，肝功能损害严重或有肝失代偿期应卧床休息，肝功能损害严重或有肝失代偿期应卧床休息，肝功能损害严重或有肝 性脑病先兆者，控制或禁食蛋白质，有

159、腹水者性脑病先兆者，控制或禁食蛋白质，有腹水者性脑病先兆者，控制或禁食蛋白质，有腹水者性脑病先兆者，控制或禁食蛋白质，有腹水者 给予低盐饮食并限水，禁酒、禁用损肝药物，给予低盐饮食并限水，禁酒、禁用损肝药物，给予低盐饮食并限水，禁酒、禁用损肝药物，给予低盐饮食并限水，禁酒、禁用损肝药物， 避免进粗糙、坚硬的食物，以免发生食管胃底避免进粗糙、坚硬的食物，以免发生食管胃底避免进粗糙、坚硬的食物，以免发生食管胃底避免进粗糙、坚硬的食物，以免发生食管胃底 静脉曲张破裂出血。给予支链氨基酸为主的复静脉曲张破裂出血。给予支链氨基酸为主的复静脉曲张破裂出血。给予支链氨基酸为主的复静脉曲张破裂出血。给予支链氨

160、基酸为主的复 方氨基酸、白蛋白或鲜血，以改善全身状况。方氨基酸、白蛋白或鲜血，以改善全身状况。方氨基酸、白蛋白或鲜血，以改善全身状况。方氨基酸、白蛋白或鲜血，以改善全身状况。2.2.2.2.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 适当选用护肝药。适当选用护肝药。适当选用护肝药。适当选用护肝药。3.3.3.3.腹水的治疗腹水的治疗腹水的治疗腹水的治疗 休休休休息息息息和和和和限限限限制制制制钠钠钠钠、水水水水的的的的摄摄摄摄入入入入。利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂：首首首首选选选选潴潴潴潴钾钾钾钾利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂螺螺螺螺内内内内酯酯酯酯，联联联联合合合合应应应应用用用用袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂

161、剂呋呋呋呋塞塞塞塞米米米米, , , ,以以以以后后后后分分分分别别别别逐逐逐逐步步步步加加加加大大大大剂剂剂剂量量量量，利利利利尿尿尿尿速速速速度度度度不不不不宜宜宜宜过过过过快快快快，避避避避免免免免诱诱诱诱发发发发肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病、肝肝肝肝肾肾肾肾综综综综合合合合征征征征。放放放放腹腹腹腹水水水水治治治治疗疗疗疗。提提提提高高高高血血血血浆浆浆浆胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压：定定定定期期期期输输输输注注注注干干干干冻冻冻冻血血血血浆浆浆浆、新新新新鲜鲜鲜鲜血血血血浆、无盐白蛋白等。浆、无盐白蛋白等。浆、无盐白蛋白等。浆、无盐白蛋白等。自身腹水浓缩回输。自身腹水

162、浓缩回输。自身腹水浓缩回输。自身腹水浓缩回输。4.4.4.4.并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗 食食食食管管管管胃胃胃胃底底底底静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张破破破破裂裂裂裂出出出出血血血血。自自自自发发发发性性性性细细细细菌菌菌菌性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎。肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病。肝肝肝肝肾肾肾肾综综综综合合合合征征征征。肝肝肝肝肺肺肺肺综综综综合征。合征。合征。合征。4.4.4.4.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 （五）主要护理诊断及合作性问题（五）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营

163、养失调：低于机体需要量 2.2.2.2.体液过多体液过多体液过多体液过多 3.3.3.3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 4.4.4.4.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 5.5.5.5.焦虑焦虑焦虑焦虑 6.6.6.6.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、 原发性肝癌、肝肾综合征、电解质原发性肝癌、肝肾综合征、电解质原发性肝癌、肝肾综合征、电解质原发性肝癌、肝肾综合征、电解质 和酸碱平衡紊乱、肝肺

164、综合征和门和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征和门和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征和门和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征和门 静脉血栓形成等。静脉血栓形成等。静脉血栓形成等。静脉血栓形成等。（五）护理措施（五）护理措施1.1.一一般般护护理理 合合理理安安排排休休息息与与活活动动；加加强强心心理理疏疏导导。饮饮食食以以高高热热量量、高高蛋蛋白白、高高维维生生素素、适适量量脂脂肪肪、刺刺激性小、易消化和根据病情及时调整为原则。激性小、易消化和根据病情及时调整为原则。2.2.腹腹水水护护理理 平平卧卧位位，大大量量腹腹水水者者宜宜半半卧卧位位。限限制制水水钠钠摄摄入入。避避免免腹腹内内压压骤骤增增的的因因素素。正正确确使

165、使用用利利尿尿剂剂和和血血浆浆、白白蛋蛋白白。做做好好放放腹腹水水、腹腹水水浓浓缩回输的术前准备、术中配合及术后护理。缩回输的术前准备、术中配合及术后护理。3.3.皮皮肤肤护护理理 保保持持皮皮肤肤清清洁洁，忌忌用用刺刺激激性性沐沐浴浴液液或或皂皂类类，皮皮肤肤瘙瘙痒痒明明显显者者，嘱嘱患患者者勿勿用用手手抓抓挠挠，可可局局部部冷敷、薄荷油涂擦，或遵医嘱给予止痒处理。冷敷、薄荷油涂擦，或遵医嘱给予止痒处理。4.4.病病情情观观察察 观观察察营营养养和和腹腹水水改改善善状状况况，注注意意有有无无自自发发性性出出血血倾倾向向、皮皮肤肤黏黏膜膜黄黄染染、上上消消化化道道出出血血、肝肝性脑病、功能性肾

166、衰竭、继发感染、癌变等表现。性脑病、功能性肾衰竭、继发感染、癌变等表现。（六）健康教育（六）健康教育阐阐明明身身心心两两方方面面的的休休息息对对肝肝硬硬化化康康复复的的重重要要性性，指指导导患患者者遵遵循循并并保保持持正正确确的的饮饮食食治治疗疗原原则则和和养养成良好的饮食卫生习惯。成良好的饮食卫生习惯。介介绍绍所所用用药药物物的的名名称称、剂剂量量、给给药药时时间间、给给药药方方法法、疗疗效效及及不不良良反反应应。嘱嘱患患者者遵遵医医嘱嘱用用药药，不不随随意意加加用用药药物物，以以免免加加重重肝肝脏脏负负担担和和导导致致肝肝功功能损害。能损害。指指导导识识别别病病情情变变化化以以及及时时发发

167、现现并并发发症症先先兆兆，坚坚持持定期门诊复查和检测肝功能以监测病情变化。定期门诊复查和检测肝功能以监测病情变化。重点提示肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化是是是是各各各各种种种种慢慢慢慢性性性性肝肝肝肝病病病病发发发发展展展展的的的的晚晚晚晚期期期期阶阶阶阶段段段段。主主主主要要要要病病病病因因因因是是是是慢慢慢慢性性性性病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎，典典典典型型型型病病病病理理理理改改改改变变变变是是是是假假假假小小小小叶叶叶叶形形形形成成成成。失失失失代代代代偿偿偿偿期期期期的的的的主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退与与与与门门门门静静静静

168、脉脉脉脉高高高高压压压压，肝肝肝肝穿穿穿穿刺刺刺刺活活活活检检检检有有有有助助助助于于于于确确确确诊诊诊诊。最最最最常常常常见见见见的的的的并并并并发发发发症症症症是是是是上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血，最最最最严严严严重重重重的的的的并并并并发发发发症症症症是是是是肝肝肝肝性脑病也是最常见的死亡原因。性脑病也是最常见的死亡原因。性脑病也是最常见的死亡原因。性脑病也是最常见的死亡原因。无无无无特特特特效效效效治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法，主主主主要要要要是是是是针针针针对对对对病病病病因因因因给给给给予予予予相相相相应应应应处处处处理理理理和和和和积积积积极极极极处处处处

169、理理理理并并并并发发发发症症症症，终终终终末末末末期期期期则则则则依依依依赖赖赖赖于于于于肝肝肝肝移移移移植植植植。护理重点是饮食护理、腹水护理和健康教育。护理重点是饮食护理、腹水护理和健康教育。护理重点是饮食护理、腹水护理和健康教育。护理重点是饮食护理、腹水护理和健康教育。 案例案例4-34-3分析分析1.1.1.1.主主主主要要要要护护护护理理理理问问问问题题题题：营营营营养养养养失失失失调调调调：低低低低于于于于机机机机体体体体需需需需要要要要量量量量。体体体体液液液液过过过过多多多多。焦焦焦焦虑虑虑虑。潜潜潜潜在在在在并并并并发发发发症症症症：上上上上消消消消化化化化道道道道出血、感染

170、。出血、感染。出血、感染。出血、感染。3.3.3.3.主主主主要要要要护护护护理理理理措措措措施施施施：关关关关心心心心、理理理理解解解解病病病病人人人人，给给给给予予予予心心心心理理理理支支支支持持持持。提提提提供供供供适适适适合合合合病病病病人人人人口口口口味味味味的的的的高高高高热热热热量量量量、高高高高蛋蛋蛋蛋白白白白、高高高高维维维维生生生生素素素素、适适适适量量量量脂脂脂脂肪肪肪肪、低低低低钠钠钠钠盐盐盐盐、易易易易消消消消化化化化饮饮饮饮食食食食。安安安安置置置置病病病病人人人人取取取取半半半半卧卧卧卧位位位位，每每每每天天天天入入入入液液液液量量量量控控控控制制制制在在在在10

171、00 1000 1000 1000 mlmlmlml左左左左右右右右，遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱正正正正确确确确使使使使用用用用利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂。加加加加强强强强皮皮皮皮肤肤肤肤护护护护理理理理，预预预预防防防防感感感感染染染染和和和和压压压压疮疮疮疮。监监监监测测测测生生生生命命命命体体体体征征征征，密密密密切切切切观观观观察察察察有有有有无无无无消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血征征征征象象象象、呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染表表表表现现现现，注注注注意意意意监监监监测测测测有无电解质及酸碱平衡紊乱。有无电解质及酸碱平衡紊乱。有无电解质及酸碱平衡紊乱。有无电解质及酸碱

172、平衡紊乱。 肝穿刺活肝穿刺活组织检查术的的护理理肝肝穿穿刺刺活活组组织织检检查查术术（简简称称肝肝活活检检）是是指指通通过过穿穿刺刺采采取取肝肝组组织织标标本本，进进行行组组织织学学检检查查或或制制成成涂涂片片进进行行细细胞胞学学检检查查，用用以以明明确确肝肝病病诊诊断断、了了解解肝肝病病演演变过程、观察治疗效果及判断预后的诊断技术。变过程、观察治疗效果及判断预后的诊断技术。【护理措施护理措施】1.1.术术前前准准备备 用用物物准准备备：快快速速穿穿刺刺套套针针等等。患患者准备。者准备。快速肝穿刺套针示意图快速肝穿刺套针示意图2.2.2.2.术术术术中中中中配配配配合合合合 患患患患者者者者取

173、取取取仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位，身身身身体体体体右右右右侧侧侧侧靠靠靠靠近近近近床床床床沿沿沿沿，右右右右手手手手置置置置于于于于枕枕枕枕后后后后。暴暴暴暴露露露露穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位、确确确确定定定定穿穿穿穿刺刺刺刺点点点点；对对对对疑疑疑疑诊诊诊诊肝肝肝肝癌癌癌癌、肝肝肝肝脓脓脓脓肿肿肿肿者者者者，按按按按B B B B超超超超定定定定位位位位。常常常常规规规规消消消消毒毒毒毒穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位皮皮皮皮肤肤肤肤，铺铺铺铺无无无无菌菌菌菌孔孔孔孔巾巾巾巾，用用用用2 2 2 2利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因由由由由皮皮皮皮肤肤肤肤至至至至肝肝肝肝包包包包膜膜膜膜进

174、进进进行行行行局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉，用用用用橡橡橡橡皮皮皮皮管管管管将将将将快快快快速速速速肝肝肝肝穿穿穿穿刺刺刺刺套套套套针针针针连连连连接接接接于于于于10ml10ml10ml10ml注注注注射射射射器器器器上上上上，吸吸吸吸入入入入5ml5ml5ml5ml生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水备备备备用用用用。协协协协助助助助术术术术者者者者肝肝肝肝穿穿穿穿刺刺刺刺。用用用用无无无无菌菌菌菌纱纱纱纱布布布布按按按按压压压压穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位5 5 5 510101010分分分分钟钟钟钟，再再再再以以以以胶胶胶胶布布布布固固固固定定定定，压压压压上上上上小小小小沙沙沙沙

