健康评估完整版课件全套ppt教学教程汇总最全

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1、健康评估是一门实践性很强的课程,是各临床护理教学的起点或桥梁,需经过反复实践才能为临床各学科学习打下扎实的基础。通过教学,学生在已有的医学及护理基础课程的基础上,掌握以患者为中心的包括身体、心理和社会文化在内的健康评估的原理和方法,学会收集、综合、分析资料,提出护理诊断依据,最终提出正确护理诊断,为进一步确立护理目标、制定护理措施奠定基础。正确的健康评估是确定护理诊断的依据,正确的护理诊断是制定护理措施的前提和基础。健康评估的内容健康评估的内容交谈和身体评估是健康史采集最常用和最基本交谈和身体评估是健康史采集最常用和最基本方法方法,其最终结果是形成护理诊断。交谈是通过评估其最终结果是形成护理诊

2、断。交谈是通过评估者与被评估者之间或知情人之间的交流而进行评估者与被评估者之间或知情人之间的交流而进行评估的一种方法的一种方法,是一个双向交流的过程是一个双向交流的过程,是收集主观资是收集主观资料的主要方法。料的主要方法。健康史采集方法健康史采集方法常见症状评估常见症状评估症状是健康史的重要组成部分症状是健康史的重要组成部分,是被评估对象健是被评估对象健康状况的主观资料。症状是指个体患病后对机体功康状况的主观资料。症状是指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验能异常的主观感觉或自身体验,如头痛、腹痛、恶心如头痛、腹痛、恶心等。症状一般是通过交谈获得的。症状不仅是诊断等。症状一般是通过交谈

3、获得的。症状不仅是诊断疾病的主要依据之一疾病的主要依据之一,也可诱发患者生理、心理、社也可诱发患者生理、心理、社会方面的反应会方面的反应,因此研究症状的发生、发展和演变以因此研究症状的发生、发展和演变以及由此而发生的患者身心等各方面的反应及由此而发生的患者身心等各方面的反应,对形成护对形成护理诊断、指导临床护理监测具有主导的作用。理诊断、指导临床护理监测具有主导的作用。身体评估身体评估身体评估是指评估者通过自己的感官或借助辅身体评估是指评估者通过自己的感官或借助辅助工具如听诊器、血压表、体温表等对被评估者进助工具如听诊器、血压表、体温表等对被评估者进行细致观察与系统检查行细致观察与系统检查,找

4、出机体正常或异常征象的找出机体正常或异常征象的评估方法评估方法,是获取护理诊断依据的重要手段。身体评是获取护理诊断依据的重要手段。身体评估以解剖学、生理学和病理学等基础课程为指导估以解剖学、生理学和病理学等基础课程为指导,且且具有很强的技术性。评估者必须具有正确、娴熟的具有很强的技术性。评估者必须具有正确、娴熟的操作技巧才能获得明确的评估结果操作技巧才能获得明确的评估结果;反之则难以达到反之则难以达到评估的目的。通过身体评估评估的目的。通过身体评估,还可以获得患者的某些还可以获得患者的某些体征。体征。护理诊断步骤与思维方法护理诊断步骤与思维方法健康评估包括经过交谈和身体评估等收集资料健康评估包

5、括经过交谈和身体评估等收集资料,整理资料整理资料,分析资料分析资料,做出合理的诊断做出合理的诊断,动态观察和验动态观察和验证诊断等环节。证诊断等环节。心理与社会评估心理与社会评估心理与社会评估是指护士运用心理学和社会学心理与社会评估是指护士运用心理学和社会学的知识及方法对服务对象内在和外在的心理活动的的知识及方法对服务对象内在和外在的心理活动的评估评估,特别是疾病发展过程中的心理活动特别是疾病发展过程中的心理活动,包括包括:自我自我概念、认知、情绪、情感、个性、压力等方面。人概念、认知、情绪、情感、个性、压力等方面。人的属性包含更重要的社会属性。要全面认识和衡量的属性包含更重要的社会属性。要全

6、面认识和衡量个体的健康水平个体的健康水平,除生理、心理功能外除生理、心理功能外,还应评估他还应评估他(她她)的社会状况。通过对患者心理与社会功能的评的社会状况。通过对患者心理与社会功能的评估估,了解患者心理与社会功能的健康状态及其与生理了解患者心理与社会功能的健康状态及其与生理功能之间的因果关系。功能之间的因果关系。心电图检查心电图检查心电图检查是一种常规检查方法心电图检查是一种常规检查方法,是应用心电图是应用心电图机描记的心肌生物电流的动作图像机描记的心肌生物电流的动作图像,是当前检查某些是当前检查某些心脏疾病的重要手段。通过观察心电图像的变化规心脏疾病的重要手段。通过观察心电图像的变化规律

7、了解其与临床疾病间的关系。护士应熟悉和掌握律了解其与临床疾病间的关系。护士应熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和异常心电图的图心电图的操作技能、正常心电图和异常心电图的图形及临床意义。形及临床意义。辅助检查辅助检查辅助检查主要包括实验室检查、影像学检查辅助检查主要包括实验室检查、影像学检查(X射线检查及介入放射学、超声检查、计算机体层成射线检查及介入放射学、超声检查、计算机体层成像检查、磁共振检查等像检查、磁共振检查等)、内镜检查等、内镜检查等,由于这些检由于这些检查具有直观性强、准确度高等优点查具有直观性强、准确度高等优点,在医疗诊断和护在医疗诊断和护理诊断中发挥着越来越重要的作用理诊断

8、中发挥着越来越重要的作用,为我们全面了解为我们全面了解患者状况提供大量的相关资料和信息患者状况提供大量的相关资料和信息,为护理诊断提为护理诊断提供了依据。在临床工作中供了依据。在临床工作中,视具体情况视具体情况,恰当选择。恰当选择。健康评估的学习方法和要求健康评估的学习方法和要求健康评估是一门实践性很强的学科健康评估是一门实践性很强的学科,教学方法和教学方法和基础课程有很大的不同基础课程有很大的不同,除课堂理论教学、多媒体教除课堂理论教学、多媒体教学、实训室操作技能训练外学、实训室操作技能训练外,还要到医院还要到医院,在病房进在病房进行临床实践。在学习健康评估的过程中行临床实践。在学习健康评估

9、的过程中,学生应注意学生应注意将课堂理论知识转化为临床护理实践能力将课堂理论知识转化为临床护理实践能力,学会以整学会以整体评估的思维模式确认患者的健康问题与护理需求。体评估的思维模式确认患者的健康问题与护理需求。另外另外,还要注意自身素质的培养还要注意自身素质的培养,学会和患者及他人学会和患者及他人进行有效的沟通和交流进行有效的沟通和交流,要体现出对患者的尊重和关要体现出对患者的尊重和关爱爱,其基本的要求如下其基本的要求如下:健康评估的学习方法和要求健康评估的学习方法和要求最常用、最基本的方法最常用、最基本的方法：交谈交谈(问诊问诊)身体评估身体评估（体格检查）（体格检查）收集健康资料的方法收

