流行病学人卫第六版课件第05章病例对照研究

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1、第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社流行病学流行病学 配套光盘人人民民卫卫生生出出版版社社第第五五章章第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第一节第一节 基本原理基本原理第二节第二节 研究类型研究类型 第三节第三节 研究实例研究实例第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第七节第七节 注意的问题注意的问题第八节第八节 与队列研究的比较与队列研究的比较第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫

2、 生生 出出 版版 社社第一节第一节 基本原理基本原理基本原理基本原理研究示意图研究示意图研究史研究史第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以确诊患某种特定疾病的病人作为病例 以不患该病但具有可比性的个体作为对照以不患该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危险因素暴露史危险因素暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联

3、第一节第一节第一节第一节 基基基基 本本本本 原原原原 理理理理一、基本原理一、基本原理第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社病例对照研究病例对照研究特点特点 回顾性回顾性 由由果果 因研究因研究 观察法观察法 不能验证病因不能验证病因第一节第一节第一节第一节 基基基基 本本本本 原原原原 理理理理第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社时间病例组对照组研究开始暴露暴露非暴露非暴露调查方向图5-1 病例对照研究示意图（Greenberg 2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象第一节第一

4、节第一节第一节 基基基基 本本本本 原原原原 理理理理二、研究示意图二、研究示意图第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社18431843年年Guy向统计学会报告向统计学会报告- -最早病例对照研究最早病例对照研究 分析职业暴露与肺结核发生的关系分析职业暴露与肺结核发生的关系18441844年年Louis的著作的著作 最早出现病例对照研究的概念最早出现病例对照研究的概念 19261926年年Lane Claypon 报告报告 生殖因素与乳腺癌关系的研究生殖因素与乳腺癌关系的研究三、研究简史三、研究简史第一节第一节第一节第一节 基基基基 本本本本 原原

5、原原 理理理理第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社19471947年年Schreck和和Lenowitz 包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系19471947年年Hartwell 输血与肝炎关系的研究输血与肝炎关系的研究19501950年年Doll和和Hill 吸烟与肺癌的研究吸烟与肺癌的研究第一节第一节第一节第一节 基基基基 本本本本 原原原原 理理理理第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社2020世纪世纪6060年代以来年代以来第一节第一节第一节第一节 基基基基 本本本本

6、原原原原 理理理理孕妇服用反应停（孕妇服用反应停（thalidomidethalidomide）与婴儿短肢畸形）与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症经期使用月经棉与中毒性休克综合征经期使用月经棉与中毒性休克综合征小剂量电离辐射与白血病小剂量电离辐射与白血病母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节 研究类型研究类型 病例与对照不匹配病例与对照不匹配 病例

7、与对照匹配病例与对照匹配 衍生的研究类型衍生的研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型一、病例与对照不匹配一、病例与对照不匹配 从设计所规定病例和对照人群中，分别从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象抽取一定量的研究对象 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型二、病例与对照匹配二、病例与

8、对照匹配 匹匹 配配/ /配配 比比( (matching) )要求要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分分 类类 频数匹配频数匹配 个体匹配个体匹配 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型 频数匹配（又称成组匹配）频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配以病例和

9、对照个体为单位进行匹配第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型 匹配法注意事项匹配法注意事项 慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素可疑病因不作为匹配因素 比例一般为比例一般为1:11:1，最多不超过，最多不超过1:4 1:4 避避免免 “匹匹配配过过度度（overmatching）” 匹配的目的匹配的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社三、衍生的研究类型三、

10、衍生的研究类型 巢式病例对照研究巢式病例对照研究 单纯病例研究单纯病例研究 病例时间对照设计病例时间对照设计 病病例例对对照照与与队队列列研研究究作作为为病病因因研研究究的的主主要要方方法法，有有其其各各自自的的优优势势与与不不足足，而而且且这这些些优优势势与与不不足足相相互互补补充充，因因此此，在在实实践践过过程程中中产产生生了了一一些些新新的的研研究究类类型型，结结合合使使用这两种方法，扬长避短。用这两种方法，扬长避短。病例病例- -队列研究队列研究病例交叉研究病例交叉研究第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫

