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1、 201 2018 8年年1 1月月1616日日授授课课内内容容第第一一节节 体体温温的的观观察察与与护护理理第第二二节节 脉脉搏搏的的观观察察与与护护理理第第三三节节 血血压压的的观观察察与与护护理理第第四四节节 呼呼吸吸的的观观察察与与护护理理生生命命体体征征定定义义：是是体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸和和血血压压的的总总称称。体体 温温定义：定义：人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。体温的产生：体温的产生：由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生解
2、而产生产产热热与与散散热热产产热热形形式式化化学学方方式式食食物物氧氧化化、骨骨骼骼肌肌运运动动、交交感感神神经经兴兴奋奋、甲甲状状腺腺素素分分泌泌增增多多。散散热热形形式式物物理理方方式式辐辐射射、传传导导、对对流流、蒸蒸发发正常体温正常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.0（36.337.2）肛温肛温37.5腋温腋温36.7（36.537.7）（36.037.0）正常体温的生理变化正常体温的生理变化昼夜：昼夜：26时最低，时最低，1420时最高时最高年龄：年龄： 婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年性别：女性男性。女性排卵后排卵前性别：女性男性。女性排卵后排卵前运动、进食后体
3、温升高运动、进食后体温升高其他：环境、情绪其他：环境、情绪发热：发热：由于致热原作用于体温调节中枢由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。超出正常范围。异常体温异常体温l低热低热 37.538.0 37.538.0 l中等热中等热 38.139.0 38.139.0 l高热高热 39.141.0 39.141.0 l超高热超高热 41 41 发热程度的判断发热程度的判断 发热过程及症状发热过程及症状高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期退热期退热期退热期退热期分为三个阶段：分为三个阶段： 体温上升期体温上升期体温上升期体温上升
4、期特点特点特点特点表现表现表现表现 产热散热，体产热散热，体产热散热，体产热散热，体温上升。温上升。温上升。温上升。皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）产热产热产热产热 散热，体温维散热，体温维散热，体温维散热，体温维持在较高水平持在较高水平持在较高水平持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少
5、散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温下降下降下降下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）防止虚脱防止虚脱防止虚脱防止虚脱 热热 型型 1 1、稽留热、稽留热 2 2、弛张热、弛张热 3 3、间歇热、间歇热 4 4、不规则热、不规则热 将体温绘制在体温单上，互将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。各种体温曲线的形状称为热型。稽留热稽留热特点：特点：特点：特点：l l
6、T T T T 持续在持续在持续在持续在3940394039403940 l l持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周l l24h24h24h24h波动范围波动范围波动范围波动范围不超过不超过不超过不超过1111 常见病：常见病：常见病：常见病：l l急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病 如：如：如：如：伤寒伤寒伤寒伤寒 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎弛张热弛张热特点：特点：特点：特点：l l高温在高温在高温在高温在39 39 39 39 以上以上以上以上l l24h24h24h24h波动范围：超过波动范围：超过波动范围：超过波动范围：超过111
7、1以上以上以上以上l l最低最低最低最低T T T T仍高于正常仍高于正常仍高于正常仍高于正常 常见病：常见病：常见病：常见病：l l败血症败血症败血症败血症l l化脓性感染化脓性感染化脓性感染化脓性感染间歇热间歇热特点：特点：特点：特点：l l高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现l l高温在高温在高温在高温在39393939以上以上以上以上数小数小数小数小时或几天时或几天时或几天时或几天l l低温在正常范低温在正常范低温在正常范低温在正常范 l l 围或以下数小围或以下数小围或以下数小围或以下
