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1、肾癌CT诊断及鉴别诊断山西省汾阳医院山西省汾阳医院CTCT室室 董瑞生董瑞生病理：病理：病理：病理： 最常见的肾恶性肿瘤；最常见的肾恶性肿瘤；最常见的肾恶性肿瘤；最常见的肾恶性肿瘤；来源于肾小管上皮细胞；来源于肾小管上皮细胞；来源于肾小管上皮细胞；来源于肾小管上皮细胞；无包膜或由纤维组织构成假包膜，略呈球形，可囊变，出血，无包膜或由纤维组织构成假包膜，略呈球形，可囊变，出血，无包膜或由纤维组织构成假包膜，略呈球形，可囊变，出血，无包膜或由纤维组织构成假包膜，略呈球形，可囊变，出血，坏死或钙化；坏死或钙化；坏死或钙化；坏死或钙化；晚期肾癌发生周围侵犯，淋巴结转移和肾静脉内瘤栓；晚期肾癌发生周围侵
2、犯，淋巴结转移和肾静脉内瘤栓；晚期肾癌发生周围侵犯，淋巴结转移和肾静脉内瘤栓；晚期肾癌发生周围侵犯，淋巴结转移和肾静脉内瘤栓；为癌瘤直径为癌瘤直径为癌瘤直径为癌瘤直径3cm3cm3cm3cm时，一般局限于肾包膜内，称为小肾癌。时，一般局限于肾包膜内，称为小肾癌。时，一般局限于肾包膜内，称为小肾癌。时，一般局限于肾包膜内，称为小肾癌。n以以往往根根据据肾肾癌癌细细胞胞的的形形态态特特征征主主要要分分为为透透明明细细胞胞型型或或颗颗粒粒细细胞胞型型，少少数为肉瘤样细胞癌。数为肉瘤样细胞癌。n20042004年年，基基于于对对家家族族性性和和散散发发性性肾肾细细胞胞癌癌的的细细胞胞遗遗传传学学和和组
3、组织织病病理理学学的的综综合合研研究究，世世界界卫卫生生组组织织对对肾肾癌癌的的分分类类进进行行了了修修订订，将将肾肾癌癌分分为为1010种种亚亚型型：透透明明细细胞胞肾肾细细胞胞癌癌(clearcellrenalcellcarcinoma)(clearcellrenalcellcarcinoma)，多多房房性性囊囊性性透透明明细细胞胞肾肾细细胞胞癌癌(multilocularclearcellrenal-cellcarcinoma)(multilocularclearcellrenal-cellcarcinoma)，乳乳头头状状肾肾细细胞胞癌癌(papillaryrenalcell-carc
4、inoma(papillaryrenalcell-carcinoma，嫌嫌色色细细胞胞肾肾细细胞胞 癌癌 (chromophoberenalcell-carcinoma)(chromophoberenalcell-carcinoma)， BelliniBellini集集 合合 管管 癌癌(carcinomaofthecollecting-ductsof (carcinomaofthecollecting-ductsof Bellini)Bellini)，肾肾髓髓质质癌癌(renalmedullarycarcinoma)(renalmedullarycarcinoma)，Xp11Xp11易易位位
5、癌癌(Xp11translocationcarcinomas)(Xp11translocationcarcinomas)， 肾肾 癌癌 合合 并并 神神 经经 母母 细细 胞胞 瘤瘤(carcinomaassociatedwithneuroblastoma)(carcinomaassociatedwithneuroblastoma)，黏黏蛋蛋白白管管状状和和梭梭形形细细胞胞癌癌(mucinoustubularandspindlecellcarcinoma)(mucinoustubularandspindlecellcarcinoma)，未归类肾癌未归类肾癌(renalcellcarcinoma