11、 生生 出出 版版 社社 巢式病例对照研究巢式病例对照研究（nested case control study） 基本原理基本原理 按队列研究方式进行按队列研究方式进行 选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用志的组织或体液标本储存备用 随随 访访 随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社匹配匹配 按病例进入队列的时间、疾病出

12、现时间与性别、按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择年龄等匹配条件，从同一队列选择1 1个或数个非病个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本集的标本资料处理资料处理 按匹配病例对照研究方法处理资料按匹配病例对照研究方法处理资料第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 19921992年年RossRoss用巢式病例对照研究用巢式病例对照研究: : 上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系 1824418244名中年男

13、性队列中发现名中年男性队列中发现2222例肝癌例肝癌 每例配每例配5 5或或1010个对照个对照 检测研究开始时的尿样：检测研究开始时的尿样： 发现黄曲霉素发现黄曲霉素B1B1及其代谢产物和及其代谢产物和DNADNA加成物的加成物的OROR值经值经 调整混杂因素后，为调整混杂因素后，为3.8(1.23.8(1.212.2)12.2)。 黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 病例病例- -队列研究（队列研究（case-c

14、ohort study）基本原理基本原理 研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组与随机对照组进行比较与随机对照组进行比较 这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本病例组，但对照组都是同一组随机样本第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社病例病例-队列与巢式病

15、例对照研究的队列与巢式病例对照研究的区别区别对照是随机选取，不与病例进行匹配对照是随机选取，不与病例进行匹配随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例又同时为病例1 1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社病例病例-队列与巢式病例对照研究的队列与巢式病例对照研究的优点优点 因果关系清楚因果关系清楚 资料可靠资料可靠 论证强度高论证强度高 省时省力省钱省时省

16、力省钱 适合于分子流行病学研究适合于分子流行病学研究第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社背背 景景19941994年年Piegorseh、Begs等提出等提出 遗传与环境的关系遗传与环境的关系 交互作用交互作用 病例对照研究和队列研究的效率费用病例对照研究和队列研究的效率费用第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型 应用前提条件应用前提条件 在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生 所研究疾病为罕见病所研究疾病为罕见病( (此时可用

17、此时可用OROR来估计来估计RRRR值值) )第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型研究示意图研究示意图单纯病例研究单纯病例研究环境暴露环境暴露基因型基因型病人病人+ +- -+ +- -+ +- -第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型 OR=ad

18、/OR=ad/bcbc当当ORgeORge11时时, , 有正相乘模型交互作用有正相乘模型交互作用当当ORgeORge=1=1时时, , 无相乘模型交互作用无相乘模型交互作用当当ORgeORge11时时, , 有负相乘模型交互作用有负相乘模型交互作用E+E+E-E-G-G-G+G+b ba ad dc c表表5-1 5-1 环境暴露与基因型环境暴露与基因型 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社解决问题解决问题 19911991年美国年美国Maclure提出病例交叉设计提出病例交叉设计 日常生活中一些突发事件之后日常生活中一些突发事件之后, ,常会

19、伴随某些常会伴随某些结果的发生。究竟是这些突发事件导致了结果的结果的发生。究竟是这些突发事件导致了结果的发生发生, ,还是仅仅由于机会所致还是仅仅由于机会所致? ? 第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社暴露与某急性事件有关暴露与某急性事件有关 比较相同研究对象暴露情况比较相同研究对象暴露情况 在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型 如果暴露与少见的事件如果暴露与少见的事件( (或