10、集健康资料的方法交谈：交谈： 是指评估者通过向被评估者及有关人员询问，借是指评估者通过向被评估者及有关人员询问，借以了解被评估者目前的健康状况以及由此带来的身以了解被评估者目前的健康状况以及由此带来的身体上，心理上，社会活动上的反应或潜在反应体上，心理上，社会活动上的反应或潜在反应. 交谈的概念交谈的概念了解了解疾病疾病的发的发生、发展情况，诊生、发展情况，诊治经过，既往健康治经过，既往健康状况等。状况等。医疗问诊医疗问诊诊断诊断疾病疾病所需所需的病史资料的病史资料了解了解评估对象评估对象的健康的健康观念、功能状况、社会背观念、功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和景、与健康状况、治疗和疾病相

11、关的因素等。疾病相关的因素等。护理问诊护理问诊诊断诊断评估对象评估对象对健康对健康状况、健康问题现存的或状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料潜在的反应的病史资料收集收集收集收集交谈目的交谈目的如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。非正式交谈非正式交谈正式交谈正式交谈交谈方式交谈方式利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的动态变化。 准备阶段确定交谈目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间，空间（个人位置空间、精神空间）。介绍阶段：会谈开始前，应先向对方作自我介绍。展开交谈阶段提出问题、回应或复述为确保资料的准确性，对含糊不清、

12、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、质疑、解析。结束交谈阶段：为下次交谈留下好印象。正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功，而获得对方信任是收集资料的关键。交谈的过程交谈的过程 与评估对象的关系 避免暗示性问题 使用通俗语言 年龄 文化 健康状况影响交谈的主要因素与问诊的注意事项影响交谈的主要因素与问诊的注意事项1与评估对象的关系从礼节性的交谈开始-缩短距离自我介绍语言沟通-关心、理解、认可、同情 -禁用责怪性语言非语言沟通-目光、手势、体态语言交谈交谈( (问诊问诊) )2交谈的方法与技巧1）交谈过程中，要怀有高度的同情心和强烈的责任感2）交谈过程中，要注意语言通俗，防止

13、暗示。避免使用有特定意义的医学术语隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等；避免暗示性提问和逼问。3）交谈过程中， 要全面了解，重点突出。问诊一般由主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有顺序询问；避免重复提问 系统性、目的性和必要性倾听。4）交谈过程中，要注意健康史的可靠性，及时核实可疑情况5）交谈过程中，要注意病人基本情况的差异6）交谈过程中，对危重病人不能按常规状态进行交谈交谈( (问诊问诊) )3文化多元文化4年龄5健康状况交谈交谈( (问诊问诊) )提问方式一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。 语言技巧语言技巧非语言技非语言技巧巧面部表情、身体姿态、目光接触、 触

14、摸、沉默、有助于护患关系的协调，获得更细致的信息。人是心身整体，评估时护士不仅要注意身体症状更要注意心理反应，学会沟通技巧，在工作中展示你的风度与魅力。绪论绪论交交 谈谈闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。护士护士病人病人开放式问题叙述病史更客观、更全面。 绪论绪论健康史采集最基本，最常用方法：健康史采集最基本，最常用方法：1.1.交谈交谈2.2.身体评估身体评估健康史采集内容（概述）健康史采集内容（概述） 基本资料基本资料主诉主诉现病史现病史过去史过去史生长发育史生长发育史家族史家族史系统回顾系统回顾(功能性健康形态功能性健康形态)交谈的具体内容交谈的具体内容姓名、性别、年

15、龄、出生地、民族、婚姻、姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及料来源及可靠程度可靠程度、会谈日期等、会谈日期等记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有参考意义，如咳嗽、咯血因年龄本身也具有参考意义，如咳嗽、咯血基本资料基本资料(general data)(general data)主要症状或体征主要症状或体征 + 持续时间持续时间被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质注明主诉发生到就诊的时间“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”“活动后心悸气短2

16、年，下肢水肿2周”“呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴头晕3小时” 用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年” “心悸、气短2年”主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”主诉（主诉（chief complaint) chief complaint) 最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了。多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月。某病人自述头昏、乏力、失眠、记忆力减退、食欲不振、右上腹痛、腹胀1月。右上腹痛、腹胀

17、、食欲不振1月。练习练习判断主诉书写正误：判断主诉书写正误：发热发热3天，咳嗽天，咳嗽1月月关节痛关节痛10年，心悸年，心悸5年，双下肢水肿年，双下肢水肿糖尿病糖尿病3年年反复上腹痛反复上腹痛2年，黑便年，黑便1天天练习练习某一疾病自发生至就诊时的全过程。某一疾病自发生至就诊时的全过程。围绕主诉围绕主诉详细描述详细描述患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。现病史现病史内容如下：内容如下：1起病时情况包括起病时的地点环境、时间，起病急缓、原因及诱因2主要症状的特点注意主要症状发生的部位、性质、程度持续时间等特点。3病情的发展与演变疾病发生后，病情是呈进行

18、性还是间歇性？是逐渐加重或是反复发作？缓解与加重的因素？主要症状如何变化？又出现哪些症状或表现？这是询问重点。现病史现病史4伴随症状 指与主要症状同时或随后出现的其他症状。伴随症状对确定病因和判断有无并发症具有重要意义，应记录其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状之间的关系。5.诊疗与护理经过发病后，曾到何处诊疗；做过何种检查，结果怎么样？诊断是什么？用药与护理情况；诊疗与护理后反应等。6.一般情况病人发病以来的精神状态、饮食、睡眠、体力、体重的变化及对心理与社会活动的影响。现病史现病史病人从出生到这次发病为止的健康状况病人从出生到这次发病为止的健康状况既往健康状况,所患疾病情况（包括传染病

19、史）预防接种史手术、外伤史、中毒史过敏史食物、药物或其他物品过敏史特别是与现病有密切关系的疾病。过去史（过去史（past historypast history）1.身体身体发发育育月经史月经史初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天） 末次月经日末次月经日或绝经年龄或绝经年龄2.心理心理发发育育3.生活生活习惯习惯及方式及方式生长发育史生长发育史月经周期（天）月经周期（天）父母、兄弟姊妹及子女健康状况特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病等。有无传染病。家族史家族史常用的模式有两种，即身体、心理及社会常用的模式有两种，即身体、心理及社会系统模式和功能性健康型态模式

