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1、危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理v 目目 录录 定义定义并发症的预见性护理并发症的预见性护理 三种导管的预见性护理三种导管的预见性护理 如何培养预见性思维如何培养预见性思维 临床意义临床意义 安全转运的预见性护理安全转运的预见性护理 预见性护理相关定义预见性护理相关定义 是指护士是指护士运用运用护理程序对患者进行全面综合护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前的分析与判断，提前预知预知存在的护理风险，从而存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，采取及时有效的护理措施，避免避免护理并发症的发护理并发症的发生，生，提高提高护理质量和患者的满意度。护理质量和患者的满意度。预见性思维
2、是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。动性的表现。 预见性护理的临床意义预见性护理的临床意义v使护理工作由被动变为主动使护理工作由被动变为主动v调动了护士的积极性，体现其自身价值调动了护士的积极性，体现其自身价值v提高了护士独立思维与钻研的能力提高了护士独立思维与钻研的能力v促使了护士安全护理行为的养成促使了护士安全护理行为的养成v采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生免了护理纠纷和事故的发生
3、v为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度预见性思维的培养预见性思维的培养v预见性护理预见性护理意识意识的培养的培养 护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。v预见性护理预见性护理能力能力的培养的培养业务学习业务学习1Click to add Title1 对护士综合能力的培训对护士综合能力的培训3护理查房护理查房2护士自身的训练护士自身的训练4预见
4、性思维的培养预见性思维的培养如何培养护士的预见性思维如何培养护士的预见性思维Add Your Text从从健康指导健康指导中检查和培训交流沟通能力中检查和培训交流沟通能力从护理从护理病历书写病历书写中提升病情观察和规范记录能力中提升病情观察和规范记录能力从从抢救过程抢救过程中考察及训练应急能力中考察及训练应急能力从疑难从疑难病例查房病例查房中培训发现、分析及解决问题能力中培训发现、分析及解决问题能力护士综合护士综合能力培训能力培训常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v危重病人的特点危重病人的特点v病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快v各种侵入性操作多各种侵入性操作多v监
5、护导线多、留置的导管多监护导线多、留置的导管多v营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v危重病人常见护理并发症危重病人常见护理并发症v压疮压疮v坠床坠床v化学药物渗漏化学药物渗漏v冻伤、烫伤冻伤、烫伤v跌倒跌倒v角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡v关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足v非计划性拔管非计划性拔管常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v压疮的预见性护理压疮的预见性护理v加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估）压疮评估）v翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作v使用
6、气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑v保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换v重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况v必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处v大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥v加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v坠床的预见性护理坠床的预见性护理v烦
7、躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供及远端血供v约束前履行告知程序约束前履行告知程序v根据医嘱适当使用镇静剂，根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持评分维持23级级v床旁严密监护床旁严密监护v床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v坠床的预见性护理坠床的预见性护理(Ramsay评分评分)v镇静评分标准（镇静评分标准（RamsayRamsay评分）评分）v1 1级级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁清醒：患者焦虑、不安或烦躁v2 2级级 清醒：患者合作、定向力良好或安
8、静清醒：患者合作、定向力良好或安静v3 3级级 清醒：患者仅对命令有反应清醒：患者仅对命令有反应v4 4级级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷v5 5级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝v6 6级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映v充分镇静：充分镇静：RamsayRamsay评分评分2 2、3 3级级v诊断和治疗性操作：诊断和治疗性操作：RamsayRamsay评分评分5 5、6 6级级常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v化学药物
9、渗漏的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理v选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺v长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺v大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺选用中心静脉穿刺v长期化疗者，尽量选用经外周长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候v使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗
10、漏时方可使用认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用v输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v冻伤的预见性护理冻伤的预见性护理v大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗v枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗v冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用v使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓v使用
11、冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030v使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接班交接常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v烫伤的预见性护理烫伤的预见性护理v普通患者水温调节至普通患者水温调节至60607070，对危重患者、，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至位感觉麻痹者，水温应调至5050以内以内 v热水袋内装水热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹巾包裹v热水袋不宜直接接触患者
12、皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤v治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗v使用热疗时，加强巡视，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v跌倒的预见性护理跌倒的预见性护理v进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪人进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪人v认真履行告知义务，防滑倒标识醒目认真履行告知义务，防滑倒标识醒目v提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）扶手、防滑垫、室内光线适宜）v加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者未完全清醒加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者未
