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1、新乡市第二人民医院新乡市第二人民医院神经内一科神经内一科 勾巍毅勾巍毅速度与激情速度与激情1主主 演演2投资方投资方3剧情介绍剧情介绍n付某某，男，52岁，n左侧肢体活动障碍12小时，加重3小时n1 12小时前，患者突然出现言语不清、左侧肢体无力，伴头晕，左侧肢体尚能抬起，无视物旋转，无视物成双，无二便失禁，急呼120到当地医院就诊，考虑脑梗死，给予尿激酶100万U溶栓治疗，患者左侧肢体无力稍减轻，3小时前患者肢体无力再次加重，左侧肢体不能抬起，急到河南省人民医院就诊。4n轻度高血压病3年，未服用降压药物，吸烟史10年，平均每日20支以上。饮酒史20年，每周2次，一次半斤。n神志清，言语不清，
2、双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肌张力低，左侧肢体肌力1级，腱反射减弱，左侧巴氏征（+），左侧偏身痛觉减退。nNIHSS评分15分nmRS评分0分剧情介绍剧情介绍5外院外院CT剧情介绍剧情介绍6CISS中国缺血性卒中亚型中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺78头颅磁共振头颅磁共振完善检查完善检查9n诊断：诊断：1、急性脑梗死 2、右侧大脑中动脉闭塞 3、高血压病剧情介绍剧情介绍10下一步治疗下一步治疗111213适应症适应症（1）年龄在年龄在1
3、885岁岁；（2）前循环：动脉溶栓在发病前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成小时内，机械取栓及血管成形术在发病形术在发病8小时内小时内；后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；（3）临床诊断急性缺血性卒中急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60分钟不缓解；（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）在6分到分到25分分之间；后循环进展型卒中可不受此限。（5）影像学评估：C T排除颅内出血排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围1/3大脑中动脉供血区域，或后循环
4、低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头颈C T A或M R A检查，证实闭塞的责任血管；检查，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅CTP检查，证实存在缺血半暗带；（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。14禁忌症禁忌症（1）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉畸形或动脉瘤未行介入或手术治疗；（ 2 ） 药物无法控制的顽固性高血压（ 收缩压持续 185mmHg，或舒张压持续110mmHg）；（3）已知造影剂过敏；（4）血糖2.8mmol/L或22.0mmmol/L；（5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）1.7或血小板计数
5、100109/L；（6）最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14 天内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血；最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；（7）可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；（8）生存预期寿命90天；（9）严重肾功能异常15时间就是大脑时间就是大脑争取时间争取时间 挽救大脑挽救大脑16DAWN DEFUSE3 2018 NEJM 2篇重磅文章篇重磅文章17DAWN试验入组标准n基线标准：醒后卒中或卒中样发病6-24h 年龄大于18岁 NIHSS评分10分 发病前mRS
6、评分0-1分n影像学初筛NCCT/DWI1/3大脑中动脉供血区nCTA/MRA显示ICA或MCA-M1段闭塞18DAWN试验入组标准n临床-影像不匹配标准： 年龄80岁 NIHSS10分 核心梗死 21ml 年龄80岁 NIHSS10分 核心梗死 31ml NIHSS20分 核心梗死 51ml19DEFUSE3研究入组标准n基线标准：发病或最后正常时间6-16h内 年龄18-90岁 HIHSS评分6分 发病前mRS0-2分n影像初筛：CTA或MRA证实颈内动脉、颅内或颅外段或 大脑中动脉M1段闭塞n灌注评估：核心梗死体积70ml 缺血组织/梗死组织1.8 缺血半暗带体积15ml RAPID量化
7、分析20216小时介入适应症小时介入适应症n卒中前mRS2分nICA或MCA近端闭塞所致卒中n年龄18岁nNIHSS评分6分nASPECT评分6分n股动脉穿刺能在发病6小时内完成 IA推荐推荐226-16小时前循环小时前循环n原因是大血管闭塞大血管闭塞，且符合符合DAWN或或DEFUSE3标准标准，推荐血管内再通治疗。 IA推荐推荐2316-24小时前循环小时前循环n原因是大血管闭塞，且符合DAWN标准，血管内再通治疗是合理的。 IIb级推荐24剧情高潮剧情高潮25术后处理26术后处理27术后术后CT及磁共振及磁共振28左侧肢体活动自如“明天可以上班了”激情时刻激情时刻29该病例的启示该病例的启示n“开通时窗”后延：6-16/24小时；n脑组织梗死体积相对较小：8-10ml;n临床症状相对较重：NIHSS评分8分；30前循环梗死前循环梗死31选择选择正确正确的时间的时间筛选筛选合适合适的患者的患者采用采用恰当恰当的方法的方法获得获得满意满意的效果的效果32医生的三重境界医生的三重境界诊疗结果患者满意患者满意诊疗过程内心无悔内心无悔所作所为同行认可同行认可 -吴川杰33