20、。系统模式和功能性健康型态模式。系统回顾系统回顾由由Gordon提出，共提出，共11个功能型态个功能型态FHPs在护理实践中意义在护理实践中意义有助于收集与护理相关的资料有助于收集与护理相关的资料以此型态作为护理评估的形式和内容进一步强以此型态作为护理评估的形式和内容进一步强调了护理程序和临床护理推理调了护理程序和临床护理推理戈登功能性健康型态系统回顾戈登功能性健康型态系统回顾戈登功能性健康型态戈登功能性健康型态1.身体（1）一般健康状况（2）口腔（3）呼吸与循环系统（4）消化系统（5）泌尿系统（6）造血系统（7）代谢及内分泌系统（8）肌肉骨骼系统（9）神经系统身体、心理、社会系统回顾身体、心

21、理、社会系统回顾2.心理（1）感知能力（2）认知能力（3）情绪状态（4）自我概念（5）对疾病和健康的理解与反应（6）压力反应及应对方式身体、心理、社会系统回顾身体、心理、社会系统回顾3.3.社会社会（l l）价值观与信仰）价值观与信仰（2 2）受教育情况）受教育情况（3 3）生活与居住环境）生活与居住环境（4 4）职业及工作环境）职业及工作环境（5 5）家庭）家庭（6 6）社交状况）社交状况（7 7）经济负担）经济负担身体、心理、社会系统回顾身体、心理、社会系统回顾在致热原的作用下，在致热原的作用下，或各种原因引起体温调或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散

22、热减少，体产热增多，散热减少，体温超出正常范围，称体温超出正常范围，称发热（发热（feverfever）发热的概念发热的概念正常人体温相对恒定，一般为正常人体温相对恒定，一般为36-3736-37。正常体。正常体温在不同个体间稍有差异，并受昼夜节律、年龄、性温在不同个体间稍有差异，并受昼夜节律、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有波动。而略有波动。正常体温与生理变异正常体温与生理变异1.1.致热原性发热致热原性发热外源性致热原外源性致热原血液中的血液中的N N、E E和单核和单核- -吞噬细胞吞噬细胞系统系统形成内源性致热原

23、形成内源性致热原通过血通过血- -脑脊液屏障脑脊液屏障作作用于体温调节中枢用于体温调节中枢体温调定点上移体温调定点上移2.2.非致热原性发热非致热原性发热体温调节中枢直接受损体温调节中枢直接受损体温调节过程障碍体温调节过程障碍产热大于散热产热大于散热发热发热发热机制发热机制1.1.感染性发热感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性或慢性、菌、寄生虫等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染，均可出现局部性或全身性感染，均可出现发热。发热。病因病因2.2.非感染性发热非感染性发热常见于：常见于：（1 1

24、）无菌性坏死物质吸收）无菌性坏死物质吸收（2 2）抗原）抗原- -抗体反应抗体反应（3 3）内分泌与代谢障碍）内分泌与代谢障碍（4 4）皮肤散热障碍）皮肤散热障碍（5 5）体温调节中枢功能失常）体温调节中枢功能失常（6 6）自主神经功能紊乱）自主神经功能紊乱病因病因1.1.发热的临床分度发热的临床分度 以口腔温度为标准，按发热高低可分：以口腔温度为标准，按发热高低可分：低热低热37.3-3837.3-38；中等度热中等度热38.1-3938.1-39；高热高热39.1-4139.1-41；超高热超高热4141。临床表现临床表现2.发热的临床过程与特点 （1）体温上升期体温上升期：产热大于散热使

25、体温升高。表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，继而体温升高（2）高热期高热期：产热与散热在较高的水平上保持相对平衡，体温上升至高峰后保持一段时间。表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。（3）体温下降期体温下降期：散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。表现为出汗多，皮肤潮湿。临床表现临床表现3.3.热型及临床意义热型及临床意义临床表现临床表现（1）稽留热体温持续在39-40以上达数天或数周，日波动不超过1。见于伤寒、大叶性肺炎高热期。（2）弛张热体温常在39以上，日波动超过2，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。临床表现临床表现（3）间歇热体温骤升

26、达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期课持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。临床表现临床表现（4）回归热见于霍奇金病等。临床表现临床表现（5）波状热常见于布氏杆菌病。临床表现临床表现（6）不规则热可见于结核病、支气管肺炎等。现较为多见，多由用药引起。临床表现临床表现1.起病缓急、发热程度与热型。2.发热的病因与诱因。3.身心反应4.诊断、治疗与护理经过护理评估要点护理评估要点1.体温过高2.体液不足3.营养失调4.潜在并发症：意识障碍，惊厥。5.与原发病相关的护理诊断6.有皮肤黏膜受损的危险相关护理诊断相关护理诊断在人体组织间隙中有过多的液体聚积称为

27、在人体组织间隙中有过多的液体聚积称为水肿水肿可分为全身性与局部性水肿可分为全身性与局部性水肿 。当维持体液平衡的因素发生障碍时，出现组织液当维持体液平衡的因素发生障碍时，出现组织液生成大于回吸收，则可产生水肿。生成大于回吸收，则可产生水肿。水肿水肿 (edema)(edema)（）钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等。（）钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等。（二）毛细血管小静脉端静水压升高，如右心（二）毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等。功能不全等。（三）毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。（三）毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。（四）血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减（四）血浆胶体渗透

28、压降低，如血清白蛋白减少。少。（五）淋巴回流受阻，如丝虫病、血栓性静脉（五）淋巴回流受阻，如丝虫病、血栓性静脉炎等。炎等。水肿水肿 (edema)(edema)1心原性水肿：主要是右心功能不全的表现。水肿的特点是首先出现于身体下垂部分，尚有颈静脉怒张，肝肿大，静脉压升高，甚至出现胸、腹水等。2肾原性水肿：是肾炎的主要体征之一，急性肾小球肾炎的早期，晨起时常有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身性水肿。肾病综合征的全身性水肿最明显。甚至出现胸、腹水。水肿的病因与分类及临床表现水肿的病因与分类及临床表现3肝原性水肿：肝硬化失代偿期水肿主要表现为腹水，其水肿也首先出现于踝部。4营养不良水肿：由于慢性消耗性

29、疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症，而致水肿。水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。水肿的病因与分类及临床表现水肿的病因与分类及临床表现 5其他 ：粘液性水肿：为非压陷性水肿，由于组织液中含蛋白较高之故，颜面水肿较明显； 经前期紧张综合征：可有轻度水肿，常伴乳房胀痛及盆腔胀痛，月经后水肿自然消退； 药物水肿：可见于用药期间如肾上腺皮质激素、雄、雌激素、胰岛素、甘草制剂等； 特发性水肿：主要表现在身体下垂部位，几乎只发生于妇女，原因不明，可能与内分泌功能失调有关。水肿的病因与分类及临床表现水肿的病因与分类及临床表现1局部炎症水肿在患处有潮红、灼热与疼痛。2局部静脉回流受阻所致