175、袋袋袋袋并并并并以以以以多多多多头头头头腹腹腹腹带带带带束束束束紧紧紧紧。将将将将抽抽抽抽吸吸吸吸的的的的肝肝肝肝组组组组织织织织标标标标本本本本用用用用生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水冲冲冲冲入入入入弯弯弯弯盘盘盘盘内内内内，取取取取出出出出后后后后用用用用95959595乙乙乙乙醇醇醇醇或或或或10101010甲甲甲甲醛醛醛醛固固固固定定定定送送送送检检检检。穿穿穿穿刺刺刺刺过过过过程程程程中中中中，观观观观察察察察患患患患者者者者面面面面色色色色、呼呼呼呼吸吸吸吸、脉脉脉脉搏搏搏搏、血血血血压压压压等等等等，如如如如有有有有异异异异常常常常应应应应立立立立即即即即报报报报告告告告医医医医

176、生生生生，停停停停止止止止操作并及时处理。操作并及时处理。操作并及时处理。操作并及时处理。3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理 患者绝对卧床休息患者绝对卧床休息患者绝对卧床休息患者绝对卧床休息1212121224242424小时，若小时，若小时，若小时，若 无不适，可在术后无不适，可在术后无不适，可在术后无不适，可在术后12121212小时去除沙袋小时去除沙袋小时去除沙袋小时去除沙袋 和多头腹带，和多头腹带，和多头腹带，和多头腹带，24242424小时后逐渐恢复活小时后逐渐恢复活小时后逐渐恢复活小时后逐渐恢复活 动。动。动。动。 密切监测血压、脉搏、呼吸变化，密切监测血压、脉搏、呼

177、吸变化，密切监测血压、脉搏、呼吸变化，密切监测血压、脉搏、呼吸变化， 如有脉搏细速、血压下降、烦躁不如有脉搏细速、血压下降、烦躁不如有脉搏细速、血压下降、烦躁不如有脉搏细速、血压下降、烦躁不 安、面色苍白、冷汗等出血征象，安、面色苍白、冷汗等出血征象，安、面色苍白、冷汗等出血征象，安、面色苍白、冷汗等出血征象， 立即通知医生紧急处理。立即通知医生紧急处理。立即通知医生紧急处理。立即通知医生紧急处理。 注意观察穿刺点有无渗血、红肿、注意观察穿刺点有无渗血、红肿、注意观察穿刺点有无渗血、红肿、注意观察穿刺点有无渗血、红肿、 疼痛，若发现气胸或胆汁性腹膜炎疼痛，若发现气胸或胆汁性腹膜炎疼痛，若发现气

178、胸或胆汁性腹膜炎疼痛，若发现气胸或胆汁性腹膜炎 时，应报告医生及时处理。时，应报告医生及时处理。时，应报告医生及时处理。时，应报告医生及时处理。腹腔穿刺腹腔穿刺术的的护理理腹腹腹腹腔腔腔腔穿穿穿穿刺刺刺刺术术术术是是是是通通通通过过过过抽抽抽抽取取取取腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内液液液液体体体体用用用用于于于于检检检检查查查查腹腹腹腹腔腔腔腔积积积积液液液液的的的的性性性性质质质质以以以以协协协协助助助助确确确确定定定定病病病病因因因因，或或或或在在在在大大大大量量量量腹腹腹腹水水水水致致致致呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难或或或或腹腹腹腹部部部部胀胀胀胀痛痛痛痛时时时时穿穿穿穿刺刺刺刺放放放放液

179、液液液以以以以减减减减轻轻轻轻症症症症状状状状，或或或或实实实实施施施施腹腔内给药的一种常用诊疗技术。腹腔内给药的一种常用诊疗技术。腹腔内给药的一种常用诊疗技术。腹腔内给药的一种常用诊疗技术。【护理措施护理措施护理措施护理措施】1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备 用物准备。用物准备。用物准备。用物准备。 患者准备。患者准备。患者准备。患者准备。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合（1 1 1 1）安置患者合适的体位，轻者）安置患者合适的体位，轻者）安置患者合适的体位，轻者）安置患者合适的体位，轻者 扶坐在靠背椅上，体弱者可取扶坐在靠背椅上，体弱者可取扶坐在靠背椅上，体

180、弱者可取扶坐在靠背椅上，体弱者可取 平卧位、半卧位或稍左侧卧位。平卧位、半卧位或稍左侧卧位。平卧位、半卧位或稍左侧卧位。平卧位、半卧位或稍左侧卧位。腹腔穿刺体位示意图腹腔穿刺体位示意图 （2 2 2 2）协协协协助助助助患患患患者者者者暴暴暴暴露露露露腹腹腹腹部部部部、选选选选择择择择适适适适当当当当的的的的穿穿穿穿刺刺刺刺点点点点：左左左左下下下下腹腹腹腹脐脐脐脐与与与与髂髂髂髂前前前前上上上上棘棘棘棘连连连连线线线线中中中中外外外外1/31/31/31/3交交交交点点点点，此此此此处处处处不不不不易易易易损损损损伤伤伤伤腹腹腹腹壁壁壁壁动动动动脉脉脉脉。脐脐脐脐与与与与耻耻耻耻骨骨骨骨联联

181、联联合合合合连连连连线线线线中中中中点点点点上上上上方方方方1cm1cm1cm1cm、偏偏偏偏左左左左或或或或偏偏偏偏右右右右处处处处，此此此此处处处处无无无无重重重重要要要要器器器器官官官官且且且且易易易易愈愈愈愈合合合合。脐脐脐脐水水水水平平平平线线线线与与与与腋腋腋腋前前前前线线线线之之之之延延延延长长长长线线线线相相相相交交交交处处处处，此此此此处处处处常常常常用用用用于于于于诊诊诊诊断断断断性性性性穿穿穿穿刺刺刺刺。B B B B超超超超引引引引导导导导下下下下确确确确定定定定穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位，适适适适用用用用于于于于少少少少量量量量积积积积液液液液尤尤尤尤其其其其是

182、是是是包包包包裹性积液时。裹性积液时。裹性积液时。裹性积液时。腹腔穿刺穿刺点示意图腹腔穿刺穿刺点示意图 （3 3 3 3）常规消毒穿刺部位皮肤铺无菌孔巾，局部麻醉。）常规消毒穿刺部位皮肤铺无菌孔巾，局部麻醉。）常规消毒穿刺部位皮肤铺无菌孔巾，局部麻醉。）常规消毒穿刺部位皮肤铺无菌孔巾，局部麻醉。（4 4 4 4）配配配配合合合合术术术术者者者者实实实实施施施施腹腹腹腹腔腔腔腔穿穿穿穿刺刺刺刺，遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱抽抽抽抽取取取取或或或或引引引引流流流流腹腹腹腹水水水水，记录放液量，留样送检。记录放液量，留样送检。记录放液量，留样送检。记录放液量，留样送检。（5 5 5 5）腹腹腹腹腔腔腔腔

183、穿穿穿穿刺刺刺刺和和和和放放放放液液液液的的的的过过过过程程程程中中中中，密密密密切切切切观观观观察察察察生生生生命命命命征征征征变变变变化化化化，出出出出现现现现头头头头晕晕晕晕、恶恶恶恶心心心心、心心心心悸悸悸悸、面面面面色色色色苍苍苍苍白白白白，应应应应报报报报告告告告医医医医生生生生立立立立即即即即停止穿刺和放液，并适当处理。停止穿刺和放液，并适当处理。停止穿刺和放液，并适当处理。停止穿刺和放液，并适当处理。（6 6 6 6）大大大大量量量量腹腹腹腹水水水水放放放放液液液液，不不不不宜宜宜宜过过过过快快快快过过过过多多多多，一一一一般般般般为为为为6060606080808080滴滴滴

184、滴/ / / /分分分分，初初初初次次次次放放放放液液液液量量量量不不不不应应应应超超超超过过过过3000ml3000ml3000ml3000ml，再再再再次次次次放放放放液液液液时时时时可可可可适适适适当当当当增加，一般控制在增加，一般控制在增加，一般控制在增加，一般控制在40004000400040006000ml6000ml6000ml6000ml。3.3.3.3.术术术术后后后后护护护护理理理理 安安安安置置置置患患患患者者者者平平平平卧卧卧卧休休休休息息息息8 8 8 812h12h12h12h。观观观观察察察察穿穿穿穿刺刺刺刺点点点点有有有有无无无无渗渗渗渗液液液液、渗渗渗渗血血血

185、血，及及及及时时时时更更更更换换换换敷敷敷敷料料料料，预预预预防防防防感感感感染染染染。密密密密切切切切监监监监测测测测体体体体温温温温、血血血血压压压压、脉脉脉脉搏搏搏搏、神神神神志志志志的的的的变变变变化化化化，注注注注意意意意观观观观察察察察有有有有无无无无腹腹腹腹胀胀胀胀、腹腹腹腹痛痛痛痛及及及及肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病的的的的先先先先兆兆兆兆表表表表现现现现。测测测测量量量量腹腹腹腹围围围围、脉脉脉脉搏搏搏搏、血血血血压压压压和和和和腹腹腹腹部部部部体体体体征征征征，并并并并与与与与穿穿穿穿刺刺刺刺前前前前比比比比较较较较，以以以以了了了了解解解解放放放放腹水的效果。腹水的效

186、果。腹水的效果。腹水的效果。第第6 6节节 原发性肝癌病人的护理原发性肝癌病人的护理（一）概述（一）概述原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌（primary primary primary primary carcinoma carcinoma carcinoma carcinoma of of of of the the the the liverliverliverliver）是是是是指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌

187、癌癌的的的的发发发发病病病病可可可可能能能能是是是是多多多多种种种种致致致致病病病病因因因因素素素素综综综综合合合合作作作作用用用用的的的的结结结结果果果果。病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎：慢慢慢慢性性性性病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎是是是是原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌最最最最主主主主要要要要的的的的病病病病因因因因，乙乙乙乙型型型型病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎与与与与肝肝肝肝癌癌癌癌发发发发病病病病的的的的关关关关系系系系尤尤尤尤为为为为密密密密切切切切。肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化：肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化与与与与肝肝肝肝癌癌癌癌的的的的伴伴伴伴发

188、发发发率率率率约约约约为为为为50%50%50%50%90%90%90%90%。黄黄黄黄曲曲曲曲霉霉霉霉毒毒毒毒素素素素。饮饮饮饮用用用用水水水水污污污污染染染染。遗遗遗遗传传传传因因因因素素素素。某某某某些些些些化化化化学学学学物物物物质质质质如如如如亚亚亚亚硝硝硝硝胺胺胺胺类类类类、偶偶偶偶氮氮氮氮芥芥芥芥类类类类，有有有有机机机机氯氯氯氯农农农农药药药药、，酒酒酒酒精精精精及及及及某某某某些些些些寄寄寄寄生生生生虫虫虫虫如如如如华华华华支支支支睾睾睾睾吸吸吸吸虫虫虫虫感感感感染染染染等，也可能与肝癌发病有关。等，也可能与肝癌发病有关。等，也可能与肝癌发病有关。等，也可能与肝癌发病有关。

189、原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌，按按按按大大大大体体体体形形形形态态态态分分分分为为为为：块块块块状状状状型型型型：最最最最多多多多见见见见。结结结结节节节节型型型型：单单单单个个个个癌癌癌癌结结结结节节节节直直直直径径径径小小小小于于于于3cm3cm3cm3cm或或或或相相相相邻邻邻邻2 2 2 2个个个个癌癌癌癌结结结结节节节节直直直直径径径径之之之之和和和和小小小小于于于于3cm3cm3cm3cm称称称称小小小小肝肝肝肝癌癌癌癌。弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型；最最最最少少少少见见见见。按按按按细细细细胞胞胞胞类类类类型型型型分分分分为为为为：肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞型型型型：占肝癌

190、的占肝癌的占肝癌的占肝癌的90909090。胆管细胞型。胆管细胞型。胆管细胞型。胆管细胞型。混合型。混合型。混合型。混合型。原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌的的的的转转转转移移移移途途途途径径径径：肝肝肝肝内内内内转转转转移移移移：肝肝肝肝癌癌癌癌转转转转移移移移最最最最早早早早和和和和最最最最常常常常见见见见的的的的转转转转移移移移途途途途径径径径。肝肝肝肝外外外外转转转转移移移移：血血血血行行行行转移以肺转移最常见。转移以肺转移最常见。转移以肺转移最常见。转移以肺转移最常见。原发性肝癌（巨块型）原发性肝癌（巨块型） 原发性肝癌（肝内转移）原发性肝癌（肝内转移） （二）护理评估（二）