20、疾病或疾病) )有关有关, ,那么刚好在事件发生那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 研究对象研究对象 病例和对照病例和对照, ,两部分的信息均来自于同一个体两部分的信息均来自于同一个体 病例部分病例部分“ “ 危险期危险期, ,疾病或事件发生前的一段时间疾病或事件发生前的一段时间 “ “对照部分对照部分” ” 对照期对照期, ,危险期外特定的一段时间危险期外特定的一段时间 研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较研究是

21、对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较第二节第二节第二节第二节 研究类型研究类型研究类型研究类型第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 例如例如 据报道某种药物可以引发猝死，如果该报道据报道某种药物可以引发猝死，如果该报道正确，则应该可以观察到服用此药物后一段时间正确，则应该可以观察到服用此药物后一段时间内猝死增多，或者说在猝死前几天或几周内应有内猝死增多，或者说在猝死前几天或几周内应有服药增多的报道。服药增多的报道。第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第三节第三节 研究实例研究实例 研究背景研究背

22、景 研究方法研究方法 研究结果研究结果第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社研究背景研究背景美国波士顿美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst发现发现 19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者例阴道腺癌患者 年龄年龄1522岁岁过去年龄均大于过去年龄均大于25岁岁7例在例在1522岁之间岁之间7例全是腺癌例全是腺癌阴道癌占女性生殖系统癌的阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，非常罕见第三节第三节第三节第三节 研究实例研究实例研究实例研究实例第第6 6版版 流行病

23、学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 HerbstHerbst对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索 7 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个对照个对照 调调查查员员用用调调查查表表对对病病例例、对对照照与与她她们们的的母母亲亲进进行行了调查，经统计学处理后的主要结果见了调查，经统计学处理后的主要结果见表表5-25-2研究方法研究方法第三节第三节第三节第三节 研究实例研究实例研究实例研究实例第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出

24、出 版版 社社研究结果研究结果第三节第三节第三节第三节 研究实例研究实例研究实例研究实例第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究步骤研究步骤病例与对照的选择病例与对照的选择样本含量的估计样本含量的估计资料的来源与收集资料的来源与收集方法方法第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社一、一、研究步骤研究步骤 提出假设提出假设 根根据据以以往往疾疾病病分分布布的的记记录录或或现现况况调调查查得得到到的的结果，结合文献资料，提出病因假设结果，结合文献资料，提出病因假设第

25、四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 制定研究计划制定研究计划选选择择病病例例与与对对照照比比较较的的方方法法：用用匹匹配配或或成成组组比比较较法法，或两者同时使用或两者同时使用 如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法样本大小的估计样本大小的估计根根据据病病因因假假设设与与研研究究所所具具备备的的条条件件, ,确确定定调调查查因因素素的

26、的种种类类, ,数量及其检测方法数量及其检测方法, ,并考虑调查因素中的混杂因素并考虑调查因素中的混杂因素第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 调查表的设计调查表的设计 偏倚及质量控制措施偏倚及质量控制措施 调查的实施与期中分析调查的实施与期中分析 资料整理与分析的方法资料整理与分析的方法 所需费用的概算所需费用的概算 人员分工与需要的协作单位人员分工与需要的协作单位第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流

27、行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 培训调查员与预调查培训调查员与预调查 实施调查实施调查 资料的整理与分析资料的整理与分析 提出研究报告提出研究报告第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 二、二、病例与对照的选择病例与对照的选择 对照的选择是整个研究的关键之一对照的选择是整个研究的关键之一 研研究究得得出出的的结结论论是是否否可可靠靠，首首先先要要看看对对照照的的选选择择是否合理。是否合理。 病例与对照选择的病例与对照选择的基本原则基

28、本原则： 代表性代表性 选择方法选择方法第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施可比性可比性抽样抽样 匹配匹配第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第四节第四节第四节第四节 研究设

29、计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社（一）病例的选择（一）病例的选择选择病例的要求选择病例的要求诊断可靠诊断可靠 使用金标准使用金标准选择确诊的新病例选择确诊的新病例第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施 回忆偏倚小回忆偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少被调查因素改变少第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 来来 源源 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部总体人群中全部病例或总体随

