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1、心脏病孕产妇的麻醉特点 上海交大医学院附属仁济医院王祥瑞孕产妇四大死因产科出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠期高血压病仁济医院不同种类心脏病和仁济医院不同种类心脏病和NYHA分级患者的分布分级患者的分布（5年）年） NYHA classn(%)I级级II级级III级级IV级级心律失常心律失常359（31.44）2837060先天性心脏病先天性心脏病291（25.48）172544520心肌炎和心肌炎后遗症心肌炎和心肌炎后遗症284（24.87）16810574风湿性心脏病风湿性心脏病99（8.67）30261429妊娠期高血压疾病性心妊娠期高血压疾病性心脏病脏病40（3.50）32332围产期心肌
2、病围产期心肌病23（2.01）23513其它疾病其它疾病46（4.03）201394合计合计1142678（59.37%）273（23.91%）89（7.79%）102（8.93%）仁济医院先天性心脏病分类（5年）NYHA classn(%)I级级II级级III级级IV级级合计合计291（25.48）172544520房间隔缺损房间隔缺损1086427134室间隔缺损室间隔缺损865813105动脉导管未闭动脉导管未闭2820341肺动脉狭窄肺动脉狭窄1810242主动脉狭窄主动脉狭窄44000肺动脉扩张肺动脉扩张32010Marfan综合症综合症20011法洛四联症法洛四联症256586法洛
3、三联症法洛三联症32100法洛五联症法洛五联症52201Ebstein综合症综合症32010复杂型心脏病复杂型心脏病62130病例报告22岁，孕37周，未经任何产检的初产妇来我院急诊。主诉：妊娠以来胸闷气促，夜间无法平卧，加重一周。既往史：自述自幼有先天性心脏病，具体不详，从未治疗。体检：患者嘴唇紫绀，急促呼吸，心率102次/分，律齐，心脏听诊闻及P2亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音；BP 146/95mmHg，肺部听诊无殊，双下肢中度水肿。 问题： 术前心血管评估方法？辅助检查心电图：窦律，V1导联 R/S大于1，伴T波直立，提示右室肥大。心彩超提示：EF 51%；先天性心脏病，室间隔膜
4、部缺损（双向分流）；三尖瓣轻中度反流，重度肺动脉高压（估算肺动脉收缩压136mmHg），肺动脉增宽，肺动脉瓣中度反流；右心增大。病史特点急诊先天性心室间缺膈缺损双向分流子痫前期不出现肺动脉高压的患者都能较好地耐受妊娠状态 合并肺动脉高压时 ，母体死亡率可达740% 妊娠期间主要并发症：艾森曼格综合症 Eisenmengers syndrome室缺室缺 VSDEisenmengers syndrome是一组先天性心脏病发展的后果房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，由原来的左向右分流，进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫轻度子痫前期轻度子
5、痫前期妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg蛋白尿0.3g/24小时或随机尿蛋白（+）重度子痫前期重度子痫前期子痫前期患者出现下述任一不良情况血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；蛋白尿2.0g/24小时或随机蛋白尿（+）；血清肌酐1.2 mg/dL除非已知之前就已升高；血小板100,000/ML（ 30天（病史或病理性Q波）3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）5.肾功能不全低危因素1.高龄2.心电图异常（LVH、LBBB和STT异常）3.非窦性心律（如房颤）4.体能储备差（MET 9000pg/ml。问
6、题：此时的诊断和处理椎管内麻醉和硝酸甘油降低体循环阻力慎用多巴胺，原因在于右室流出道是肌性结构，使用多巴胺会导致右室流出道收缩，增加右向左分流。这就是为什么用了多巴胺，氧饱和度会下降，即便是给纯氧，也不能改善低氧加重肺血管收缩，形成恶性循环手术结束立即给予芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵诱导气管插管，100%氧浓度过度通气，加大多巴胺泵剂量，加用肾上腺素0.1 ug/kg/min静脉泵注；SICU使用伊洛前列素（万他维）5ug Q4h雾化吸入，西地那非25mg Q6h 胃管置入；同时碳酸氢钠纠酸、低分子肝素抗凝、适度补液、异丙酚镇静、瑞芬镇痛等治疗。SICU维持治疗术后8天患者生命体征逐渐稳定，IB