191、护理评估 1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）症症症症状状状状与与与与体体体体征征征征：肝肝肝肝区区区区疼疼疼疼痛痛痛痛：最最最最常常常常见见见见的的的的症症症症状状状状。肝肝肝肝肿肿肿肿大大大大：肝肝肝肝脏脏脏脏进进进进行行行行性性性性肿肿肿肿大大大大是是是是重重重重要要要要体体体体征征征征。黄黄黄黄疸疸疸疸：晚晚晚晚期期期期肝肝肝肝癌癌癌癌出出出出现现现现。肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化征征征征象象象象。全全全全身身身身性性性性表表表表现现现现：有有有有进进进进行行行行性性性性消消消消瘦瘦瘦瘦、营营营营养养养养不不不不良良

192、良良、恶恶恶恶病病病病质质质质等等等等。转转转转移移移移灶灶灶灶症状。症状。症状。症状。伴癌综合征。伴癌综合征。伴癌综合征。伴癌综合征。（2 2 2 2）并并并并发发发发症症症症：肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病、上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血、癌癌癌癌结结结结节节节节破破破破裂出血、继发感染等。裂出血、继发感染等。裂出血、继发感染等。裂出血、继发感染等。（3 3 3 3）心心心心理理理理状状状状态态态态：较较较较复复复复杂杂杂杂，最最最最初初初初为为为为质质质质疑疑疑疑，拒拒拒拒绝绝绝绝承承承承认认认认癌癌癌癌肿肿肿肿现现现现实实实实；希希希希望望望望幻幻幻幻灭灭灭灭时时时

193、时表表表表现现现现暴暴暴暴躁躁躁躁、易易易易怒怒怒怒，此此此此后后后后接接接接受受受受现实，期望奇迹出现；最后忧郁、崩溃、绝望。现实，期望奇迹出现；最后忧郁、崩溃、绝望。现实，期望奇迹出现；最后忧郁、崩溃、绝望。现实，期望奇迹出现；最后忧郁、崩溃、绝望。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（1 1 1 1）肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤标标标标记记记记物物物物检检检检测测测测：甲甲甲甲胎胎胎胎蛋蛋蛋蛋白白白白（AFPAFPAFPAFP）：用用用用于于于于原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌的的的的普普普普查查查查、诊诊诊诊断断断断、疗疗疗疗效效效效判判判判断断断断和和和和预预预预测测测测复复

194、复复发发发发。AFPAFPAFPAFP大大大大于于于于500g/L500g/L500g/L500g/L持持持持续续续续4 4 4 4周周周周以以以以上上上上或或或或由由由由低低低低浓浓浓浓度度度度持持持持续续续续升升升升高高高高不不不不降降降降或或或或在在在在200g/L200g/L200g/L200g/L以以以以上上上上持持持持续续续续8 8 8 8周周周周，在在在在排排排排除除除除妊妊妊妊娠娠娠娠、肝肝肝肝炎炎炎炎和和和和生生生生殖殖殖殖腺腺腺腺胚胚胚胚胎胎胎胎瘤瘤瘤瘤的的的的基基基基础础础础上上上上，可可可可确确确确立立立立原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞癌癌癌癌的的的的

195、诊诊诊诊断断断断。经经经经甲甲甲甲胎胎胎胎蛋蛋蛋蛋白白白白（AFPAFPAFPAFP）普普普普查查查查检检检检出出出出的的的的早早早早期期期期肝肝肝肝癌癌癌癌可可可可无无无无症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征，称称称称亚亚亚亚临临临临床床床床肝肝肝肝癌癌癌癌。其其其其他他他他肝肝肝肝癌癌癌癌标标标标志志志志物物物物：有有有有血血血血清清清清岩岩岩岩藻藻藻藻糖糖糖糖苷苷苷苷酶酶酶酶（AFUAFUAFUAFU）、-谷谷谷谷氨氨氨氨酰酰酰酰转转转转移移移移酶酶酶酶同同同同工工工工酶酶酶酶（GGT2GGT2GGT2GGT2）、异异异异常常常常凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原（APTAPTAPTA

196、PT）、M2M2M2M2型型型型丙丙丙丙酮酮酮酮酸酸酸酸激激激激酶酶酶酶（M2-PyKM2-PyKM2-PyKM2-PyK）、碱碱碱碱性性性性磷磷磷磷酸酸酸酸酶酶酶酶同同同同工工工工酶酶酶酶（ALP-IALP-IALP-IALP-I）等，有助于）等，有助于）等，有助于）等，有助于AFPAFPAFPAFP阴性的原发性肝癌的诊断。阴性的原发性肝癌的诊断。阴性的原发性肝癌的诊断。阴性的原发性肝癌的诊断。甲甲甲甲胎胎胎胎蛋蛋蛋蛋白白白白（AFPAFPAFPAFP）是是是是在在在在胚胚胚胚胎胎胎胎早早早早期期期期由由由由肝肝肝肝脏脏脏脏合合合合成成成成的的的的一一一一种种种种糖糖糖糖蛋蛋蛋蛋白白白白。出

197、出出出生生生生后后后后AFPAFPAFPAFP的的的的合合合合成成成成很很很很快快快快受受受受到到到到抑抑抑抑制制制制；当当当当肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞或或或或生生生生殖殖殖殖腺腺腺腺胚胚胚胚胎胎胎胎组组组组织织织织发发发发生生生生恶恶恶恶性性性性病病病病变变变变时时时时，有有有有关关关关基基基基因因因因重重重重新新新新被被被被激激激激活活活活，使使使使原原原原已已已已丧丧丧丧失失失失合合合合成成成成AFPAFPAFPAFP能能能能力力力力的的的的细细细细胞胞胞胞又又又又重重重重新新新新开开开开始始始始合合合合成成成成，故故故故原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌患患患患者者者者AFPAF

198、PAFPAFP呈呈呈呈阳阳阳阳性性性性。而而而而妊妊妊妊娠娠娠娠、病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎、肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化、生生生生殖殖殖殖胚胚胚胚胎胎胎胎瘤瘤瘤瘤、胃胃胃胃癌癌癌癌、胰胰胰胰腺腺腺腺癌癌癌癌等等等等AFPAFPAFPAFP也也也也可可可可阳阳阳阳性性性性，但但但但滴滴滴滴度度度度多多多多低低低低于于于于300ug/L300ug/L300ug/L300ug/L；只只只只有有有有出出出出现现现现高高高高滴滴滴滴度度度度的的的的AFPAFPAFPAFP或或或或病病病病程程程程中中中中进进进进行行行行性性性性持持持持续续续续升升升升高高高高，才才才才提提提提示示示示原原原原

199、发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌。约约约约有有有有1010101030303030的原发性肝癌的原发性肝癌的原发性肝癌的原发性肝癌AFPAFPAFPAFP可为阴性。可为阴性。可为阴性。可为阴性。 甲胎蛋白与原发性肝癌甲胎蛋白与原发性肝癌（2 2 2 2）影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查：超超超超声声声声显显显显像像像像：B B B B型型型型超超超超声声声声检检检检查查查查是是是是肝肝肝肝癌癌癌癌筛筛筛筛查查查查的的的的首首首首选选选选检检检检查查查查方方方方法法法法，可可可可显显显显示示示示直直直直径径径径2cm2cm2cm2cm以以以以上上上上的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤。电电电电子子

200、子子计计计计算算算算机机机机X X X X线线线线体体体体层层层层显显显显像像像像（CTCTCTCT）：可可可可显显显显示示示示2cm2cm2cm2cm的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，螺螺螺螺旋旋旋旋CTCTCTCT造造造造影影影影剂剂剂剂增增增增强强强强结结结结合合合合肝肝肝肝动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影，对对对对1cm1cm1cm1cm以以以以下下下下的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤检检检检出出出出率率率率可可可可达达达达80808080以以以以上上上上；动动动动脉脉脉脉门门门门静静静静脉脉脉脉成成成成像像像像CTCTCTCT，可可可可发发发发现现现现小小小小肝肝肝肝癌癌癌癌。磁磁磁磁共共共共振振振

201、振成成成成像像像像（MRIMRIMRIMRI）：能能能能清清清清楚楚楚楚显显显显示示示示肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞癌癌癌癌内内内内部部部部结结结结构构构构特特特特征征征征，诊诊诊诊断断断断更更更更优优优优于于于于CTCTCTCT。肝肝肝肝血血血血管管管管造造造造影影影影：可可可可显显显显示示示示直直直直径径径径1cm1cm1cm1cm以以以以上上上上的的的的癌癌癌癌结结结结节节节节，常常常常用用用用于于于于小小小小肝肝肝肝癌癌癌癌的诊断。的诊断。的诊断。的诊断。（3 3 3 3）肝穿刺活体组织检查：确诊肝癌最可靠的方法。）肝穿刺活体组织检查：确诊肝癌最可靠的方法。）肝穿刺活体组织检查：确诊肝癌最

202、可靠的方法。）肝穿刺活体组织检查：确诊肝癌最可靠的方法。 原发性肝癌原发性肝癌（MRI图像）图像） 冠状面冠状面 横断面横断面 （三）治疗要点（三）治疗要点 早早早早期期期期肝肝肝肝癌癌癌癌和和和和小小小小肝肝肝肝癌癌癌癌应应应应尽尽尽尽量量量量采采采采用用用用手手手手术术术术切切切切除除除除，对对对对不不不不能能能能手手手手术术术术者者者者采采采采用用用用综合治疗。综合治疗。综合治疗。综合治疗。1.1.1.1.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 目前根治原发性肝癌最好的方法。目前根治原发性肝癌最好的方法。目前根治原发性肝癌最好的方法。目前根治原发性肝癌最好的方法。2.2.2.2.局部治疗局部治

203、疗局部治疗局部治疗 肝动脉化疗栓塞治疗：肝动脉化疗栓塞治疗：肝动脉化疗栓塞治疗：肝动脉化疗栓塞治疗： 非手术治疗方法中的首选措施。非手术治疗方法中的首选措施。非手术治疗方法中的首选措施。非手术治疗方法中的首选措施。 无水酒精注射疗法（无水酒精注射疗法（无水酒精注射疗法（无水酒精注射疗法（PEIPEIPEIPEI）：适用于）：适用于）：适用于）：适用于 肿瘤直径小于肿瘤直径小于肿瘤直径小于肿瘤直径小于3cm3cm3cm3cm，结节数在，结节数在，结节数在，结节数在3 3 3 3个以个以个以个以 内伴肝硬化而不能手术者。内伴肝硬化而不能手术者。内伴肝硬化而不能手术者。内伴肝硬化而不能手术者。物理物

204、理物理物理 疗法：微波组织凝固技术、射频消疗法：微波组织凝固技术、射频消疗法：微波组织凝固技术、射频消疗法：微波组织凝固技术、射频消 融、高功率聚焦超声治疗、激光等。融、高功率聚焦超声治疗、激光等。融、高功率聚焦超声治疗、激光等。融、高功率聚焦超声治疗、激光等。3.3.3.3.放放放放射射射射治治治治疗疗疗疗 直直直直线线线线加加加加速速速速器器器器或或或或60606060C C C Co o o o局局局局部部部部外外外外照照照照射射射射，联联联联合合合合化化化化疗疗疗疗、中中中中药治疗、免疫治疗及其他支持疗法。药治疗、免疫治疗及其他支持疗法。药治疗、免疫治疗及其他支持疗法。药治疗、免疫治疗

205、及其他支持疗法。4.4.4.4.全身化疗全身化疗全身化疗全身化疗 适用于肝外转移者或肝内播散严重者。适用于肝外转移者或肝内播散严重者。适用于肝外转移者或肝内播散严重者。适用于肝外转移者或肝内播散严重者。5.5.5.5.其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗 生物和免疫治疗，综合治疗等。生物和免疫治疗，综合治疗等。生物和免疫治疗，综合治疗等。生物和免疫治疗，综合治疗等。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.疼痛：肝区痛疼痛：肝区痛疼痛：肝区痛疼痛：肝区痛 2.2.2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要

206、量 3.3.3.3.预感性悲哀预感性悲哀预感性悲哀预感性悲哀 4.4.4.4.潜潜潜潜在在在在并并并并发发发发症症症症：上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血、肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病、癌癌癌癌结结结结节节节节破破破破裂裂裂裂出出出出血、继发感染。血、继发感染。血、继发感染。血、继发感染。（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.心理护理心理护理心理护理心理护理 2.2.2.2.疼痛护理疼痛护理疼痛护理疼痛护理 3.3.3.3.饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理 4.4.4.4.肝动脉化疗栓塞治疗的护理肝动脉化疗栓塞治疗的护理肝动脉化疗栓塞治疗的护理肝动脉化疗栓塞治疗的护理

