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1、儿儿科科学学2急性肾衰竭急性肾衰竭Acute Renal Failure3定定 义义p多种原因引起的肾生理功能在短期内急剧多种原因引起的肾生理功能在短期内急剧下降或丧失的临床综合征下降或丧失的临床综合征p患儿体内代谢产物堆积，出现氮质血症、患儿体内代谢产物堆积，出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状4定定 义义p近年来渐采用急性肾损伤近年来渐采用急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的概念取代急性肾衰竭的概念取代急性肾衰竭pAKIAKI：48 h内血肌酐上升内血肌酐上升26.5mol/L(0.3 mgdl)或较原先水平增高或较原
2、先水平增高50%；和；和( (或或) )尿量减尿量减少少0.5 ml(kgh)，持续，持续6 h以上以上5病因分类病因分类p肾前性肾前性：任何原因引起有效循环血容量降低，任何原因引起有效循环血容量降低，致使肾血流量不足、肾小球滤过率致使肾血流量不足、肾小球滤过率(GFR)显著显著降低所致降低所致p肾性：肾性：各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致一步发展所致p肾后性：肾后性：各种原因所致的泌尿道梗阻引起的各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾衰竭急性肾衰竭6肾前性肾衰竭病因肾前性
3、肾衰竭病因p绝对血容量不足绝对血容量不足：如如呕吐、腹泻和胃肠减压等呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体的大量丢失、大面积烧伤、手术或创胃肠道液体的大量丢失、大面积烧伤、手术或创伤出血等引起伤出血等引起p相对血容量不足相对血容量不足：休克、低蛋白血症、严重心休克、低蛋白血症、严重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起律失常、心包填塞和心力衰竭等引起7肾性肾衰竭的病因肾性肾衰竭的病因p急性肾小管坏死急性肾小管坏死(ATN)、急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、急性间质性肾炎溶血尿毒综合征、急性间质性肾炎p肾血管病变肾血管病变( (血管炎、血管栓塞和弥散性血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞血管
4、内栓塞) )p慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急剧衰退剧衰退8肾后性肾衰竭的病因肾后性肾衰竭的病因p输尿管肾盂连接处狭窄输尿管肾盂连接处狭窄p肾结石肾结石p肿瘤压迫肿瘤压迫p血块堵塞血块堵塞 9临床表现临床表现根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为: :p少尿型少尿型 临床常见，急性肾衰竭伴少尿或无临床常见，急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型尿表现者称为少尿型p非少尿型非少尿型 系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现10p少尿期少
5、尿期p利尿期利尿期p恢复期恢复期少尿型肾衰临床为期少尿型肾衰临床为期11p一般持续一般持续12周，长者可达周，长者可达46周周p持续时间越长，肾损害越重持续时间越长，肾损害越重p持续少尿大于持续少尿大于15天，或无尿大于天，或无尿大于10天天者，提示预后不良者，提示预后不良急性肾衰竭少尿期急性肾衰竭少尿期12p水钠潴留症状水钠潴留症状 水肿、高血压、肺水肿、脑水水肿、高血压、肺水肿、脑水肿、心力衰竭肿、心力衰竭p水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱 高钾、低钠、低高钾、低钠、低钙、代谢性酸中毒钙、代谢性酸中毒 p尿毒症尿毒症 出现全身各系统中毒症状。其严重程出现全身各系统中毒症状。其严
6、重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致p感染感染 常并发呼吸道和尿路感染，致病菌以金黄常并发呼吸道和尿路感染，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见急性肾衰竭少尿期急性肾衰竭少尿期13p当患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，当患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时小时尿量达尿量达250ml以上时，即为利尿期以上时，即为利尿期p一般持续一般持续12周周( (长者可达长者可达1个月个月) )p由于大量排尿，更应注意水电解质的紊乱防止由于大量排尿，更应注意水电解质的紊乱防止出现脱水、低钠和低钾血症出现脱水、低钠和低钾血症p早期氮质