30、水肿，可见于上腔静脉阻塞综合征、肢体静脉皿栓形成、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。3淋巴回流受阻所致水肿主要由丝虫病引起，表现为下肢皮下纤维组织增厚，皮肤粗糙、变硬，称为橡皮肿。4血管神经性水肿，特点是突然发生、无痛、硬而有弹性的局部性水肿，多见于面、舌、唇部、若有喉头、声门水肿可危及生命。属变态反应性疾病。水肿的病因与分类及临床表现水肿的病因与分类及临床表现 心原性水肿与肾原性水肿的鉴别心原性水肿与肾原性水肿的鉴别心原性水肿与肾原性水肿的鉴别心原性水肿与肾原性水肿的鉴别_鉴别点鉴别点肾原性水肿肾原性水肿心原性水肿心原性水肿_开始部位开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从眼睑、颜面开始延及全身从下垂

31、部位开始而延及全身从下垂部位开始而延及全身发展快慢发展快慢常迅速常迅速较缓慢较缓慢水肿性质水肿性质软而移动性大软而移动性大比较坚实，移动性较小比较坚实，移动性较小伴随病征伴随病征肾病病征：如高血压、肾病病征：如高血压、心功能不全病征：如心脏增大心功能不全病征：如心脏增大蛋白尿、血尿、管型尿、蛋白尿、血尿、管型尿、心杂音、肝肿大、静脉压增高心杂音、肝肿大、静脉压增高眼底改变等眼底改变等等等 _心原性水肿与肾原性水肿的鉴别诊断心原性水肿与肾原性水肿的鉴别诊断 水肿出现时间、急缓、部位、全身性或局部性、水肿出现时间、急缓、部位、全身性或局部性、是否凹陷性是否凹陷性有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病有

32、无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系护理评估要点护理评估要点肝源性水肿的主要特点是：肝源性水肿的主要特点是：A多从下肢开始遍及全身多从下肢开始遍及全身B多从眼睑颜面开始而遍及全身多从眼睑颜面开始而遍及全身C多为压陷性水肿多为压陷性水肿D主要表现为腹水和踝部水肿主要表现为腹水和踝部水肿水肿伴大量蛋白尿见于下列哪种疾病？水肿伴大量蛋白尿见于下列哪种疾病？A右心衰竭右心衰竭B慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎C肝硬化肝硬化D蛋白丢失性胃肠病蛋白丢失性胃肠病复习思考题复习思考题1.患者，男，47岁，7年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区隐痛不适，1

33、0天来烦躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然呕出大量暗红色血块，急诊入院。体检：体温37.8，心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音(+) ，肝、脾触诊不满意，双下肢可凹性水肿。实验室检查：RBC2.9810/L，Hb88g/L，WBC9.610/L，分类正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基转移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球 蛋白39.6g/L,血氨96靘ol/L,K+4mmol/L,Na+136mmol/L,Cl103mmol/L ，血气分析pH7.48，PaCO3.55kPa(26.6mm

34、Hg)，HCO319.3mmol/L。 案案 例例 导导 入入入院后经止血不再呕血，因有低蛋白血症和贫血而给予输血，家人给予高蛋白饮食。5天后，病人突然出现意识模糊，言语错乱，1天后昏迷。经乳果糖灌肠、静滴左旋多巴和复方支链氨基酸，2天后神智恢复。其后常有类似发作，有时因饮用鸡汤而引起，发作间歇神智清楚， 对发作情况无法回忆，以后又排黑便4次。3周后病人又突然大量呕血，经抢救无效而死亡。 案案 例例 导导 入入概概念：念：呕血呕血是是上消化道上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或

35、全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。腔呕出。两点：两点：来源于消化道，从口腔呕出。来源于消化道，从口腔呕出。呕血呕血短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现。上消化道大量出血上消化道大量出血1.消化系统疾病2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病病病 因因病病 因因1.消化系统疾病消化系统疾病(1)食管疾病：食管疾病：食管炎、食管炎、食管静脉曲张破裂、食管食管静脉曲张破裂、食管癌、癌、食道食道憩室憩室 食管损伤：食管损伤：物理性物理性食管贲门黏

36、膜撕裂食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器）综合症、器械、异物、放射等械、异物、放射等化学性化学性强酸、强碱、其他化学强酸、强碱、其他化学剂剂病病 因因(2)胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病：酸相关：酸相关：消化性溃疡消化性溃疡、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病变、吻合口病变肿瘤：肿瘤：胃癌胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌炎症：炎症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎二指肠炎血管异常：血管异常：血管瘤、动静脉畸形血管瘤、动静脉畸形形态异常：形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃

37、扭转、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝膈裂孔疝其其他：他：钩虫、血吸虫、结核、钩虫、血吸虫、结核、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变病病 因因(3)肝胆道疾病：肝胆道疾病：肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。癌等。(4)胰腺疾病：胰腺疾病：胰腺癌。胰腺癌。2.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠纵隔肿瘤破入食管纵隔肿瘤破入食管病病 因因3.全身性疾病全身性疾病1)血液病血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、

38、遗传性出血性毛细血管扩病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。张症等。2)感染性疾病感染性疾病钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败血症等。血症等。3)结缔组织病结缔组织病SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等。、皮肌炎、结节性多动脉炎等。4)其他其他尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。病病 因因呕血的常见病因：呕血的常见病因：1消化性溃疡；消化性溃疡；2食管静脉曲张破裂出血；食管静脉曲张破裂出血；3急性胃粘膜病变。急性胃粘膜病变。病病 因因1.呕血与便血呕血与便血患者多先有恶心和上腹不适，然后呕吐血性内容患者多先

39、有恶心和上腹不适，然后呕吐血性内容物物 。呕血呕血呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。所致。量大可呈鲜红或血块。量大可呈鲜红或血块。出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。临床表现临床表现黑便黑便(melena)(melena)大便呈柏油样，粘稠而发亮，为大便呈柏油样，粘稠而发亮，为HbHb的铁经肠内硫化物作的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。用形成硫化铁所致。量大可呈鲜红色；相反，

40、空回肠少量出血、速度慢也可量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑便。呈黑便。临床表现临床表现2.失血性周围循环障碍失血性周围循环障碍 失血量为失血量为10-15%血容量：血容量：头晕、畏寒头晕、畏寒失血量失血量20%血容量：血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等失血量失血量30%血容量：血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小及脉搏快绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率大于次分）等休克表现而弱（脉率大于次分）等休克表现临床

41、表现临床表现3.血液学改变血液学改变血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。据。贫血在贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。有无贫血、出血后液体平衡状况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血。性贫血。临床表现临床表现4.其他：其他： 发热：发热： 24小时内出现低热、一般小时内出现低热、一般38.5，持续，持续3-5天天降至正常。降至正常。可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体

42、温调节中枢的功能衰竭有关。等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。临床表现临床表现氮质血症：血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠性氮质血症出血后数小时上升，2448小时达高峰，一般6.7mmol/L，3-4天降至正常。失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少所致肾前性氮质血症,如果出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害所致肾性氮质血症在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。 临床表现临床表现呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：呕血伴随下列症状，有提示诊断的意