207、5.5.5.5.放射治疗护理放射治疗护理放射治疗护理放射治疗护理 6.6.6.6.病情观察病情观察病情观察病情观察 重点提示原原发发性性肝肝癌癌是是指指源源于于肝肝细细胞胞或或肝肝内内胆胆管管上上皮皮细细胞胞的的恶恶性性肿肿瘤瘤，是是我我国国常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤，死死亡亡率率在在消消化化系系统统恶恶性性肿肿瘤瘤中中居居第第3 3位位。慢慢性性病病毒毒性性肝肝炎炎是是最最主主要要的的病病因因，肝肝内内转转移移是是最最早早和和最最常常见见的的转转移移途途径径。肝肝区区疼疼痛痛是是最最常常见见的的症症状状，肝肝脏脏进进行行性性肿肿大大是是本本病病的的重重要要体体征征。甲甲胎胎蛋蛋白白是是诊诊

208、断断肝肝癌癌最最有有价价值值的的肿肿瘤瘤标标记记物物，B B型型超超声声检检查查是是肝肝癌癌筛筛查查的的首首选选检检查查方方法法，肝肝穿穿刺刺活活体体组组织织检检查查是是确确诊诊肝肝癌癌最最可可靠靠的的方方法法。早早期期肝肝癌癌最最有有效效的的治治疗疗方方法法是是手手术术切切除除为为主主的的综综合合治治疗疗，不不能能手手术术切切除除的的中中晚晚期期肝肝癌癌首首选选肝肝动动脉脉化化疗疗栓栓塞塞治治疗疗等等综综合合措措施施。护护理理的的重重点是心理护理、对症护理和化疗栓塞治疗护理。点是心理护理、对症护理和化疗栓塞治疗护理。 第第7 7节节 肝性脑病患者的护理肝性脑病患者的护理案例案例4 44 4男

209、男性性，5353岁岁。意意识识不不清清1 1日日急急诊诊入入院院。3 3日日前前感感冒冒发发热热后后出出现现烦烦躁躁不不安安、淡淡漠漠少少言言、昼昼睡睡夜夜醒醒，次次日日否否认认此此事事，入入院院前前1 1日日出出现现意意识识不不清清。有有“慢慢性性肝肝硬硬化化”1717年年。护护理理体体检检：体体温温38.138.1，脉脉搏搏110110次次/min/min，呼呼吸吸2222次次/min/min，血血压压106/64mmHg106/64mmHg。一一般般情情况况差差，呼呼之之不不应应，呼呼气气中中有有鱼鱼腥腥味味，面面色色黝黝黑黑，巩巩膜膜黄黄染染，面面部部及及颈颈部部见见3 3枚枚蜘蜘蛛蛛

210、痣痣。腹腹部部稍稍隆隆起起，腹腹壁壁静静脉脉显显露露，移移动动性性浊浊音音阳阳性性，肝肝肋肋下下1cm1cm、无无压压痛痛，脾脾肋肋下下3 3 cmcm，肠肠鸣鸣音音正正常常。腱腱反反射射亢亢进进，巴巴宾宾斯斯基基征征阳性。脑电图示脑电波节律变慢。阳性。脑电图示脑电波节律变慢。问题：（问题：（1 1）主要健康问题？）主要健康问题？ （2 2）主要护理措施？）主要护理措施？（一）概述（一）概述肝肝性性脑脑病病（hepatic hepatic encephalopathyencephalopathy，HEHE）系系指指由由严严重重肝肝病病引引起起的的、以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的、中中枢枢

211、神神经系统功能失调综合征。经系统功能失调综合征。肝肝性性脑脑病病大大都都型型肝肝硬硬化化引引起起，尤尤以以病病毒毒性性肝肝炎炎肝肝硬硬化化最最为为常常见见，其其次次由由门门体体分分流流手手术术引引起起。常常见见诱诱发发因因素素有有：上上消消化化道道出出血血、大大量量排排钾钾利利尿尿、放放腹腹水水治治疗疗、高高蛋蛋白白饮饮食食、镇镇静静催催眠眠药药、麻麻醉醉药药、低低血糖、便秘、外科手术、感染、尿毒症等。血糖、便秘、外科手术、感染、尿毒症等。病病理理生生理理基基础础是是由由于于肝肝细细胞胞功功能能衰衰竭竭和和门门腔腔分分流流手手术术造造成成或或自自然然形形成成侧侧支支循循环环，来来自自肠肠道道的

212、的大大量量毒毒性性代代谢谢产产物物，未未经经肝肝脏脏的的解解毒毒和和清清除除，经经侧侧支支进进入入体体循循环环，透透过过血血脑脑屏屏障障进进入入脑脑部部，引引起起大大脑脑功功能紊乱。氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。能紊乱。氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。 神经系统表现神经系统表现 扑翼样震颤扑翼样震颤 神经体征神经体征 脑电图脑电图一期一期 轻度性格改变和行为轻度性格改变和行为 出现出现 无无 多数正常多数正常（前驱期）（前驱期） 异常，如焦虑、欣快异常，如焦虑、欣快 激动、淡漠、睡眠倒激动、淡漠、睡眠倒 错（昼睡夜醒错（昼睡夜醒 ）等）等二期二期 意识错乱、睡眠障碍意识错乱、睡眠障碍 出

213、现出现 明显，如腱反射亢进、明显，如腱反射亢进、 特征性异常特征性异常（昏迷前期）（昏迷前期） （嗜睡）、行为失常（嗜睡）、行为失常 肌张力增高、踝阵挛及肌张力增高、踝阵挛及 （衣冠不（衣冠不 整或随地整或随地 BabinskiBabinski征阳性征阳性 便溺）便溺）三期三期 昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱 仍可引出仍可引出 持续存在或加重，锥体持续存在或加重，锥体 异常波形异常波形（昏睡期）（昏睡期） 束征阳性束征阳性四期四期 昏迷，不能唤醒；阵昏迷，不能唤醒；阵 无法引出无法引出 浅昏迷时对疼痛刺激尚浅昏迷时对疼痛刺激尚 明显异常明显异常（昏迷期）（昏迷期） 发性惊厥、换气过度发性惊厥、换

214、气过度 有反应腱反射和肌张力有反应腱反射和肌张力 仍亢进；深昏迷时各种仍亢进；深昏迷时各种 反射消失，肌张力降低，反射消失，肌张力降低， 瞳孔散大，踝阵挛瞳孔散大，踝阵挛（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 分分4 4期。期。 扑翼样震颤肝性脑病的特征性体征，肝性脑病的特征性体征， 表现为两臂平伸，肘关表现为两臂平伸，肘关 节固定、手掌向背侧伸节固定、手掌向背侧伸 展、手指分开时，出现展、手指分开时，出现 手向外侧偏斜，掌指关手向外侧偏斜，掌指关 节、腕关节、甚至肘与节、腕关节、甚至肘与 肩关节不规则地扑击样肩关节不规则地扑击样 抖动。抖动。 3.3.辅助

215、检查辅助检查（1 1）血血氨氨：增增高高，动动态态观观察察对对肝肝性性脑脑病病的的诊诊断断更更有有价值。价值。（2 2）脑脑电电图图：脑脑电电图图改改变变是是本本病病的的特特征征，对对诊诊断断和和预后的判断有重要价值。预后的判断有重要价值。（3 3）心心理理智智能能测测验验：适适用用于于早早期期肝肝性性脑脑病病及及轻轻微微肝肝性性脑脑病病的的诊诊断断。测测验验方方法法有有：木木块块图图试试验验、数数字字连连接接试试验验及及数数字字符符号号试试验验，以以及及画画图图、搭搭积积木木、用火柴杆搭五角星等。用火柴杆搭五角星等。（4 4）诱诱发发电电位位：大大脑脑皮皮质质或或皮皮质质下下层层接接受受到到

216、由由各各种种感感觉觉器器官官受受刺刺激激的的信信息息后后所所产产生生的的电电位位。主主要要用用于轻微肝性脑病的诊断。于轻微肝性脑病的诊断。（5 5）影影像像学学检检查查：CTCT、MRIMRI进进行行头头部部检检查查可可发发现现慢慢性性肝肝性性脑脑病病患患者者有有不不同同程程度度的的脑脑萎萎缩缩、急急性性肝肝性性脑病患者有脑水肿。脑病患者有脑水肿。 数字连接试验数数字字连连接接试试验验是是简简易易智智力力测测验验中中较较常常用用的的、用用于于诊诊断断早早期期或或轻轻微微肝肝性性脑脑病病的的一一种种方方法法。方方法法是是让让患患者者将将印印在在纸纸上上的的2525个个阿阿拉拉伯伯数数字字按按照照

217、从从小小到到大大的的顺顺序序，尽尽快快地地连连接接起起来来，医医生生记记录录患患者者连连接接数数字字及及连连错错后后纠纠正正的的时时间间。正正常常人人所所需需时时间间多多在在3030秒秒内内，早早期肝性脑病或轻微肝性脑病患者常超过期肝性脑病或轻微肝性脑病患者常超过4545秒。秒。 （三）治疗要点（三）治疗要点 1.1.及时识别及去除诱发因素及时识别及去除诱发因素 2.2.减减少少肠肠道道内内毒毒物物的的生生成成和和吸吸收收 控控制制或或禁禁蛋蛋白白饮饮食食，停停用用含含氮氮药药物物。清清洁洁肠肠道道：口口服服或或鼻鼻饲饲乳乳果果糖糖或或乳乳梨梨醇醇、乳乳果果糖糖保保留留灌灌肠肠、口口服服333

218、3的的硫硫酸酸镁镁导导泻泻、生生理理盐盐水水或或弱弱酸酸性性溶溶液液灌灌肠肠。口口服服抗抗生生素素抑抑制制肠肠道道产产尿尿素素酶酶的的细细菌菌生生长长，减减少少氨氨的的生生成成。首选新霉素。首选新霉素。益生菌制剂，减少氨的产生。益生菌制剂，减少氨的产生。3.3.促促进进体体内内氨氨的的代代谢谢 应应用用降降血血氨氨药药，如如L-L-鸟鸟氨氨酸酸- -L-L-门冬氨酸（门冬氨酸（OAOA）或鸟氨酸）或鸟氨酸- - -酮戊二酸。酮戊二酸。4.4.调调节节神神经经递递质质 GABA/BZGABA/BZ复复合合受受体体拮拮抗抗剂剂：如如氟氟马马西西尼尼静静脉脉注注射射。减减少少或或拮拮抗抗假假神神经经

219、递递质质：静静脉脉滴滴注注以以支支链链氨氨基基酸酸（亮亮氨氨酸酸、异异亮亮氨氨酸酸、亮亮氨氨酸酸、缬氨酸等）为主的复合氨基酸溶液。缬氨酸等）为主的复合氨基酸溶液。6.6.特殊治疗特殊治疗 人工肝治疗和肝移植治疗等。人工肝治疗和肝移植治疗等。5.5.重症监护重症监护 （四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.急性意识障碍急性意识障碍 2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 3.3.照顾者角色困难照顾者角色困难 4.4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 5.5.有感染的危险有感染的危险 6.6.自理能力缺陷自理能力缺陷 （五）护理措施（五）护

220、理措施1.1.一一般般护护理理 安安置置患患者者于于重重症症监监护护病病室室，绝绝对对卧卧床床休休息息，专专人人护护理理，保保持持病病室室空空气气新新鲜鲜，限限制制探探视视，避避免免交交叉叉感感染染。保保证证足足够够热热量量和和葡葡萄萄糖糖摄摄入入量量，提提供供丰丰富富的的维维生生素素（维维生生素素B B族族、C C、K K和和E E等等），但但维维生生素素B6B6不不宜宜；控控制制和和暂暂停停蛋蛋白白质质的的摄摄入入，所所供供蛋蛋白白质质以以植植物物蛋蛋白白质质为为佳佳，尽尽量量减减少少脂脂肪肪的的摄摄入入量量，注注意意水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡。加加强心理疏导。强心理疏导。2.2

221、.对对症症护护理理 兴兴奋奋、烦烦躁躁不不安安或或抽抽搐搐：做做好好安安全全保保护护，遵遵医医嘱嘱给给予予地地西西泮泮、东东莨莨菪菪碱碱等等，禁禁用用吗吗啡啡、哌哌替替定定及及速速效效巴巴比比妥妥类类药药物物。昏昏迷迷时时，安安置置患患者者仰仰卧卧位位头头偏偏一一侧侧，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅和和防防止止感感染染，进进行行肢肢体体被被动动运运动动，防防止止肌肌肉肉失失用用性性萎萎缩缩和和静静脉脉血血栓栓形形成成。脑脑水水肿肿时时，限限制制钠钠和和水水的的入入量量，用用冰冰帽帽降降低低脑脑内内温温度度，遵遵医医嘱嘱滴滴注注高高渗渗葡葡萄萄糖、甘露醇等脱水剂。糖、甘露醇等脱水剂。3.3.用药护