13、完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其要缓慢起身，下床前先坐于床缘指导其要缓慢起身，下床前先坐于床缘30秒，站秒，站立立30秒，无不适时再行走。秒，无不适时再行走。常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v角膜干燥、溃疡的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理v加强眼部的清洁加强眼部的清洁v昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼膏点眼v给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼v给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔v防止异物入眼
14、防止异物入眼常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理v保持肢体的功能位置保持肢体的功能位置v清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼被动肢体功能锻炼v双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v非计划性拔管的预见性护理非计划性拔管的预见性护理v妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接v风险评估，床旁监护风险评估，床旁监护v保护性约束保护性约束v烦躁患者遵医嘱给予镇静
15、剂适当镇静烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静v机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管拔管v心理护理，健康教育心理护理，健康教育v舒适护理舒适护理三种导管相关感染的预见性护理三种导管相关感染的预见性护理v导管相关尿路感染的预见性护理导管相关尿路感染的预见性护理v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性v插管和维护人员加强培训插管和维护人员加强培训v3 3个无个无菌菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管：无菌技术、无菌物品、无菌插管v保持管路通畅及密闭保持管路通畅及密闭v手卫生手卫生v标准预防标准预防v避免为预防
16、感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管三种导管相关感染的预见性护理三种导管相关感染的预见性护理v中心静脉导管相关血流感染的预见性护理中心静脉导管相关血流感染的预见性护理v遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障v选择合适的插管部位，严格无菌操作选择合适的插管部位，严格无菌操作v严格手卫生、标准预防严格手卫生、标准预防v充分的皮肤消毒充分的皮肤消毒v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性v定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材v选用抗菌导管穿刺，紧急置管选用抗菌
17、导管穿刺，紧急置管48小时后拔除小时后拔除v避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管三种导管相关感染的预见性护理三种导管相关感染的预见性护理v呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理v无禁忌症者床头抬高无禁忌症者床头抬高30-45度度v每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机v手卫生，标准预防手卫生，标准预防v定期使用洗必泰进行口腔护理定期使用洗必泰进行口腔护理v呼吸机管路定期更换，有污染随时换呼吸机管路定期更换，有污染随时换v加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除v冷凝水要及时倾倒，防止反流冷凝
18、水要及时倾倒，防止反流v吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理v转运决策与知情同意转运决策与知情同意 重症患者重症患者转运的目的转运的目的是使患者得到必要的诊是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。治，转运决策应充分权衡获益与风险。 院内转运院内转运由主管医生决定，由主管医生决定，院际转运院际转运由转出由转出医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主管医生决定。管医生决定。 院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理v转运决策与知情同意转运决策与知情同意 转运前应
19、将转运的必要性和潜在风险转运前应将转运的必要性和潜在风险告知告知家家属，并征得家属的知情同意并签字。属，并征得家属的知情同意并签字。 在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者患者不宜转运不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转积极转运运。 院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理v转运护送人员转运护送人员 重症患者的转运应由重症患者的转运应由接受过
20、专业训练接受过专业训练的医护人的医护人员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行CTCT检查），转运人员需要一直陪护患者直至返回检查），转运人员需要一直陪护患者直至返回病房。病房。 转运人员应接受转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备等专业培训，能熟练操作转运设备 院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理v转运方式转运方式v院内转运院内转运通常有通常有转运床转运床。院际
21、转运院际转运运输方式应综运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受能力。能力。 院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理v转运前的准备转运前的准备v积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率件发生率最行之有效最行之有效的预防措施。的预防措施。v转运前应确保气道的安全性，转运前应确保气道的安全性，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，spaO290%aO290%方可转运
22、方可转运v转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩收缩压（压（SBP)90mmHgSBP)90mmHg，平均动脉压（，平均动脉压（MAP) 65mmHgMAP) 65mmHg后方可转后方可转运运 院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理v转运前的准备转运前的准备v转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病进行有针对性的处理。对原发病进行有针对性的处理。v创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用夹板固定夹板固定v
23、肠梗阻、机械通气患者应留置胃管肠梗阻、机械通气患者应留置胃管v转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管v如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下水平下60-100cm60-100cm。v留置的各种导管应做好标记（留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间深度、名称、置入时间) )院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理v转运前的准备转运前的准备v准备好急救药品、氧气、监护器材准备好急救药品、氧气、监护器材v转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保转运前应与接收方进行沟
24、通，做好充分准备，保证转运安全。证转运安全。v转运途中监护转运途中监护v转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 v转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录 院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理v转运交接转运交接v到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。疗护理的连续性。v护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。面签字确认。