43、义：1.上腹痛上腹痛：消化性溃疡，胃癌：消化性溃疡，胃癌2.肝脾肿大肝脾肿大：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，肝癌：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，肝癌3.黄疸黄疸：胆道疾病，胰腺壶腹癌：胆道疾病，胰腺壶腹癌4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血：感染性疾病，：感染性疾病，血液病，重型肝炎血液病，重型肝炎5.左锁骨上窝淋巴结肿大左锁骨上窝淋巴结肿大：胃癌与胰腺癌：胃癌与胰腺癌6.头晕、黑艨、口渴、冷汗头晕、黑艨、口渴、冷汗：血容量不足：血容量不足7.肠鸣活跃、黑便或便血肠鸣活跃、黑便或便血：活动性出血：活动性出血伴随症状伴随症状1.确诊呕血确诊呕血诊断依据：诊断依据：呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表

44、现；呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和便隐血试验强阳性；呕吐物和便隐血试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据、红细胞比容下降的证据;排除口腔、鼻咽部出血及咯血。排除口腔、鼻咽部出血及咯血。2.诱因诱因大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入3.呕吐物的颜色呕吐物的颜色可以帮助推测出血的部位和速度可以帮助推测出血的部位和速度护理评估要点护理评估要点4.呕血量呕血量粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性5-10ml/d黑粪黑粪50-100ml/d呕血呕血胃内潴留胃内潴留250-300ml出现症状出现症状400-500ml周围循环衰竭周围循环衰竭100

45、0ml休克状态：收缩压休克状态：收缩压120次次/分分紧急输血：平改坐血压下降紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快、心率加快10次次/分。分。5.伴随症状伴随症状6.既往病史既往病史护理评估要点护理评估要点下列情况考虑继续出血或再出血：呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高。护理评估要点护理评估要点黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。注意：

46、注意：护理评估要点护理评估要点正常排便正常排便次数次数：一般每日一次：一般每日一次 个别每日个别每日2-32-3次或每次或每2-32-3日一次日一次性状性状：成形、黄色、含水分：成形、黄色、含水分50-80%50-80%量量：每日排出粪便的平均重量：每日排出粪便的平均重量200200克克 腹泻腹泻增加增加 3 3次次/ /日日稀薄稀薄( (含水分含水分 80%) 80%)或带有黏液脓血或未消化或带有黏液脓血或未消化食物总量增加食物总量增加 200200克克/ /日日 排便次数排便次数性状性状量量腹泻概念腹泻概念病因：病因：病程：病程：性状：性状：发病机制：发病机制：病毒性、细菌性、病毒性、细菌

47、性、肿瘤性、肿瘤性、过敏性、中毒性等过敏性、中毒性等急性急性 慢性慢性血性、脓性、水样等血性、脓性、水样等分类分类急性腹泻急性腹泻（4 4周）周）急性肠道疾病急性肠道疾病急性中毒急性中毒传染病传染病药物性腹泻药物性腹泻其他其他病因病因慢性腹泻（慢性腹泻（ 4周）周）胃部疾病胃部疾病肠道疾病：肠道疾病：胰腺疾病胰腺疾病肝疾病肝疾病内分泌与代谢障碍疾病内分泌与代谢障碍疾病其他系统疾病其他系统疾病分泌性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻渗出性腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻动力性腹泻吸收吸收分泌分泌胃肠运动胃肠运动发生机制发生机制胃肠粘膜分泌过多（胃肠粘膜分泌过多（分泌分泌 吸收

48、吸收）细菌肠毒素细菌肠毒素体液性促分泌物体液性促分泌物 VIP VIP瘤瘤腹泻特点：腹泻特点：肠粘膜组织检查基本正常肠粘膜组织检查基本正常粪便呈水样，量大，无脓血粪便呈水样，量大，无脓血禁食对腹泻无影响禁食对腹泻无影响分泌性腹泻分泌性腹泻肠粘膜炎症肠粘膜炎症侵袭性细菌（大肠杆菌）侵袭性细菌（大肠杆菌）腹泻特点腹泻特点脓血便、恶臭脓血便、恶臭全身症状程度不一（肠受损程度）全身症状程度不一（肠受损程度）渗出性腹泻渗出性腹泻肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高（280-320mmol/L)280-320mmol/L)高渗性食物（糖类）高渗性食物（糖类）高渗性药物（高渗性药物（MgSO4MgSO4、甘露醇

49、、乳果糖等）、甘露醇、乳果糖等） 吸收障碍（吸收吸收障碍（吸收 分泌）分泌）腹泻特点：腹泻特点：1.禁食有效（禁食或停药后腹泻停止）禁食有效（禁食或停药后腹泻停止）2.大量未经消化或吸收的食物或药物大量未经消化或吸收的食物或药物渗透性腹泻渗透性腹泻肠粘膜的吸收面积减少肠粘膜的吸收面积减少：吸收障碍引起吸收障碍引起： 吸收吸收 分泌分泌腹泻特点：腹泻特点：1.禁食可减轻腹泻禁食可减轻腹泻2.肠内容物由未吸收的电解质或食物成肠内容物由未吸收的电解质或食物成分组成分组成吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 肠蠕动亢进肠蠕动亢进 吸收不充分吸收不充分腹泻特点：腹泻特点：糊状或水样，无渗出物糊状或水样，无渗出物

50、伴有肠鸣音亢进和腹痛伴有肠鸣音亢进和腹痛动力性腹泻动力性腹泻1.1.一般资料（发病年龄、性别、籍贯、职业）一般资料（发病年龄、性别、籍贯、职业）2.2.起病与病程起病与病程3.3.排便情况与粪便性状排便情况与粪便性状4.4.腹泻与腹痛关系腹泻与腹痛关系临床表现临床表现1.肠结核肠结核青壮年青壮年2.结肠癌结肠癌中老年中老年3.肠易激综合症肠易激综合症女性女性4.血吸虫病血吸虫病流行区农民或渔民流行区农民或渔民注意：注意：有无饮食不良习惯有无饮食不良习惯不洁饮食与服药史不洁饮食与服药史腹部手术与放疗史腹部手术与放疗史一般资料一般资料1起病急，病程短伴有发热、腹泻频繁起病急，病程短伴有发热、腹泻频

51、繁肠道感染或食物中毒肠道感染或食物中毒2溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎常间歇性发作常间歇性发作肠易激综合征肠易激综合征长达数年至数十年长达数年至数十年吸收不良综合征吸收不良综合征起病及病程起病及病程1.1.直肠和乙状结肠病变：里急后重，量少直肠和乙状结肠病变：里急后重，量少2.2.小肠病变：糊状或水样小肠病变：糊状或水样3.3.小肠吸收不良：油腻，多泡沫，有恶臭小肠吸收不良：油腻，多泡沫，有恶臭4.4.肠易激综合征：清晨起床或早餐后发生肠易激综合征：清晨起床或早餐后发生5.5.阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。排便情况与粪便性状排便情况与粪便性状1.1.急性感染性腹泻：常有腹痛。急