7、血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复恢复急性肾衰竭多尿期急性肾衰竭多尿期14p利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常p血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常能需要数月才能恢复正常p少数病人遗留不可逆性的肾功能损害少数病人遗留不可逆性的肾功能损害p此期患儿仍有虚弱无力、消瘦、营养不良、此期患儿仍有虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下贫血和免疫功能低下急性肾衰竭恢复期急性肾衰竭恢复期15实验室检查实验室检查p尿液检查尿液检查 有助于鉴别肾前性和肾实质性肾衰竭有助
8、于鉴别肾前性和肾实质性肾衰竭p血生化检查血生化检查 监测血电解质、血肌酐和尿素氮水平监测血电解质、血肌酐和尿素氮水平p肾影像学检查肾影像学检查 有助于了解肾脏的大小、形态，是有助于了解肾脏的大小、形态，是否存在畸形和梗阻否存在畸形和梗阻p肾活检肾活检 对原因不明的对原因不明的ARFARF，肾活检是可靠的诊断，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后手段，可帮助诊断和评估预后16诊断诊断1、是否是肾衰竭？是否是肾衰竭？u突然尿量减少突然尿量减少uBUN、Cr、Ccru血气分析：酸中毒血气分析：酸中毒u血电解质测定：高钾、低钠血电解质测定：高钾、低钠17诊断诊断小儿小儿新生儿新生儿尿尿 量量
9、250ml/m2d50ml/m2d1ml/kgh 7.511mmol/L 3.57mmol/L /d肌肌 酐酐 176mol/L 44mol/L /d 88142umol/L44umol/L /d临床表现临床表现酸中毒酸中毒水电解质紊乱水电解质紊乱 酸中毒酸中毒水电解质紊乱水电解质紊乱18诊断诊断2、排除慢性肾衰竭急性发作？排除慢性肾衰竭急性发作？u有慢性肾脏病史，有发作诱因有慢性肾脏病史，有发作诱因u平时尿检异常、夜尿增多平时尿检异常、夜尿增多u慢性病容、生长发育落后慢性病容、生长发育落后u贫血较重贫血较重Hb500mOsm/L 1.020 2040 20(常常5) 尿尿 钠钠40mmol/
10、L 肾衰指数肾衰指数1 滤过钠排泄分数1% 肾前性肾性肾衰竭的鉴别肾前性肾性肾衰竭的鉴别肾前性肾性肾衰竭的鉴别肾前性肾性肾衰竭的鉴别肾衰指数肾衰指数 (RFI)urine Naurine creatinine / serum creatinineRFI= 滤滤过钠排泌分数过钠排泌分数（Fractional Excretion of Na , FENa) urine Na/serum Na urine creatinine/serum creatinineFENa=x 100 %23u用用2：1等张液，等张液，1520ml/kgu半小时内快速输入半小时内快速输入u收集收集2小时尿量小时尿量u肾前
11、性：肾前性：尿量增加至尿量增加至610ml/kgu肾性肾衰：肾性肾衰：尿量无增加尿量无增加补液试验补液试验严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用24补液试验补液试验20%甘露醇甘露醇0.20.3g/kg，在，在2030分钟内推注，分钟内推注，2小时尿量增加至小时尿量增加至610ml/kg为有效，需继续补为有效，需继续补液改善循环液改善循环无反应者给呋塞米无反应者给呋塞米1 2mg/kg，2小时尿量增加小时尿量增加至至610ml/kg为有效，若仍无改善，为肾性肾衰为有效，若仍无改善，为肾性肾衰竭竭对已有循环充血者，慎用甘露醇对已有循环充血者，慎用甘露醇25治疗原则治
12、疗原则p去除病因、治疗原发病去除病因、治疗原发病p减轻症状、改善肾功能减轻症状、改善肾功能p防止并发症防止并发症26解除诱因解除诱因 肾前性肾衰肾前性肾衰：补充有效循环血容量补充有效循环血容量注意注意在手术（心脏手术）后、休克时防止向肾在手术（心脏手术）后、休克时防止向肾性肾衰转变性肾衰转变 肾性肾衰：肾性肾衰：积极治疗原发病积极治疗原发病避免使用肾毒性物质：避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、感冒通、鱼胆等类抗生素、非甾体抗炎药、感冒通、鱼胆等 肾后性肾衰：肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状尽快解除梗阻症状27对症治疗对症治疗 利尿消肿利尿消肿 速尿：速
