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1、胰胰 岛岛 素素 的的 应应 用用 胰岛素概述胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素的应用胰岛素类似物胰岛素类似物注意事项及相关工具注意事项及相关工具胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类( (主要类型主要类型) )约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的% %分泌物分泌物A A细胞细胞( ( ) )20%20%胰胰高血糖素高血糖素B B细胞细胞( ( ) )75%75%胰岛胰、胰岛胰、C C肽及胰肽及胰岛素原岛素原D D细胞细胞( ( ) )3-5%3-5%生长抑素及小量胃生长抑素及小量胃泌素泌素F F细胞细胞(PP)(PP)2% 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前 时间：
2、餐前时间：餐前15-3015-30，黎明现象者早餐前，黎明现象者早餐前45-6045-60饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖T T2 2DMDM口服药失效者口服药失效者先试联合治疗：先试联合治疗：1. 原有口服降糖药剂量不变原有口服降糖药剂量不变2. 晚睡前给中效胰岛素晚睡前给中效胰岛素 起始剂量：起始剂量：体重体重 也可根据以下方法计算也可根据以下方法计算(1) FBS(mg/dL) 18 = u(2) 体重（体重（kg) 10 = u(3) 体重正常或有消瘦者：体重正常或有消瘦者：
3、5 -10u 肥胖者：肥胖者： 10-15u调整剂量调整剂量每隔每隔 3-43-4天，增加天，增加 2 - 4u2 - 4u，直至直至FBSFBS降到降到 6.7mmol/L(120mg/dL)6.7mmol/L(120mg/dL)FPGFPG控制在控制在 4.4 4.4 餐后血糖餐后血糖 10mmol/L 35岁岁 容易有效容易有效联用者胰岛素剂量小联用者胰岛素剂量小胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素 1.1.一般睡前一般睡前NPH FPSNPH FPS满意后满意后 白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善 2.2.早餐前早餐前 N
4、PH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药 改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖l每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射, , 停停胰胰岛岛素素促促分分泌泌剂剂 1. 21. 2型糖尿病型糖尿病病人病人 睡前中效胰岛素的剂量睡前中效胰岛素的剂量 ? ? 2. FBS: 4.4 - 8.0 mmol/L ? 2. FBS: 4.4 - 8.0 mmol/L ? 3. FBS: 6.7 mmol/L ? 3. FBS: 6.7 mmol/L ?2 2型糖尿病用胰岛素治疗有利及不利作用型糖尿病用胰岛素治疗有利及不利作用有利作用有利作用 降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖 减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异
5、生及肝糖原分解减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解 改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应 改善外周组织胰岛素的敏感性改善外周组织胰岛素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂代谢异常改善脂代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用不利作用 增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感 高胰岛素血症高胰岛素血症 水钠潴留水钠潴留 低血糖低血糖联合治疗失败者联合治疗失败者1. OHA 可不停用可不停用2. 一天一天2次法次法 注射胰岛素注射胰岛素 早、晚餐前：
6、短效早、晚餐前：短效+中效中效 起始剂量：日起始剂量：日 常用需要量：常用需要量：1u/kg/日日 剂量分配：早、晚餐前各剂量分配：早、晚餐前各50% 短短:中效比例中效比例 30:70， 50:502 2型糖尿病短程胰岛素强化治疗型糖尿病短程胰岛素强化治疗 目目的的 了了解解患患者者对对口口服服降降糖糖药药失失效效是是由由于于高高血血糖糖的的毒毒性性作用致胰岛素分泌缺陷还是胰岛作用致胰岛素分泌缺陷还是胰岛细胞衰竭细胞衰竭 对象对象 口服降糖药失效或效差口服降糖药失效或效差 有加重糖尿病的因素存在有加重糖尿病的因素存在 胰岛素及胰岛素及C C肽分泌较低肽分泌较低 方法方法 每天每天2 2次，早
7、晚餐前次，早晚餐前NPH/RINPH/RI（70/3070/30） 每天每天3 3次，次，NPH/RI NPH/RI O O RI - NPH RI - NPH 每天每天4 4次，次，RI RI RI RI RI - NPH RI - NPH 判断部分判断部分2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗可明显改型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗可明显改善善细胞功能和对口服降糖药的反映，重新恢复口服药细胞功能和对口服降糖药的反映，重新恢复口服药治疗，指征治疗，指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平 肥胖病人体重有明显下降肥胖病人体重有明显下降全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到3
