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1、解读药敏报告解读药敏报告1感染治疗感染治疗v凭经验选择用药凭经验选择用药v在第一次用药前取标本送在第一次用药前取标本送a.细菌培养细菌培养和b.药敏试验药敏试验，建议同时做建议同时做c.细菌涂片。细菌涂片。标本采样时间、部位很重要v得到细菌培养和药敏结果根据临床实际情况决定是否得到细菌培养和药敏结果根据临床实际情况决定是否更换药品。更换药品。解释培养结果应考虑取样部位及抗菌药物应用史。234重要感染标本的采集方法重要感染标本的采集方法标本采集是否正确，直接关系结果的正确性。标本采集是否正确，直接关系结果的正确性。注意事项：1、采集前做好局部准备工作，标本必须直接采自病变部位。、采集前做好局部准
2、备工作，标本必须直接采自病变部位。2、尽可能在合适的时间采集标本。、尽可能在合适的时间采集标本。 痰、尿液清晨含菌量多痰、尿液清晨含菌量多-最佳采集时间最佳采集时间3、标本足量：成人血培养标本每次、标本足量：成人血培养标本每次10ml以上。以上。4、使用合适器械及运送容器：所有标本都应使用无菌容器。、使用合适器械及运送容器：所有标本都应使用无菌容器。送厌氧菌培养，应做到在厌氧环境下运送。送厌氧菌培养，应做到在厌氧环境下运送。5、培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集。、培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集。5主要感染标本主要感染标本v血流感染：血流感染：采样应在给予抗菌药物治疗前多次抽取（至少3
3、次），每次不应少于10ml 。v呼吸道感染：呼吸道感染：采样前应先用无菌生理盐水漱口，然后取深咳出的痰液。对于干咳、痰少的病人，用雾化吸入45 10%NaCl溶液湿化再咳出痰液。一份合格的痰标本：痰涂片镜检每低倍视野10个鳞状上皮细胞，25个多核白细胞。6主要感染标本主要感染标本v尿路感染：尿路感染：采集清洁中段尿。由于尿液本身是良好的培养基，细菌可迅速繁殖，一般应在1h内接种，如超过1h需要冰箱内保存。v胃肠道感染：胃肠道感染：粪便应注意挑取脓血、粘液部分做细菌培养v其它无菌部位感染其它无菌部位感染 中枢神经系统：脑脊液1-2ml 其它腔体：心包液 1-5ml7主要感染标本主要感染标本v伤口
4、感染和脓肿：伤口感染和脓肿：一般以细菌感染为主。棉拭子不足以从伤口取到足够的标本作镜检和培养，最好用注射器针头抽取脓液注射器针头抽取脓液。 棉拭子的成分有杀菌作用，会影响培养结果，现棉拭子的成分有杀菌作用，会影响培养结果，现已不建议使用。已不建议使用。v静脉留置导管：静脉留置导管：拔管前先对插管口皮肤严格消毒，再将拔出导管头部剪下，置无菌容器送至实验室。8细菌培养和药敏试验试验步骤细菌培养和药敏试验试验步骤v1.细菌涂片细菌涂片大致判断细菌类别和菌量，当天出结果。大致判断细菌类别和菌量，当天出结果。v2.细菌培养及鉴定细菌培养及鉴定明确致病菌种，明确致病菌种，37培养培养 培养时间培养时间 ：
5、一般需氧菌或兼性厌氧菌：一般需氧菌或兼性厌氧菌 18-24h 菌量少菌量少 37天天 难于生长的细菌（结核菌）难于生长的细菌（结核菌） 1个月个月 厌氧菌厌氧菌 至少至少48h v3.药敏试验药敏试验测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用，用时制作用，用时24h （特殊耐药菌需（特殊耐药菌需48h ）9药物敏感试验的规则药物敏感试验的规则 目前，我国绝大多数临床微生物实验目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国国家临床实验室标准委员会室均参考美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)出版的对各类细菌进行常规药敏出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时
6、的选药指南试验和报告时的选药指南10体外抗菌药物敏感试验方法体外抗菌药物敏感试验方法vK-B纸片琼脂扩散法纸片琼脂扩散法：根据抑菌圈直径大小抑菌圈直径大小判断测试菌对测定药物的敏感性，参照CLSI标准判读结果结果分耐药(R) 、中介(I)、敏感(S)。 最小值最小值=6mm（即药敏纸片直径）（即药敏纸片直径）vMIC稀释法稀释法：测得的抗菌药物能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度称为最小抑菌浓度最小抑菌浓度MIC，参照NCCLS标准判读结果，分耐药和敏感。11K-B纸片法纸片法MIC稀释法稀释法12药敏结果判断标准及临床意义药敏结果判断标准及临床意义v高度敏感（高度敏感（S）：）：当一种细菌
