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1、肝脏储备功能评估肝脏储备功能评估与安全肝切除量与安全肝切除量-drmaple 1;.造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危险因素造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危险因素术中大出血、术中大出血、术后肝功能衰竭术后肝功能衰竭目前肝切除术后死亡的主要原因目前肝切除术后死亡的主要原因-术后肝功能衰竭术后肝功能衰竭如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后发生肝衰的危险性？如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后发生肝衰的危险性？ 2肝脏储备功能评估方法肝脏储备功能评估方法肝脏主要生理功能：肝脏主要生理功能：1.代谢功能：糖、脂肪、蛋白质、核酸、代谢功能：糖、脂肪、蛋白质、核酸、Vit、激素、胆红素、胆酸、铁铜等
2、、激素、胆红素、胆酸、铁铜等2.排泄功能排泄功能3.解毒功能解毒功能4.凝血及纤溶因子的合成凝血及纤溶因子的合成3肝脏储备功能评估方法肝脏储备功能评估方法肝脏功能的不同方面都可以用于肝脏储备功能的评估肝脏功能的不同方面都可以用于肝脏储备功能的评估临床上实际可以应用的却为数不多临床上实际可以应用的却为数不多目前对肝脏储备功能的判断方法：目前对肝脏储备功能的判断方法：血清学肝功能生化检查、定量肝功能试血清学肝功能生化检查、定量肝功能试验、影像学检查、临床肝功能评分系统等验、影像学检查、临床肝功能评分系统等4血清学肝功能生化检查血清学肝功能生化检查通过酶学测定、血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、凝血酶
3、原时间通过酶学测定、血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间(PT)等来分别了解等来分别了解肝细胞损害情况和肝脏代谢、合成、分泌功能肝细胞损害情况和肝脏代谢、合成、分泌功能其中有些指标是临床肝功能评分的重要指标其中有些指标是临床肝功能评分的重要指标5定量肝功能试验定量肝功能试验 通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试药物来测定肝脏功能通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试药物来测定肝脏功能,可以较好地反映肝脏储可以较好地反映肝脏储备功能备功能较为常用的定量肝脏储备功能测定方法：吲哚氰绿滞留率较为常用的定量肝脏储备功能测定方法：吲哚氰绿滞留率(ICGR)、利多卡因代谢试验、利多卡因代谢试验、动脉
4、血酮体比率动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有一定范围的应用等在临床上有一定范围的应用需要注意的是这些定量肝功能试验都不同程度受到肝脏血流量的影响需要注意的是这些定量肝功能试验都不同程度受到肝脏血流量的影响 6定量肝功能试验定量肝功能试验吲哚氰绿吲哚氰绿(ICG)是一种有机染料是一种有机染料,可以被肝脏快速摄取后经胆道排入肠道可以被肝脏快速摄取后经胆道排入肠道,且不能被肠且不能被肠道再吸收道再吸收过夜禁食后静脉注射过夜禁食后静脉注射ICG0.5mg/kg体重体重,分别于分别于0、5、10、15、20分钟抽取静脉血分钟抽取静脉血,用分光光度计测定用分光光度计测定ICG,计算血中计算血中ICG滞
5、留率滞留率临床上以临床上以15分钟分钟ICGR-15来衡量肝脏储备功能来衡量肝脏储备功能,正常正常ICGR-15为为3.510.6%ICG和胆红素在肝细胞转运过程中与同一载体结合和胆红素在肝细胞转运过程中与同一载体结合,存在竞争性抑制存在竞争性抑制,血清胆红素血清胆红素3mg/dl时时,ICGR215一般降低一般降低1020%。对血清胆红素水平明显升高的病人。对血清胆红素水平明显升高的病人,ICGR215不能作为肝脏储备功能的判断指标不能作为肝脏储备功能的判断指标 7定量肝功能试验定量肝功能试验利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细胞色素利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细胞色素
