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1、护理不良事件护理不良事件RCARCA分析分析 胸管非计划拔除胸管非计划拔除 2021/6/161RCARCA前准备前准备小组成员小组成员张丽华朱红梅刘冬梅张荣王青平宋香梅护士长护士长张丽华临床护士临床护士肖杰问题定义问题定义 胸腔引流管脱出资料汇集资料汇集护理不良事件报告单病历护理记录单事件描述事件描述科室科室姓名姓名性别性别年龄年龄住院号住院号诊断诊断肝胆心胸罗琳男47岁1625653胸外伤事件类别事件类别发生时间发生时间事件经过描述事件经过描述对患者造成对患者造成的影响的影响事件结果事件结果胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脱落脱落2018-2018-1010- -16 16 1 18 8: :
2、5 50 0患者于患者于18:5018:50胸腔管不胸腔管不慎脱落，由旁边家属慎脱落，由旁边家属告知后，立即跑至床告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布医生，行凡士林纱布包扎，于包扎，于19:3019:30在局麻在局麻下胸腔闭式引流术下胸腔闭式引流术无明显影响无明显影响治愈出院，无治愈出院，无投诉投诉事件经过（时间序列表）事件经过（时间序列表）时时 间间事事 件件 经经 过过8/10 16:17患者因左侧多发肋骨骨折入住我科11/10 17:00局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”16/10 18:50胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知
3、医生，行凡士林纱布包扎16/10 19:30局麻下行胸腔闭式引流术护理不良事件分级护理不良事件分级分级分级 内内 容容一级护理一级护理不良事件不良事件指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡二级护理二级护理不良事件不良事
4、件指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上害和重度伤害。以上1010类情况中除类情况中除8 8类及类及9 9类情况外，其他已发生并类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。三级护理三级护理不良事件不良事件指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或指隐患事件，是由于不经意或实时的
5、介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、（如公共设施事件、医疗设备器械事件）医疗设备器械事件）严重度评估准则（严重度评估准则（SACSAC）结果表格）结果表格严严 重重重重 度度中中 度度轻轻 度度轻轻 微微 临临床床结结果果病人因非疾病因素死亡病人因非疾病因素死亡或有以下之状况：手术或有以下之状况：手术部位或病人身份错误院部位或病人身份错误院内自杀器物或物料留置内自杀器物或物料留置体内需手术移除血管内体内需手术移除血管内气栓塞致死或导致严重气栓塞致死或导致严重神经学后遗症输血相关神经学后遗症输血相关之溶
6、血反应药物错误致之溶血反应药物错误致死产妇致死或因生产所死产妇致死或因生产所致之严重后遗症新生儿致之严重后遗症新生儿遗失或抱错婴儿现行法遗失或抱错婴儿现行法律所规定须报告之事项律所规定须报告之事项病人因非疾病人因非疾病因素造成病因素造成永久性功能永久性功能丧失，或有丧失，或有以下情况：以下情况：因医疗意外因医疗意外致容貌毁损致容貌毁损心智障碍病心智障碍病人走失对病人走失对病人或医院员人或医院员工发生身体工发生身体或语言恐吓或语言恐吓或威胁事件或威胁事件病人因非疾病人因非疾病因素造成病因素造成永久性功能永久性功能障碍，或有障碍，或有以下情况：以下情况：因医疗意外因医疗意外事件造成住事件造成住院时
7、间延长院时间延长因医疗意外因医疗意外事件需后续事件需后续之手术处置之手术处置病人因非疾病人因非疾病因素导致病因素导致医疗照护之医疗照护之增加，包括增加，包括以下情况：以下情况：再评估或诊再评估或诊断额外的医断额外的医疗处置转至疗处置转至其他医疗机其他医疗机构构 病人虽发生病人虽发生意外事件，意外事件，但是未造成但是未造成任何伤害也任何伤害也无需额外的无需额外的医疗照护医疗照护结结 果果死死 亡亡极重度伤极重度伤害害重度伤害重度伤害中度伤害中度伤害无伤害或无伤害或轻度伤害轻度伤害 频频 率率数周数周1 11 12 23 33 3一年数次一年数次1 11 12 23 34 41-21-2年一次年一