7、引起的感染，用某种药物常用剂量治疗有效，这种细菌对该药高度敏感。常规剂量达到的平均血药浓度可超过该药对细菌MIC的5倍以上。 常规剂量：指说明书规定的一般剂量13药敏结果判断标准及临床意义药敏结果判断标准及临床意义v中度敏感（中度敏感（I）：）：当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩的部位或体液中才被抑制，这种细菌对该药仅呈中度敏感。常规剂量常规剂量达到的血药浓度一般相当于或略高一般相当于或略高于对细菌的于对细菌的MIC。毒性较小的药物，适当加大剂量仍可获得临床疗效。14药敏结果判断标准及临床意义药敏结果判断标准及临床意义v耐药（耐药（R）：）： 1.药物
8、对某一细菌的MIC高于治疗剂量的药物在血或体液内可能达到的浓度； 2. 细菌产生灭活抗菌药物的酶，则不论MIC值大小如何，仍应判定为耐药。 例如例如ESBLs（+）时，不管体外实验中头孢吡肟是）时，不管体外实验中头孢吡肟是R或或S，均判定为，均判定为R15预测药物预测药物v同一类药物中，有很多具有相同或相似的体同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验规药敏试验1
9、6常用实验药物及其代表的药物常用实验药物及其代表的药物试验药物试验药物可被推测的药物可被推测的药物苯唑西林苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、所有青霉素、头孢菌素、 -内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类制剂复合药、碳青霉烯类四环素四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素霉素克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素17临床常见病原菌临床常见病原菌G+菌菌G-菌菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌大大肠埃希菌埃希菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌粪肠球菌球菌铜绿假假单胞菌胞菌屎
10、屎肠球菌球菌产酸克雷伯菌酸克雷伯菌缓慢葡萄球菌慢葡萄球菌鲍曼不曼不动杆菌杆菌链球菌链球菌阴沟阴沟肠杆菌杆菌肺炎双球菌肺炎双球菌洋葱克雷伯假洋葱克雷伯假单胞菌胞菌结核杆菌核杆菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌破破伤风梭菌（梭菌（厌氧）氧）变形杆菌形杆菌产气气荚膜梭菌（膜梭菌（厌氧）氧）淋球菌淋球菌艰难梭菌（梭菌（厌氧）氧）脑膜炎球菌膜炎球菌肉毒梭菌（肉毒梭菌（厌氧）氧）志志贺菌、沙菌、沙门菌菌18v-内酰胺酶：内酰胺酶：水解青霉素类结构中的-内酰胺环，使抗菌药物失去活性导致耐药。G+和G-菌均可产生。v超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL）：）：可以水解青霉素类和头孢菌素类结构中的-内酰胺环
11、，使抗菌药物失去活性导致耐药。主要由肠杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆菌产生，多数可为内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸他唑巴坦舒巴坦）所抑制 。v头孢菌素酶（头孢菌素酶（AMPC）：）：是由染色体介导的内酰胺酶，对绝大多数内酰胺抗生素耐药。在自然状态下细菌产生此种酶的量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等在内酰胺类抗生素（尤其是头孢西丁、亚胺培南和克拉维酸）的作用下可大量诱导AmpC酶的产生，并且其调控基因的突变率很高，突变后将使酶持续大量产生，导致细菌对除碳青酶烯类之外的所有内酰胺类抗生素耐药。 19常见耐药菌的筛选药物常见耐药菌的筛选药物耐药菌耐药菌筛选药物筛选药物耐甲氧