30、机样本人群中全部 医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施代表性好代表性好工作开展比较困难工作开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力病例病例比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好与对照的可比性好代表性差代表性差第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社（二）对照的选择（二）对照的选择 原原 则则 候选对象必须来自于产生病例的总体候选对象必须来自于产生病例的总体 意意味味着着对对照照一一旦旦发发生生所所研研究究的的疾疾病病，就就能能成为病例

31、组的研究对象。成为病例组的研究对象。 第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 对照与病例比较的方法对照与病例比较的方法 成组比较法成组比较法（group comparison） 匹配法匹配法（matching）第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施频数匹配频数匹配个体匹配个体匹配第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社来来 源源 研究的总体人群或抽样人群研究的总体人群或抽样人群 医

32、院中患有其它疾病的病人医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社三、三、样本含量的估计样本含量的估计有关参数有关参数人群中被研究因素的暴露率（人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）RRRR的近似值的近似值 OR值（值（查阅文献或预调查获得查阅文献或预调查获得）值值 把握度把握度第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电

33、子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社方方 法法查表法查表法公公式式法法：求求病病例例对对照照研研究究样本含量的公式样本含量的公式或近似公式或近似公式第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施暴露组患病率暴露组患病率对照组患病率对照组患病率第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社例例：为为研研究究某某市市肺肺癌癌与与吸吸烟烟的的关关系系，欲欲进进行行一一次次病病例例对对照研究。照研究。 某市普通人群中吸烟率某市普通人群中吸烟率 P P0 0=30%=30% OR=5.0 =0.05 OR=5

34、.0 =0.05 把握度把握度0.90 0.90 问需要多少病例与对照问需要多少病例与对照? ?第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社、值查表，值查表，Z Z为为1.641.64， Z Z为为1.281.28代入公式得：代入公式得：病例组与对照组，各需病例组与对照组，各需2828人。人。如如代代入入近近似似公公式式计计算算，所所得得结结果果与与原原公公式式很很接接近近(n=29.5)(n=29.5)第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研

35、究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社病例组与对照组例数不等时的公式：病例组与对照组例数不等时的公式：病例数病例数: :对照数对照数=1:c=1:c对照组例数为对照组例数为c*nc*n第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社1:11:1匹配设计匹配设计总对子数总对子数第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生

36、 出出 版版 社社四、四、资料来源与收集方法资料来源与收集方法 资料的收集在病例对照研究中十分重要资料的收集在病例对照研究中十分重要 方式方法不恰当，收集的资料就不可靠方式方法不恰当，收集的资料就不可靠 统计处理无法纠正的系统误差统计处理无法纠正的系统误差资料来源资料来源 医院病案记录医院病案记录疾病登记报告等摘录疾病登记报告等摘录致病因素数据需检测病人的标本或环境获得致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得询问调查获得第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社

37、 调查含义及遵循原则调查含义及遵循原则询问调查是个十分复杂而又细致的工作询问调查是个十分复杂而又细致的工作调调查查是是信信息息传传达达、接接受受和和反反映映的的过过程程，是是属属于于行行为为科科学学的的范范畴畴。被被调调查查者者要要通通过过感感受受、回回忆忆、思思维维、联想和反映等过程来回答问题联想和反映等过程来回答问题从从拟拟订订调调查查表表开开始始到到调调查查完完成成，不不论论哪哪一一步步不不恰恰当当，都会产生偏倚都会产生偏倚第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社

38、 调调查查表表的的设设计计需需要要多多学学科科专专家家的的参参与与（流流行行病病学学、临床医学、统计学、心理学、社会学）临床医学、统计学、心理学、社会学） 调查实施前调查实施前对调查员进行细致而严格的培训对调查员进行细致而严格的培训编写调查员手册编写调查员手册监督与审查监督与审查 总总之之，调调查查员员的的素素质质、调调查查的的好好坏坏是是取取得得研研究究所所需要的可靠资料的关键所在，应十分重视。需要的可靠资料的关键所在，应十分重视。第四节第四节第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施研究设计与实施第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版