8、数小 l l 时或几天时或几天时或几天时或几天 常见病：常见病：常见病：常见病：见于疟疾见于疟疾见于疟疾见于疟疾不规则热不规则热特点：特点：特点：特点：l l发热无规律发热无规律发热无规律发热无规律l l持续时间不定持续时间不定持续时间不定持续时间不定常见病：常见病：常见病：常见病：l l流感流感流感流感l l肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤体温过低体温过低体温低于体温低于35 l常见于早产儿、全身衰竭的病人常见于早产儿、全身衰竭的病人 l表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷异常体温异常体温体温过高
9、病人的护理l l心理护理l l观察l l保暖l l降温l口腔护理口腔护理l补充营养和水分补充营养和水分l皮肤护理皮肤护理l卧床休息卧床休息病情观察病情观察l l测量体温：测量体温： 高热病人每高热病人每4h4h测体温一次测体温一次 体温恢复正常体温恢复正常3d3d后改为每日后改为每日2 2次次 物理降温物理降温30min30min后测体温后测体温1 1次次l l观察脉搏、呼吸、血压，伴随观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，症状，发热的原因及治疗效果发热的原因及治疗效果l采取药物和物理降温l较好的是物理降温： T39冰敷 T 39.5酒精擦浴降温降温补充营养、水份补充营养、水份l l高热量、高蛋白
10、、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质l l少量多餐少量多餐少量多餐少量多餐l l多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日3000ml3000mll l必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液 体温过低病人的护理体温过低病人的护理l l密切观察病情变化：监测生命体密切观察病情变化：监测生命体征每小时征每小时1 1次次l l保暖：新生儿置暖箱中保暖：新生儿置暖箱中l做好抢救准备做好抢救准备l l红外线额温仪：红外线感温探头红外
11、线额温仪：红外线感温探头红外线额温仪：红外线感温探头红外线额温仪：红外线感温探头 体温计的种类体温计的种类红外红外红外红外线额线额线额线额温仪温仪温仪温仪耳温计耳温计l l玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表l l电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电子电子体温体温计计口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长
12、，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽 （区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计水银体温计腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。 体温计浸泡于消毒液浸泡体温计浸泡于消毒液浸泡30min30min甩表甩表冷开水冲洗冷开水冲洗擦干擦干放清洁盒备用放清洁盒备用体温计的清洁消毒法体温计的清洁消毒法 l l口表、腋表消毒法：口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分开清洗、消毒口表、腋表、肛表分开清洗、消毒l l常用消毒液：常用消毒液：75%75%酒精、酒精、0.1%0.1%过氧乙酸过
13、氧乙酸l l肛表消毒法：肛表消毒法： 使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒再按上述方法消毒测量体温的方法测量体温的方法口温口温腋温腋温肛温肛温舌下舌下热窝热窝闭口，闭口，勿咬勿咬l l方法：方法：l l时间：时间：3min3min口温口温 测量体温的方法测量体温的方法婴幼儿婴幼儿勿用此勿用此方法方法先擦干腋窝，再放体先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝温计水银端置腋窝屈臂过胸屈臂过胸夹紧夹紧腋温腋温 l l方法：方法：l l时间：时间：5-10min5-10min测量体温的方法测量体温的方法肛温肛温 l l方法：方法：l l时间：时间：3min3min
14、l l适用：婴幼儿、昏迷适用：婴幼儿、昏迷 润滑，将肛润滑，将肛表水银端插入表水银端插入34cm34cm，手扶，手扶测量体温的方法测量体温的方法注意事项注意事项l婴婴幼幼儿儿、精精神神异异常常、昏昏迷迷、口口腔腔疾疾患患、口口鼻鼻手手术术、呼呼吸吸困困难难者者不不宜宜测测口口温温l如如有有进进食食、冷冷热热敷敷，间间隔隔3 30 0mmi in n再再测测量量l咬咬破破体体温温表表：清清除除玻玻璃璃碎碎屑屑，口口服服蛋蛋清清、牛牛奶奶，摄摄 入入粗粗纤纤维维食食物物l腋腋窝窝疾疾患患、出出汗汗较较多多、肩肩关关节节受受伤伤、过过度度消消瘦瘦，不不宜宜测测腋腋温温l 洗洗澡澡、腋腋部部做做冷冷热