12、西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）苯唑西林（头孢西丁）苯唑西林（头孢西丁）超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBLs）筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或头孢噻肟或头孢三嗪或头孢噻肟或头孢三嗪确证：头孢他啶、头孢他啶确证：头孢他啶、头孢他啶/棒酸棒酸头孢噻肟、头孢噻肟头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸棒酸对青霉素耐药的肺炎链球菌对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRP）筛选：苯唑西林；确证：青霉素筛选：苯唑西林；确证：青霉素MIC氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（HLAR）高水平庆大霉素、链霉素高水平庆大霉素、链霉素耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉
13、素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（耐万古霉素的葡萄球菌（VRS）万古霉素万古霉素20表表1 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式葡萄球菌葡萄球菌抗菌抗菌药物物葡萄球菌属葡萄球菌属药敏敏模式模式l模式模式2产-内内酰胺胺酶酶青霉素青霉素结合蛋白突合蛋白突变苯苯唑西林西林SR青霉素青霉素RR氨氨苄西林西林-头孢唑啉啉SR头孢呋辛辛SR红霉素霉素SR氯霉素霉素-克林霉素克林霉素SRSMZSS磷霉素磷霉素SS庆大霉素大霉素120-庆大霉素大霉素SR利福平利福平SS万古霉素万古霉素SS替考拉宁替考拉宁SS利奈利奈唑胺胺SS左氧氟沙星左氧氟沙星SR环丙沙星丙沙星SR呋南妥因南妥
14、因SS耐药特点耐药特点耐药原因耐药原因选药选药青霉素青霉素S苯唑西林苯唑西林S不耐药不耐药不产不产-内内酰胺酶酰胺酶敏感菌，对青霉素、头孢敏感菌，对青霉素、头孢菌素、菌素、 含含-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯制剂复方制剂及碳青霉烯类、糖肽类均敏感。类、糖肽类均敏感。青霉素青霉素R苯唑西林苯唑西林S产产-内酰内酰胺酶胺酶对不耐酶的青霉素耐药，对不耐酶的青霉素耐药，如：氨苄西林、阿莫西林、如：氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。美洛西林、哌拉西林。对头孢菌素、对头孢菌素、 加酶抑制加酶抑制剂的复方制剂及碳青霉烯剂的复方制剂及碳青霉烯类、糖肽类敏感。类、糖肽类敏感。青霉素青霉素R苯
15、唑西林苯唑西林R青霉素青霉素结合蛋白突合蛋白突变对所有对所有-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素耐药，包括加酶抑制剂的耐药，包括加酶抑制剂的复方制剂。复方制剂。对喹诺酮类、氨基糖苷类、对喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内脂类常常不敏感；大环内脂类常常不敏感；对利福平对利福平 ，复方，复方SMZ，可能敏感，可辅助用药；可能敏感，可辅助用药；对糖肽类，利奈唑胺敏感。对糖肽类，利奈唑胺敏感。21表表2 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式肠球菌肠球菌抗菌抗菌药物物粪肠球菌或屎球菌或屎肠球菌球菌药敏敏模式模式l模式模式2模式模式3高敏菌株高敏菌株青霉素青霉素结合蛋白突合蛋白突变 万古霉素耐万古
16、霉素耐药苯苯唑西林西林-青霉素青霉素SRR氨氨苄西林西林SRR头孢唑啉啉-头孢呋辛辛-红霉素霉素SRR氯霉素霉素SSS或或R克林霉素克林霉素-SMZ-磷霉素磷霉素SS庆大霉素大霉素120SRR庆大霉素大霉素-利福平利福平SS或或I万古霉素万古霉素SSR替考拉宁替考拉宁SSR利奈利奈唑胺胺SSS左氧氟沙星左氧氟沙星-环丙沙星丙沙星SSS或或R呋南妥因南妥因SSS或或R耐药特点耐药特点耐药原因耐药原因选药选药对头孢菌素、碳青霉烯类、克对头孢菌素、碳青霉烯类、克林霉素、低浓度庆大霉素天然林霉素、低浓度庆大霉素天然耐药。耐药。全敏感全敏感庆大庆大120 S不耐药不耐药可选青霉素类、糖可选青霉素类、糖肽
