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1、膝关节半月板病变MR诊断1、伤不起的半月板l半月板损伤是篮球、足球、排球等运动最常见也是最严重的损伤之一，伤者的爆发力、膝盖的变向能力都会受到影响，严重者甚至会毁掉职业生涯。主要内容1、半月板的解剖、生理及功能2、半月板撕裂的临床检查3、半月板撕裂的分类和MR诊断要点4、其他半月板病变的MR表现：盘状半月板、裙边样半月板、半月板小骨、半月板囊肿5、MRI对半月板撕裂误诊的原因半月板的解剖半月板的解剖l内外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，其下面平坦，与胫骨平台相连接l内侧半月板为一“C”形软骨，后角比前角宽。前角纤维附着于ACL前、胫骨两髁之间，后角附着于胫骨髁间后
2、区，在PCL前和外侧半月板后角纤维之下。l外侧半月板为一2/3环形软骨，其前角、体部、后角的宽度相近。前角附着于ACL后面，后角附着在胫骨髁间隆起后方。l由具有弹性的胶原纤维、粘多糖及糖蛋白组成，切面呈三角形，纤维走向分为纵向和横向l半月板分为红区（有来自关节囊的血供）、红白交界区、白区半月板的生理半月板的生理半月板的主要功能半月板的主要功能l帮助负荷（40%-70%）的分散，重力的吸收，润滑，稳定。l在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效的分配作用于膝关节的力量，对于保持膝关节的完整性十分重要。l内侧半月板的活动度小于外侧半月板。半月板前角活动度大于后角。l由于内侧
3、半月板较紧密的附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。l因此，内侧半月板后角最易损伤。l半月板和韧带的撕裂一般都有明确的外伤史。半月板和韧带的撕裂一般都有明确的外伤史。临床检查方法l压痛：在膝关节内侧或外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。l麦氏实验（回旋挤压实验）：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部，将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋或内收、内旋或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛或响声的部位确定损伤的部位。l强力过伸或过屈实验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过
4、伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。l侧压实验：膝伸直位，强力被动内收或外展膝关节，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压而引起疼痛。临床检查的价值l临床体检的敏感性:(半月板87%；ACL74%；PCL81%)特异性（92%；95%；95%）l对于半月板撕裂，关节间隙的压痛的敏感性75%，但特异性低，只有27%，而麦氏实验的特异性是97%，敏感性52%。lMR的敏感性和特异性要明显高于临床体检。半月板MR检查的目的l明确有无异常l明确是什么异常l明确半月板异常处于什么状态:如撕裂的类型，碎片的移位等l帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后半月板内异常信号MRI分级l0-级 1986
5、年首先提出。l八分法 0-VII级 1993年提出，认为更有利于半月板撕裂的诊断。0级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。I级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。在病理上表现为灶性的早期的半月板粘液样变性。II级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。II级改变的临床病理联系lII级信号并不是一个独立的单一的病理过程，它是I级信号改变的继续，其半月板内的黏蛋白变性的范围要比I级更明显。lII级信号改变多见于半月板后角。lII级信号改变对应的病理改变是：粘液变性，嗜酸性退变，瘢痕，半月板钙化。lII级信号改变最