6、,unclassified)(renalcellcarcinoma,unclassified)。n其其中中透透明明细细胞胞癌癌、乳乳头头状状癌癌和和嫌嫌色色细细胞胞癌癌约约占占90%90%。新新分分类类中中，由由于于颗颗粒粒细细胞胞癌癌在在基基因因和和临临床床方方面面与与透透明明细细胞胞癌癌无无太太大大区区别别，将将其其归归为为透透明明细细胞胞癌癌。多多房房囊囊性性肾肾细细胞胞癌癌为为一一种种特特殊殊的的肾肾癌癌，由由于于其其VHLVHL基基因因突突变变，因因而而也也归归为为透透明明细细胞胞癌癌。肉肉瘤瘤样样细细胞胞癌癌在在19981998年年分分类类中中作作为为一一种种特特殊殊类类型型的的肾
7、肾细细胞胞癌癌，在在新新分分类类中中不不再再作作为为一一种种实实体体癌癌，而而是是被被认认为为是肾细胞癌的进展表现。是肾细胞癌的进展表现。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：中老年男性；中老年男性；中老年男性；中老年男性；典型表现为无痛性血尿，常说明侵入肾盏典型表现为无痛性血尿，常说明侵入肾盏典型表现为无痛性血尿，常说明侵入肾盏典型表现为无痛性血尿，常说明侵入肾盏肾盂；肾盂；肾盂；肾盂；有时伴上腹部肿物和腰部钝痛或隐痛；有时伴上腹部肿物和腰部钝痛或隐痛；有时伴上腹部肿物和腰部钝痛或隐痛；有时伴上腹部肿物和腰部钝痛或隐痛；约约约约1/5-1/41/5-1/4病例伴低热症状。病例伴低热症状。病
8、例伴低热症状。病例伴低热症状。CTCT表现：表现：表现：表现：平扫呈不规则软组织肿块，边界不清，致肾外形扩大或平扫呈不规则软组织肿块，边界不清，致肾外形扩大或平扫呈不规则软组织肿块，边界不清，致肾外形扩大或平扫呈不规则软组织肿块，边界不清，致肾外形扩大或局部局部局部局部 隆起。隆起。隆起。隆起。肿块密度不均一，低于或类似周围肾实质，偶为略高密肿块密度不均一，低于或类似周围肾实质，偶为略高密肿块密度不均一，低于或类似周围肾实质，偶为略高密肿块密度不均一，低于或类似周围肾实质，偶为略高密度，也可密度不均，可囊变，出血，坏死，钙化等，尤以度，也可密度不均，可囊变，出血，坏死，钙化等，尤以度，也可密度
9、不均，可囊变，出血，坏死，钙化等，尤以度，也可密度不均，可囊变，出血，坏死，钙化等，尤以坏死多见。坏死多见。坏死多见。坏死多见。增强检查早期，肿瘤有明显不均一强化，其后呈相对低增强检查早期，肿瘤有明显不均一强化，其后呈相对低增强检查早期，肿瘤有明显不均一强化，其后呈相对低增强检查早期，肿瘤有明显不均一强化，其后呈相对低密度，增强后病灶表现更为清楚。密度，增强后病灶表现更为清楚。密度，增强后病灶表现更为清楚。密度，增强后病灶表现更为清楚。侵犯征象：肾周脂肪密度增高，消失，肾筋膜增厚，肾侵犯征象：肾周脂肪密度增高，消失，肾筋膜增厚，肾侵犯征象：肾周脂肪密度增高，消失，肾筋膜增厚，肾侵犯征象：肾周脂
10、肪密度增高，消失，肾筋膜增厚，肾上腺受侵；肾静脉和下腔静脉有瘤栓时，管径增粗不强化。上腺受侵；肾静脉和下腔静脉有瘤栓时，管径增粗不强化。上腺受侵；肾静脉和下腔静脉有瘤栓时，管径增粗不强化。上腺受侵；肾静脉和下腔静脉有瘤栓时，管径增粗不强化。转移征象：局部淋巴结增大，远处脏器转移灶。转移征象：局部淋巴结增大，远处脏器转移灶。转移征象：局部淋巴结增大，远处脏器转移灶。转移征象：局部淋巴结增大，远处脏器转移灶。I V PK U B高血供高血供肿瘤内坏死肿瘤内坏死CTCTI V P低血供低血供CTRobson分期（）T1 Robson分期（） T2 N0 Robson分期（）T3a Robson分期（