17、类及其他敏感药肽类及其他敏感药物治疗，可联用高物治疗，可联用高剂量庆大加强疗效。剂量庆大加强疗效。青霉素类青霉素类R庆大庆大120 R万古霉素万古霉素S（HLAR）青霉素青霉素结合蛋白突合蛋白突变产生氨基生氨基甙钝化化酶酶 糖肽类可选，必要糖肽类可选，必要时可加用利福平，时可加用利福平，不能联用氨基糖苷不能联用氨基糖苷类药物。类药物。青霉素类青霉素类R庆大庆大120 R万古霉素万古霉素R（VRE）青霉素青霉素结合蛋白突合蛋白突变粘粘肽结构构靶位改靶位改变，分分 VanA和和 VanBVanA型：万古霉型：万古霉素素R，替考拉宁，替考拉宁R，可选利奈唑胺，可选利奈唑胺VanB型：万古霉型：万古霉
18、素素R，替考拉宁，替考拉宁S，可选替考拉宁和利可选替考拉宁和利奈唑胺奈唑胺22表表3 肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式大肠埃希大肠埃希/肺克肺克抗菌抗菌药物物大大肠埃希菌或克雷伯杆菌埃希菌或克雷伯杆菌药敏敏模式模式1模式模式2产-内内酰胺胺酶酶产ESBL氨氨苄西林西林RR氨氨苄西林西林-舒巴坦舒巴坦SS头孢唑啉啉S或或RR头孢西丁西丁SS头孢呋辛辛SR头孢他他啶SR头孢噻肟SR头孢曲松曲松SR头孢吡吡肟SR哌拉西林拉西林RR哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦SS头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦SS氨曲南氨曲南SR亚胺培南胺培南SS美洛培南美洛培南SS耐药特点耐药特点耐药原因耐药原因选药选药全
19、敏感全敏感敏感菌，敏感菌，不产不产-内内酰胺酶酰胺酶敏感菌，对青霉素、敏感菌，对青霉素、头孢菌素、头孢菌素、 含含-内内酰胺酶抑制剂复方酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类制剂及碳青霉烯类均敏感。均敏感。氨苄西林氨苄西林 R一代头孢一代头孢 S或或R二三代头孢二三代头孢 S产产-内酰内酰胺酶胺酶对不耐酶的青霉素对不耐酶的青霉素耐药，如：氨苄西耐药，如：氨苄西林、阿莫西林、美林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。洛西林、哌拉西林。对头孢菌素类、对头孢菌素类、 加加酶抑制剂的复方制酶抑制剂的复方制剂及碳青霉烯类敏剂及碳青霉烯类敏感。感。氨苄西林氨苄西林 R一二三代头孢一二三代头孢 R四代头孢四代头孢R加酶
20、抑制剂复合加酶抑制剂复合制剂制剂 S头霉素类头霉素类 S碳青霉烯类碳青霉烯类S产ESBLs对青霉素类、一二对青霉素类、一二三四代和单环类头三四代和单环类头孢菌素耐药；孢菌素耐药；可被酶抑制剂抑制，可被酶抑制剂抑制，可选头霉素类、加可选头霉素类、加酶抑制剂的复合制酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类，剂、碳青霉烯类，严重感染可联用氨严重感染可联用氨基苷类或喹诺酮类。基苷类或喹诺酮类。23表表4 肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌抗菌抗菌药物物阴沟阴沟肠杆菌杆菌药敏敏模式模式1模式模式2产AMPC酶酶产金属金属酶酶氨氨苄西林西林RR氨氨苄西林西林-舒巴坦舒巴坦RR头孢唑
21、啉啉RR头孢西丁西丁RR头孢呋辛辛RR头孢他他啶RR头孢噻肟RR头孢曲松曲松RR头孢吡吡肟SS哌拉西林拉西林RR哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦RS头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦RR氨曲南氨曲南RR亚胺培南胺培南SR美洛培南美洛培南SR耐药特点耐药特点耐药原因耐药原因选药选药具有多重耐药特点，也可产生质粒具有多重耐药特点，也可产生质粒介导的介导的ESBLs，使耐药性更高，使耐药性更高全敏感全敏感敏感菌，敏感菌，不产不产-内酰内酰胺酶胺酶敏感菌，对青霉敏感菌，对青霉素、头孢菌素、素、头孢菌素、 含含-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳剂复方制剂及碳青霉烯类均敏感。青霉烯类均敏感。一二三代头孢一二三代头
