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1、缺血性脑血管病的介入治疗1缺血性脑血管病的介入治疗包括：局部动脉内溶栓；经皮腔内血管成形术（PTA）；颈部和颅内的支架成形术；血栓的机械破碎和抽吸。2动脉溶栓3动脉溶栓只有一条最简单的原则：“TimeisBrain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则。4动脉溶栓时需要考虑的四个因素：临床发病时间；是否有出血；豆纹动脉是否受累及；脑实质缺血的范围。5对于颈内动脉系统血栓，我们首先要考虑的是豆纹动脉是否受累，如果豆纹动脉未被累及，我们有更多的溶栓时间，颈内动脉系统为12h，如果颈内动脉受累，溶栓时间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓时间窗可适当延长。67豆纹动脉之所以重要，是因为它们是
2、终末动脉而且对缺血非常敏感，Theron等经动物试验已证实梗死溶栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩张，易于发生出血。8在DSA上做脑实质显象（parenchymography），可发现梗塞后缺血的脑组织，溶栓前后可做比较。缺血组织的消失与溶栓的临床效果一致。9溶栓药物选择动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好。链激酶1680min尿激酶14min爱通立56min。10病例病例病例病例1 1 1 1 大脑中动脉闭塞（大脑中动脉闭塞（大脑中动脉闭塞（大脑中动脉闭塞（02.6.1902.6.1902.6.1902.6.19男，男，男，男，57575757岁，岁，岁，岁，右肢乏力右肢乏力右肢乏
3、力右肢乏力2 2 2 2小时）小时）小时）小时）溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后11病例病例22左侧左侧M1M1段穿支豆纹动脉闭塞段穿支豆纹动脉闭塞(02.6.17(02.6.17男，男，6060岁，突发右肢麻木岁，突发右肢麻木3 3小时）小时）溶栓前溶栓前DWI溶栓前溶栓前DSA12病例病例22左侧左侧M1M1段穿支豆纹动脉闭塞段穿支豆纹动脉闭塞( (溶栓后溶栓后DSADSA）13病例大脑病例大脑M2M2、闭塞（、闭塞（0 0.9.15.9.15.男，男，岁岁) )溶栓前r-tPA 10mg14病例大脑病例大脑M2M2、闭塞（、闭塞（0 0.9.15.9.15.男，男，岁岁) )r-tPA 25mg
4、15病例病例8 左大脑中动脉闭塞（左大脑中动脉闭塞（0.10. 男，男，60岁岁)16病例病例8 溶栓后溶栓后17并发症：脑出血系统性出血18小结动脉溶栓程序：急诊CT；没有出血，血管造影；LS受累，溶栓60 60 岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高 血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病 的危险因素人群的危险因素人群u 体检时发现颈动脉血管杂音体检时发现颈动脉血管杂音 u 通过辅助检查的结果综合分析通过辅助检查的结果综合分析271 1、多普勒超声、多普勒超声2 2、磁共振血管造影（、磁共振血管造影（MRAMRA）3 3、CTCT
5、血管造影（血管造影（CTACTA）4 4、数字减影血管造影（、数字减影血管造影（DSADSA）诊断方法诊断方法颈动脉狭窄28优点：优点： 1.1.无创伤无创伤 2.2.花费少花费少 3.3.灵敏度高灵敏度高: :对早期脑梗塞对早期脑梗塞 的病人有一定的帮助的病人有一定的帮助 4.4.是卒中时选择治疗方案是卒中时选择治疗方案 的重要依据的重要依据MRAMRA颈动脉狭窄29（二）（二）CTCT和和MRIMRICTCT最大的优势是排除脑出血最大的优势是排除脑出血CTACTA优点优点: :1.1.简单、快捷、有效、无创简单、快捷、有效、无创2.2.成像速度快成像速度快3.3.损伤和辐射小损伤和辐射小4
6、.4.花费低、痛苦小花费低、痛苦小5.5.对钙化斑块敏感对钙化斑块敏感 CT CT及及CTACTA颈动脉狭窄30u 不可缺少的检查手段不可缺少的检查手段u 能准确检出血管狭窄的部位、程度及范围能准确检出血管狭窄的部位、程度及范围u 费用高，具有一定的危险性费用高，具有一定的危险性 目前是诊断颈动脉狭窄的目前是诊断颈动脉狭窄的“金标准金标准” DSADSA颈动脉狭窄31DSA32333435CarotidCarotidendarterecendarterectomytomy(CEA)(CEA) is a surgical procedure removing plaque material fr