8、0u以下以下 空腹血浆空腹血浆C肽，餐后肽，餐后C肽肽 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而 应激已消除应激已消除胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 4早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 T T2 2DMDM已用胰岛素，已用胰岛素，临时需禁食者临时需禁食者改为静脉输注，起始剂量：改为静脉输注，起始剂量：1-2u/h同时给同时给GS 5-10克克/h每小时监测血糖每
9、小时监测血糖静脉输注胰岛素的剂量调整静脉输注胰岛素的剂量调整血糖值（毛细血管）血糖值（毛细血管） (mmol/L)处处 理理4.416.716.7停停 止止 静静 滴滴 3030分分 钟钟 ， 给给 50%GS15-50%GS15-20ml20ml，3030分分钟钟后后再再测测一一次次血血糖糖，如如5.6mmol/L5.6mmol/L，再再开开始始滴滴注注胰胰岛岛素，并持续给素，并持续给GSGS减少减少 0.3u/h0.3u/h不变不变增加增加 0.3u/h0.3u/h增加增加 0.6u/h0.6u/h增加增加 1u/h1u/h胰岛素治疗的不良反应常见低血糖反应胰岛素性水肿（46周）眼屈光不正
10、2型肥胖病人体重增加罕见皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药 胰岛素概述胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素的应用胰岛素类似物胰岛素类似物注意事项及相关工具注意事项及相关工具人胰岛素应用的局限性人胰岛素应用的局限性吸收较慢吸收较慢作用时间长作用时间长 注射时间不方便注射时间不方便餐后高血糖餐后高血糖低血糖危险增加低血糖危险增加皮下组织Mol/l弥散毛细血管壁10-310-410-510-8Brange et al. Diabetes Care 1990; 13: 923-954.皮下注射后胰岛素的扩散皮下注射后胰岛素的扩散常规人胰岛素常规人胰岛素迅速解
11、离胰岛素类似物胰岛素类似物Aspart，Lispro峰值时间峰值时间=80120 分分峰值时间峰值时间=4050 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织速效胰岛素类似物的优点较低的餐后1小时和2小时血糖. 如果可能代替胰岛素，可获得更好的降低HbA1c 的效果较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效双时效双时效Insulin aspart 30NovoMix 3030% insulin aspart70% 鱼精蛋白鱼精蛋白 insulin aspart慢作用长效胰岛素类似物Detemir，Glargin可与血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中,并可于细胞
12、胰岛素受体结合,同时脱离白蛋白。 Detemir ，也可于靶组织中的白蛋白结合。上述Detemir -白蛋白复合物延长了其半衰期（约14小时），与NPH相似。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。慢作用长效胰岛素类似物-Insulin detemir ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14
13、脂肪酸链脂肪酸链(Myristic acid)Thrinsulin detemir作用机理HSA: 人血清百蛋白人血清百蛋白扩散扩散吸收吸收受体作用受体作用 胰岛素概述胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素的应用胰岛素类似物胰岛素类似物注意事项及相关工具注意事项及相关工具传 统 注 射 器 笔 形 注 射 器 高 科 技 电 子 给 药 器 胰岛素注射系统的发展胰岛素注射系统的发展 1922年1985年1999年胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII) 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量 和餐前大剂量人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器
14、的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素举例 80 80岁女性岁女性,DM28,DM28年年,07,07年年_月以前一直使用口服降月以前一直使用口服降 糖药物糖药物: :格华止格华止+ +诺和龙诺和龙, ,血糖控制良好血糖控制良好. . 07 07年年_月做胰岛功能检查月做胰岛功能检查, ,餐后血糖高餐后血糖高, ,胰岛素反应良好胰岛素反应良好. . 改为诺和锐三餐前皮注改为诺和锐三餐前皮注:8,7,8:8,7,8 _ _月后月后: :测血糖空腹测血糖空腹10mmol/L,10mmol/L,餐后餐后14mmol/L,HbA1c8.9%14mmol/L,HbA1c8.9% 下一步治疗下一步治疗? ?
