妊娠合并症妊娠期糖尿病

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1、妊娠期糖尿病山西医科大学第一医院产科籍静茹2 2概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDMgestational diabetes mellitus, GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病3 3妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 在美国的发生率为在美国的发生率为2%2%5%5%。 我我国国GDMGDM发发生生率率以以往往为为1%1%5%5%

2、，近近年年来来有有明明显显的的增增高高趋趋势势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。尤其诊断标准降低后发生率明显增加。 GDMGDM对对母母儿儿均均有有较较大大危危害害，虽虽然然大大多多数数GMDGMD患患者者产产后后糖糖代代谢谢能能恢恢复复正正常常，但但中中年年以以后后患患2 2型型糖糖尿尿病病的的机机会会增增加加，所所以必须引起重视。以必须引起重视。 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病4 4妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降约下降10%10%。胎儿从母体获取葡萄糖增加；胎儿从母体获取葡萄糖增

3、加；孕孕期期肾肾血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率均均增增加加，但但肾肾小小管管对对糖糖的的再再吸吸收收率率不不能能相相应应增增加加，导导致致部部分孕妇排糖量增加分孕妇排糖量增加; ;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病5 5妊娠期糖代谢的特点 到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 为

4、了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDMGDM。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病6 6糖尿病对孕妇的影响 早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达发生率达15%30%15%30%。 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高高2 24 4倍

5、。倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病7 7糖尿病对孕妇的影响 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多1010倍。倍。 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血。后出血。 易发生糖尿病酮症酸中毒。易发生糖尿病酮症酸中毒。 GDMGDM孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达33%33%69%69%。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病8 8糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%4

6、2%25%42%。 易发生流产和早产。易发生流产和早产。 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病9 9糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病1010病 史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄年龄3030岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩

7、史，史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。胎儿畸形史等。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病1111临床表现应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有妊娠期有“三多三多”症状：症状：即即多多饮饮、多多食食、多多尿尿或或反反复复发发作作的的外外阴阴阴阴道道念念珠珠菌菌感感染症状或体征染症状或体征 孕妇体重孕妇体重9090 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病1212（1 1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。）妊娠前已确诊为糖尿病患者。（2 2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因

8、素者，首次产前检）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。糖尿病合并妊娠。 1 1）空腹血糖（）空腹血糖（Fasting plasma glucoseFasting plasma glucose， FPGFPG） （126mg/dl126mg/dl）。）。 2 2）糖化血红蛋白（）糖化血红蛋白（GHbA1cGHbA1c） 6.5%6.5%（采用（采用NGSP/DCCTNGSP/DCCT标化的方标化的方法）。法）。 3 3）伴有典型的高血糖或高血糖危

9、象症状，同时任意血糖）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 （200mg/dl200mg/dl）。）。 如果没有明确的高血糖症状，任意血糖如果没有明确的高血糖症状，任意血糖 需要次日复测上述需要次日复测上述1 1）或）或2 2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）检查。）检查。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠的诊断1313糖尿病高危因素糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患一级亲属患2 2型糖尿病型糖尿病GDMGDM史或大于胎龄儿分娩史史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征

10、患者多囊卵巢综合征患者早孕期空腹尿糖反复阳性早孕期空腹尿糖反复阳性妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病1414（1 1）有条件的医疗机构，在妊娠）有条件的医疗机构，在妊娠24242828周及以后，应对周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g75g葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验（试验（oral glucose tolerance testoral glucose tolerance test，OGTTOGTT）。）。 空腹及服糖后空腹及服糖后1 1、2 2小时的血糖值分别为、。任何一小时的血糖值分别为、。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断

11、为点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDMGDM。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM的诊断1515进行进行进行进行OGTTOGTT前一天，晚餐后至少禁食前一天，晚餐后至少禁食前一天，晚餐后至少禁食前一天，晚餐后至少禁食8h8h至次日晨（最迟至次日晨（最迟至次日晨（最迟至次日晨（最迟不超过上午不超过上午不超过上午不超过上午9 9时）；试验前连续三天正常体力活动、正时）；试验前连续三天正常体力活动、正时）；试验前连续三天正常体力活动、正时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于常饮食，即每日进食不少于常饮食，即每日进食不少于常饮食，即每日进食不少于150g15

12、0g碳水化合物。碳水化合物。碳水化合物。碳水化合物。检查时，检查时，检查时，检查时，5min5min内口服含内口服含内口服含内口服含75g75g葡萄糖的液体葡萄糖的液体葡萄糖的液体葡萄糖的液体300ml300ml，分别，分别，分别，分别测定服糖前、服糖后测定服糖前、服糖后测定服糖前、服糖后测定服糖前、服糖后1h1h、2h2h的静脉血糖（从饮糖水第一的静脉血糖（从饮糖水第一的静脉血糖（从饮糖水第一的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。口计算时间），检查期间静坐、禁烟。口计算时间），检查期间静坐、禁烟。口计算时间），检查期间静坐、禁烟。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。采用葡萄糖氧

13、化酶法测血浆血糖。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病OGTT试验方法1616（2 2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠）医疗资源缺乏地区，建议妊娠24242828周首先检查周首先检查FPGFPG。，可以直接诊断为。，可以直接诊断为GDMGDM，不必再做，不必再做75gOGTT75gOGTT。而者，应尽早做而者，应尽早做75gOGTT75gOGTT。暂不行。暂不行OGTTOGTT。（3 3）孕妇具有）孕妇具有GDMGDM高危因素，首次高危因素，首次OGTTOGTT正常者，必要正常者，必要时在孕晚期重复时在孕晚期重复OGTTOGT