7、P大于120/60mmHg后逐渐减少并停用多巴胺及肾上腺素。氧饱和度逐渐上升至85%，床旁心彩超示：EF 56%，右向左分流为主的VSD，肺动脉收缩压93mmHg，肺动脉增宽。术后10天拔除气管导管，给予面罩纯氧自主通气。SICU术后14天转入普通病房，继续维持伊洛前列素、西地那非降肺动脉压治疗至术后21天出院。出院时患者HR 110bpm，无创血压 110/70mmHg, SPO2 90%, B型钠尿肽 244.0pg/ml; 血气：PH 7.47，PCO2 31mmHg，PO2 43mmHg，HCO3 - 28mmHg。心脏病病人手术危险性取决于1.心脏病本身性质、程度和心功能状态2.非心
8、脏病变对循环的影响3.择期或急诊手术4.手术创伤大小和对循环功能干扰的程度5.麻醉与手术者的技术水平6.术中和术后的监测条件问题假如你来做病人特点你会如何选择麻醉（药物和方法？）麻醉管理有无独特方法？病人特点这位病人有未纠正的先天室缺长期的左室至右室分流导致右心过负荷，肥大，严重性肺动脉高压妊娠导致血液容量增加，前负荷增加，进一步恶化肺动脉高压妊娠导致的后负荷降低恶化右室至左室分流。麻醉方法以上情况导致右至左分流，引起低氧血症。椎管麻醉导致的后负荷降低可能引起右室至左室分流恶化和低氧血症。硬膜外麻醉可以控制后负荷降低心脏病病人麻醉和围手术期管理q一般原则q避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输
9、血或（和）输液不足造成低循环动力q保持血压平稳，避免显著的升高或下降q加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症q及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱q避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30 mmHgq尽可能缩短手术时间并减少手术创伤Eisenmengers syndrome艾森曼格综合症艾森曼格综合症包括： 肺动脉高压；继发于原先左向右分流合并肺动脉高压而出现的右向左分流不能很好地耐受妊娠状态死亡率高达: 50%右向左分流避免外周循环阻力降低避免肺血管阻力增加避免过度补液, 维持足够且适量的血容量避免使用心肌抑制药物, 保证右室收缩力必要时行漂浮导管监测保持窦性心律麻醉目标麻醉
10、目标右向左分流经阴道分娩的麻醉方法: 谨慎局麻药硬膜外阻滞，必须保证体循环阻力的稳定* 第一产程 最安全的分娩镇痛方法是在硬膜外腔或蛛网膜下腔使用阿片类药物。* 第二产程 骶管阻滞相较于常规腰段硬膜外阻滞更理想，不会导致广泛的交感神经阻滞。麻醉管理麻醉管理右向左分流2.剖宫产的麻醉方法: 目前推荐的最安全的麻醉方法是全身麻醉 麻醉诱导应缓慢，避免过剧的血压下降，可采用阿片类药物、依托咪酯及肌松药术中维持可采用瑞芬太尼、氟醚类吸入麻醉药 （异氟醚可维持正常或轻微升高右心室充盈压）麻醉管理麻醉管理右向左分流v避免气道压力过高和高碳酸血症所致肺循环阻力增加v提高氧分压vTOF同时存在右室流出道梗阻和
11、心内分流，流出道梗阻的动态变化将增加右向左分流v交感神经兴奋加重流出道梗阻v全麻中保证足够的麻醉深度、静脉注射吗啡可有效缓解流出道痉挛，增加肺动脉灌注，改善低氧血症麻醉管理麻醉管理在分娩过程中及术后，监测心电图，脉搏氧饱和度，桡动脉测压，必要时行漂浮导管监测肺动脉压。术后第一周并发症最高，体循环阻力最低，增加右向左分流量，进一步加重低氧血症的程度术前长期使用普奈洛尔的患者属于“高危人群”。可能心输出量和心贮备下降，对肾上腺受体激动剂的反应差。剖宫术时最好不要选择椎管内麻醉胎儿可能存在宫内发育迟缓、胎心过缓、新生儿低血糖等问题注意点注意点右向左分流术中应用子宫收缩剂的问题如果子宫收缩尚可，应尽量
12、避免使用催产素必须使用时，应缓慢滴注，切忌静脉注射催产素能降低体血管阻力和血压，减少心输出量，增加肺血管阻力发绀型CHD患者，缩宫素应慎用，大剂量的缩宫素将使大量宫体血液快速回流至母体，同时体循环阻力明显降低，可能导致死亡 Yang CY, et al. Dangers of rapid oxytocin administration in Eisenmengers Syndrome. Int J Obstet Aneth, 2011, 20( 1 ) : 96- 97.注意点注意点注意点注意点催产素总剂量不是主要问题，关键是单位时间内的剂量，也就是说催产素输注速率是最重要的否则对心血管的影响就很大