7、om the lining of an artery36The procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the artery is stitched closed.Endarterectomy: researches Endarterectomy: researches 研究研究结果结果NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet
8、1991;337:1235-124337CEA手术示意图38Carotid angioplasty and Carotid angioplasty and stenting (CAS)stenting (CAS)39PTAS(PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting)血管内支架成形术40支架成形术的优点：不需全麻和颈部切口，避免了全麻的不适和颅神经及皮神经的损伤；缩短平均住院日。41血管（支架）成形术的目的：避免管腔的闭塞；增加颅内的血液供应（intracranialrevascularization）；防止溃疡型斑块脱落栓子。42 适应症适
9、应症1.1.颈动脉狭窄颈动脉狭窄70%70%或或50%50%伴有临床症状伴有临床症状2.2.动脉粥样硬化斑块为非常严重溃疡性斑块动脉粥样硬化斑块为非常严重溃疡性斑块3.CT3.CT或或MRIMRI显示无严重的梗死灶显示无严重的梗死灶4.4.无严重全身器质性疾病无严重全身器质性疾病5.5.无严重的神经功能障碍无严重的神经功能障碍介入治疗介入治疗颈动脉狭窄43禁忌证禁忌证1. 1. 高度钙化的斑块高度钙化的斑块2. 2. 严重神经功能障碍严重神经功能障碍3. 3. 严重出血倾向严重出血倾向4. 4. 有严重的全身器质性疾病有严重的全身器质性疾病5. 5. 狭窄程度小于狭窄程度小于50%50%，无临
10、床症状，无临床症状介入治疗介入治疗颈动脉狭窄441.1.常规材料常规材料动脉鞘、超滑导丝、动脉鞘、超滑导丝、Y Y接头、三通、连接管、接头、三通、连接管、造影剂等造影剂等2.2.特殊材料特殊材料颈动脉支架、脑保护伞、扩张球囊、压力泵、颈动脉支架、脑保护伞、扩张球囊、压力泵、微导丝、超滑导引导管微导丝、超滑导引导管 材料准备材料准备颈动脉狭窄45支支 架架46支架种类自膨胀式支架(Self Expandable Stent)Easy Wallstent (Schneider/BS)Smart Stent (Cordis)球囊扩张式支架(Balloon Inflation Stent)Expres
11、s (Boston Scitific)BX (Cordis/J&J)S670, S7 (MedtronicAVE)47球囊扩张式支架48自膨胀支架49预防操作过程中的脑栓塞支架远端球囊保护支架远端过滤装置带膜支架局部灌注尿激酶, 链激酶, rTPA等50狭窄远端球囊保护51支架远端过滤装置52Easy Wallstent 960, 4mm balloon(1Easy Wallstent 960, 4mm balloon(1st st) , 6mm ballon(2) , 6mm ballon(2ndnd) )53Easy Wallstent 960, 4mm balloon(1Easy Wal
12、lstent 960, 4mm balloon(1st st) , 6mm ballon(2) , 6mm ballon(2ndnd) )54pretxafterstentpost-angioplasty55lateralviewAPviewfollow3m56F72,R-TIA,70%,5.2cminlength57M54,TIA,82mminlengthPre 1Pre 1st st stent 2stent 2ndnd stent stent Express 3.5X28 BX 3.5X23 Express 3.5X28 BX 3.5X23 58M54,TIA,82mmlongWalls
13、tent 624 Pre-Tx Post-TxWallstent 624 Pre-Tx Post-Tx59Beforetxfollowup6m60leftICA70%BX4.523stent61leftICA70%BX4.523stent62R-ICA60%TIA63M73,TIA80%BX/Cordisstent64Basilar65%BX3.513stent65L-MCA85%BXstent2.51366M63,L-ICAC267颈动脉狭窄支架治疗的适应症颈动脉狭窄支架治疗的适应症较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段外科入路困难的症状性严重狭窄外科入路困难的症状