52、性感染性腹泻：常有腹痛。2.2.小肠疾病：疼痛常在脐周，便后常不缓解小肠疾病：疼痛常在脐周，便后常不缓解3.3.结肠疾病：疼痛多在下腹，便后缓解或减轻。结肠疾病：疼痛多在下腹，便后缓解或减轻。4.4.分泌性腹泻：无明显腹痛。分泌性腹泻：无明显腹痛。腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系伴发热伴发热伴明显消瘦或营养不伴明显消瘦或营养不良良伴关节肿痛伴关节肿痛伴腹部包块伴腹部包块伴里急后重伴里急后重伴随症状伴随症状发热：发热：传染病：传染病：细菌性或阿米巴痢疾、伤寒或副伤寒、细菌性或阿米巴痢疾、伤寒或副伤寒、结核结核小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤克罗恩病克罗恩病败血症败血症消瘦或营养不良：消瘦或营养不良：

53、 胃肠道恶性肿瘤、小肠吸收不良综合征、甲亢胃肠道恶性肿瘤、小肠吸收不良综合征、甲亢伴随症状伴随症状关节肿痛：关节肿痛： 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核炎症性肠病、结缔组织病、肠结核腹部包块腹部包块 ： 胃肠道肿瘤、炎性病变胃肠道肿瘤、炎性病变 里急后重：里急后重：痢疾、直肠炎、直肠癌。痢疾、直肠炎、直肠癌。伴随症状伴随症状腹泻的起病腹泻的起病 1.1.大便的形状及臭味大便的形状及臭味2.2.腹泻伴随症状腹泻伴随症状3.3.同食者群集发病的历同食者群集发病的历史史4.4.腹泻加重、缓解的因腹泻加重、缓解的因素素5.5.病后一般情况变化病后一般情况变化 功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响功

54、能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小较小器质性疾病器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠、小肠病变影响则较大病变影响则较大护理评估要点护理评估要点1举例说明腹泻的发生机制举例说明腹泻的发生机制2名词解释：腹泻名词解释：腹泻慢性腹泻慢性腹泻复习思考题复习思考题定定 义：义：便秘是指排便频率减少，便秘是指排便频率减少，7天内天内排便次数少于排便次数少于23次，粪便干结，次，粪便干结，排出困难。排出困难。便便 秘秘功功能能性性便便 秘秘 食食物物缺缺乏乏水水分分和和纤纤维维 素素 生生活活习习惯惯改改 变变 结结肠肠运运动动功功能能障障 碍碍 泻泻药药依依赖赖

55、性性 肠肠平平滑滑肌肌痉痉 挛挛 腹腹肌肌及及盆盆肌肌张张力力不不 足足 药药物物致致结结肠肠肌肌松松 弛弛 摄摄入入食食量量太太 少少 病因和发病机制病因和发病机制器器质质性性便便秘秘结肠肿瘤等结肠肿瘤等 全身性疾病使肠肌松弛全身性疾病使肠肌松弛 直肠与肛门病变直肠与肛门病变 腹腔或盆腔内肿瘤的压迫腹腔或盆腔内肿瘤的压迫 病因和发病机制病因和发病机制便秘的表现便秘的表现 自然排便次数减少，粪便干硬、自然排便次数减少，粪便干硬、量少，难以排出量少，难以排出 有的病人粪便并不干硬，但也排出困难，有的病人粪便并不干硬，但也排出困难，可引起腹胀及下腹部疼痛可引起腹胀及下腹部疼痛 临床表现临床表现不同

56、类型的便秘特点不同类型的便秘特点 慢性便秘多属功能性便秘，慢性便秘多属功能性便秘， 多无特殊表现多无特殊表现 急性便秘多为器质性便秘，急性便秘多为器质性便秘， 可有原发性疾病的临床表现可有原发性疾病的临床表现 临床表现临床表现伴随症状伴随症状 口苦、食欲减退、腹胀、头晕头痛、口苦、食欲减退、腹胀、头晕头痛、 疲乏等神经功能紊乱症状疲乏等神经功能紊乱症状 腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部包块腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部包块 或肠型、肠鸣音亢进等症状和体征或肠型、肠鸣音亢进等症状和体征 临床表现临床表现身心反应身心反应 长期便秘可诱发或加重痔疮或出血。长期便秘可诱发或加重痔疮或出血。 用力排便诱发心功能不

57、全、心绞痛、用力排便诱发心功能不全、心绞痛、 脑出血疝气，长期便秘肠内大量毒素脑出血疝气，长期便秘肠内大量毒素 长期存留可诱发肠道炎症、肿瘤；毒长期存留可诱发肠道炎症、肿瘤；毒 素吸收入血，可引起头昏、头痛、食素吸收入血，可引起头昏、头痛、食 欲不振、疲乏无力等。也可出现精神欲不振、疲乏无力等。也可出现精神 紧张、恐惧、焦虑不安、抑郁等紧张、恐惧、焦虑不安、抑郁等 临床表现临床表现护护理理评评估估要要点点便秘类型便秘类型 身心反应身心反应 有无便秘有无便秘 可能病因可能病因 护理评估要点护理评估要点相相关关护护理理诊诊断断疼痛疼痛 知识缺乏知识缺乏 便秘便秘 组织完整性受损或有组织完整性受损或

58、有组织完整性受损的危险组织完整性受损的危险 相关护理诊断相关护理诊断黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜 、皮肤及体液黄染的现象。如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床上没有出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸。黄疸的概念黄疸的概念来源： 主要来源衰老的和被破坏的RBC所释放的 Hb，占 80%85% 次要来源骨髓中未成熟RBC的Hb， (旁路胆红素) 占10 % 15% 肝脏中的游离血红素及含亚铁血红 素的蛋白质如：肌红蛋白、细胞色 素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶。 胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢 运输： 游离胆红素在血循环中附着于白蛋白上，形成 胆

59、红素白蛋白复合物，运载到肝脏。 摄取： 被肝窦内的肝细胞微突所摄取，并将白蛋白与 胆红素分离，由胞浆载体蛋白Y、Z携带至光面 内质网的微粒体。胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢结合：胆红素+葡萄糖醛酸基 葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 (直接、结合胆红素，溶于水) 胆红素(单酯) 胆红素(双酯) 胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢 排泄： 经高尔基器运输至毛细胆管微突、细胆管、胆 管而排入肠道。结合型胆红素进入肠道后，由 细菌的脱氢作用还原为尿胆原。 正常：血中胆红素浓度相对恒定 总胆红素1.717.1 umol/L 结合型 0 6.8 umol/L 非结合型 1.7 10