6、多见于膝关节退变和骨关节炎的患者中，是膝关节退变的一个部分。III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面。根据高信号的形态不同分为两个压型：A型：线状高信号到达关节边缘；B型：不规则的高信号到达关节边缘。一般情况下可在多个连续的图像上看到III级信号改变，或在半月板的一个片段上看到III级信号，并伴有形态的不规则，就代表半月板的撕裂。在病理上，所有的III级信号的半月板均可看到半月板的分离或撕裂。八分法l0、I、II型分别对应上述的0、I、II型。lIII型：半月板异常变小lIV型：半月板截断lV型：半月板内的高信号达一侧关节面lVI型：半月板内的高信号达双侧关节面lVII型：混合性信号增高半
7、月板内的高信号l半月板内的高信号在无症状的人群中是很常见的（约60%）。l在20岁以下的无症状的人群中，有1/4的人有半月板内高信号出现。l随着年龄增长，半月板内高信号出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。l高信号的出现与体重及性别无关。l3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系lI、II级信号改变不诊断为撕裂。lIII级信号改变：如果是年轻患者并有明确外伤史、专科体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄较大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑退变基础上的撕
8、裂。半月板撕裂的分类分类的意义l不同类型的撕裂，其治疗措施不一样：纵向撕裂和斜行撕裂是可以修补的；水平型、放射状、混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。lMR所示的半月板撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。纵向撕裂lMR显示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行l冠状位上撕裂线平行于半月板外缘l撕裂线不会累及半月板内缘l纵向撕裂合并移位，内侧碎片至髁间区域，即为桶柄状撕裂桶柄状撕裂l移位的纵向撕裂l移位的内侧段形成桶柄样结构l临床症状较重，易形成关节绞锁l常见于严重外史的年轻人患者l发生在内侧半月板是外侧的三倍桶柄状撕裂的MR征象l碎块内移征l双后交叉韧带征l半月板反转征l空领结征l外周
9、残半月板征碎块内移征l最基本的征象l移位的碎块出现在髁间隆突或没有与PCL出现在同一层面双后交叉韧带征l半月板碎块内移至后交叉韧带前下方半月板反转征l撕裂的半月板碎块向前下方移位导致半月板前角异常增大（高度6mm）或出现双前角空领结征l在矢状位正常半月板体部最少可以看到连续2层领结样改变。l半月板撕裂碎块向中央移位导致体部变薄，不足以在连续2层矢状位上显示领结形态外周残半月板征放射状撕裂l垂直于半月板长轴l范围从沿着游离缘的小损伤到贯通整个半月板的大撕裂l全层的放射状撕裂严重影响半月板功能l小的放射状撕裂表现为矢状位或冠状位上蝴蝶结部分最深面的局限性缺损l大的放射状撕裂MRI表现取决于撕裂的部
10、位和所使用的成像平面，横断面图像有助于证实撕裂的位置和形态l最深面的局限性病变l常累及外侧半月板l诊断较困难l蝶形领结的中断l尖端三角形的缺损l半月板空虚征蝶形领结的中断半月板空虚征水平撕裂lMRI显示高信号影的方向与胫骨平台平行，将半月板分为上下两部分l常合并半月板囊肿水平瓣状撕裂l水平撕裂伴随移位l可向上或下移位l常累及内侧半月板水平瓣状撕裂（折翼样撕裂）l上折翼样撕裂更常见l下折翼样撕裂向下移位至侧副韧带内侧旁上折翼样撕裂内侧半月板后角瓣状碎片向上方移位下折翼样撕裂内侧半月板体部胫骨侧瓣状移位斜行撕裂lMRI示高信号的方向与胫骨平台呈一定的角度（除了0、90）l最常见的撕裂类型l如果没有
11、薄层的横断面图像，矢状面上有时难以区别斜行撕裂和纵行撕裂。鹦鹉嘴样撕裂l主要是指在半月板游离缘的水平状和垂直状撕裂的复合体。l有时亦指伴有一小的水平撕裂的斜行撕裂。半月板根部撕裂和外突l内外侧半月板后角附着在胫骨平台后缘，这就是半月板的根部l外侧半月板的外缘超过胫骨平台软骨面外缘1mm以上则为半月板外突l半月板根部撕裂和外突出半月板关节囊分离l是一种少见的表现，以内侧半月板多见。l可以单独出现，多合并其他韧带的损伤。l临床表现为疼痛、不稳定和关节积液。lMR表现:1、半月板的内侧副韧带见有液体信号影；2、半月板边缘的信号增高；3、半月板上角或下角的撕裂；4、半月板外缘的不规则；5、半月板和关节