222、理用药护理 灌肠液宜用生理盐水或弱酸性溶液，灌肠液宜用生理盐水或弱酸性溶液， 不不宜宜用用碱碱性性溶溶液液，禁禁用用肥肥皂皂水水，以以防防加加速速NHNH3 3的的产产生生和和吸吸收收。使使用用导导泻泻剂剂时时，记记录录排排便便次次数数和和粪粪便便颜颜色色，观观察察血血压压、脉脉搏搏，做做好好肛肛周周皮皮肤肤护护理理。使使用用谷谷氨氨酸酸钾钾、谷谷氨氨酸酸钠钠、精精氨氨酸酸时时，注注意意有有无无肝肝肾肾综综合合征征。使使用用乳乳果果糖糖，注注意意腹腹胀胀、腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐及及电电解解质质紊紊乱乱等等副副作作用用。使使用用新新霉霉素素，注注意意听听力力和和肾肾功功能能减减退退等等副副

223、作作用用。长长期期大大量量输输入入葡葡萄萄糖，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿的发生。糖，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿的发生。4.4.病病情情观观察察 注注意意观观察察急急、慢慢性性肝肝病病患患者者症症状状和和体体征征有有无无加加重重，有有无无上上消消化化道道出出血血、休休克克、脑脑水水肿肿、感感染染等等迹迹象象，有有无无性性格格和和行行为为失失常常、理理解解和和记记忆忆力力减减退退等等早早期期肝肝性性脑脑病病迹迹象象；对对意意识识障障碍碍患患者者，采采用用刺刺激激、定定期期唤唤醒醒及及其其他他检检查查意意识识状状况况的的方方法法，以以判判断断其其意意识识障障的的程程度度；加加强强生生命命体体

224、征征及及瞳瞳孔孔的的监监测测，记记录每日的出入量。录每日的出入量。（六）健康教育（六）健康教育讲讲解解本本病病的的发发生生、发发展展过过程程、治治疗疗与与预预后后，使使患患者者认认识识疾疾病病的的严严重重性性和和自自我我保保健健的的重重要要性性。指指导导患患者者保保持持乐乐观观情情绪绪，积积极极配配合合治治疗疗，鼓鼓励励家家属属给给以以更多的精神支持和照顾，促使疾病的早日康复。更多的精神支持和照顾，促使疾病的早日康复。阐阐明明肝肝性性脑脑病病的的常常见见诱诱发发因因素素及及预预防防措措施施，指指导导患患者者坚坚持持合合理理的的饮饮食食原原则则，积积极极预预防防各各种种感感染染、保保持持大大便便

225、通通畅畅、戒戒烟烟、忌忌酒酒，遵遵医医嘱嘱合合理理用用药药，避避免免滥滥用用镇镇静静催催眠眠药药、含含氮氮药药物物和和对对肝肝脏脏有有损损害害的的药物。药物。教教会会患患者者和和家家属属识识别别肝肝性性脑脑病病的的早早期期征征象象，嘱嘱患患者者定期到医院复诊，以及时调整治疗方案。定期到医院复诊，以及时调整治疗方案。 重点提示肝肝性性脑脑病病是是严严重重肝肝病病引引起起的的、以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失调调综综合合征征。肝肝炎炎后后肝肝硬硬化化是是引引起起慢慢性性肝肝性性脑脑病病的的最最常常见见病病因因，上上消消化化道道出出血血、大大量量排排钾钾利利尿

226、尿放放腹腹水水、继继发发感感染染等等是是常常见见诱诱因因，氨氨代代谢谢紊紊乱乱引引起起的的氨氨中中毒毒是是肝肝性性脑脑病尤其是门体分流性脑病的最重要发病机制。病尤其是门体分流性脑病的最重要发病机制。主主要要临临床床表表现现是是意意识识障障碍碍、行行为为失失常常和和昏昏迷迷；分分为为前前驱驱期期、昏昏迷迷前前期期、昏昏睡睡期期及及昏昏迷迷期期4 4期期。主主要要采采用用综综合合治治疗疗，护护理理重重点点协协助助医医生生识识别别和和去去除除各各种种诱诱发发因因素素，准准确确执执行行医医嘱嘱，加加强强饮饮食食护护理、病情观察和健康教育。理、病情观察和健康教育。案例案例4-44-4分析分析1.1.主要

227、护理问题：主要护理问题：急性意识障碍。急性意识障碍。体液过多。体液过多。2.2.主主要要护护理理措措施施：安安置置患患者者入入监监护护病病房房，专专人人护护理理，置置患患者者于于仰仰卧卧位位，头头偏偏向向一一侧侧，注注意意保保持持患患者者呼呼吸吸道道通通畅畅及及防防治治感感染染，吸吸氧氧。鼻鼻饲饲以以碳碳水水化化合合物物为为主主的的流流质质，暂暂停停蛋蛋白白质质，保保证证足足够够热热量量供供给给，提提供供丰丰富富维维生生素素，控控制制钠钠水水摄摄入入。按按医医嘱嘱正正确确使使用用乳乳果果糖糖及及新新霉霉素素，导导泻泻及及灌灌肠肠。加加强强生生命命体体征征及及瞳瞳孔孔的的监监测测，记记录录每每天

228、天出出入入液液量量，监测电解质，观察脑水肿、继发感染等征象。监测电解质，观察脑水肿、继发感染等征象。 第第8 8节节 急性胰腺炎患者的护急性胰腺炎患者的护理理案例案例4 45 5男男性性，3838岁岁。4 4小小时时前前饮饮酒酒后后突突发发中中上上腹腹部部持持续续剧剧烈烈疼疼痛痛急急诊诊入入院院，伴伴反反复复恶恶心心、呕呕吐吐、呕呕吐吐物物为为胆胆汁汁。T39T39，P100P100次次/ /分分，Bp90/60mmHgBp90/60mmHg。心心肺肺检检查查未未见见异异常常。全全腹腹压压痛痛、肌肌紧紧张张伴伴反反跳跳痛痛，脐脐周周皮皮肤呈青紫色。血清淀粉酶肤呈青紫色。血清淀粉酶1000U/L

229、1000U/L。问题：问题：临床诊断？临床诊断？ 主要护理问题？主要护理问题？ 主要护理措施？主要护理措施？ 健康教育内容？健康教育内容？（一）概述（一）概述急急性性胰胰腺腺炎炎（acute acute pancreatitispancreatitis）是是多多种种病病因因导导致致胰胰酶酶在在胰胰腺腺内内被被激激活活后后引引起起胰胰腺腺组组织织自自身身消消化化、水水肿肿、出出血血甚甚至至坏坏死死的的炎炎症症反反应应。临临床床特特点点为为急急性性上上腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、发发热热和和血血胰胰酶酶增增高高。临临床床分分为为轻轻症症急急性性胰胰腺腺炎炎（mild mild acute acu

230、te pancreatitispancreatitis，MAPMAP）和和重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎（severe acute pancreatitissevere acute pancreatitis，SAPSAP）。）。病因：病因：胆道疾病：胆石胆道疾病：胆石 症、胆道感染或胆道蛔症、胆道感染或胆道蛔 虫是引起急性胰腺炎的虫是引起急性胰腺炎的 主要原因，尤以胆石症主要原因，尤以胆石症 最常见。最常见。酗酒和暴饮酗酒和暴饮 暴食。暴食。胰管阻塞。胰管阻塞。 其他病因及病因不明。其他病因及病因不明。 病理类型：急性水肿型（病理类型：急性水肿型（ 约占约占90%90%以上）和急性以上）和急性

231、坏死型。坏死型。胰管胰管肝胰壶腹肝胰壶腹胆总管胆总管十二指肠大乳头十二指肠大乳头肝胰壶腹肝胰壶腹（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临临床床表表现现 起起病病急急骤骤，轻轻症症急急性性胰胰腺腺炎炎的的症症状状相相对对较较轻轻，预预后后较较好好；重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎病病情情严严重重，变化迅速，并发症多，预后差，严重者可猝死。变化迅速，并发症多，预后差，严重者可猝死。（1 1）症症状状：腹腹痛痛：常常于于胆胆石石症症发发作作不不久久或或暴暴饮饮暴暴食食、饮饮酒酒后后发发生生。程程度度轻轻重重不不一一，为为钝钝痛痛、刀刀割割样样痛痛、钻钻痛痛或或绞绞痛痛，呈呈持持续续性

232、性，阵阵发发性性加加剧剧。疼疼痛痛多多位位于于中中上上腹腹部部，向向腰腰背背部部带带状状放放射射，弯弯腰腰抱抱膝膝位位可可减减轻轻。恶恶心心、呕呕吐吐与与腹腹胀胀。发发热热。低低血血压压或或休休克克。水水电电解解质质酸酸碱碱平平衡衡及及代代谢谢紊紊乱。乱。（2 2）体体征征：轻轻症症急急性性胰胰腺腺炎炎：上上腹腹部部轻轻度度压压痛痛，无无腹腹肌肌紧紧张张及及反反跳跳痛痛，有有腹腹胀胀和和肠肠鸣鸣音音减减少少。重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎：急急性性痛痛苦苦病病容容，脉脉搏搏快快、呼呼吸吸急急促促、血血压压下下降降；上上腹腹部部压压痛痛显显著著可可遍遍及及全全腹腹，伴伴肌肌紧紧张张及及反反跳跳痛痛

233、；肠肠麻麻痹痹时时明明显显腹腹胀胀、肠肠鸣鸣音音减减弱弱甚甚至至消消失失；可可出出现现血血性性腹腹水水、胸胸水水，两两侧侧胁胁腹腹部部皮皮肤肤暗暗灰灰蓝蓝色色（Grey-TurnerGrey-Turner征征）、脐脐周周围围皮皮肤肤青青紫紫色色（CullenCullen征征），手手足足抽抽搐搐、黄黄疸疸、上上腹腹部肿块等。部肿块等。（3 3）并并发发症症：见见于于重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎。局局部部并并发发症症有有胰胰腺腺脓脓肿肿和和假假性性囊囊肿肿等等，全全身身并并发发症症有有不不同同程程度度的的多多器器官官功功能能衰衰竭竭，败败血血症症，真真菌菌感感染染及及暂暂时时性性高血糖、慢性胰腺炎

234、等。高血糖、慢性胰腺炎等。3.3.辅助检查辅助检查（1 1）血血象象：白白细细胞胞增增高高，可可达达到到（10102020）10109 9/L/L，重症急性胰腺炎常超过重症急性胰腺炎常超过201020109 9/L/L，伴核左移。，伴核左移。（2 2）胰胰酶酶：血血淀淀粉粉酶酶：最最常常用用的的检检查查项项目目。起起病病6 612h12h开开始始升升高高、48h48h后后开开始始下下降降，持持续续3 35 5日日。超超过过正正常常值值3 3倍倍可可确确诊诊。尿尿淀淀粉粉酶酶：发发病病121224h24h开开始始升升高高，3 34d4d达达高高峰峰，可可持持续续1 12 2周周。血血清清脂脂肪肪

235、酶酶：起起病病242472h72h开开始始升升高高，可可持持续续7 710d10d，适适用于就诊较晚患者的诊断。用于就诊较晚患者的诊断。（3 3）血血液液生生化化检检查查：血血钙钙：血血钙钙明明显显下下降降（血血钙钙）且且持持续续数数天天，提提示示预预后后不不良良。其其他他：暂暂时时性性血血糖糖升升高高常常见见，血血清清白白蛋蛋白白降降低低、血血尿尿素素氮氮升升高高，三三酰酰甘甘油油、胆胆红红素素、门门冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶、乳乳酸酸脱脱氢酶等均可增高。氢酶等均可增高。（4 4）影影像像学学检检查查：腹腹部部B B超超检检查查，首首选选的的影影像像学学诊诊断方法。断方法。CTCT腹部

236、扫描。腹部扫描。（三）治疗要点（三）治疗要点治治疗疗目目标标：抑抑制制胰胰液液分分泌泌、抑抑制制胰胰酶酶活活性性和和减减少少并并发症。发症。1.1.轻轻症症急急性性胰胰腺腺炎炎治治疗疗 禁禁食食及及胃胃肠肠减减压压。静静脉输液。脉输液。镇痛。镇痛。抗生素。抗生素。抑酸治疗。抑酸治疗。2.2.重症急性胰腺炎治疗重症急性胰腺炎治疗（1 1）内内科科治治疗疗：监监护护。禁禁食食和和营营养养支支持持。维维持持水水、电电解解质质酸酸碱碱平平衡衡和和有有效效血血容容量量。镇镇痛痛。控控制制感感染染：预预防防和和控控制制感感染染是是降降低低死死亡亡率率的的关关键键。减减少少胰胰液液分分泌泌：应应用用生生长长