60、.26 umol/L胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢尿胆原氧化(大部分) 重吸收(小部分) 尿胆素 经门脉回肝粪中排出 大部分转变 小部分经体循环至肾 粪胆素 结合胆红素 尿胆原、尿胆素 又随胆汁排入肠内胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环胆红素正常代谢胆红素正常代谢 按病因分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类：非结合胆红素增高为主性黄疸结合胆红素增高为主性黄疸按解剖部位分类：肝前性黄疸肝性黄疸肝后性黄疸分类分类（一）溶血性黄疸：（一）溶血性黄疸：病因：先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输血、蚕豆病、阵

61、睡其他：中毒、感染。机制：大量RBC破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。病因、发生机制、临床表现及实验室检查病因、发生机制、临床表现及实验室检查溶血性黄疸发生机制溶血性黄疸发生机制 临床表现： 黄疸： 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。 急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全。 慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。病因、发生机制、临床表现及实验室检查病因、发生机制、临床表现及实验室检查 实验室检查：血清总胆红素 以非结合胆红

62、素为主结合型胆红素基本正常，也可代偿性肠内尿胆原 粪胆素 粪色加深血中尿胆原 尿中尿胆原 尿胆红素()性血红蛋白尿，尿隐血试验(+)性贫血、网织红细胞 骨髓红系增生旺盛病因、发生机制、临床表现及实验室检查病因、发生机制、临床表现及实验室检查（二）肝细胞性黄疸：（二）肝细胞性黄疸：病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。机制：由于受损肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄能力减弱，致血中非结合胆红素增加；而未受损的肝细胞仍能将非结合胆 红素转化为结合胆红素，此时形成的结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排出，一部分经受损的肝细胞反流入血，也可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变

63、与水肿及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流入血，致血中结合胆红素增加而出现黄疸。病因、发生机制、临床表现及实验室检查病因、发生机制、临床表现及实验室检查肝细胞性黄疸发生机制肝细胞性黄疸发生机制临床表现：黄疸呈浅黄至深金黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。实验室检查：血清总胆红素 结合与非结合胆红素均尿中结合胆红素定性试验(+)性尿胆原可因肝功能障碍而，但在疾病高峰期因肝内胆汁淤积尿胆原与粪胆素反而。肝功能损害 病因、发生机制、临床表现及实验室检查病因、发生机制、临床表现及实验室检查（三）胆汁淤积性黄疸：（三）胆汁淤积性黄疸：病因：肝内胆汁淤积结石、癌栓、华支睾吸虫病肝内 肝内阻塞性毛

64、细胆管型病肝药物性胆淤(甲睾)原发性胆汁性肝硬化妊娠期复发性黄疸胆汁淤积 肝外炎症、结石、蛔虫、肿瘤等病因、发生机制、临床表现及实验室检查病因、发生机制、临床表现及实验室检查机制：由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合型胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积也可因药物致胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成见下图 病因、发生机制、临床表现及实验室检查病因、发生机制、临床表现及实验室检查胆汁淤积性黄疸发生机制胆汁淤积性黄疸发生机制 临床表现：黄疸呈暗黄、黄绿或者绿褐色。皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色

65、变浅或呈白陶土色。原发疾病的其他表现。 实验室检查：血清总胆红素 以结合胆红素为主 尿胆红素试验(+)性尿胆原及粪胆素减少或者缺如；血清碱性磷酸酶及胆固醇影像学检查阳性发现。病因、发生机制、临床表现及实验室检查病因、发生机制、临床表现及实验室检查血清胆红素血清胆红素(umol/L)尿液检查尿液检查结合型 非结合型 结合型 总胆红素尿胆原 胆红素正常人06.8 1.7 10.2 20%正常 ()溶血性轻度 明显 20%明显 ()肝细胞性中度 中度 35%中度 ()胆汁淤积性明显 轻度 60% 强 ()附：附： 三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋

66、体病败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。上腹剧痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症；右上腹剧痛、寒战高热，黄疸为夏科三联征(Charcot)提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。伴随症状伴随症状肝肿大：若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道 感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肿大不明显而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。胆囊肿大：提示胆总管有梗阻、常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。伴随症状伴随症状脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体

67、病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。腹水：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等消化道出血：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌、胆结石、胆管癌、Vater壶腹癌等。伴随症状伴随症状辅助检查辅助检查 抽搐：抽搐：成群骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关成群骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。节运动与强直。惊厥：惊厥：肌群收缩表现为强直性与阵挛性，多为全身性肌群收缩表现为强直性与阵挛性，多为全身性与对称性与对称性抽搐与惊厥的概念抽搐与惊厥的概念强直性与阵挛性强直性与阵挛性抽搐、惊厥、癫痫抽搐、惊厥、癫痫病病 因因 EtiologyEtiology

68、先天先天脑脑部不部不稳稳定所致定所致特发性特发性 IdiopathicIdiopathic脑脑部疾病部疾病Cerebraldisorders全身性疾病全身性疾病Systemicdisorders神神经经官能症官能症Psychiatricdisorders症状性症状性 SymptomaticSymptomatic脑部疾病脑部疾病Cerebral disordersCerebral disorders感染感染中毒中毒内源性内源性外源性外源性心血管疾病心血管疾病代代谢谢障碍障碍风风湿病湿病撤撤药药其他其他全身性疾病全身性疾病Systemic disordersSystemic disorders运运

69、动动神神经经元异常放元异常放电电发生机制发生机制运运动动神神经经元异常放元异常放电电 膜膜电电位不位不稳稳定引起定引起 多种因素相关多种因素相关发生机制发生机制运运动动神神经经元异常放元异常放电电膜膜电电位不位不稳稳定引起定引起多种因素相关多种因素相关发生机制发生机制根据根据兴奋兴奋信号来源不同可分信号来源不同可分为为：大大脑脑功能障碍功能障碍非大非大脑脑功能障碍功能障碍发生机制发生机制全身性抽搐全身性抽搐generalizedseizures局限性抽搐局限性抽搐partialseizures临床表现临床表现以全身性骨骼肌以全身性骨骼肌痉挛为痉挛为主要表主要表现现典型：典型：癫痫癫痫大大发发作

70、作(grand mal)全身性抽搐全身性抽搐突突发发意意识丧识丧失失眼球向上，瞳孔散大，眼球向上，瞳孔散大，对对光反光反应应消失消失先全身先全身强强直直继继而而阵挛阵挛性抽搐性抽搐呼吸肌呼吸肌强强直收直收缩缩，可，可出出现现呼吸呼吸暂暂停停可有尿便失控可有尿便失控癫痫大发作癫痫大发作以身体某一局部以身体某一局部连续连续性肌肉收性肌肉收缩为缩为主主要表要表现现常常见见部位：部位：口角，眼口角，眼睑睑，手，手足等足等局限性抽搐局限性抽搐手部最典型手部最典型“助助产产士士”手手手指伸直并手指伸直并齐齐掌指关掌指关节节屈曲屈曲大拇指大拇指对对掌内收掌内收腕部屈曲腕部屈曲手足搐搦症手足搐搦症 tetan