12、间距离增宽（2mm）l通过保守治疗和半月板关节囊缝合，可以治疗半月板关节囊分离MRI诊断半月板撕裂的准确率l文献报道，以关节镜为金标准，MRI诊断半月板撕裂的准确率为80%100%。Mink等对600例半月板损伤进行研究发现，其准确率为92%，其中假阴性率为9%，假阳性率为18%，采用三维MRI检查，对于半月板撕裂诊断的准确率是95%，对于退变的准确率是100%。lMRI对内、外侧半月板撕裂诊断的准确率稍有差异，一般来说，内侧的准确率高于外侧。lJustic和Quinn报道561例半月板撕裂患者，其外侧半月板的准确率为93%，内侧为95%。l通过182例经关节镜证实的半月板损伤患者的分析发现，
13、准确率为91.1%，其中外侧88%，内侧93%。MRI和关节镜对照l诊断的准确率的不同主要有以下几个原因：不同的放射科医生对于半月板内信号改变的认识不同。不同的骨科医生，对关节镜检查的经验亦不一样。将半月板的纤维化或毛刷样改变错误的解释为半月板撕裂。关节镜不能发现半月板退变引起的撕裂。由于股骨内侧髁的阻挡，使得内侧半月板后角在关节镜下显示不清。MRI难以准确显示半月板关节囊附着缘。不同的研究者采用不同的序列、场强和表面线圈。其他半月板病变盘状半月板l属发育变异，可能是半月板后角异常连接致发育异常，外侧（95%）远比内侧多见。盘状半月板失去半环状结构，呈半圆形或圆盘状。盘状半月板易引起半月板撕裂
14、和囊肿。盘状半月板临床表现l弹响l伸屈受限l当合并撕裂时可出现半月板撕裂的症状：疼痛及关节绞锁等盘状半月板的诊断标准l冠状位：半月板体部增宽，大于通常胫骨平台的50%；半月板的宽度大于15mml矢状位：连续3个或3个以上层面见到半月板前后角相连，呈蝴蝶结形（5mm层厚，无间距扫描）裙边样半月板l偶尔可见到内侧半月板呈波浪状、弯曲变形表现，此为一种正常的变异；l必须仔细观察半月板，因为有时半月板撕裂也可呈类似形态。半月板小骨l半月板小骨即半月板内小的局灶性骨化，通常位于内侧半月板后角。l可能是遗传学变异或先前外伤后遗改变。l小骨块可能引起机械症状或疼痛，在平片或MRI上易误认为是游离体。l半月板
15、小骨的X线特征是具有骨小梁，边界清晰；MR上半月板小骨位于半月板轮廓内，典型半月板小骨呈正常黄骨髓信号，T1WI高信号，T2WI中等信号，脂肪抑脂呈更低信号。半月板囊肿l半月板囊肿约占半月板异常病变的4%，其中内侧半月板是外侧的2倍。也有学者认为外侧半月板多见。l目前普遍的观点认为：关节积液通过撕裂的半月板进入半月板周围的软组织内，形成半月板囊肿。其有力的证据是：半月板囊肿往往合并有半月板的撕裂。l外侧半月板前角和内侧半月板后角是半月板囊肿的好发部位。半月板囊肿的分类l主要分为三型：半月板内半月板旁滑膜囊肿MRI对半月板撕裂误诊的原因l半月板结构较小，很多因素都有可能影响半月板的MR显像，邻近
16、结构的干扰很容易导致误判。特别是半月板周围的一些结构经常产生诊断困难问题，如横韧带、腘肌腱、囊韧带等常造成半月板撕裂的假象。容积效应可反常的产生半月板的信号增高。1、容积效应矢状位上内侧半月板体部靠近囊缘层面见横行的略高信号线，改线既不是变性，更不是撕裂，而是半月板的囊缘凹陷，在容积效应的作用下出现高信号线。2、横韧带外侧半月板前角与横韧带之间见高信号影，形似撕裂线，稍不注意就可能误诊为撕裂，若连续观察多幅图片就可以见两结构逐渐分开或合并。l横韧带起源于外侧半月板前角前外侧的长菱形结构，在ACL和髌下脂肪垫之间横向走行，附着于内侧半月板前角。3、板股韧带lHumphrey（板股前）和Wrisb
17、erg（板股后）走行在PCL前后，连接内侧股骨髁后外缘和外侧半月板后角，通常以某一支为主。在韧带插入半月板后角处可出现类似半月板的垂直型撕裂，由外向髁间嵴逐层观察矢状位图像，发现假撕裂线逐渐增宽至消失。l外侧半月板后角连接板股韧带，低信号的点状板股韧带形似半月板边缘撕裂，连续观察多个层面， 发现板股韧带逐渐远离半月板后角。4、假桶柄状撕裂l冠状面像偏后层面，“C”或“O”形的内外侧半月板偏后侧层面可能同时断到半月板体部和后角，形似桶柄状撕裂，而矢状位或横断面图像则见半月板形态正常。内侧半月板冠状面偏右侧层面，见三角形的内侧半月板体部，邻近髁间嵴另见椭圆形的低信号结构，该结构是内侧半月板后角，而不是桶柄状撕裂向内移位的半月板碎片。5、半月板纤毛化l退变可引起半月板内侧缘的纤毛化或毛刷样改变，在MRI上显示III级信号改变。这时，如果半月板的形态没有改变，则为半月板退变所致的纤毛化。如果半月板形态出现异常改变，多为半月板的撕裂。但在有些病例中，要在MRI上区别半月板的纤毛化和半月板的撕裂是比较困难的。外侧半月板后角内有横行的高信号影，类似半月板撕裂信号，手术结果为半月板纤毛化。6、II级或III级信号改变l有大约不到5%的病例难以确定半月板内增高的信号影是否达到半月板的关节面。
