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1、心力衰竭患者的猝死预测：除了心力衰竭患者的猝死预测：除了射血分数我们还有哪些手段？射血分数我们还有哪些手段？北京大学第一医院北京大学第一医院周菁周菁定义（ICD-10）： 因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1小时之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡心脏性猝死心脏性猝死(SCD)所有的其他原因所有的其他原因恶性肿瘤恶性肿瘤脑血管病脑血管病慢性下呼吸道疾病慢性下呼吸道疾病意外伤害意外伤害糖尿病糖尿病 感染感染/肺炎肺炎Alzheimers病病 肾炎肾炎败血症败血症心脏性猝死心脏性猝死其他心脏原因其他心脏原因1 National Vital Statistics Report, Vol
2、49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.美国美国19991999年统计的死亡原因年统计的死亡原因11.2%19.1%20.2%23.0%7.0%5.2%4.1%2.9%2.7%1.9%1.5%1.3%心脏性猝死的主要原因 2002年，美国有年，美国有1300万冠心病患者万冠心病患者 猝死是冠心病的首要临床表现（猝死是冠心病的首要临床表现（50男性男性CHD，63女性女性CHD） 80心脏性猝死者有冠心病心脏性猝
3、死者有冠心病1* 离子通道病离子通道病, 瓣膜或先天性心脏病等瓣膜或先天性心脏病等80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5% 其他其他*心脏性猝死的心律失常因素心脏性猝死的心律失常因素Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因其他心脏原因88%心律失常原因心律失常原因导致心脏性猝死的主要心律失常导致心脏性猝死的主要心律失常 Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.原发性原发性室颤室颤8% 间断扭转性间断扭转性室速室速13%心动过缓心动过缓17%室速室速 62%1001009090808
4、070706060505040403030202010100 0 存活率存活率 %男性男性 ( (n n = 237)= 237)女性女性 ( (n n = 230) = 230)CHF诊断后的时间（诊断后的时间（ 年）年）0 02 24 46 68 81 10 01 Framingham Heart Study (1948 1988) in Atlas of Heart Diseases.2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. 慢性充血性心衰存活率慢性充血性心衰存活率 80%
5、男性男性 和和70% 女性患女性患有有CHF的患者将会在的患者将会在8年年内死亡内死亡慢性充血性心力衰竭和慢性充血性心力衰竭和SCDWomenWomenMenMen猝死猝死总死亡总死亡在在Framingham一一项随访项随访39年的研究年的研究中，中，CHF明显增加明显增加猝死和总死亡猝死和总死亡1 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212心梗后心衰患者死亡率与单纯心衰人群类似 Refere
6、nces in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.心梗后心衰患者死亡率心梗后心衰患者死亡率Total Mortality 20-30%; SCD accounts for 50% of the total deaths.*慢性充血性心衰的患者慢性充血性心衰的患者心脏性猝死的发生是普通人群的心脏性猝死的发生是普通人群的6-9 6-9 倍倍1 American Heart Association. Heart and Stroke Statistical 2003 Update. Dallas, Tex.: American
7、 Heart Association: 2002.LVEF and SCA IncidenceVreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEFLVEF的下降的下降是总死亡和心脏是总死亡和心脏性猝死独立的最重要的危险性猝死独立的最重要的危险因素因素1Prior SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Soc
8、iety of Cardiology. Eur Heart J, Vol. 22; 16; August 2001.评价评价 LVEF降低是心力衰竭降低是心力衰竭(简称心衰简称心衰)患者总体患者总体死亡率和死亡率和SCD最强有力的预测因子；最强有力的预测因子； 多变量的分析中，多变量的分析中，LVEF降低是唯一具有预降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子。经动态心电测致命性心律失常的重要因子。经动态心电图监测存在非持续性室速的患者，图监测存在非持续性室速的患者， LVEF0.30的亚组患者的相对危险度是的亚组患者的相对危险度是LVEF0.30且不伴有非持续室速者的且不伴有非持续室速者的8.