11、）T3bRobson分期（b）T3cN1Robson分期（a）T3cRobson分期（a）T4bRobson分期（ ）T N1-N3Robson分期（ ）N4M1肾小肾癌（肾小肾癌（肾小肾癌（肾小肾癌（期）期）期）期）肾小肾癌（肾小肾癌（肾小肾癌（肾小肾癌（期）期）期）期）肾癌（肾癌（肾癌（肾癌（期）期）期）期）肾癌肾静脉瘤肾癌肾静脉瘤栓栓（a期）期）右肾门淋巴结右肾门淋巴结转移伴坏死转移伴坏死（b期）期）病理：病理：病理：病理：较少见，是单纯输尿管癌的较少见，是单纯输尿管癌的较少见，是单纯输尿管癌的较少见，是单纯输尿管癌的2-32-3倍，而膀胱癌倍，而膀胱癌倍，而膀胱癌倍，而膀胱癌5050倍
12、于肾盂原发癌；倍于肾盂原发癌；倍于肾盂原发癌；倍于肾盂原发癌；来源于泌尿系统上皮细胞，来源于泌尿系统上皮细胞，来源于泌尿系统上皮细胞，来源于泌尿系统上皮细胞，85-91%85-91%为乳头状移行细胞癌，为乳头状移行细胞癌，为乳头状移行细胞癌，为乳头状移行细胞癌，10%10%为为为为肾盂鳞状细胞癌；肾盂鳞状细胞癌；肾盂鳞状细胞癌；肾盂鳞状细胞癌；全泌尿系统上皮肿瘤概念：强调泌尿系统上皮肿瘤全泌尿系统上皮肿瘤概念：强调泌尿系统上皮肿瘤全泌尿系统上皮肿瘤概念：强调泌尿系统上皮肿瘤全泌尿系统上皮肿瘤概念：强调泌尿系统上皮肿瘤存在多器官发病趋向。存在多器官发病趋向。存在多器官发病趋向。存在多器官发病趋向
13、。临床表现：无痛性全程血尿，有血凝块可致肾绞痛；大的肿瘤或有肾积临床表现：无痛性全程血尿，有血凝块可致肾绞痛；大的肿瘤或有肾积临床表现：无痛性全程血尿，有血凝块可致肾绞痛；大的肿瘤或有肾积临床表现：无痛性全程血尿，有血凝块可致肾绞痛；大的肿瘤或有肾积水时，可触及肿块。水时，可触及肿块。水时，可触及肿块。水时，可触及肿块。肾盂癌肾盂癌CTCT表现：表现：表现：表现： 肾盂内软组织肿块：密度高于尿液而低于肾实质及肾盂内血凝块，肾盂内软组织肿块：密度高于尿液而低于肾实质及肾盂内血凝块，肾盂内软组织肿块：密度高于尿液而低于肾实质及肾盂内血凝块，肾盂内软组织肿块：密度高于尿液而低于肾实质及肾盂内血凝块，
14、常居于肾盂中央部，呈离心性膨胀生长，可侵犯肾窦及肾实质；常居于肾盂中央部，呈离心性膨胀生长，可侵犯肾窦及肾实质；常居于肾盂中央部，呈离心性膨胀生长，可侵犯肾窦及肾实质；常居于肾盂中央部，呈离心性膨胀生长，可侵犯肾窦及肾实质；不引起肾脏外形改变，为特点之一；不引起肾脏外形改变，为特点之一；不引起肾脏外形改变，为特点之一；不引起肾脏外形改变，为特点之一；轻度增强，呈相对低密度。轻度增强，呈相对低密度。轻度增强，呈相对低密度。轻度增强，呈相对低密度。增强扫描有时见条带状肾实质相，与对侧比较易发现；有时肾实质增强扫描有时见条带状肾实质相，与对侧比较易发现；有时肾实质增强扫描有时见条带状肾实质相，与对侧
15、比较易发现；有时肾实质增强扫描有时见条带状肾实质相，与对侧比较易发现；有时肾实质延迟增强；延迟增强；延迟增强；延迟增强；延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损；延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损；延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损；延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损；肾盂肾盏梗阻时，出现肾积水表现。肾盂肾盏梗阻时，出现肾积水表现。肾盂肾盏梗阻时，出现肾积水表现。肾盂肾盏梗阻时，出现肾积水表现。 肾盂癌肾盂癌肾盂癌肾盂癌 肾细胞癌肾细胞癌肾细胞癌肾细胞癌肾形态改变肾形态改变肾形态改变肾形态改变 无无无无 常有常有常有常有增强程度增强程度增强程度增强程度