237、抑抑素素及及类类似似物物，常常用用生生长长抑抑素素或或奥奥曲曲肽肽。抑抑制制胰胰酶酶活活性性：仅仅适适用用于于重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎早早期期，常常用用药药物物抑抑肽肽酶酶、加加贝脂。贝脂。（2 2）内镜下）内镜下OddiOddi括约肌切开术括约肌切开术（3 3）中医中药）中医中药（4 4）外科治疗）外科治疗（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.疼痛：腹痛疼痛：腹痛 2.2.体温过高体温过高3.3.有体液不足的危险有体液不足的危险 4.4.潜潜在在并并发发症症：ARDSARDS、急急性性肾肾衰衰竭竭、心心力力衰衰竭竭、败败血症、胰性脑病、水电解质酸碱平衡紊乱等

238、。血症、胰性脑病、水电解质酸碱平衡紊乱等。（五）护理措施（五）护理措施1.1.一一般般护护理理 绝绝对对卧卧床床休休息息，协协助助采采取取舒舒适适体体位位，减减轻轻腹腹痛痛。心心理理疏疏导导，减减轻轻患患者者紧紧张张、恐恐惧惧心心理理。 急急性性期期严严格格禁禁食食禁禁饮饮，胃胃肠肠减减压压患患者者每每日日做做好好口口腔腔护护理理；按按医医嘱嘱补补液液和和补补充充电电解解质质，维维持持水水电电解解质质平平衡衡；重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎禁禁食食禁禁饮饮期期间间采采用用全全胃胃肠肠外外营营养养时时，尽尽可可能能用用外外周周静静脉脉替替代代中中心心静静脉脉；腹腹痛痛和和呕呕吐吐完完全全消消失失、

239、肠肠鸣鸣音音恢恢复复正正常常、淀淀粉粉酶酶下下降降后后，可可恢恢复复进进食食，避避免免过过早早过过多多地地摄摄入入脂脂肪肪和和蛋蛋白白质质，切切忌忌暴暴饮饮暴食及酗酒。暴食及酗酒。2.2.对症护理对症护理 腹痛和高热护理。腹痛和高热护理。4.4.病病情情观观察察 严严密密观观察察生生命命体体征征、神神志志及及尿尿量量变变化化，警警惕惕ARDSARDS的的发发生生。观观察察呕呕吐吐物物或或（和和）胃胃肠肠减减压压时时引引流流物物的的性性质质、量量和和皮皮肤肤弹弹性性，判判断断失失水水程程度度，准准确确记记录录24h24h出出入入量量。观观察察腹腹痛痛部部位位、程程度度及及性性质质，有有无无腹腹肌

240、肌紧紧张张、压压痛痛、反反跳跳痛痛、腹腹水水等等。定定时时留留取取血血、尿尿标标本本，观观察察血血、尿尿淀淀粉粉酶、血清电解质的变化。酶、血清电解质的变化。5.5.用用药药护护理理 准准确确使使用用抗抗菌菌药药物物，注注意意观观察察药药物物疗疗效效。西西咪咪替替丁丁静静脉脉给给药药时时，滴滴速速不不宜宜过过快快，注注意意有有无无血血压压降降低低等等异异常常反反应应。使使用用抑抑制制胰胰酶酶活活性性的的药药物物时时，注注意意抑抑肽肽酶酶有有过过敏敏可可能能，加加贝贝酯酯应应随随配配随随用用，滴滴速速不不宜宜过过快快和和勿勿将将药药液液注注入入血血管管外，多次使用时应更换注射部位。外，多次使用时应

241、更换注射部位。6.6.抢救配合抢救配合 做好重症急性胰腺炎的抢救配合。做好重症急性胰腺炎的抢救配合。（六）健康教育（六）健康教育介介绍绍本本病病的的主主要要诱诱发发因因素素，教教育育患患者者积积极极治治疗疗胆胆道道疾疾病病，注注意意防防治治胆胆道道蛔蛔虫虫。指指出出预预防防急急性性胰胰腺腺炎炎的的最最好好办办法法是是合合理理饮饮食食，养养成成规规律律进进食食的的习习惯惯，摄摄取取低低脂脂、低低蛋蛋白白和和高高碳碳水水化化合合物物食食物物，少少量量多多餐餐、避避免免暴暴饮饮暴食，少饮酒、茶和咖啡。出现剧烈腹痛时，应及时就医。暴食，少饮酒、茶和咖啡。出现剧烈腹痛时，应及时就医。 重点提示急急性性胰

242、胰腺腺炎炎是是多多种种病病因因导导致致胰胰酶酶在在胰胰腺腺内内被被激激活活后后引引起起胰胰腺腺组组织织自自身身消消化化、水水肿肿、出出血血甚甚至至坏坏死死的的炎炎症症反反应应。最最常常见见的的病病因因是是胆胆石石症症。临临床床特特点点为为急急性性上上腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、发发热热和和血血胰胰酶酶增增高高。临临床床分分为为轻轻症症急急性性胰胰腺腺炎炎和和重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎2 2型型。治治疗疗目目标标是是抑抑制制胰胰液液分分泌泌、抑抑制制胰胰酶酶活活性性和和减减少少并并发发症症。禁禁食食及及胃胃肠肠减减压压是是最最基基本本的的治治疗疗方方法法，同同时时可可应应用用H H2 2受受

243、体体拮拮抗抗剂剂、质质子子泵泵抑抑制制剂剂、生生长长抑抑素素、胰胰酶酶抑抑制制剂剂、镇镇痛痛药药、抗抗生生素素等等。护护理理重重点是饮食护理、腹痛护理、病情观察。点是饮食护理、腹痛护理、病情观察。案例案例4 45 5分析分析1.1.临床诊断：重症急性胰腺炎。临床诊断：重症急性胰腺炎。2.2.主主要要护护理理问问题题：疼疼痛痛：上上腹腹痛痛。有有体体液液不不足足的的危危险险。潜潜在在并并发发症症：休休克克及及多多器器官官功功能能衰竭等。衰竭等。3.3.主主要要护护理理措措施施：安安置置患患者者入入重重症症监监护护病病房房，做做好好心心理理疏疏导导。禁禁食食和和营营养养支支持持。补补充充液液体体及

244、及电电解解质质，维维持持有有效效循循环环血血容容量量。安安置置舒舒适适体体位位、遵遵医医嘱嘱使使用用止止痛痛药药、抗抗生生素素、抑抑制制胰胰液液分分泌泌和和胰胰酶酶活活性性的的药药物物。密密切切观观察察病病情情变变化。化。做好配合抢救的准备。做好配合抢救的准备。4.4.健健康康教教育育：阐阐明明急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病因因和和诱诱发发因因素。素。指导合理饮食。指导合理饮食。第第9 9节节 结核性腹膜炎患者的护理结核性腹膜炎患者的护理（一）概述（一）概述结结核核性性腹腹膜膜炎炎（tuberculous tuberculous peritonitisperitonitis）是是由结核杆菌引起的

245、慢性弥漫性腹膜感染。由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。结结核核性性腹腹膜膜炎炎绝绝大大多多数数继继发发于于其其他他部部位位结结核核病病变变，以以腹腹腔腔内内结结核核病病灶灶直直接接蔓蔓延延为为主主要要感感染染途途径径，肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结核核、输输卵卵管管结结核核、肠肠结结核核等等为为常常见见原原发发病病灶灶；少少数数可可由由血血行行播播散散引引起起，原原发发病病灶灶可可为为活活动动性性肺肺结结核核、骨骨关关节节结结核核、睾睾丸丸结结核核等等，常常伴伴发结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。发结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。病病理理类类型型：渗渗出出型型：腹腹腔腔内内有有浆浆液液性性纤纤维维蛋

246、蛋白白渗渗出出物物及及少少量量至至中中等等量量腹腹水水。粘粘连连型型：腹腹腔腔内内有有大大量量纤纤维维组组织织增增生生，腹腹膜膜、肠肠系系膜膜明明显显增增厚厚，肠肠袢袢相相互互粘粘连连、肠肠管管受受束束缚缚而而发发生生肠肠梗梗阻阻。干干酪酪型型：以以干干酪酪样样坏坏死死为为主主，肠肠管管、大大网网膜膜、肠肠系系膜膜和和腹腹腔腔内内脏脏器器相相互互粘粘连连分分隔隔成成许许多多小小房房，其其中中有有混浊积液，进而形成结核性脓肿、窦道和瘘管。混浊积液，进而形成结核性脓肿、窦道和瘘管。（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 （1 1）全全身身表表现现：发发热热与与盗

247、盗汗汗，低低热热与与中中等等热热居居多多，渗渗出出型型、干干酪酪型型可可呈呈高高热热和和明明显显毒毒性性症症状状；后后期期有有贫贫血、消瘦等营养不良的表现。血、消瘦等营养不良的表现。（2 2）腹腹部部症症状状：腹腹痛痛：持持续续性性隐隐痛痛或或钝钝痛痛，多多位位于于脐脐周周、下下腹腹。并并发发不不全全性性肠肠梗梗阻阻时时，出出现现阵阵发发性性绞绞痛痛，急急性性肠肠穿穿孔孔时时，腹腹痛痛酷酷似似急急腹腹症症。腹腹胀胀。腹腹泻泻：粪粪便便糊糊状状、每每日日不不超超过过3 34 4次次。便便秘秘：见见于粘连型，有时腹泻与便秘交替出现。于粘连型，有时腹泻与便秘交替出现。（3 3）腹腹部部体体征征：腹腹

248、壁壁柔柔韧韧感感：结结核核性性腹腹膜膜炎炎的的特特征征性性特特征征。腹腹部部压压痛痛及及反反跳跳痛痛。腹腹部部肿肿块块。腹腹水征。水征。（5 5）并发症：肠梗阻（最常见），肠瘘及腹腔脓肿。）并发症：肠梗阻（最常见），肠瘘及腹腔脓肿。3.3.辅助检查辅助检查（1 1）实实验验室室检检查查：轻轻度度至至中中度度贫贫血血，白白细细胞胞计计数数多多数数正正常常或或稍稍增增高高。红红细细胞胞沉沉降降率率，活活动动期期增增快快，趋趋于于静静止止时时逐逐渐渐正正常常。结结核核菌菌素素试试验验（OTOT或或PPDPPD），强强阳阳性性。腹腹水水检检查查：草草黄黄色色渗渗出出液液，静静置置后后有有自自凝凝块块，

249、比比重重超超过过，蛋蛋白白含含量量在在30g/L30g/L以以上上，白白细细胞胞计计数数超超过过50010500106 6/L/L，以以淋淋巴巴细细胞胞为为主。主。（2 2）影影像像学学检检查查：腹腹部部B B型型超超声声；胃胃肠肠腹腹部部X X线线平平片片及钡餐检查。及钡餐检查。（3 3）腹腹腔腔镜镜检检查查：适适用用于于诊诊断断困困难难而而有有游游离离腹腹水水的的患者，活组织检查有确诊价值。患者，活组织检查有确诊价值。4.4.心理状态心理状态 易产生焦虑、悲观的心理变化。易产生焦虑、悲观的心理变化。（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.一一般般治治疗疗 注注意意休休息息、加加强强营营养养和和

250、增增强强机机体体的的抗抗病能力；以及腹痛、不全性肠梗阻等对症治疗。病能力；以及腹痛、不全性肠梗阻等对症治疗。2.2.抗抗结结核核化化学学药药物物治治疗疗 坚坚持持“早早期期、规规律律、全全程程、适量、联合适量、联合”原则。粘连型、干酪型，延长疗程。原则。粘连型、干酪型，延长疗程。3.3.腹腹腔腔用用药药 放放腹腹水水后后腹腹腔腔内内注注入入链链霉霉素素、醋醋酸酸可可的松等，每周的松等，每周1 1次，以加速腹水吸收并减少粘连。次，以加速腹水吸收并减少粘连。4.4.手手术术治治疗疗 适适用用于于并并发发肠肠梗梗阻阻、肠肠穿穿孔孔、化化脓脓性性腹膜炎。腹膜炎。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要

251、护理诊断及合作性问题1.1.体温过高体温过高 2.2.疼痛：腹痛疼痛：腹痛 3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 4.4.焦虑焦虑 5.5.知识缺乏：缺乏结核病的预防及治疗知识知识缺乏：缺乏结核病的预防及治疗知识 。6.6.潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等。潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等。（五）护理措施（五）护理措施1.1.一一般般护护理理保保证证患患者者充充分分休休息息。加加强强与与患患者者心心理理沟沟通通。给给予予高高热热量量、高高蛋蛋白白、高高维维生生素素、易易消消化化的的食食物物，腹腹泻泻明明显显的的患患者者少少吃吃乳乳制制品品、富富含含脂脂肪肪的的食食物物及