15、热敷敷，间间隔隔3 30 0mmi in nl再再测测l直直肠肠肛肛门门疾疾患患、手手术术、腹腹泻泻、心心肌肌梗梗塞塞病病人人不不宜宜测测肛肛温温l坐坐浴浴，灌灌肠肠后后间间隔隔3 30 0mmi in nl发发现现体体温温与与病病情情不不相相符符时时，应应做做监监测测l甩甩体体温温计计用用腕腕部部力力量量，不不能能触触及及他他物物，以以防防撞撞碎碎注意事项注意事项第二节第二节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理学学习习目目标标能能正正确确说说出出正正常常脉脉搏搏的的范范围围理理解解正正常常脉脉搏搏的的生生理理变变化化（影影响响因因素素）能能正正确确说说出出异异常常脉脉搏搏的的种种类类及及其其特
16、特点点能能正正确确为为脉脉搏搏异异常常的的病病人人实实施施护护理理正正确确掌掌握握测测量量脉脉搏搏的的部部位位，并并能能为为病病人人正正确确测测量量脉脉搏搏随着心脏节律性的收缩和舒张，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏搏 脉搏的定义脉搏的定义l脉率：脉率：每分钟脉搏搏动的频率每分钟脉搏搏动的频率成人为成人为6060100100次次/ /分分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动随年龄、性别、活动、情绪等因素变动l脉律脉搏的节律性脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等搏动均匀规则，
17、间隔时间相等l脉搏的强弱脉搏的强弱l脉搏的紧张度脉搏的紧张度正常脉搏正常脉搏速脉：成人脉率每分钟超过速脉：成人脉率每分钟超过100100次次发热发热大出血休克早期的病人大出血休克早期的病人 缓脉：成人脉率每分钟少于缓脉：成人脉率每分钟少于6060次次 颅内压增高颅内压增高房室传导阻滞房室传导阻滞频率异常频率异常间歇脉（早搏）：间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人于各种心脏病、洋地黄中毒的病人节律异常节律异常二联律、三联律：二联律、
18、三联律：每隔一个或二个正常脉搏每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律称三联律脉搏短绌：脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则脉搏细速、不规则 心房纤维颤动心房纤维颤动节律异常节律异常洪脉：脉搏搏动强大而有力洪脉：脉搏搏动强大而有力高热高热甲亢病人甲亢病人 丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝 强弱异常强弱异常动脉硬化，管壁变硬失去弹性动脉硬化，管壁变硬失去弹性诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上紧张度异常紧张度异常异常脉搏的护理
19、异常脉搏的护理l心理护理，缓解病人的紧张情绪l遵医嘱给药，给予适当的指导l观察药物的疗效及不良反应l协助诊疗检查测量脉搏的方法测量脉搏的方法l l 部位l l 操作步骤l l 注意事项测测量量部部位位操操作作步步骤骤正常脉搏测正常脉搏测3030秒秒脉搏短绌测脉搏短绌测1 1分钟分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上测量脉搏的部位上注注意意事事项项l不可用拇指诊脉l为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧l如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min第三节第三节血压血压的观察与护理的观察
20、与护理学学习习目目标标能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义动脉压的定义动脉压的定义动脉压的定义能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化掌握异常血压的范围及护理掌握异常血压的范围及护理掌握异常血压的范围及护理掌握异常血压的范围及护理了解血压计构造了解血压计构造了解血压计构造了解血压计构造掌握测量血压的方法并能为病
21、人正确测量血压掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压： 心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差： 收缩压和舒张压之差血压定义血压定义l正常血压：正常血压： 收缩压收缩压90139mmHg90139mmHg 舒张压舒张压6089mmHg6089mmHg 脉压差脉压差303040mmHg40mmHg血压计量单位换算：血压以血压计量单位换算：血压以mmHgmmHg（毫米汞柱）或（毫米汞柱）或Kpa(Kpa