13、尿：12mg/(kg次次)，q68h（最大量（最大量10mg/kg） 多巴胺多巴胺13g/(kgmin) ，酚妥拉明，酚妥拉明25g(kgmin) 纠正酸中毒、控制氮质血症纠正酸中毒、控制氮质血症 水电解质平衡：水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理高钾、低钠血症的处理 控制感染控制感染28每天的液体量？每天的液体量？量出为入：量出为入：日体重下降日体重下降0.51%，血钠维持，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿，临床无脱水征或水肿入量入量= =前一天尿量前一天尿量+ +异常丢失量异常丢失量+ +不显性失水量不显性失水量- -内生水量内生水量不显性失水量：不显性失水量：每日每日3005
14、00ml/m2，体温每升高体温每升高10C增加增加75ml/m2婴儿、幼儿、儿童分别为婴儿、幼儿、儿童分别为20、15 、10ml/(kgd) 内生水量：内生水量：每日每日100ml/m2异常丢失量：异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液 29每天的热卡？每天的热卡？热卡：热卡：婴儿婴儿50kcal/(kgd)，儿童，儿童30 kcal/(kgd)热卡组成：热卡组成：葡萄糖：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐，一般不推荐3g/(kgd)以上以上脂脂 肪：肪：占占30%，脂肪乳剂，脂肪乳剂0.52.0g/(kgd)蛋白质：蛋白质：动物蛋白：动物蛋白：0.60.8g
15、/(kgd) 肾必胺：肾必胺：0.2 g/(kgd)，利用尿素氮中的氮源合成新的非利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡 30水电酸碱平衡水电酸碱平衡纠正酸中毒纠正酸中毒（PH7.25，血，血HCO3-6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备应进行急诊处理并做好透析准备5%碳碳酸氢钠酸氢钠 、高渗葡萄糖、高渗葡萄糖+胰岛素胰岛素 （4g:1u）阳离子交换树阳离子交换树脂脂 、透析治疗、透析治疗低钠血症低钠血症31积极控制感染积极控制感染约约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、病人合并感染，可促组织分解，加
16、重氮质血症、高钾、酸中毒。其中酸中毒。其中1/3死于感染死于感染选择有效无肾毒性抗生素，根据选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔调整剂量、给药间隔CCr4060ml/min药量为正常量药量为正常量75100%CCr1040ml/min为正常量为正常量5075%CCr10ml/min为正常量为正常量2550%给药量给药量 = = 正常人量正常人量病人病人CCr正常人正常人CCr给药间隔给药间隔 = = 正常用药间隔正常用药间隔正常正常CCr病人病人CCr32透析指征透析指征严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向血钾血钾6.5mmolL或心电图有高钾表
17、现或心电图有高钾表现严重酸中毒，血浆严重酸中毒，血浆HCO3-12mmolL或动脉血或动脉血pH28.6mmolL或血肌酐或血肌酐707.2molL，特别是高分解代谢的患儿特别是高分解代谢的患儿 透析包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液过透析包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液过三种方式，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用三种方式，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用33预后预后p随着透析的广泛开展，随着透析的广泛开展，ARFARF的病死率已有明显降低的病死率已有明显降低p预后影响因素预后影响因素原发病性质原发病性质肾脏损害程度肾脏损害程度少尿持续时间长短少尿持续时间长短早期诊断和早期治疗与否早期诊断和早期治疗与否透析与否透析与否有无并发症有无并发症