252、及粗粗纤纤维维食食物物，肠肠梗梗阻阻患患者者禁禁食食，给予静脉营养。给予静脉营养。2.2.疼痛护理疼痛护理 3.3.病病情情观观察察 监监测测红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、体体重重等等营营养养指指标标，掌掌握握营营养养改改善善的的情情况况。注注意意腹腹痛痛病病情情的的变变化，以及时发现肠梗阻、肠穿孔等并发症。化，以及时发现肠梗阻、肠穿孔等并发症。4.4.用药护理用药护理 观察抗结核药物疗效和不良反应。观察抗结核药物疗效和不良反应。5.5.腹腹水水护护理理 安安置置适适宜宜体体位位，做做好好皮皮肤肤护护理理。控控制制钠钠、水水入入量量，记记录录每每日日出出入入液液量量和和定定期期测测量量腹腹围

253、围。按按医医嘱嘱使使用用利利尿尿剂剂并并注注意意药药物物副副作作用用。配配合合做做好好腹腹腔腔穿穿刺刺放放液液的的各各项项准准备备和和穿穿刺刺后后的的护理。护理。 重点提示结结核核性性腹腹膜膜炎炎是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性弥弥漫漫性性腹腹膜膜感感染染。绝绝大大多多数数继继发发于于其其他他部部位位的的结结核核病病变变，以以腹腹腔腔内内结结核核病病灶灶直直接接蔓蔓延延为为主主要要感感染染途途径径。全全身身表表现现主主要要为为发发热热与与盗盗汗汗，腹腹壁壁柔柔韧韧感感是是特特征征性性体体征征。腹腹水水为为草草黄黄色色渗渗出出液液，腹腹腔腔镜镜检检查查活活组组织织检检查查有有确确诊诊

254、价价值值。治治疗疗关关键键是是及及早早给给予予合理、足够疗程的抗结核化学药物；护理重点是一般护理和对症护理。合理、足够疗程的抗结核化学药物；护理重点是一般护理和对症护理。 第第1010节节 上消化道出血患者的护理上消化道出血患者的护理案例案例4 46 6男男性性，2626岁岁。 5 5年年来来常常于于餐餐后后3 34h4h出出现现上上腹腹疼疼痛痛，严严重重时时在在夜夜间间常常被被痛痛醒醒，伴伴反反酸酸、嗳嗳气气、上上腹腹烧烧灼灼感感。每每逢逢春春秋秋复复发发，自自服服西西咪咪替替丁丁后后症症状状缓缓解解而而自自行行停停用用。2d2d前前大大量量饮饮酒酒后后上上腹腹疼疼痛痛复复发发，口口服服法法

255、莫莫替替丁丁片片无无效效。3h3h前前突突然然疼疼痛痛消消失失，但但自自觉觉头头晕晕、眼眼花花、无无力力，在在入入厕厕途途中中跌跌倒倒，被被家家人人发发现现而而扶扶起起，继继而而呕呕吐吐暗暗红红色色血血约约800ml800ml而而急急诊诊入入院院。查查：T37.2T37.2，P120P120次次/min/min，BP82/60mmHgBP82/60mmHg。神神清清，面面色色苍苍白白，四四肢肢湿湿冷冷，呼呼吸吸急急促促，烦烦躁躁不不安安，双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰，心心音音低低钝钝，心心律律整整，心心率率120120次次/min/min，腹腹部部平平软软，肝肝脾脾未未触触及及，肠肠鸣鸣音音亢

256、亢进进活活跃跃。血血象象：Hbl20g/LHbl20g/L，RBC4.510RBC4.5101212L L。大大便便潜潜血血( () )。临临床床诊诊断断为为消消化化性性溃溃疡疡，上上消消化化道大出血，失血性休克。道大出血，失血性休克。 问题：问题：主要护理问题？主要护理问题？ 抢救措施？抢救措施？ 健康教育内容？健康教育内容？（一）概述（一）概述上上消消化化道道出出血血(upper (upper gastrointestinal gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是是指指屈屈氏氏（TreitzTreitz）韧韧带带以以上上的的消消化化道道（包包括括

257、食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、胃胃空空肠肠吻吻合合术术后后的的空空肠肠）和胰腺、胆道病变引起的出血。和胰腺、胆道病变引起的出血。上上消消化化道道大大量量出出血血是是指指短短时时间间内内出出血血量量超超过过1000ml1000ml，主主要要表表现现为为呕呕血血、黑黑粪粪，并并伴伴有有血血容容量量减减少少引引起的急性周围循环衰竭。起的急性周围循环衰竭。上上消消化化道道疾疾病病和和全全身身性性疾疾病病均均可可引引起起上上消消化化道道出出血血，最最常常见见的的病病因因是是消消化化性性溃溃疡疡，依依次次为为食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂、急急性性糜糜烂烂出出血血性性胃胃炎炎和和胃胃癌癌、食

258、食管管贲贲门门黏黏膜膜撕撕裂裂综合征等。综合征等。（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 主要取决于出血量和出血速度。主要取决于出血量和出血速度。（1 1）呕呕血血和和黑黑便便：上上消消化化道道出出血血特特征征性性的的表表现现。上上消消化化道道大大出出血血均均有有黑黑便便。幽幽门门以以上上部部位位出出血血常常有有呕呕血血，出出血血量量小小、速速度度慢慢，可可无无呕呕血血；幽幽门门以以下下部部位位若若出出血血量量大大、速速度度快快者者也也可可反反流流入入胃胃而而有有呕呕血血。呕呕吐吐物物呈呈棕棕褐褐色色咖咖啡啡渣渣样样或或暗暗红红色色，出出血血量量大大且且速速

259、度度快快，可可呈呈鲜鲜红红色色；黑黑便便呈呈较较稠稠的的柏柏油油样样便便，出出血量大及肠蠕动加快时，呈暗红色稀便或鲜红色血便。血量大及肠蠕动加快时，呈暗红色稀便或鲜红色血便。（2 2）失失血血性性周周围围循循环环衰衰竭竭：急急性性上上消消化化道道大大出出血血引引起起循循环环血血容量迅速减少，导致急性周围循环衰竭。容量迅速减少，导致急性周围循环衰竭。（3 3）贫血：急性大出血后均有失血性贫血。）贫血：急性大出血后均有失血性贫血。（4 4）氮氮质质血血症症：出出血血后后数数小小时时，血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度暂暂时时增增高高，出血后出血后242448h48h达高峰。达高峰。（5 5）发发热热：上

260、上消消化化道道大大出出血血后后2424小小时时内内可可出出现现低低热热，持持续续3 35d5d恢复正常。恢复正常。3.3.辅助检查辅助检查 主要用于明确出血原因和出血部位。主要用于明确出血原因和出血部位。（1 1）实实验验室室检检查查：测测定定红红细细胞胞、白白细细胞胞和和血血小小板板计计数数、血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞比比积积、肾肾功功能能及及大大便便隐隐血血等等，估估计计出出血血量量、观观察察有有无无活活动动性性出出血血、判判断断疗疗效及协助病因诊断。效及协助病因诊断。（2 2）内内窥窥镜镜检检查查：确确定定上上消消化化道道出出血血病病因因的的首首选选检检查查方方法法。应应在在

261、出出血血后后242448h48h内内行行急急诊诊内内镜镜检检查查，能能直直接接观观察察出出血血部部位位、明明确确出出血血的的病病因因、进进行行内内镜镜止血治疗，判断是否继续出血和再出血的危险性。止血治疗，判断是否继续出血和再出血的危险性。（3 3）X X线线钡钡餐餐检检查查：用用于于不不宜宜或或不不愿愿行行内内镜镜检检查查者者，应在出血停止及病情稳定数天后进行。应在出血停止及病情稳定数天后进行。（4 4）其其他他检检查查：放放射射性性核核素素扫扫描描、选选择择性性腹腹腔腔动动脉脉造影、胶囊胃镜、小肠镜检查等。造影、胶囊胃镜、小肠镜检查等。4.4.心理状态易产生紧张、恐惧和悲观、沮丧等。心理状态

262、易产生紧张、恐惧和悲观、沮丧等。（三）治疗要点（三）治疗要点首首要要的的关关键键治治疗疗措措施施是是迅迅速速补补充充血血容容量量、积积极极抢抢救救失失血血性性休休克克，同同时时给给予予止止血血治治疗疗和和进进行行病病因因诊断及治疗。诊断及治疗。1.1.一一般般急急救救措措施施卧卧床床休休息息，禁禁食食，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，必必要要时时吸吸氧氧。观观察察生生命命体体征征、意意识识状状态态、尿尿量量、周周围围循循环环状状况况、呕呕血血与与便便血血情情况况等。等。2.2.积积极极补补充充血血容容量量 尽尽快快建建立立有有效效的的静静脉脉输输液液通通道道，迅迅速速补补充充血血容容量量，输输血

263、血是是改改善善急急性性失失血血性性周周围围循循环环衰衰竭竭的的关关键键措措施施，输输液液量量可可根根据据估估计计的的失失血血量量来来确确定定，必必要要时时可可在在中中心心静静脉脉压压指指导导下下调调节节输输液液速速度度、输输液液量量或或输输血血量量，以以尽尽快快恢恢复复和和维维持持血血容容量量及及改改善善急急性性失失血血性性周周围围循循环环衰衰竭。竭。 3.3.止血措施止血措施（1 1）非非静静脉脉曲曲张张上上消消化化道道出出血血：以以消消化化性性溃溃疡疡出出血最常见。血最常见。抑制胃酸抑制胃酸 分泌的药物：常用分泌的药物：常用H H2 2受受 体拮抗剂或质子泵抑制体拮抗剂或质子泵抑制 剂静脉

264、给药。剂静脉给药。内镜止内镜止 血：常用于有活动性出血：常用于有活动性出 血或暴露血管的溃疡。血或暴露血管的溃疡。 手术治疗。手术治疗。介入治疗。介入治疗。 （2 2）食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血：药药物物止止血血：首首选选血血管管加加压压素素，或或用用生生长长抑抑素素及及其其类类似似物物。气气囊囊压压迫迫术术：用用三三腔腔二二囊囊管管对对胃胃底底和和食食管管下下端端的的曲曲张张静静脉脉行行气气囊囊压压迫迫止止血血，效效果果肯肯定定，适适用用于于药药物物止止血血失失败败者者。内内镜镜止止血血：在在经经抗抗休休克克和和药药物物治治疗疗病病情情基基本本稳稳定定后后，应应立立即即

265、行行急急诊诊内镜检查和止血治疗。内镜检查和止血治疗。急症手术治疗。急症手术治疗。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.体液不足体液不足2.2.活动无耐力活动无耐力3.3.潜在并发症：窒息。潜在并发症：窒息。（五）护理措施（五）护理措施1.1.一一般般护护理理 将将患患者者安安置置在在监监护护病病房房，绝绝对对卧卧床床休休息息，取取平平卧卧位位、双双下下肢肢抬抬高高3030度度，以以保保证证脑脑部部供供血血，注注意意保保暖暖。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，吸吸氧氧。协协助助患患者者完完成成日日常常生生活活活活动动。安安全全防防范范。饮饮食食护护理理：出出血血量量少少

266、且且无无呕呕吐吐者者，选选择择无无刺刺激激性性的的温温凉凉、清清淡淡流流质质饮饮食食；出出血血量量大大且且有有明明显显活活动动性性出出血血者者，应应严严格格禁禁食食，血血止止后后1 12d2d开开始始渐渐进进高高热热量量、高高维维生生素素的的温温热热流流质质饮饮食食，避避免免粗粗糙糙、坚坚硬硬、刺刺激激性性食食物物，且且应应细细嚼嚼慢慢咽咽，防防止止损损伤伤曲曲张张静静脉脉再再次次出出血血。心心理理疏疏导导：关关心心安安慰慰患患者者并并做做好好解解释释工工作作，解解答答患患者者的的提提问问，以以减减轻轻他他们们的的疑疑虑虑；患患者者大大出出血血时时陪陪伴在旁，增加安全感。伴在旁，增加安全感。2

267、.2.治治疗疗护护理理 迅迅速速补补充充血血容容量量：大大出出血血时时应应立立即即建建立立2 2条条有有效效的的静静脉脉通通道道，配配合合医医生生迅迅速速、准准确确实实施施输输血血、输输液液及及止止血血治治疗疗是是最最重重要要的的抢抢救救措措施施。立立即即交交叉叉配配血血，大大号号针针头头输输液液，做做好好输输血血准准备备；输输液液速速度度开开始始时时宜宜快快，待待补补足足血血容容量量后后视视病病情情调调整整滴滴速速，避避免免因因输输入入过过多多、过过快快加加重重心心脏脏负负担担引引起起急急性性肺肺水水肿肿，必必要要时时依依中中心心静静脉脉压压调调整整滴滴速速；肝肝硬硬化化患患者者宜宜输输新新

