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1、STEMISTEMI患者的诊断与鉴别诊患者的诊断与鉴别诊断断20101STEMI定义及诊断定义及诊断0202急诊科的处理急诊科的处理0303STEMI的区域性救治的区域性救治Contents目目录录3STEMI定义及诊断定义及诊断0101STEMI定义定义4NSTE-ACS、肺栓塞、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病呼吸系统疾病.STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。肌坏死标记物的释放有关。早复极综合征、早复极
2、综合征、Brugada综综合征、合征、高钾血症、心肌炎、高钾血症、心肌炎、心包炎、肥心包炎、肥厚性心肌病厚性心肌病.心心力力衰衰竭竭、病病毒毒性性心心肌肌炎炎、心心肌肌浸浸润润性性病病变变、脑脑血血管管急急症症、全全身身性性疾疾病病、假假阳阳性性.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction急性心肌梗死分类急性心肌梗死分类STEMI冠脉血管完全闭塞冠脉血管完全闭塞NSTEMI冠脉血管未完全闭塞冠脉血管未完全闭塞STEMI的症状及高危人群的症状及高危人群STEMI典型症状典型症状1
3、高危因素高危因素2症状不典型患者症状不典型患者3绞绞榨榨样样或或压压迫迫性性胸胸痛痛，持持续续时时间间常常大大于于30min年龄，高血压年龄，高血压，糖尿病，糖尿病，高血脂，高血脂，肥胖，肥胖，吸烟，吸烟，紧张状态，紧张状态，遗传遗传因素等因素等糖糖尿尿病病患患者者，老老年年人人，手手术术麻麻醉醉恢恢复复后后发发作作急急性性心心肌肌梗梗死死者者，伴伴有有脑脑血血管管病病，脱脱水水，酸中毒的患者等酸中毒的患者等l对于符合或疑似对于符合或疑似STEMI症状的患症状的患者，由者，由EMS人员人员现场现场10分钟内完分钟内完成首份心电图成首份心电图；l必要时行必要时行18导联导联心电图检查。心电图检查
4、。心电图心电图l尽快采血行尽快采血行心肌损心肌损伤标志物及其他血伤标志物及其他血液检查液检查，随后，随后立即立即启动启动心内科会诊心内科会诊，再灌注治疗。再灌注治疗。不应不应因等待检测结果，因等待检测结果，而延迟而延迟STEMI治疗。治疗。心肌损伤标志物等检查心肌损伤标志物等检查 STEMI检测ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！ STEMI心电图特征82013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction0 1ST段段抬抬高高定定义义为为
5、在在至至少少2个个相相邻邻导导联联J点点新新的的ST段段抬抬高高，在在V2V3导导联联男男性性 Mv)或或 女女 性性 mm(0.15mV)和和 /或或 其其 它它 相相 邻邻 胸胸 导导 联联 或或 肢肢 体体 导导 联联1mm(0.1mV)；0 2多数患者会进而出现多数患者会进而出现Q波梗死的波梗死的ECG证据；证据；0 3新发或疑似新发新发或疑似新发LBBB等同于等同于STEMI；0 42个胸导联（个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能段压低提示可能后壁透壁损伤；后壁透壁损伤；0 5多导联多导联ST段压低合并段压低合并aVR导联导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。段抬高可见于
6、左主干或左前降支近段闭塞。典型典型STEMI心电图改变心电图改变超急性期超急性期T波改变波改变A心肌梗死当日心电图，心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，导联，V1-V3导联导联ST段抬高，段抬高，III与与aVF导联导联ST段对应性压低段对应性压低演变期心电图伪正常化B次日心电图，注意假性正常化，次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失段的改变均消失C第第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为导联为QS波波T波双相，波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞冠状动脉造影显示前降支闭塞演变期心电图伪正常化l2008年，年，deWinter首先
7、描述部分慢性心肌缺血患者平时就有首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为当发生前降支闭塞时不表现为ST段的抬高而表现为特殊的段的抬高而表现为特殊的ST段段压低伴有压低伴有T波高尖波高尖。lECG主要表现：主要表现：V1V6导联导联ST段下移段下移0.1mV（上斜型）；（上斜型）；T波高尖并对称。波高尖并对称。其他表现：其他表现：aVR导联导联J点抬高点抬高0.22mV；下；下壁导联壁导联ST段中度压低；段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长波时限正常或轻度延长。de