39、社社第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析 均衡性检验均衡性检验 成组比较法资料的分析成组比较法资料的分析 1:11:1配对资料的分析配对资料的分析 混杂因素作用的估计与分层分析混杂因素作用的估计与分层分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 一、均衡性检验一、均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性两两组组间间非非研研究究因因素素均均衡衡可可比比，才才能能认认为为两两组组暴暴露露率率差差异与发病有关异与发病有关均均衡衡性性检检验验，应应把把两两组组的的这这些些特特征征逐逐一一加加

40、以以比比较较，必必要时作显著性检验要时作显著性检验第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 二、成组比较法资料的分析二、成组比较法资料的分析 2 2检验检验 是是检检验验研研究究因因素素与与疾疾病病之之间间有有否否统统计计学学联系？联系？ 可用传统的四格表公式可用传统的四格表公式 也可用也可用antel-Haenszel (M-H)方法方法 第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析第第6 6版版 流行病学电子版流

41、行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社M-HM-H法法 第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析 两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要计算OR四格表法四格表法第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 OROR计算与可信限的估计及意义计算与可信限的估计及意义 病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值露人数与非暴露人数的比值 第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资

42、料的整理与分析资料的整理与分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 与与RRRR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。危险性较无暴露者高的程度。 前提条件前提条件所研究疾病的发病率（死亡率）很低所研究疾病的发病率（死亡率）很低病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，则则OROR值就很接近甚至等于值就很接近甚至等于RRRR值值第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电

43、子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析 结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.87倍，95%的可信范围是在2.183.78之间第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 三、三、1:11:1配对资料的分析配对资料的分析 匹配资料是由病例与对照结合成匹配资料是由病例与对照结合成对子对子，分，分析结果时不应把对子拆开分析析结果时不应把对子拆开分析 先将资料列成表先将资料列成表5-45-4的格式的格式 注意表内的数字注意表内的数字a a、b b、c c、d

44、 d是病例与对照是病例与对照配成对的对子数配成对的对子数第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 食食管管癌癌发发病病因因素素的的研研究究中中发发现现，吸吸烟烟与与发发病有关，男性的资料归纳成表病有关，男性的资料归纳成表5-65-6第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资

45、料的整理与分析资料的整理与分析2 2=11.28, OR=4.33=11.28, OR=4.33表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.34.3倍倍 OR95%OR95%可信限可信限第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 四、混杂因素作用的估计与分层分析四、混杂因素作用的估计与分层分析 配比法配比法 分层分析分层分析第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第五节第五节第

46、五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析表表5 57 7第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社按饮酒与否分层按饮酒与否分层 计算计算OROR值值第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析饮酒者中吸烟的饮酒者中吸烟的OR(2.98)OR(2.98)稍高于不分层稍高于不分层OR(2.87) OR(2.87) 不饮酒者中吸烟的不饮酒者中吸烟的OR(1.67)OR(1.67)却低得很多却低得很多表明表明饮酒饮酒是混杂因素，饮酒似可加强吸烟的作用是混杂因素，饮酒似可加强吸烟的

47、作用按饮酒与食管癌的关系列表计算按饮酒与食管癌的关系列表计算 2 2=31.9, RR=2.29=31.9, RR=2.29可见可见饮酒与食管癌有联系饮酒与食管癌有联系第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 进行齐性检验进行齐性检验 齐性检验齐性检验 合并合并与与OROR值值 OROR值无明显差别，则饮酒是混杂因素值无明显差别，则饮酒是混杂因素 合并合并OROR值值 OROR值有显著差异，则饮酒是明显值有显著差异，则饮酒是明显混杂混杂? ? 合并合并OROR值值 本例齐性检验无显著差异，计算合并本例齐性检验无显著差异，计算合并OROR与与2 2第五