22、孢 R加酶抑制剂复合加酶抑制剂复合制剂制剂 R头霉素类头霉素类 R碳青霉烯类碳青霉烯类 S四代头孢四代头孢 S产产AMPC酶酶四代头孢、碳青四代头孢、碳青霉烯类可选，严霉烯类可选，严重感染可联用氨重感染可联用氨基苷类或喹诺酮基苷类或喹诺酮类。类。一二三代头孢一二三代头孢 R加酶抑制剂复合加酶抑制剂复合制剂制剂 R头霉素类头霉素类 R碳青霉烯类碳青霉烯类 R四代头孢四代头孢 S产金属金属酶酶四代头孢菌素可四代头孢菌素可选选24表表5 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗菌抗菌药物物铜绿假假单胞菌胞菌药敏敏模式模式1模式模式2模式模式3产AMPC酶酶
23、膜孔蛋白缺失膜孔蛋白缺失泵出机制出机制庆大霉素大霉素哌拉西林拉西林RSI或或R哌拉西林一他拉西林一他唑巴坦巴坦RSI或或R头孢他他啶RSI或或R头孢噻肟-头孢曲松曲松-头孢吡吡肟SSR氨曲南氨曲南RSI或或R亚胺培南胺培南SRS或或R美洛培南美洛培南SII头孢哌酮一舒巴坦一舒巴坦RSI或或R阿米卡星阿米卡星R或或SR或或SR或或S环丙沙星丙沙星R或或SRR复方新复方新诺明明-左氧氟沙星左氧氟沙星R或或SRR米米诺环素素-替卡西林替卡西林-克拉克拉维酸酸钾-多粘菌素多粘菌素SSS耐药特点耐药特点选药选药膜通透性低，膜通透性低，生物被膜，生物被膜，产生各种灭活酶产生各种灭活酶主动外排系统主动外排系
24、统 对多种药物自然耐对多种药物自然耐药，应根据药敏结药，应根据药敏结果选药。果选药。头孢他啶、头孢匹头孢他啶、头孢匹胺、头孢哌酮、环胺、头孢哌酮、环丙沙星、碳青霉烯丙沙星、碳青霉烯类相对较敏感，联类相对较敏感，联用大环内酯类可能用大环内酯类可能增加疗效。增加疗效。25表表6 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式鲍曼不动鲍曼不动/嗜麦芽嗜麦芽抗菌抗菌药物物不不动杆菌属杆菌属药敏敏嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌药敏敏模式模式1模式模式1不明不明庆大霉素大霉素R-哌拉西林拉西林R-哌拉西林一他拉西林一他唑巴坦巴坦R-头孢他他啶R或或SR或或S头孢噻肟R或或S-头孢曲松曲松R或或S
25、-头孢吡吡肟R或或S-氨曲南氨曲南-亚胺培南胺培南S-美洛培南美洛培南S-头孢哌酮一舒巴坦一舒巴坦SS阿米卡星阿米卡星环丙沙星丙沙星R或或S-复方新复方新诺明明RS左氧氟沙星左氧氟沙星-S或或R米米诺环素素R或或SS替卡西林替卡西林-克拉克拉维酸酸钾-S多粘菌素多粘菌素S-细菌细菌耐药特点耐药特点选药选药不动杆菌不动杆菌属（鲍曼属（鲍曼不动杆菌）不动杆菌）泛耐药，泛耐药，无规律无规律以加酶抑制剂头孢菌以加酶抑制剂头孢菌素、碳青霉烯类、阿素、碳青霉烯类、阿米卡星、环丙沙星敏米卡星、环丙沙星敏感率较高。感率较高。对耐药菌选药起点较对耐药菌选药起点较高，治疗上至少选用高，治疗上至少选用加酶抑制复合制
26、剂。加酶抑制复合制剂。嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌对绝大多大多数抗生素数抗生素天然耐天然耐药，机制不明机制不明对碳青霉烯类天然耐对碳青霉烯类天然耐药，可供选择的有：药，可供选择的有：替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸钾，钾，SMZ，米诺环素，米诺环素，左氧氟沙星。莫西沙左氧氟沙星。莫西沙星、舒普深、头孢他星、舒普深、头孢他啶近年来报道也有疗啶近年来报道也有疗效。效。 26表表6 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔尔德假德假单胞菌胞菌抗菌抗菌药物物洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔尔德德假假单胞菌胞菌药敏敏哌拉西林拉西林S头孢他他啶S头孢哌酮一舒巴坦一舒巴坦S环丙沙星丙沙星R或或S复方新复方新诺明明R或或S细菌细菌耐药特点耐药特点选药选药洋葱伯克洋葱伯克霍霍尔尔德假德假单胞菌胞菌多种耐多种耐药机制机制头孢他他啶头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉拉西林西林环丙沙星丙沙星复方磺胺复方磺胺 2728293031