6、P-450代谢产生单乙基甘氨酰二甲代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺苯胺(MEGX),测定血中测定血中MEGX水平来判断肝脏储备功能水平来判断肝脏储备功能正常值正常值50ng/ml利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估,因为慢性肝病病人血因为慢性肝病病人血MEGX10ng/ml时行肝移时行肝移植术后植术后1年存活率低年存活率低,但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议有人建议有人建议MEGX25ng/ml的病人术前应进行细致的评估的病人术前应进行细致的评估,肝切除范围应仅限于楔形肝部分肝切除范围应仅限于楔形肝部分切除术切除术 8定量肝
7、功能试验定量肝功能试验AKBR是测定动脉血中酮体、乙酰乙酸、是测定动脉血中酮体、乙酰乙酸、B-羟丁酸的比率羟丁酸的比率,了解肝脏线粒体的能量代了解肝脏线粒体的能量代谢功能谢功能认为认为AKBR0.7时时,线粒体功能正常线粒体功能正常,ATP产生足够产生足够,病人能耐受任何手术病人能耐受任何手术;0.4AKBR0.7时时,线粒体膜损害线粒体膜损害,酮体生成增加酮体生成增加,ATP不足不足,病人只能耐受肝段或局部肝切病人只能耐受肝段或局部肝切除术除术;AKBR0.4时时,线粒体受损严重线粒体受损严重,氧化磷酸化停止氧化磷酸化停止,不能产生不能产生ATP,病人不能耐受病人不能耐受任何类型肝切除术任何
8、类型肝切除术肝切除术结束时测定肝切除术结束时测定AKBR0.38的病人术后均无的病人术后均无肝衰发生肝衰发生,而出现术后并发症的病人预测残肝指数均而出现术后并发症的病人预测残肝指数均0.37 12根据根据Couinaud分型分型正常肝脏不同肝叶所占总肝脏体积的比例分别为正常肝脏不同肝叶所占总肝脏体积的比例分别为:V+VIII段段30%、VI+VII段段35%、I+IV段段20%、II+III段段15% 13临床肝功能评分系统临床肝功能评分系统 1954年年Child首先提出肝功能分级的概念首先提出肝功能分级的概念Child分级分级(1954年年)项项目目ABC血清胆红素血清胆红素(mol/L)
9、51.3血浆白蛋白血浆白蛋白(g/l)35303530腹水腹水无无易控制易控制难控制难控制一般状态一般状态好好中等中等差差营养营养好好良好良好差差14临床肝功能评分系统临床肝功能评分系统在此基础上，在此基础上，Child-Turcotte于于1964年提出年提出Child-Turcotte分级，即通常所称的分级，即通常所称的Child分级。分级。它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况Child-Turcotte分级分级(1964年年)项项目目ABC血清胆红素血清胆红素(mol/L)51.3血浆
10、白蛋白血浆白蛋白(g/l)353035616临床肝功能评分系统临床肝功能评分系统参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。武汉会议分级武汉会议分级(1983年年)项项目目血清胆红素血清胆红素(mol/L)51.3血浆白蛋白血浆白蛋白(g/l)3530356谷丙转氨酶谷丙转氨酶(金金/赖赖)(u)200腹水腹水无无少、易控制少、易控制
11、多、难控制多、难控制脑病脑病无无无无有有17慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分(chronicliverdysfunctionscore,CLD评分评分)一般认为该评分系统在预测肝切除手术后死亡风险上比一般认为该评分系统在预测肝切除手术后死亡风险上比Child-Pugh评分系统更可靠评分系统更可靠对合并慢性肝功能不全病人进行肝切除手术时作者的选择标准为对合并慢性肝功能不全病人进行肝切除手术时作者的选择标准为:Child-PughA级、级、CLD评分评分15患者患者,可进行大量肝切除手术可进行大量肝切除手术;Child-PughB级、级、CLD评分评分1.6