14、T。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕2828周以后，建周以后，建议初次就诊时进行议初次就诊时进行75g OGTT75g OGTT或或FPGFPG。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM的诊断1717GDMGDM的高危因素：的高危因素：a a）孕妇因素：年龄）孕妇因素：年龄3535岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。史、多囊卵巢综合征。b b）家族史：糖尿病家族史。）家族史：糖尿病家族史。c c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿

15、分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDMGDM史。史。d d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVCVVC）。）。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM的诊断1818处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在空腹血糖控制在 餐前餐前30min30min： 餐后餐后2h2h： 夜间：夜间：4.46.7 mmol/L4.46.7 mmol/L 尿酮体（）尿酮体（）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿

16、病妊娠期糖尿病1919基本治疗方案 健康教育健康教育 医学营养治疗医学营养治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2020医学营养治疗（是治疗GDMGDM的主要方法） 理想的营养治疗目标为理想的营养治疗目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。胎儿生长受限。 GDMGDM患者经饮

17、食治疗患者经饮食治疗3535天后，血糖及相应尿酮体检测天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2121药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制通过胎盘，是药物控制GDMGDM的最佳选择。的最佳选择。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2222妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕孕前应用胰岛

18、素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。况及时减少胰岛素用量。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2323妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠妊娠3236 3236 周胰岛素用量达最高峰周胰岛素用量达最高峰妊娠妊娠36 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退

19、，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2424妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh0.1u/kgh静滴。静滴。每每1212小时监测血糖一次小时监测血糖一次血糖应将胰岛素加入生理盐水血糖应将胰岛素加入生理盐水当血糖当血糖，开始用，开始用5%5%葡萄糖盐水加入胰岛素葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射酮体转阴后可改为皮下注射妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2525孕期母儿监护 妊娠早期妊

20、娠早期应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第1010周。周。 妊娠中期妊娠中期应每应每2 2周检查一次，一般妊娠周检查一次，一般妊娠2020周时胰岛素的需要量开始增加，周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。需及时进行调整。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2626孕期母儿监护 妊娠妊娠3232周以后周以后应每周产前检查一次。应每周产前检查一次。 注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿

21、成熟度、胎儿状况和胎盘功能等注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。监测，必要时及早住院。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2727分娩期处理 分娩时机的选择分娩时机的选择 分娩方式的选择分娩方式的选择 分娩期处理分娩期处理妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2828分娩时机的选择 原则上原则上GDMGDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。护，尽量等待近预产期后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠

22、高血糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2929分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征：剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于1010年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇

23、，应放宽剖宫产指征 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病3030分娩期处理（一般处理）一般处理） 注意休息、镇静注意休息、镇静 给予适当饮食给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护加强胎儿监护妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病3131阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食糖尿病孕妇可以静脉输注糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。乳酸林格注射液及胰岛素。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病3232阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛

24、素，孕前患糖尿病者产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于时监测尿酮体血糖大于时监测尿酮体 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。儿缺氧和感染的危险。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病3333剖宫产 在在手手术术前前一一天天停停止止应应用用晚晚餐餐前前或或睡睡前前长长效效胰胰

25、岛岛素素，手手术术日日停停皮皮下下注注射射所所有有胰胰岛岛素素，改改小小剂剂量量胰胰岛岛素素持持续续静静脉脉滴滴注。注。 一一般般按按34g34g葡葡萄萄糖糖加加1U1U胰胰岛岛素素的的比比例例配配制制葡葡萄萄糖糖溶溶液液，并并按按每每小小时时静静脉脉输输入入23U23U胰胰岛岛素素的的速速度度持持续续静静脉脉滴滴注注，每每12h12h测血糖测血糖1 1次。次。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病3434剖宫产 手手术术中中输输液液种种类类按按产产时时输输液液或或者者输输注注林林格格液液，同同时时密密切切监测手术前后血糖及酮体情况监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量

26、及滴数，尽量使术中血糖控制在根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病3535产褥期胰岛素的使用 产产褥褥期期随随着着胎胎盘盘排排出出，体体内内抗抗胰胰岛岛素素物物质质迅迅速速减减少少，大大部分部分GDMGDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰胰岛岛素素用用量量至至少少应应减减少少至至分分娩娩前前的的1/31/21/31/2，并并根根据据产产后后空腹血糖值调整用量空腹血糖值调整用量多数在产后多数在产后1212周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平周胰岛素用量逐渐

27、恢复至孕前水平 于于产产后后6 6周周1212周周行行OGTTOGTT检检查查，若若仍仍异异常常，则则可可能能是是产产前前漏诊的糖尿病患者漏诊的糖尿病患者妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病3636新生儿出生时处理 新新生生儿儿出出生生时时应应留留脐脐血血进进行行血血糖糖、胰胰岛岛素素、胆胆红红素素、红红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。 无无论论出出生生时时状状况况如如何何，都都应应视视为为高高危危新新生生儿儿，尤尤其其是是孕孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。 重重点点防防止止新新生生儿儿低低血血糖糖，应应在在开开奶奶同同时时，定定期期滴滴服服葡葡萄萄糖液。糖液。 鼓励母乳喂养。鼓励母乳喂养。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病