9、2倍；倍； 多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明， LVEF0.30者总者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高；体死亡率和心律失常性死亡的发生率高；2008年美国年美国AHA/ACC/HRS发表发表无无创技术对创技术对SCD危险分层的专家共识危险分层的专家共识 LVEF较低组的较低组的ICD与药物治疗相比，与药物治疗相比，ICD组组死亡率减少接近死亡率减少接近0.50(MUSTT研究研究)。心肌梗。心肌梗死死(简称心梗简称心梗)伴伴LVEF0.30者，者，ICD组比药物组比药物组降低组降低31(SCD-HeFT研究研究)。ICD治疗治疗LVEF0.26且伴其他危险因素者疗效最明显；且伴其
10、他危险因素者疗效最明显； 应当注意，应当注意，LVEF35%)Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.Patients withLV Dysfunction(LVEF 10 PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalp log-rank 0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBp log-rank 0.00010.86 评价：评价： 室早和非阵发性室速的自然变异率可高达室早和非
11、阵发性室速的自然变异率可高达70; 心梗后室早预测的阳性值心梗后室早预测的阳性值515，阴性，阴性预测值预测值90； 非持续性室速的阳性预测价值低非持续性室速的阳性预测价值低(20 50)，阴性预测价值高达，阴性预测价值高达7293。 结论：结论：大量资料显示，心梗伴心衰患者的室早和非大量资料显示，心梗伴心衰患者的室早和非持续性室速和猝死的风险有相关性。是否能持续性室速和猝死的风险有相关性。是否能进行进行SCD的危险分层尚不完全明确。的危险分层尚不完全明确。2008年美国年美国AHA/ACC/HRS发表发表无无创技术对创技术对SCD危险分层的专家共识危险分层的专家共识Dasai 报道，在一般病
12、人中，QRS时限时限是强的独立心血管病死亡预测因素，QRS时限每增加10ms，心血管病死亡率增加18% (Am J Med 2006;119:600-606)心电图心电图QRS波宽度波宽度Gregory Engel, James G, Victor F. Froelicher, et al. Electrocardiographic Arrhythmia Risk Testing.Curr Pro in Cardiol 2004;29:372-74Primary Result(n= 1,232)31%2P=0.016QRS 120 ms(n= 364*)63%1P = 0.004QRS 120
13、 ms(n= 530*)49%1P= 0.07QRS 120 ms25%2Not statistically different from primary result of 31%MADIT-II 结果：随结果：随QRS时限延长时限延长生存率下降生存率下降1.Zareba W. NASPE 2002, May 11, 2002, Late Breaking Clinical Trials: Noninvasive Electrocardiology and Outcome in MADIT II Patients. 2.Moss A. Proprhylactic implantation o
14、f a defibrillator in patients with MI and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83*Excludes patients with paced rhythm* Figure 3, page 881, New Engl J Med;2002:346 评价评价： 慢性心衰患者慢性心衰患者QRS波增宽的发病率波增宽的发病率2050，提示这一指标的应用范围大提示这一指标的应用范围大 QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系，波宽度和收缩功能不全呈线性关系，QRS波的增宽能直接造成心室的不同步及心功
15、能下降波的增宽能直接造成心室的不同步及心功能下降 左束支传导阻滞是左束支传导阻滞是SCD的独立预测因素，一年的独立预测因素，一年内内SCD风险增加风险增加35，伴室内或左束支传导阻，伴室内或左束支传导阻滞时，总死亡率将增加滞时，总死亡率将增加50，也是预测，也是预测ICD患者患者获益的一个指标获益的一个指标 缺血性扩张型心肌病的患者，缺血性扩张型心肌病的患者，QRS波宽度预警波宽度预警SCD的能力优于对特发性扩张型心肌病的病人的能力优于对特发性扩张型心肌病的病人2008年美国年美国AHA/ACC/HRS发表发表无无创技术对创技术对SCD危险分层的专家共识危险分层的专家共识结论：一定数量的资料表
16、明QRS波增宽时，SCD的风险增高，但有些资料并不一致，目前缺少专门的前瞻性研究，尚不推荐QRS波时限增宽用于心衰病人SCD的危险分层 评价评价： UK-heart研究：研究：SDNN是基于心衰进展死亡危险是基于心衰进展死亡危险的更有力的预测指标的更有力的预测指标La Rovere等发现等发现LF降低是中重度心衰患者猝死的降低是中重度心衰患者猝死的独立预测指标独立预测指标 多数研究表明，多数研究表明，冠心病心衰冠心病心衰和急性心梗患者和急性心梗患者HRV异常时死亡率增加，相对危险度为异常时死亡率增加，相对危险度为2 3。心衰是自主神经失衡的持续进展过程，很难确定心心衰是自主神经失衡的持续进展过
17、程，很难确定心衰患者衰患者HRV检测的参考点，因而可能导致检测的参考点，因而可能导致HRV预测预测价值不一致价值不一致 结论：结论： HRV在在SCD危险分层中的价值还需进一步确定。危险分层中的价值还需进一步确定。HRV评价评价：方法与普通方法与普通Holter一样简单，但需要一样简单，但需要患者有室早患者有室早对心梗后，非缺血性扩张型心肌病、对心梗后，非缺血性扩张型心肌病、心衰心衰、肥厚型心肌病等研究表明，测、肥厚型心肌病等研究表明，测量值降低时量值降低时SCD的相对危险度增加，的相对危险度增加，已由已由AMI扩大到扩大到HF、心肌病等人群心肌病等人群结论：结论： 是一个有吸引力的危险分层指
18、标，但需进一是一个有吸引力的危险分层指标，但需进一步明确其在危险分层中的价值。步明确其在危险分层中的价值。窦性心率震荡窦性心率震荡压力反射敏感性（压力反射敏感性（BRS）Mortara分析分析142例心衰患者资料发现：例心衰患者资料发现：降低的降低的BRS和升高的心室充盈压是心衰和升高的心室充盈压是心衰患者恶性心律失常的有力预测因子患者恶性心律失常的有力预测因子NYHA III或或IV级较级较I和和II 级级BRS降低更明降低更明显，且显，且BRS降低程度与心源性死亡率显降低程度与心源性死亡率显著相关著相关心率5180ng/l是预测是预测1年随访年随访SCD风险风险预测指标；预测指标；1000
19、ng/l对慢性心衰患者预后有一对慢性心衰患者预后有一定价值；住院时急性心衰患者下降定价值；住院时急性心衰患者下降30%为合理为合理指标，如无基线资料治疗目标指标，如无基线资料治疗目标4000ng/lBNPsST2BNP+cTNI+hs-CRPEPSGenomics（Polymorphisms）-Adrenergic receptor signaling cascadeReninangiotensinaldosterone (RAAS) cascadeIntercellular cell-to-cell electrical couplingAtherosclerosis and thrombosis cascadeCalcium homeostasis cascadeHeart Fail Rev. 2010 May ; 15(3): 229238