14、性严重狭窄症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病严重狭窄合并对侧闭塞严重狭窄合并对侧闭塞严重严重ICAICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗了能够对急性梗死进行溶栓治疗症状性严重狭窄有下列之一者：症状性严重狭窄有下列之一者： 严重的串联病变需要血管内治疗严重的串联病变需要血管内治疗 放疗后狭窄、放疗后狭窄、CEACEA后再狭窄后再狭窄 或拒绝或拒绝CEA CEA 夹层性狭窄、夹层性狭窄、 纤维肌发育不良（纤维肌发育不良（FMDFMD）症状性症状性 50%,50%,无症状性无症状性 70%70%68l
15、严重扭曲、严重扭曲、严重扭曲、严重扭曲、 钙化和主动脉弓的严重粥样硬化钙化和主动脉弓的严重粥样硬化钙化和主动脉弓的严重粥样硬化钙化和主动脉弓的严重粥样硬化l l 不稳定栓子不稳定栓子不稳定栓子不稳定栓子l l 不能耐受抗血小板药物治疗不能耐受抗血小板药物治疗不能耐受抗血小板药物治疗不能耐受抗血小板药物治疗l l 严重肾功能障碍严重肾功能障碍严重肾功能障碍严重肾功能障碍, , , ,无法耐受造影剂无法耐受造影剂无法耐受造影剂无法耐受造影剂l l ICAICAICAICA严重狭窄严重狭窄严重狭窄严重狭窄, , , , 前后交通或侧支前后交通或侧支前后交通或侧支前后交通或侧支( ( ( (如如如如E
16、CA)ECA)ECA)ECA)代偿供代偿供代偿供代偿供血血血血, , , , 无临床症状或症状与病变血管无关无临床症状或症状与病变血管无关无临床症状或症状与病变血管无关无临床症状或症状与病变血管无关l l 动脉造影禁忌者动脉造影禁忌者动脉造影禁忌者动脉造影禁忌者颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症69相对禁忌证相对禁忌证无症状性狭窄无症状性狭窄症状性狭窄症状性狭窄合并颅内血管畸形合并颅内血管畸形合并亚急性脑梗塞合并亚急性脑梗塞70术前准备术前准备既往史（有无合并症，颈部放疗史）既往史（有无合并症，颈部放疗史）神经内科评估神经内科评估血管影像学检查血管影像学检查脑脑CTCT或或M
17、RIMRI扫描，观察颅内有无梗死灶扫描，观察颅内有无梗死灶重要脏器功能评估（尤其肾功能）重要脏器功能评估（尤其肾功能）71病变评估病变评估DSADSA正侧位成像正侧位成像测量相关参数测量相关参数正常颈内动脉正常颈内动脉 (ICA) (ICA) 直径直径 (RD)(RD)最小径最小径 (MLD)(MLD)病变长度病变长度远端颈总动脉远端颈总动脉( (C CCA)CA)直径直径远端远端CCACCA、ICAICA颈动脉扭曲情况颈动脉扭曲情况NASCETNASCET标准：狭窄度标准：狭窄度(1-(1-MLDMLD/RD)/RD)10010072术前药物治疗术前药物治疗术前术前3 35d 5d 术前术前
18、1d1d 阿司匹林阿司匹林100100300mg/d 100300mg/d 100300mg/d300mg/d 波立维波立维 75mg/d 300mg/d75mg/d 300mg/d控制血压控制血压临时起搏器临时起搏器73术中用药术中用药硝酸甘油硝酸甘油/ /尼莫通：尼莫通：防止血管痉挛防止血管痉挛术中肝素术中肝素 4000-60004000-6000 IU IU ，抗凝抗凝球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血压下降血压下降IV IV 多巴胺多巴胺 2-3ug/kg/min2-3ug/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 维持维持SBP 80mmHgSBP 80mmHg球扩时心率下降球扩时心率下降 阿托品阿托品 IVIV74术后监测术后监测血流动力学血流动力学高血压高血压 脑高灌注脑高灌注低血压低血压 脑梗塞脑梗塞适当控制血压（适当控制血压（120/80mmHg 120/80mmHg 左右）左右）一般无需继续抗凝一般无需继续抗凝（术后肝素术后肝素 10-15iu/min 10-15iu/min x 24x 2448hr48hr或低分子肝素）或低分子肝素） 适当应用甘露醇适当应用甘露醇神经学监测神经学监测7576777879808182838485