12、2.0患者患者,可可进行小量肝切除手术进行小量肝切除手术;Child-PughC级、级、CLD评分评分2.12.4患者患者,只能进行局限性肝切只能进行局限性肝切除手术除手术;CLD评分超过评分超过2.5以上的患者不能进行任何类型的肝部分切除手术以上的患者不能进行任何类型的肝部分切除手术18慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分19终末期肝病模型终末期肝病模型2001年，为了能够准确预测晚期肝硬化病人的生存情况年，为了能够准确预测晚期肝硬化病人的生存情况,有学者提出了终末期肝病模型有学者提出了终末期肝病模型(MELD)其计算公式为其计算公式为:3.8ln胆红素胆红素(mg/dl)+11.2ln(I
13、NR)+9.6ln肌酐肌酐(mg/dl)+6.4(病因病因:胆汁性或酒精性为胆汁性或酒精性为0,其它为其它为1)目前目前MELD评分被认为可判断终末期肝病患者病情的严重程度评分被认为可判断终末期肝病患者病情的严重程度,也被用于决定终末期肝也被用于决定终末期肝病患者肝移植的先后顺序病患者肝移植的先后顺序 20多因素综合判断多因素综合判断测定肝脏储备功能的方法很多，由于一种试验只能反映其功能的某一个侧面，具有一测定肝脏储备功能的方法很多，由于一种试验只能反映其功能的某一个侧面，具有一定的限度和局限性，而影响肝功能的的因素是多方面的，必须用多项指标进行综合判定的限度和局限性，而影响肝功能的的因素是多
14、方面的，必须用多项指标进行综合判断断Pugh既缺乏灵敏的肝功能指标、其白蛋白标准过低而胆红素标准偏高、又未能引入反既缺乏灵敏的肝功能指标、其白蛋白标准过低而胆红素标准偏高、又未能引入反映肝硬化程度的指标而存在着明显的缺陷映肝硬化程度的指标而存在着明显的缺陷近年来，不少学者对多项肝功能指标进行了量化处理，并引入了统计学方法分析。如近年来，不少学者对多项肝功能指标进行了量化处理，并引入了统计学方法分析。如日本学者日本学者Noguchi等人检测白蛋白、胆红素、等人检测白蛋白、胆红素、PT、KICG、ICGRmax、OGTT等等10项项肝功能指标，对各项指标检测值的高低进行分级，并建立数学模型预测总的
15、手术风险肝功能指标，对各项指标检测值的高低进行分级，并建立数学模型预测总的手术风险（totalrisk，TR）尚无权威性标准尚无权威性标准21肝脏储备功能测定与安全肝切除量肝脏储备功能测定与安全肝切除量 Imamura根据有无腹水、血清总胆红素水平和根据有无腹水、血清总胆红素水平和ICGR-15等三项指标等三项指标,提出在需要进行提出在需要进行肝切除术的肝硬化病人中安全肝切除范围选择标准为肝切除术的肝硬化病人中安全肝切除范围选择标准为:血清总胆红素血清总胆红素2.0mg/dl或出现不可控制的腹水等失代偿性肝硬化表现患者或出现不可控制的腹水等失代偿性肝硬化表现患者,不能进不能进行任何类型肝切除手
16、术行任何类型肝切除手术;血清总胆红素为血清总胆红素为1.61.9mg/dl患者只能进行肝脏肿瘤摘除术患者只能进行肝脏肿瘤摘除术;血清总胆红素为血清总胆红素为1.1.5mg/dl患者可进行局限性肝部分切除术患者可进行局限性肝部分切除术;22肝脏储备功能测定与安全肝切除量肝脏储备功能测定与安全肝切除量对无腹水和血清总胆红素正常的患者对无腹水和血清总胆红素正常的患者,根据根据ICGR-15选择肝切除手术类型选择肝切除手术类型即即ICGR-1510%时可耐受右半肝切除术时可耐受右半肝切除术ICGR-15为为1019%时可切除时可切除1/3肝脏组织肝脏组织(如左半肝切除、右肝段切除术如左半肝切除、右肝段
17、切除术)ICGR-15为为2029%时可切除约时可切除约1/6肝脏组织肝脏组织(约相当于约相当于Couinaud分型的一个肝段切除分型的一个肝段切除)ICGR-15为为3039%时可进行局限性肝部分切除术时可进行局限性肝部分切除术ICGR-1540%时只能进行肿瘤摘除术时只能进行肿瘤摘除术23肝脏储备功能测定与安全肝切除量肝脏储备功能测定与安全肝切除量有人建议对无基础肝脏病变的患者肝脏切除量超过有人建议对无基础肝脏病变的患者肝脏切除量超过60%(如右半肝切除或左三叶肝切除如右半肝切除或左三叶肝切除术术),或有轻度肝功能损害、或有轻度肝功能损害、ICGR-15为为1020%的患者切肝量达的患者切