71、ytetany发热发热:小儿的急性感染小儿的急性感染血血压压增高增高:高血高血压压病、病、肾肾炎、子炎、子痫痫脑脑膜刺激征膜刺激征:脑脑膜炎、膜炎、蛛网膜下腔出血、瞳孔蛛网膜下腔出血、瞳孔扩扩大与舌咬大与舌咬伤伤-癫痫癫痫与与癔癔症症鉴别鉴别头头痛痛:颅颅内占位性病内占位性病变变、急性感染急性感染意意识识障碍障碍:癫痫癫痫大大发发作、重症作、重症颅脑颅脑疾病疾病伴随症状伴随症状发发病年病年龄龄、病程、病程发发作的作的诱诱因、持因、持续时间续时间抽搐是全身性抽搐是全身性还还是局限性是局限性意意识识状状态态有无大小便失禁、舌咬有无大小便失禁、舌咬伤伤相关病史相关病史出生史、生出生史、生长发长发育异

72、常史育异常史护理评估要点护理评估要点抽搐与惊厥的定抽搐与惊厥的定义义病因可分病因可分为为特特发发性与症状性性与症状性两种常两种常见见的的临临床表床表现现：全身性和局限性：全身性和局限性伴随症状伴随症状本课要点本课要点意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)(disturbance of consciousness)是是指人体对周围环境及自身状态的指人体对周围环境及自身状态的识别识别和和觉察觉察能力出能力出现障碍的一种精神状态。现障碍的一种精神状态。表现程度：表现程度：1.1.嗜睡嗜睡2.2.意识模糊意识模糊3.3.昏睡昏睡4.4.昏迷昏迷5.5.谵妄谵妄 意

73、识障碍的概念“开关”系统：包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。病因、病机内感觉冲动外感觉冲动脑干网状结构丘 脑大 脑 皮 层 任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。病因、病机1 1感染性因素感染性因素 ：颅内感染颅内感染: :脑炎、脑膜炎、脑型脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等疟疾等全身严重感染全身严重感染: :中毒性

74、菌痢、败血症、中毒性菌痢、败血症、伤寒伤寒 病因、病机2 2非感染性因素非感染性因素 ：颅脑疾病颅脑疾病: :脑血管疾脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍: :酮症、肝性脑病、肺性脑酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等病、尿毒症、低血糖等心血管疾病心血管疾病: : 重度休重度休克、严重心律失常引起的克、严重心律失常引起的Adams-stokesAdams-stokes中毒中毒: :各种化学毒品各种化学毒品和药品和药品物理损伤物理损伤: : 电击、中电击、中暑、淹溺等暑、淹溺等水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱: :稀释性低钠血症稀释性低钠

75、血症 病因、病机确定意识障碍及其程度：（1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。（2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（Glasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。临床表现Glasgow昏迷评分量表检查项目检查项目反反应应得分得分睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼针刺后睁眼针刺无反应4321语言反应切题不切题含混不清（言语不清，但字意可辨）只有声叹毫无反应54321运动反应遵嘱动作针刺时有推开动作（定

76、位动作）针刺时有躲避反应（肢体回缩）针刺时有肢体屈曲针刺时有肢体伸直针刺时毫无反应654321将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为315分，1415分为正常，813分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。临床表现嗜 睡最轻意识障碍。病理性倦睡，持续睡眠。可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应。刺激除去后又再入睡。临床表现临床表现意识模糊比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍（时间、地点、人物）接近不省人事强刺激可被唤醒，但很快入睡醒时回答问题模糊或答非所问临床表现昏 睡轻度昏迷：轻度昏迷：中度昏迷：中度昏迷：深度昏迷：深度昏迷：意识大部分丧失，无

77、自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。临床表现4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态意识清晰度下降，定向力障碍感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。临床表现谵 妄6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。1）

78、伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。2）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。3）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。伴随症状咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力意识障碍对机体的影响1.1.查询意识障碍的相关病因及诱因。查询意识障碍的相关病

79、因及诱因。 2.2.确定意识障碍的程度及进展确定意识障碍的程度及进展: :按照按照格拉斯哥格拉斯哥昏昏迷评分表（迷评分表（Glasgow Coma Scale, GCSGlasgow Coma Scale, GCS） GCSGCS总分为总分为3 31515，14141515分为正常，分为正常，8 81313分示意识障碍，分示意识障碍，77分分为浅昏迷，为浅昏迷，3 3分为深昏迷。评估中应注意分为深昏迷。评估中应注意运动反应运动反应的刺激部位应以上肢为主，的刺激部位应以上肢为主，以其最佳反应记分以其最佳反应记分。可将。可将三项绘制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值减三项绘制成三条横向曲线表示进

80、展程度。如总分值减少，曲线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严少，曲线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严重。总分值增加，意识曲线上升，提示意识情况好转，重。总分值增加，意识曲线上升，提示意识情况好转，病情趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最病情趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最佳反应计分。佳反应计分。护理评估要点3.注意生命体征的变化。4.意识障碍对人体功能性健康形态的影响。有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变;有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变;有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变;有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的

81、改变。护理评估要点5.诊疗及护理经过：是否作过必要的辅助检查以明确诊断(脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。护理评估要点1. 急性意识障碍与颅内高压、脑出血有关。2清理呼吸道无效与脑功能障碍有关。3营养失调低于机体需要量与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的危险与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱

82、有关。6.有窒息的危险与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险与脑功能障碍自主运动丧失有关。护理诊断 本次课要求大家熟练掌握Glasgow昏迷评分方法，要能正确判断被评估者的意识状态。熟悉意识障碍的护理评估和护理诊断。课后小结一、名词解释意识模糊二、填空题意识障碍由轻到重依次分为 、 、 、 、 。 复习思考题三、选择题三、选择题1不属于生命体征范畴的是：A血压B脉搏C意识D体温E呼吸2患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属：A谵妄状态 B昏睡状态 C意识模糊 D嗜睡状态 E浅昏迷状态3病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍：A嗜睡B意识模糊C昏睡D浅昏迷 E深昏迷复习思考题4患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其意识障碍属于：A嗜睡B意识模糊C昏睡状态D谵妄状态E浅昏迷5意识模糊可无A错觉、幻觉B醒时反应迟钝C醒时答话含糊不清D定向力丧失、乱语躁动E大小便失禁复习思考题6嗜睡与昏睡的主要鉴别点：A是否可被唤醒 B对外界的反应性是否存在 C反射是否存在D醒后回答问题是否正确E、意识是否模糊7昏睡与昏迷的主要鉴别点：A是否可被唤醒 B对外界的反应性是否存在 C反射是否存在 D醒后回答问题是否正确 E意识是否模糊复习思考题