48、节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 计算合并计算合并OROR与与2 2值值 公式（公式（M-HM-H法）：法）： 合并合并 合并合并第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第五节第五节第五节第五节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析资料的整理与分析=37.74=2.42 经饮酒分层调整后，吸烟的经饮酒分层调整后，吸

49、烟的2 2与与OROR（即合并（即合并2 2与合与合并并OROR）虽较未调整的）虽较未调整的2 2 (55.5) (55.5)与与OR(2.87)OR(2.87)为低，但仍有为低，但仍有一定强度与统计学上的显著性。一定强度与统计学上的显著性。 吸烟与食管癌之间有显著的关联吸烟与食管癌之间有显著的关联 饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，似能加强吸烟饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，似能加强吸烟的作用的作用2 2M-H表表5-9 5-9 分层计算结果整理表分层计算结果整理表 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 病例对照研究中偏倚的种类病例对照研究中

50、偏倚的种类 对照选择中的偏倚对照选择中的偏倚 匹配研究方法的偏倚匹配研究方法的偏倚 收集资料过程中的偏倚收集资料过程中的偏倚第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 一、病例对照研究中常见偏倚的种类一、病例对照研究中常见偏倚的种类 选择偏倚选择偏倚（selection bias）产生原因产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群选择的研究对象不能代表总体人群最常见偏倚最常见偏倚 伯克森偏倚伯克森偏倚（Berksons bias) ) 选选择择医医院院的的病病人人作作为为病病例例与与对对照照，这这些些病病人人

51、可可以以因为种种原因造成入院率的差异因为种种原因造成入院率的差异 例例如如高高血血压压、肿肿瘤瘤、阑阑尾尾炎炎病病人人的的入入院院率率显显然然各各不不相相同入院率的不同就可造成偏倚。同入院率的不同就可造成偏倚。第六节第六节第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社选择偏倚的选择偏倚的控制控制尽量合理地选择病例与对照尽量合理地选择病例与对照尽可能地从多家尽可能地从多家( (类类) )医院选择病例与对照医院选择病例与对照第六节第六节第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常

52、见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 信息偏倚信息偏倚（information bias） 回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究的主要弱点，很难完全避免病例对照研究的主要弱点，很难完全避免第六节第六节第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 混杂偏倚混杂偏倚（confounding bias） 病例对照研究遇到很多混杂因素病例对照研究遇到很多混杂因素 不易识别不易识别 不易确定不易确定 控制控制混杂因素

53、作为匹配因素混杂因素作为匹配因素分层分析分层分析进行多因素分析进行多因素分析( (限制）限制）第六节第六节第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 二、对照选择中的偏倚二、对照选择中的偏倚选择的对照缺乏代表性选择的对照缺乏代表性与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作为对照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作为对照第六节第六节第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其

54、控制第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 三、匹配研究方法的偏倚三、匹配研究方法的偏倚匹配过度匹配过度 将将一一些些被被研研究究因因素素或或因因果果链链的的中中间间变变量量, ,或或将将一一些些不不必必匹配的因素作为匹配因素而造成匹配的因素作为匹配因素而造成匹配过度的影响匹配过度的影响 可使研究得不出结果可使研究得不出结果 真实的结果被歪曲了真实的结果被歪曲了 浪费不少工作量浪费不少工作量匹配因素匹配因素 用明确的混杂因素用明确的混杂因素 匹配因素不要过多匹配因素不要过多 如性别、年龄、种族、社会经济水平等如性别、年龄、种族、社会经济水平等第六节

55、第六节第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 四、收集资料过程中的偏倚四、收集资料过程中的偏倚资料收集过程容易产生的资料收集过程容易产生的信息偏倚信息偏倚回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚倾向性倾向性 被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服第六节第六节第六节第六节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第第6 6版版 流行病学电子版流