18、肝量达4060%时时,应进行应进行术前门静脉栓塞术术前门静脉栓塞术(PVE)以促进健侧肝组织代偿性增生以促进健侧肝组织代偿性增生,减少术后肝功能不全的风险减少术后肝功能不全的风险24肝脏储备功能测定与安全肝切除量肝脏储备功能测定与安全肝切除量香港大学的经验（范上达）香港大学的经验（范上达）Child-PughC级肝硬化病人是肝切除手术的绝对禁忌症级肝硬化病人是肝切除手术的绝对禁忌症B级病人只能进行级病人只能进行2个肝段以下的小量肝切除术个肝段以下的小量肝切除术,A级病人能否进行级病人能否进行2个肝段以上的大量肝切除术需要待肝脏储备功能评定后决定个肝段以上的大量肝切除术需要待肝脏储备功能评定后决
19、定对肝脏正常的病人只需要进行常规的肝功能检查和临床评价即可对肝脏正常的病人只需要进行常规的肝功能检查和临床评价即可,而对有肝硬化的病人而对有肝硬化的病人常规进行常规进行ICGR-15测定测定25肝脏储备功能测定与安全肝切除量肝脏储备功能测定与安全肝切除量90年代以前可以安全进行大量肝切除术的标准为年代以前可以安全进行大量肝切除术的标准为ICGR-15低于低于14%,目前将大量肝切目前将大量肝切除术的安全标准提高至除术的安全标准提高至ICGR-15不超过不超过20%对对ICGR-15在在1520%的临界病人需要特别注意残肝量和肝硬化的严重度以避免术后的临界病人需要特别注意残肝量和肝硬化的严重度以
20、避免术后发生肝衰发生肝衰伴有中度门静脉高压的病人不是肝切除术的禁忌证伴有中度门静脉高压的病人不是肝切除术的禁忌证,但有严重肝硬化但有严重肝硬化,如有近期食道胃如有近期食道胃底曲张静脉出血史或明显腹水等底曲张静脉出血史或明显腹水等,则是大量肝切除术的禁忌证则是大量肝切除术的禁忌证对残肝量少于估计标准肝体积对残肝量少于估计标准肝体积3035%的肝硬化或慢性肝炎病人建议进行术前的肝硬化或慢性肝炎病人建议进行术前PVE（范上达）（范上达）26肝脏储备功能测定与安全肝切除量肝脏储备功能测定与安全肝切除量韩国学者建议对正常肝组织的病人肝切除量上限为韩国学者建议对正常肝组织的病人肝切除量上限为65%对肝硬化
21、病人肝组织切除量不能超过对肝硬化病人肝组织切除量不能超过60%肝硬化病人肝硬化病人ICGR-15为为1520%,切肝量应切肝量应50%ICGR-15为为2030%,应慎重进行肝切除手术应慎重进行肝切除手术,切肝量应限制在肝段切除或不规则局部切肝量应限制在肝段切除或不规则局部肝切除肝切除ICGR-15超过超过30%病人不宜进行任何类型的肝切除术病人不宜进行任何类型的肝切除术,可选择射频消融治疗可选择射频消融治疗 27肝脏储备功能测定与安全肝切除量肝脏储备功能测定与安全肝切除量欧美学者报告的肝切除术多数系肝脏正常的结直肠癌肝转移病人欧美学者报告的肝切除术多数系肝脏正常的结直肠癌肝转移病人,多数主张
22、不进行特别多数主张不进行特别的术前肝脏储备功能评估的术前肝脏储备功能评估,但对预计残肝量但对预计残肝量30%的病人的病人,建议术前进行建议术前进行PVE,PVE后残后残肝无增生表现者应列为大量肝切除术的禁忌证肝无增生表现者应列为大量肝切除术的禁忌证对准备进行肝切除术的病人出现以下情况对准备进行肝切除术的病人出现以下情况,需要进行肝脏储备功能评估需要进行肝脏储备功能评估:需要同期进需要同期进行胃肠道手术的大量肝切除术行胃肠道手术的大量肝切除术;超声检查显示严重脂肪肝超声检查显示严重脂肪肝;接受过化疗的病人接受过化疗的病人;估计残肝量估计残肝量2mg/dl、不可控制的腹水或、不可控制的腹水或Chi
23、ld-Pugh分级分级C级的病人列为肝脏手术的禁忌证级的病人列为肝脏手术的禁忌证,但但因胆道肿瘤阻塞引起的黄疸不在此列因胆道肿瘤阻塞引起的黄疸不在此列30对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对对A级和部分级和部分B级的病人级的病人,建议开展建议开展ICGR-15测定测定对对ICGR-1520%的病人不宜进行肝叶或段切除术的病人不宜进行肝叶或段切除术,根据术中肝硬化情况可以选择局部根据术中肝硬化情况可以选择局部肝切除术、肝肿瘤摘除术肝切除术、肝肿瘤摘除术,甚至仅采用射频消融或无水酒精注射治疗甚至仅采用射频消融或无水酒精注射治疗在对肝脏储备功能评估的过程中在