8、次1 12 22 23 34 42-52-5年一次年一次1 12 23 34 44 45 5年一次年一次2 23 33 34 44 4异常事件严重度评估准则异常事件严重度评估准则(SAC)(SAC) 本次护理不良事件严重度评估：本次护理不良事件严重度评估：4 4级级 2021/6/167事件评定事件评定本次事件评定本次事件评定： 二级护理不良事件二级护理不良事件 轻微伤害轻微伤害 严重度评估严重度评估4 4级级2021/6/168患患 者者护理风险认知不足护理风险认知不足人力资源不足人力资源不足带管患者带管患者健康教育健康教育不到位不到位配合差配合差缺乏应急能力缺乏应急能力惯性思维惯性思维经验
9、不足经验不足交接班不仔细交接班不仔细护护 士士带管患者带管患者交接流程交接流程缝线固定不紧缝线固定不紧物物胸腔引流管脱落原因分析疼痛耐受性差疼痛耐受性差书写病历时书写病历时引流管未有效引流管未有效固定固定环环法法交接班制度未落实交接班制度未落实缝线质量差缝线质量差未使用镇未使用镇痛剂痛剂引流管松动引流管松动未及时发现未及时发现宣教不到位宣教不到位2021/6/169原因分析原因分析护士没有严格执行交接班制度、流程护士没有严格执行交接班制度、流程未按工作流程接班未按工作流程接班 教育培训不足教育培训不足近端原因近端原因前端原因前端原因根本原因根本原因系统原因系统原因 护理工作流程护理工作流程 健
10、康教育不到位健康教育不到位护理工作缺乏规范化、程序护理工作缺乏规范化、程序化化 护士风险意识不足护士风险意识不足胸腔引流管脱落胸腔引流管脱落无规范化教育培无规范化教育培训训共同原因共同原因 护士风险意识不足护士风险意识不足2021/6/1610近端原因分析近端原因分析护士长护士长 对核心制度的落实监管不足对核心制度的落实监管不足责任责任护士护士 1 1、护士未严格执行交接班制度护士未严格执行交接班制度 2 2、护士风险意识不足护士风险意识不足 3 3、观察不仔细、观察不仔细患者患者 1 1、疼痛耐受性差、疼痛耐受性差 2 2、患者不能有效配合、患者不能有效配合根本原因分析根本原因分析制度面制度
11、面1 1、缺乏标准化作业流程、缺乏标准化作业流程管理面管理面1 1、对交接班制度及流程的落实监管不够、对交接班制度及流程的落实监管不够2 2、对意外事件的预见性培训不够、对意外事件的预见性培训不够3 3、人力资源不足、人力资源不足4 4、对重点时段、特殊人群的管理不足、对重点时段、特殊人群的管理不足执行执行面面1 1、工作责任心不强、工作责任心不强2 2、未执行操作流程、未执行操作流程2 2、风险评估不足、风险评估不足3 3、未采取有效的约束、未采取有效的约束教育面教育面1 1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够2 2、健康宣教内容护士掌握不够、健康
12、宣教内容护士掌握不够胸腔引流管脱出的危害胸腔引流管脱出的危害由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生选择适宜管路选择适宜管路正确留置正确留置教育与告知留置管路的目的，保护方法教育与告知留置管路的目的，保护方法选用正确的固定方式选用正确的固定方式评估与护理评估与护理留置深度留置深度固定情况固定情况配合程度配合程度通畅程度通畅程度协助患者活动过程中管路的保护
13、，管路协助患者活动过程中管路的保护，管路固定位置和长度适宜固定位置和长度适宜患者不配合患者不配合通知医生通知医生反复教育与告知留置管路的目的、保护方法反复教育与告知留置管路的目的、保护方法悬挂防管道滑脱标示悬挂防管道滑脱标示遵医嘱正确有效约束遵医嘱正确有效约束遵医嘱给予镇痛、镇静治疗遵医嘱给予镇痛、镇静治疗每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录改进措施：导管脱落应急流程改进措施：导管脱落应急流程改进措施：针对管道类型及特点进行管理改进措施：针对管道类型及特点进行管理u根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理u根据人群分布特征，建议加强重点患者管理u根据时间分布特征，建议加强重点时段管理2021/6/1617 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！