16、 低低低低 高高高高 坏死囊变钙化坏死囊变钙化坏死囊变钙化坏死囊变钙化 少少少少 多多多多 肾盂中心肾盂中心肾盂中心肾盂中心部位部位部位部位 离心性生长离心性生长离心性生长离心性生长 偏心存在偏心存在偏心存在偏心存在肾实质显影延迟肾实质显影延迟肾实质显影延迟肾实质显影延迟 有有有有 少见少见少见少见合并肾积水合并肾积水合并肾积水合并肾积水 常见常见常见常见 少见少见少见少见右肾盂移行细胞癌：癌侵润肾窦脂肪和肾实质，肾外轮廓存在右肾盂移行细胞癌：癌侵润肾窦脂肪和肾实质，肾外轮廓存在( (箭箭) )。冠状位。冠状位MPRMPR更好显示肿瘤侵犯肾窦脂肪和中更好显示肿瘤侵犯肾窦脂肪和中1/31/3肾实
17、质肾实质( (箭箭) )。肾血管平滑肌脂肪瘤（肾血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma AML） 病理和临床：病理和临床：旧称错构瘤，是常见的肾脏良性肿瘤，好发女性，主旧称错构瘤，是常见的肾脏良性肿瘤，好发女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三种组织组成。近来病理研究证实其来源于要由畸形血管、平滑肌和脂肪三种组织组成。近来病理研究证实其来源于血管周上皮样细胞，并非错构瘤而为真性肿瘤。在出生时已发生，在儿童血管周上皮样细胞，并非错构瘤而为真性肿瘤。在出生时已发生，在儿童及青少年生长。及青少年生长。 第第类：合并结节性硬化症，约占所有病例的类：合并结节性硬化症，约占所有病例的2O2O-40-
18、40，病变多为，病变多为双侧性、多发性，瘤体小，年龄轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力双侧性、多发性，瘤体小，年龄轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、癫痫和皮脂腺瘤。低下、癫痫和皮脂腺瘤。 第第类：不合并结节性硬化症，病变常单侧单发，伴有腰腹部肿块、类：不合并结节性硬化症，病变常单侧单发，伴有腰腹部肿块、疼痛和泌尿系统症状。疼痛和泌尿系统症状。1.1.肾实质内和肾实质内和/ /或外软组织和脂肪混杂密度或或外软组织和脂肪混杂密度或信号信号肿块，密度或信号不肿块，密度或信号不均匀均匀2.2.脂肪脂肪密度区密度区：数量不等，无强化：数量不等，无强化3.3.软组织密度区：低或高密度，血管组织明
19、显强化，肌肉组织轻度强化，软组织密度区：低或高密度，血管组织明显强化，肌肉组织轻度强化，但程度低于肾实质。但程度低于肾实质。4.4.病灶内可有出血、异常血管病灶内可有出血、异常血管5.5.瘤内瘤内脂肪在脂肪在T1T1加权像呈高信号，加权像呈高信号，T2T2加权像为中等信号，加权像为中等信号，抑脂后其高信抑脂后其高信号脂肪灶变为低信号号脂肪灶变为低信号6.少数少数AML在在CT和和MR检查未见脂肪（检查未见脂肪（20%）7.7.扫描技术：扫描技术：2-3mm2-3mm的的CTCT薄层平扫有利于确定脂肪成分的存在薄层平扫有利于确定脂肪成分的存在两肾多发混杂密度病变，肌肉为软组织密度，轻微强两肾多发