8、WinterST-T改变伴侧支循环；伴侧支循环；左前降支次全或左前降支次全或完全闭塞完全闭塞患患者者通通常常病病情情重重，属属于于高高危危患患者者，须须尽尽快快接接受受血运重建血运重建患者高危患者高危l当急性胸痛患者当急性胸痛患者出现上述心电图出现上述心电图改变时应考虑：改变时应考虑： 患者男，胸痛患者男，胸痛6h。V1-V5导联导联T波高尖，下壁导联波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞 de Winter ST-T改变 STEMI心电图鉴别1234等位性等位性Q波波高钾血症高钾血症早期复级综合征早期复级综合征（ERS）Brugada综合征综
9、合征l小小q波波：左胸导联：左胸导联q波未达到病理性波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联过下一个胸导联q波，波，即即qV3qV4或或qV4qV5或或qV5Qv6l进展型进展型Q波波：同一患者在相同体位动态观察时，原有：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联波的导联上上Q波进行性增宽和波进行性增宽和加深，或原无加深，或原无Q波的导联新出现波的导联新出现q波，并除波，并除外束支阻滞或预激综合征外束支阻滞或预激综合征l病理性病理性Q波区波区：面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记：面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记录到录到Q波波lR波丢失波丢失：因
10、：因MI使相关导联使相关导联R波振幅降低波振幅降低l对应性对应性R波增高波增高：V1、2导联导联R波振幅增高，同时伴有波振幅增高，同时伴有ST段压低段压低和和T高耸，提示急性正后壁高耸，提示急性正后壁MIlQRS波起始部的切迹、顿挫波起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中：具有定位意义的相关导联中QRS波起始波起始40ms内内R波出现大于或等于波出现大于或等于0.05mV的负向波即切迹的负向波即切迹或顿挫，多与小面积或顿挫，多与小面积MI有关有关等位性Q波早期的高钾血症：包括尖峰样早期的高钾血症：包括尖峰样T波，波，QT间期缩短和间期缩短和ST段压低段压低高钾血症束支阻滞导致束支阻滞导致
11、QRS波群不断增宽，波群不断增宽，PR间期延长，间期延长，P波振幅降低波振幅降低若不治疗，若不治疗，P波最终消失，波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏随之心室颤动或心脏停搏高钾血症l发生率为发生率为1%2.5%，常见于中青年（，常见于中青年（27.5%），男性居多（），男性居多（77%），运），运动员的发生率偏高；动员的发生率偏高；l传传统统认认为为早早复复极极综综合合征征属属于于良良性性的的先先天天性性心心脏脏传传导导异异常常或或生生理理性性变变异异，无需特别关注与处理；无需特别关注与处理；l近年的临床证据显示，早期复极综合征近年的
12、临床证据显示，早期复极综合征并不总是良性。并不总是良性。早期复级综合征（ERS）以明显的以明显的J波和波和ST段弓背向下抬高段弓背向下抬高为特征为特征早期复级综合征（ERS）l目前认为早期复极综合征具有目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质恶性室性心律失常的潜在基质l大大样样本本病病例例对对照照研研究究显显示示，早早复复极极人人群群的的特特发发性性室室颤颤风风险险是是无无早早复复极极人人群群的的6倍倍。新新近近随随访访1万万例例早早复复极极患患者者30年年的的研研究究显显示示，下下壁壁ST段段抬抬高高2mV，猝死和心脏性死亡的危险增加，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。倍。lERS
13、不具备不具备AMI时时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性动态改变，且血清心肌标志物阴性早期复级综合征（ERS）经心脏超声，心经心脏超声，心室造影甚至右室室造影甚至右室心肌活检检查，心肌活检检查，心脏无异心脏无异常改变常改变家族史家族史临床上有多形临床上有多形性室速或室颤性室速或室颤发作发作心电图表现为正心电图表现为正常常QT间期，右间期，右束支阻滞束支阻滞(RBBB)和右胸前导联和右胸前导联(V1V3)ST段持续性段持续性抬高抬高0202030304040101Brugada综合征Brugada综合征ECG表现穹隆型：以突出的穹隆型：以突出的“穹穹隆型隆型”ST段抬高为特征，段抬高为特征，
14、表现为其表现为其J波或抬高的波或抬高的ST段顶点段顶点2mm或，或，伴随伴随T波倒置，很少或波倒置，很少或无等电位线分离无等电位线分离I型型马鞍型：马鞍型：J波幅度波幅度（2mm）引起）引起ST段逐段逐渐下斜型抬高（在基线渐下斜型抬高（在基线上上方仍然方仍然1mm），紧），紧随正向或双向随正向或双向T波，形波，形成成“马鞍型马鞍型”ST段图型段图型II型型低马鞍型或低穹隆型：低马鞍型或低穹隆型：右胸导联右胸导联ST段抬高较段抬高较低，低，100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1肺栓塞肺栓塞(PE)Wells评分评分总分