56、行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第七节第七节 实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题 假设目的是否清楚？假设目的是否清楚？ 疾病与暴露变量的定义明确？疾病与暴露变量的定义明确？ 病例与对照的来源，诊断方法？病例与对照的来源，诊断方法？ 新发病例还是现患病例？新发病例还是现患病例？ 排除标准是否明确？排除标准是否明确？ 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第七节第七节第七节第七节 实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题 抽样的方法与样本大

57、小的估计是否明确？抽样的方法与样本大小的估计是否明确？ 病例与对照是否匹配及匹配变量是哪些？病例与对照是否匹配及匹配变量是哪些？ 调查表是否完全？是否详尽？调查表是否完全？是否详尽？ 调查表是否能够收集到需要的数据？调查表是否能够收集到需要的数据？ 调查表是否经过试用？调查表是否经过试用？ 调查表的真实性与可靠性是否经过评估？调查表的真实性与可靠性是否经过评估？ 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第七节第七节第七节第七节 实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题 调查员、质

58、控员、编码员等工作手册是否编好？调查员、质控员、编码员等工作手册是否编好？ 调查员是否做了专门培训？调查员是否做了专门培训？ 组织机构、人员、设备、经费是否已落实？组织机构、人员、设备、经费是否已落实？ 方法试剂是否符合标准？方法试剂是否符合标准？ 结果的真实性与可靠性是否经过考核？结果的真实性与可靠性是否经过考核？ 资料整理、统计处理方法及分析内容是否明确？资料整理、统计处理方法及分析内容是否明确？ 如何控制或调整混杂及其他偏倚？如何控制或调整混杂及其他偏倚？ 结论的真实性如何？结论的真实性如何？ 第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第八节第八

59、节 病例对照研究与队列研究病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较优点与局限性的比较病例对照研究的优点病例对照研究的优点队列研究的优点队列研究的优点病例对照研究的局限性病例对照研究的局限性队列研究的局限性队列研究的局限性第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 病例对照研究的病例对照研究的优点优点特别适用于少见病、罕见病的研究特别适用于少见病、罕见病的研究省力、省钱、省时间，并易于组织实施省力、省钱、省时间，并易于组织实施还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等可同时研究多个因素与某种疾病的联系可同时研究多个因素与

60、某种疾病的联系对研究对象多无损害对研究对象多无损害第八节第八节第八节第八节 病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社队列研究的队列研究的优点优点 研究者亲自观察资料，信息可靠，回忆偏倚小研究者亲自观察资料，信息可靠，回忆偏倚小 直接计算直接计算RR和和AR等，反映疾病危险关联的指标等，反映疾病危险关联的指标 可证实病因联系可证实病因联系 有助于了解人群疾病的自然史有助于了解人群疾病的自然史 分

61、析一因与多种疾病的关系分析一因与多种疾病的关系 样本量大，结果比较稳定样本量大，结果比较稳定第八节第八节第八节第八节 病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 病例对照研究的病例对照研究的局限性局限性不适于研究暴露比例很低的因素不适于研究暴露比例很低的因素选择偏倚难以避免选择偏倚难以避免暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差存在回忆偏倚存在回忆偏倚不能

62、测定暴露和非暴露组疾病的率不能测定暴露和非暴露组疾病的率第八节第八节第八节第八节 病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 队列研究的队列研究的局限性局限性 不适于发病率很低的疾病病因研究不适于发病率很低的疾病病因研究 依从性差，易出现失访偏倚依从性差，易出现失访偏倚 耗耗费费人人力力、物物力力、财财力力和和时时间间，组组织织与与后后 勤工作亦相当艰巨勤工作亦相当艰巨 研究设计要求更严密研究设计要求更严密第八节第八节第八节第八节 病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较第第6 6版版 流行病学电子版流行病学电子版人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社谢谢谢谢