20、混杂密度病变，肌肉为软组织密度，轻微强化；脂肪为低密度，不强化化；脂肪为低密度，不强化脂肪脂肪软组织软组织软组织软组织右肾下极血管平滑肌脂肪瘤右肾下极血管平滑肌脂肪瘤平扫增强肾血管平滑肌脂肪瘤伴脑结节性硬化肾血管平滑肌脂肪瘤伴脑结节性硬化增强前后增强前后CTCT显示右肾显示右肾下极低密度团块（弯下极低密度团块（弯箭），部分区域有脂箭），部分区域有脂肪密度，边界清，呈肪密度，边界清，呈分叶状，有增强。肾分叶状，有增强。肾多个小圆形低密度影多个小圆形低密度影为多发肾囊肿（直箭）为多发肾囊肿（直箭）。同一病例头。同一病例头CTCT示室示室管膜下钙化性错构瘤。管膜下钙化性错构瘤。囊肿囊肿AMLAML小
21、肾癌：小肾癌：1 1，平扫病灶呈等或稍低均匀密度，平扫病灶呈等或稍低均匀密度，2 2，增强后皮质期明显强化，增强后皮质期明显强化，密度高于或等于皮质，密度高于或等于皮质，3 3，髓质期表现为相对低密度，髓质期表现为相对低密度，4 4，排泄期，呈相对，排泄期，呈相对低密度或等密度，有假包膜。低密度或等密度，有假包膜。呈呈“快进快快进快退退”可诊断之。可诊断之。：1 1，平扫病灶呈脂肪密度或不均匀密度（注意薄层），增强，平扫病灶呈脂肪密度或不均匀密度（注意薄层），增强后平滑肌轻微强化，血管明显强化，脂肪不强化，使病灶呈不均匀密度，后平滑肌轻微强化，血管明显强化，脂肪不强化，使病灶呈不均匀密度，无包
22、膜。可诊断之。，无包膜。可诊断之。随访观察：随访观察：对于不典型小肾癌及无法确定脂肪成分的要随访，小肾对于不典型小肾癌及无法确定脂肪成分的要随访，小肾癌生长可快可慢，生长慢，如病灶增长较快则高度怀疑。癌生长可快可慢，生长慢，如病灶增长较快则高度怀疑。小肾癌与的鉴别小肾癌与的鉴别病灶突出比：病灶突出比：大于大于1/21/2，即病灶的主体部分位于肾轮廓外的以，即病灶的主体部分位于肾轮廓外的以RAML RAML 为为多；多；皮质掀起征：皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外膨胀生长膨胀生长, , 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所致。最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所致
23、。RCC RCC 呈侵袭性生呈侵袭性生长，该征象少见长，该征象少见, , 即使早期肿瘤因生长迅速掀起皮质即使早期肿瘤因生长迅速掀起皮质, , 但随着肿瘤的但随着肿瘤的侵袭性生长侵袭性生长, , 掀起的皮质逐渐被破坏。掀起的皮质逐渐被破坏。肿瘤内血管影：肿瘤内血管影：RAML RAML 的畸形血管粗大，的畸形血管粗大，CTCT表现为粗圆点状或条状高密表现为粗圆点状或条状高密度影。度影。RCCRCC肿瘤血管管径较细，表现为细点状影或线状影。肿瘤血管管径较细，表现为细点状影或线状影。钙化：钙化：RCC RCC 内出现的几率为内出现的几率为10%10%，是其特征性征象，是其特征性征象, , 而而RAM
24、L RAML 肿瘤内钙肿瘤内钙化罕见。化罕见。几个提示几个提示RAMLRAML的的CTCT征象征象病灶突出比病灶突出比RAMLRAML大于大于图图A RCC A RCC 病灶突出比小于病灶突出比小于0.5, 0.5, 与皮质的交角与皮质的交角为双侧鸟嘴征；为双侧鸟嘴征；图图B BRAML RAML 病灶突出比大于，与皮质的交角病灶突出比大于，与皮质的交角为双侧钝角为双侧钝角AB皮质掀起征皮质掀起征RAML RAML 病灶突出比大于，可见病灶突出比大于，可见明显的皮质掀起征明显的皮质掀起征( (箭箭) )肿瘤内血管影肿瘤内血管影RAML RAML 病灶突出比小于，无分叶病灶突出比小于，无分叶, , 肿瘤肿瘤内血管呈粗点状位于平滑肌周围内血管呈粗点状位于平滑肌周围( (箭箭) )囊性肾细胞癌囊性肾细胞癌弥漫浸润型肾癌