15、总分6分分高度高度2-6分分中度中度2分分低度低度总分总分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVA评分评分31项目目评分分项目目评分分PE/DVT史2PaCO2100次/分钟制动13PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.494329.5-10.991年龄(岁)60-798012胸片肺不张膈抬高11肺栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞肺栓塞(PE)诊断流程诊断流程急性心肌炎急性心肌炎l重症急性心广泛心肌损伤广泛心肌损伤的图形l大多数导联R波振幅低及波振幅低及ST-T改变改变心肌酶谱演变心肌酶谱演变鉴别：急诊冠脉造影鉴别：急诊冠脉造影l病理性Q波与ST段抬高大多为一
16、过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括ST段抬高或者压低，段抬高或者压低，T波倒置；波倒置；l血清心肌标志物升高。血清心肌标志物升高。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l神经系统症状及体征明显神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈项强直等；障碍、颈项强直等；l血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变lECG不具备不具备AMI时时ST-T变化规律；变化规律；l颅脑
17、颅脑CT、神经科查体可供鉴别。、神经科查体可供鉴别。蛛网膜下腔出血可能的机制：可能的机制：l交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、冠状冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；l过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死。可诱发真性急性心肌梗死可诱发真性急性心肌梗死STEMI急诊处理急诊处理0303STEMI患者区域协同急救流程图38症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运
18、救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应溶栓适应症症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120minSTEMI患者救治无缝隙对接l院前处理院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接疗区域网络基础上，尽可能使
19、更多的患者接受直接PCIl能够实施直接能够实施直接PCI的中心必须提供的中心必须提供24h/7D的服务，尽可能在接的服务，尽可能在接到通知后到通知后60min内开始实施直接内开始实施直接PCIl医院和医院和EMS必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准：必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准：FMC到记录到记录首份心电图的时间首份心电图的时间10分钟分钟；FMC到实施再灌注的时间：到实施再灌注的时间：溶栓溶栓30min，直接，直接PCI90min（如果症状发作在（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施之内或直接到能够实施PCI的医的医院，则院，则60min）l监护和一般治疗：
20、绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定。其他对症急救处理，维持生命体征稳定。l药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛或替格瑞洛180mg，具体剂量据早期再灌注治疗方，具体剂量据早期再灌注治疗方式确定。式确定。l再灌注治疗：再灌注治疗
21、：STEMI的最主要治疗措施。在发病的最主要治疗措施。在发病12小小时内时内开通闭塞冠状动脉，可缩小心肌梗死面积。时间就是心肌，开通闭塞冠状动脉，可缩小心肌梗死面积。时间就是心肌，时间就是生命。时间就是生命。一般处理再灌注治疗的选择l急急诊诊PCI治治疗疗：患患者者到到达达医医院院90分分钟钟内内完完成成第第一一次次球球囊囊扩扩张张，使使冠冠状状动动脉脉再再通通，必必要要时时置置入入支支架架。原原则则上上，急急性性期期只只对对梗梗死死相关动脉进行处理相关动脉进行处理。l溶溶栓栓治治疗疗：如如不不能能在在90分分钟钟内内完完成成第第一一次次球球囊囊扩扩张张，患患者者无无溶溶栓栓治治疗疗禁禁忌忌证
22、证。常常用用药药物物包包括括尿尿激激酶酶、链链激激酶酶和和重重组组组组织织型型纤纤溶酶原激活剂（溶酶原激活剂（rt-PA）等）等。STEMI救治流程优化救治流程优化l降低病死率，改善临床预后降低病死率，改善临床预后l优化流程优化流程从优化院内救治流程延伸到优化院前急救和转运从优化院内救治流程延伸到优化院前急救和转运流程，缩短流程，缩短STEMI患者发病到再灌注每一个环节的时间患者发病到再灌注每一个环节的时间缩短症状出现至接触医务人员的时间缩短症状出现至接触医务人员的时间缩短再灌注时间缩短再灌注时间小小结结 急性心肌梗死诊断及高危疾病的鉴别急性心肌梗死诊断及高危疾病的鉴别 STEMI救治优化：聚焦救治优化：聚焦“总缺血时间总缺血时间”，战线前移及优化，战线前移及优化急诊科流程急诊科流程 再灌注的治疗：包括溶栓与再灌注的治疗：包括溶栓与PCI血运重建血运重建 新药层出不穷，抗血小板药物推荐升级新药层出不穷，抗血小板药物推荐升级