22、(千帕斯卡千帕斯卡) )为计量单位为计量单位, ,两者的换算公式为两者的换算公式为: 1Kpa: 1Kpa7.5 mmHg, 1mmHg7.5 mmHg, 1mmHg0.133Kpa.0.133Kpa.l生理变化生理变化年龄性别年龄性别昼夜睡眠昼夜睡眠正常血压及生理性变化正常血压及生理性变化 环境环境部位部位其他：其他：紧张、疼痛、吸烟等紧张、疼痛、吸烟等l高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg，和（或），和（或） 舒张压舒张压90mmHg90mmHgl低血压低血压 收缩压收缩压90/mmHg90/mmHg，舒张压，舒张压60/mmHg2424次次/ /分分高热、缺氧病人高热、
23、缺氧病人l呼吸缓慢：呼吸缓慢：成人呼吸成人呼吸 1010次次/ /分分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒中毒频率异常频率异常l l潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。内压增高。l l间断呼吸(比奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次
24、后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人频率异常频率异常深度异常深度异常l深度呼吸（库氏呼吸）：深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸深长而规律的呼吸- -尿毒症尿毒症-糖尿病糖尿病l浮浅性呼吸：浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸浅表而不规则的呼吸-濒死病人濒死病人l蝉鸣样呼吸：蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致因声带附近有异物，空气进入发生困难所致- -见于喉头水肿、痉挛、喉头异物见于喉头
25、水肿、痉挛、喉头异物l鼾声呼吸：鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人见于深昏迷病人音响异常音响异常l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难- -上呼吸道梗阻，出现上呼吸道梗阻，出现三凹征三凹征（胸骨上窝、锁（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物喉头水肿、气管、喉头异物l呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻-哮喘病人哮喘病人l混合性呼吸困难混合性呼吸困难-肺部感染肺部感染呼吸困难呼吸困难异异常常呼呼吸吸的的护护理理l l心理护理心理护
26、理l l调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜l l根据病人的病情安置合适的体位根据病人的病情安置合适的体位l l保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物l l按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机l l健康教育健康教育l用物准备用物准备 ： 表表 、体温单、笔、体温单、笔l病人准备病人准备 ： - -体位舒适体位舒适 -情绪稳定情绪稳定 -自然呼吸状态自然呼吸状态呼吸测量呼吸测量测测量量呼呼吸吸要要点点l l为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置位置l l
27、观察病人胸廓的起伏，测观察病人胸廓的起伏，测30s30sl l呼吸不规则测量呼吸不规则测量1min1minl l病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时被吹动的次数，计时1min1min思思 考考 题题1. 1. 1. 1. 体温上升期的病人其表现有哪些？体温上升期的病人其表现有哪些？体温上升期的病人其表现有哪些？体温上升期的病人其表现有哪些？2. 2. 2. 2. 高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？3. 3. 3. 3. 患者
28、顶某，患者顶某，患者顶某，患者顶某，38383838岁，因发热待查入院，为了准确提供岁，因发热待查入院，为了准确提供岁，因发热待查入院，为了准确提供岁，因发热待查入院，为了准确提供诊断的临床依据，在病情观察中，你认为诊断的临床依据，在病情观察中，你认为诊断的临床依据，在病情观察中，你认为诊断的临床依据，在病情观察中，你认为 哪些因素会哪些因素会哪些因素会哪些因素会影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？4. 4. 4. 4. 患者李某，男，患者李某，男，患者李某，男，患者李某
29、，男，40404040岁，持续高热岁，持续高热岁，持续高热岁，持续高热2 2 2 2周，体温周，体温周，体温周，体温40404040左左左左右，日差不超过右，日差不超过右，日差不超过右，日差不超过1111。P P P P：108/108/108/108/分，分，分，分，R R R R：26262626次次次次/ / / /分，患者分，患者分，患者分，患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？