24、对肝脏储备功能评估的过程中,要尽可能减少由于对不同肝脏储备功能评估方法认识要尽可能减少由于对不同肝脏储备功能评估方法认识不足造成的手术指征掌握过严不足造成的手术指征掌握过严,使一部分肝脏肿瘤病人丧失了治愈性切除的机会使一部分肝脏肿瘤病人丧失了治愈性切除的机会,也要也要避免不考虑肝脏储备功能情况盲目进行不恰当肝切除手术造成的病人术后肝衰死亡避免不考虑肝脏储备功能情况盲目进行不恰当肝切除手术造成的病人术后肝衰死亡31对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识尽管切除尽管切除7080%正常肝脏后仍可以保持肝功能正常正常肝脏后仍可以保持肝功能正常,但这一安全切肝量的观
25、念随着但这一安全切肝量的观念随着活体肝移植技术的开展正逐渐受到挑战。因为大多数活体肝移植中心进行供肝切除的活体肝移植技术的开展正逐渐受到挑战。因为大多数活体肝移植中心进行供肝切除的安全上限为总肝体积的安全上限为总肝体积的6570%,令人遗憾的是仍有极少数捐肝供体术后死于肝衰令人遗憾的是仍有极少数捐肝供体术后死于肝衰另一方面相当数量病人接受的移植肝脏只相当于标准肝体积的另一方面相当数量病人接受的移植肝脏只相当于标准肝体积的30%或接近或接近30%,但术但术后却非常顺利的存活下来后却非常顺利的存活下来 32对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对正常肝脏的病人
26、肝切除范围不应超过对正常肝脏的病人肝切除范围不应超过70%(如肝右三叶切除术如肝右三叶切除术)合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的病人肝组织切除量则最多不能超过实际肝体合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的病人肝组织切除量则最多不能超过实际肝体积的积的50%,以免术后发生肝衰以免术后发生肝衰需要注意的是一些肝组织正常的病人因肝脏肿瘤巨大需要注意的是一些肝组织正常的病人因肝脏肿瘤巨大,手术中的切肝量可能手术中的切肝量可能70%,但只但只要其实际的非肿瘤肝实质切除量明显低于要其实际的非肿瘤肝实质切除量明显低于70%,病人术后多数能够顺利康复病人术后多数能够顺利康复33对肝脏储备功能评估和安全肝切除量
27、的认识对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识术中根据肝脏病变情况结合术前对肝脏储备功能的评估术中根据肝脏病变情况结合术前对肝脏储备功能的评估,具体选择合理的肝切除量可能具体选择合理的肝切除量可能是肝脏外科医师明智的选择是肝脏外科医师明智的选择应该注意肝切除术后是否发生肝衰不仅与肝脏储备功能、切肝量有关应该注意肝切除术后是否发生肝衰不仅与肝脏储备功能、切肝量有关,也受到手术技术也受到手术技术和围手术期处理的影响和围手术期处理的影响 34对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识选择大切口增加对肝脏的暴露和减少对肝脏的挤压选择大切口增加对肝脏的暴露和减少对肝脏的挤
28、压间歇性肝门阻断减少出血量和缺血性损伤间歇性肝门阻断减少出血量和缺血性损伤精细的肝断面切除技术精细的肝断面切除技术术中尽可能减少翻转肝脏术中尽可能减少翻转肝脏将残留肝脏固定在原解剖位置减少对出入肝血流的影响将残留肝脏固定在原解剖位置减少对出入肝血流的影响35对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识麻醉过程中采用控制性低中心静脉压帮助减少手术出血麻醉过程中采用控制性低中心静脉压帮助减少手术出血尽可能避免或减少输血等对预防肝切除术后发生肝衰也有重要意义尽可能避免或减少输血等对预防肝切除术后发生肝衰也有重要意义在术后处理上应重视和加强监护、营养支持和及时防治肝切除术并发症等在术后处理上应重视和加强监护、营养支持和及时防治肝切除术并发症等,注意避免液注意避免液体过量可能造成的组织水肿和肝脏充血体过量可能造成的组织水肿和肝脏充血 36