268、鲜鲜血血。用用药药护护理理：遵遵医医嘱嘱配配合合使使用用各各种种止止血血药药，滴滴注注血血管管加加压压素素时时速速度度宜宜缓缓慢。慢。做好三腔二气囊压迫止血术的护理。做好三腔二气囊压迫止血术的护理。3.3.病病情情观观察察生生命命体体征征。意意识识状状态态。出出入入液液量量。皮皮肤肤色色泽泽和和温温度度、甲甲床床色色泽泽、周周围围静静脉脉充充盈盈情情况况。呕呕吐吐物物与与粪粪便便的的量量、性性状状。监监测测血血象象、大大便便隐隐血血及及肾肾功功能能。血血气气分分析析和和血血电电解解质质的变化等。的变化等。原发病病情。原发病病情。4.4.出血程度的估计和周围循环状态的判断出血程度的估计和周围循环

269、状态的判断（1 1）判判断断指指标标：呕呕血血与与黑黑便便的的频频度度与与量量。血血容容量量减减少少所所致致的的周周围围循循环环衰衰竭竭的的表表现现，对对急急性性大大出出血血严严重重程程度度的的估估计计最最有有价价值值，其其中中血血压压和和心心率率的的动动态态变变化化是是关关键键的的判判断断指指标。标。动态观察血常规。动态观察血常规。（2 2）出出血血量量估估计计：粪粪便便隐隐血血试试验验（+ +），表表明明出出血血量量达达5ml/d5ml/d以以上上。黑黑便便，提提示示出出血血量量超超过过505060ml/d60ml/d。呕呕血血，提提示示胃胃内内积积聚聚血血量量超超过过250250300m

270、l300ml。出出现现头头晕晕、心心悸悸、乏乏力力等等症症状状，提提示示出出血血量量超超过过400400500ml500ml。临临床床出出现现急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭表表现现，提提示示短短时时间间内内出出血血量量超超过过1000ml1000ml。（3 3）提提示示有有活活动动性性出出血血或或再再次次出出血血：反反复复呕呕血血，呕呕吐吐物物由由咖咖啡啡色色转转为为鲜鲜红红色色。黑黑便便次次数数增增多多、粪粪质质稀稀薄薄，色色泽泽转转为为暗暗红红色色，伴伴肠肠鸣鸣音音亢亢进进。经经充充分分补补液液、输输血血，周周围围循循环环衰衰竭竭的的表表现现未未改改善善，或或虽虽好好转转后后又又恶恶化化

271、，中中心心静静脉脉压压不不稳稳定定。红红细细胞胞计计数数、血血红红蛋蛋白白测测定定、血血细细胞胞比比容容不不断断下下降降，网网织织红红细细胞胞计计数数持持续续增增高高。在在补补液液足足够够、尿尿量量正正常常的的情情况况下下，血血尿尿素素氮氮持持续续或或再再次次增增高高。门门静静脉脉高高压压的的患患者者原原有有脾脾大大，在在出出血血后后常常暂暂时时缩缩小小，如如不不见见脾脾肿肿大大恢恢复复亦提示出血未止。亦提示出血未止。（六）健康教育（六）健康教育 1.1.向向患患者者及及家家属属介介绍绍上上消消化化道道出出血血的的基基本本知知识识，帮帮助助他他们们掌掌握握自自我我护护理理的的有有关关知知识识，

272、减减少少再再度度出出血血的危险。的危险。2.2.指导患者保持良好心态，正确对待疾病。指导患者保持良好心态，正确对待疾病。3.3.告知患者及家属早期出血的征象及应急措施。告知患者及家属早期出血的征象及应急措施。4.4.指指导导合合理理安安排排作作息息时时间间，注注意意饮饮食食卫卫生生和和饮饮食食规规律，戒烟酒。律，戒烟酒。5.5.坚坚持持在在医医生生指指导导下下用用药药，避避免免使使用用诱诱发发或或加加重重病病情、刺激或损伤胃黏膜的药物，定期门诊随访。情、刺激或损伤胃黏膜的药物，定期门诊随访。 重点提示上上消消化化道道出出血血是是指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化道道（包包括括食食管管、胃

273、胃、十十二二指指肠肠、胃胃空空肠肠吻吻合合术术后后的的空空肠肠）和和胰胰腺腺、胆胆道道病病变变引引起起的的出出血血。上上消消化化道道大大量量出出血血是是指指短短时时间间内内出出血血量量超超过过1000ml1000ml，常常引引起起急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭。上上消消化化道道出出血血是是临临床床常常见见急急症症，病病情情严严重重者者，病病死死率率相相当当高高。最最常常见见的的病病因因是是消消化化性性溃溃疡疡，其其次次为为食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂。首首要要治治疗疗措措施施是是迅迅速速补补充充血血容容量量、积积极极抢抢救救失失血血性性休休克克，输输血血是是改改善善急急性性失失血

274、血性性周周围围循循环环衰衰竭竭的的关关键键措措施施。护护理理重重点点是是迅迅速速建建立立静静脉脉通通路路和和维维持持输输液液通通畅畅，掌掌握握出出血血程程度度估估计计和和周周围围循循环环状状态态判判断断的的方法，以及三腔二气囊管压迫止血术的护理。方法，以及三腔二气囊管压迫止血术的护理。 案例案例4 46 6分析分析1.1.主主要要护护理理问问题题：组组织织灌灌注注量量不不足足。活活动动无无耐耐力力。知知识识缺缺乏乏：缺缺乏上消化道出血的防治知识。乏上消化道出血的防治知识。2.2.抢抢救救措措施施：立立即即卧卧床床休休息息、禁禁食食、密密切切观观察察病病情情。积积极极补补充充血血容容量量、抗抗休

275、休克克。静静滴滴抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌的的药药物物以以提提高高胃胃内内pHpH值值控控制制出出血血。急诊胃镜止血。急诊胃镜止血。3.3.健康教育内容：健康教育内容：指导合理饮食。指导合理饮食。指导合理用药。指导合理用药。劝导戒酒。劝导戒酒。 三腔二囊管压迫止血术的护理三腔二囊管压迫止血术的护理三三腔腔二二囊囊管管（Sengstaken-Blakemore Sengstaken-Blakemore tubetube）压压迫迫止止血血术术是是利利用用胃胃气气囊囊压压迫迫破破裂裂的的胃胃底底曲曲张张静静脉脉和和食食管管气气囊囊压压迫迫破破裂裂的食管下段曲张静脉达到紧急止血目的的一项急救技术。的食管

276、下段曲张静脉达到紧急止血目的的一项急救技术。三腔二囊管内的三腔二囊管内的2 2个气囊分别个气囊分别 是圆形的胃气囊和椭圆形是圆形的胃气囊和椭圆形 的食道气囊；的食道气囊；3 3个腔管，个腔管，1 1 个腔管通胃气囊，充气后个腔管通胃气囊，充气后 压迫胃底；压迫胃底；1 1个腔管通食道个腔管通食道 气囊，充气后压迫食管下气囊，充气后压迫食管下 段；段；1 1个腔管通胃腔，经此个腔管通胃腔，经此 腔可行吸引、冲洗和注入腔可行吸引、冲洗和注入 止血药物。四腔二囊管较止血药物。四腔二囊管较 三腔管多了三腔管多了1 1条在食道气囊条在食道气囊 上方开口的腔管，用于吸上方开口的腔管，用于吸 取食管囊以上的

277、分泌物，取食管囊以上的分泌物， 减少吸入性肺炎的发生。减少吸入性肺炎的发生。三腔二囊管三腔二囊管 四腔二囊管四腔二囊管【适应证及禁忌证适应证及禁忌证】1.1.适适应应证证 食食管管、胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，药药物物不不能控制出血时暂时使用。能控制出血时暂时使用。2.2.禁忌证禁忌证 冠心病、高血压及心功能不全者慎用。冠心病、高血压及心功能不全者慎用。【护理措施护理措施】1.1.术前准备术前准备 用物准备。用物准备。患者准备。患者准备。2.2.术中配合术中配合（1 1）辨辨认认三三腔腔二二囊囊管管的的胃胃管管、食食管管气气囊囊管管、胃胃气气囊囊管管的的外外口口，并并确确认认管管

278、道道通通畅畅；检检查查2 2个个气气囊囊无无漏漏气气后尽量抽尽囊内气体。后尽量抽尽囊内气体。（2 2）安安置置患患者者取取适适当当体体位位（侧侧卧卧或或头头部部侧侧转转），清清洁患者的鼻腔，颏下放置棉垫。洁患者的鼻腔，颏下放置棉垫。（3 3）在在三三腔腔二二囊囊管管表表面面涂涂上上润润滑滑剂剂，当当三三腔腔二二囊囊管管插管达到插管达到65cm65cm时，配合检查管端是否在胃内。时，配合检查管端是否在胃内。（4 4）协协助助向向胃胃气气囊囊内内注注气气200200300ml300ml、压压力力维维持持在在404050mmHg50mmHg，迅迅速速封封闭闭管管口口，缓缓慢慢向向外外牵牵拉拉三三腔腔

279、二二囊囊管管至至感感到到有有一一定定阻阻力力，使使胃胃气气囊囊压压迫迫胃胃底底曲曲张张出出血血的的静静脉脉，如如压压迫迫后后呕呕血血已已止止，则则无无需需再再向向食食管管气气囊囊充充气气。如如胃胃气气囊囊压压迫迫后后患患者者仍仍然然呕呕血血不不止止，且且有有暗暗红红色色变变鲜鲜红红色色，应应在在胃胃气气囊囊充充气气的的基基础础上上再再向向食食管管气气囊囊内内充充气气100-150ml100-150ml气气体体、使使囊囊内内压压维维持持在在303040mmHg40mmHg，封封闭闭管管口口。管管外外端端系系1 1根根细细绳绳或或绷绷带带，经经过过床床脚脚端端带带有有滑滑轮轮的的牵牵引引架架，再再

280、配配重重的的压压力力做做牵牵引引，牵牵引引物物离离地地面面约约30cm30cm左右。左右。（5 5）插插管管、注注气气过过程程中中，密密切切观观察察病病情情，如如出出现现呛呛咳咳、呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷、面面色色改改变变等等，及及时时报报告告医医生生处处理。理。三腔二囊管压迫止血示意图三腔二囊管压迫止血示意图 三腔二囊管牵引示意图三腔二囊管牵引示意图 3.3.术后护理术后护理（1 1）安安置置患患者者于于侧侧卧卧位位或或平平卧卧位位头头偏偏向向一一侧侧，以以防防口口腔腔分分泌泌物物流流入入气气管管；嘱嘱患患者者不不要要将将唾唾液液或或痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎。痰液咽下，以免误入

281、气管引起吸入性肺炎。（2 2）定定时时抽抽吸吸胃胃内内容容物物，观观察察胃胃内内容容物物的的颜颜色色和和量量，以以判判断断出出血血是是否否停停止止；检检查查牵牵引引的的松松紧紧情情况和测量气囊内压力，并予以调整。况和测量气囊内压力，并予以调整。（3 3）气气囊囊压压迫迫121224h24h，应应放放气气减减压压，先先放放食食管管气气囊囊内内的的气气体体、再再放放胃胃气气囊囊内内的的气气体体，放放气气151530min30min；同同时时气气放放松松牵牵引引，使使胃胃囊囊与与胃胃底底黏黏膜膜分分离离，并并口口服服液液体体石石蜡蜡151520ml20ml，以以防防胃胃底底黏黏膜膜粘粘连连或或坏坏死

282、死，30min30min后后再再充充气气加加压压。每每2 23h3h检查气囊内压检查气囊内压1 1次，如压力不足应及时注气增压。次，如压力不足应及时注气增压。（4 4）三三腔腔二二囊囊管管留留置置期期间间，每每日日2 2次次做做好好鼻鼻腔腔、口口腔腔的的护护理理，用用润润滑滑剂剂润润滑滑鼻鼻腔腔、口口唇唇，观观察察三三腔腔二囊管有无对鼻中隔或鼻翼产生损伤。二囊管有无对鼻中隔或鼻翼产生损伤。（5 5）巡视病房，安慰和鼓励患者。）巡视病房，安慰和鼓励患者。（6 6）注注意意窒窒息息并并发发症症，一一旦旦发发生生，立立即即放放出出食食管管气气囊内气体解救之。囊内气体解救之。（7 7）气气囊囊压压迫迫2 23d3d后后拔拔管管。在在放放气气减减压压后后抽抽取取胃胃液液，观观察察出出血血是是否否已已停停止止，如如已已无无新新鲜鲜出出血血，放放气气观观察察24h24h，如如无无再再出出血血，即即可可拔拔管管。拔拔管管前前先先抽抽净净2 2个个气气囊囊内内的的气气体体，嘱嘱患患者者口口服服液液体体石石蜡蜡30ml30ml，缓慢退出三腔二囊管。缓慢退出三腔二囊管。（8 8）拔拔管管后后仍仍需需继继续续密密切切观观察察，如如发发现现出出血血，及及时时报告医生，必要时再次放置三腔二囊管。报告医生，必要时再次放置三腔二囊管。