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1、重点部位医院感染预防与控制重点部位医院感染预防与控制 重点部位医院感染预防与控制n医院获得性肺炎医院获得性肺炎n手术部位感染手术部位感染n导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染n静脉置管相关血流感染静脉置管相关血流感染n皮肤软组织感染皮肤软组织感染n血液透析相关性血液传播性疾病感染血液透析相关性血液传播性疾病感染一、医院获得性肺炎一、医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP):是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时以后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎，其中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见。呼吸机相关性肺炎（VAP）n是指患者建立人
2、工气 道（气管插管或切开） 并接受机械通气时发 生的肺炎，包括48小 时内曾经使用人工气 道进行机械通气患者 发生的肺炎。 VAP发生的两个关键环节n口咽部细菌定植n污染分泌物误吸核心预防控制措施核心预防控制措施n无创通气n尽早拨管n每日评估n床头抬高n口腔卫生1、无创通气 ：n 气管插管和机械通气使VAP发生风险增加621倍，任何时候均应尽量避免气管插管及机械通气。n无创通气，不管是运用面罩或鼻罩，均能够降低分泌物的误吸。2、尽早拨管：n降低VAP发生风险的最简单的办法就是尽早拨管。n循序渐进，逐步解除机械通气，正确把握拨管时机。n对患者恢复自主呼吸、缩短住院时间和减少VAP发生均有积极作用
3、。3、每日评估：n对接受机械通气且每日接受镇静治疗的患者须执行“每日唤醒”，即每日早上暂停镇静药，试行脱机和拨管。n每日评估可明显缩短患者接受机械通气时间和ICU住院时间，并可降低VAP发病率，缩短住院时间，减少住院费用。4、床头抬高：n仰卧可导致误吸。n床头抬高300-450可减少误吸风险。n持续半卧位 ，可以降低67%发生VAP的风险。n如果没有禁忌证，应持续保持半卧位。提高半卧位依从性的方法：在床头的墙上张贴“半卧位”标识。半卧位的依从性定期进行反馈。将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。在床头抬高300附近做标记。在护理记录上标注床头抬高。5、口腔卫生：n可以保持口腔清洁，减少、清除
4、口咽部细菌，减少口咽部致病微生物的定植，并使口腔处于湿润状态，以保持口腔正常功能。n常见的口腔卫生方法：刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹等。n进行口腔卫生的溶液：生理盐水、洗必泰、碳酸氢钠、过氧化氢、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。n推荐采用0.12%2%洗必泰溶液，每46小时一次。一般预防控制措施一般预防控制措施n手卫生n教育培训n减少设备污染n经口插管n避免重插管n目标性监测n限制抑酸剂使用1、手卫生 :n所有医护人员接触患者前后、接触患者呼吸设备和病房内物品后、接触患者呼吸道分泌物后均应进行手卫生。n如果接触患者呼吸道分泌物或污染的物品，均应戴手套。在戴手套前后均应进行适当的手卫生。2、
5、培训：n从事呼吸机诊疗的医生、护士及呼吸治疗师等人员应了解VAP流行病学和预防与控制措施等内容，增强对VAP的防控意识，提高预防控制技能。3、减少设备污染：n接触患者的诊疗用品应一人一用一消毒。n湿化用水应使用无菌水。n吸吸机管路上的集水瓶应处于管路最底位，并及时倾倒冷凝水，清除冷凝水的过程中应保持呼吸机管路密闭。n呼吸机管路有明显污染或出现功能障碍时应及时更换。n呼吸机管路应由消毒供应中心集中清洗、消毒。4、经口插管：n经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免鼻窦炎，从而降低VAP风险。n维持气管导管的气囊压力不低于20cmH2O可降低患者发生误吸的机会。5、限制抑酸剂使用n胃酸的减少可以导致
6、较多的胃部定植菌，从而增加VAP发生风险。n机械通气患者常常处于空腹和应激状态，容易发生应激性消化性溃疡 n应激性溃疡的预防，降低了胃酸水平。 n研究表明，三种预防应激性溃疡的方法（雷尼替丁、氢氧化镁、硫糖铝），接受硫糖铝的患者发生晚发型肺炎的风险低于其他两种。 6、避免重插管：n重插管是VAP的重要危险因素。n当患者具有拨管指征时应早拨管。n采取预防措施，降低重插管的发生率。7、目标性监测:n对VIP实施目标性监测n掌握VIP的发病水平n评价干预措施的有效性n降低VIP的发病率。不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施 1常规更换呼吸机管道 。2全身预防性使用抗菌药物 。3血糖控制。 4主动
7、加湿器与被动加湿器。5选择性消化道脱污染。我院VIP管理现状与发展n目前，我院使用呼吸机人数较少，且使用时间较短，呼吸机使用患者预后均较差（死亡或自动出院），所以感染率较低。n气切患者住院时间较长，院感发生率较较高n随着icuk开展后，呼吸机相关性肺炎监测量会增多。二、手术部位感染（）手术部位感染（）n最常见医院感染。nSSI一般发生在术后56日。n80%90%发生在术后30日以内。n有植入物的手术可发生在术后1年以内。SSI分三类：n浅表切口感染n深部切口感染n器官、腔隙感染。1、表浅切口感染：n手术后30日以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染。2、深部切口感染：n无植入物手术后30日以
8、内、有植入物手术后1年内发生的累及深层软组织（筋膜肌肉）的感染。3、器官、腔隙感染：n无植入物手术后30日以内、有植人物手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（器官、组织间隙）的感染。感染病原体可分为内源性和外源性 内源性感染病菌 外源性感染病菌（患者菌群） （手术人员）皮肤 污染的手术衣黏膜 无菌技术操作不严消化道 外科手消毒不合格远距离感染灶 手术室环境和通风病原菌播散 手术部位使用器械 设备、材料 病原菌n金黄色葡萄球菌（30%）：最常见n凝固酶阴性葡萄球菌（13.7%）n肠球菌（11.2%）n大肠埃希菌（9.6%）n铜绿假单胞菌（5.6%）核心预防控制措施核心预防控制措施n围术期合理预防
9、性使用抗菌药物n不要使用剃毛刀去毛n维持术中患者的正常体温n避免围术期高血糖1、围术期合理预防性使用抗菌药物n大多数清洁手术不需要预防性使用抗菌药物。n若手术时间小时、清洁-污染手术、污染手术，考虑预防性使用抗菌药物。n感染手术应使用抗菌药物进行治疗。n使用的抗菌药物应在切皮前3060分钟，或麻醉开始时首次静脉给药。n万古霉素和喹诺酮类药物应在切皮前120分钟给药。n手术时间3小时，所用抗菌药物为短效者，或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加一剂。n术中失血量1500ml，术中应追加一剂。n需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收抗菌药物即可，不需要提前数日给药。n总
10、的预防用药疗程通常不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2、不要使用剃毛刀去毛n术野剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率增加。n确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛。n使用脱毛剂（霜、乳膏）会降低切口感染率。n术前备皮应在手术当日进行，备皮时间离手术时间越近越好。3、维持术中患者的正常体温：n体温360C为低体温n术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。n应维持术中患者的核心体温在360C以上。术中加温方式：n分被动加温和主动加温。n被动加温是通过减少患者热量散失维持患者体温的方式，如使用保暖棉被、保暖护垫等。n主
11、动加温是通过增加患者热量维持患者体温方式，如加盖热空气压力被、电热毯、循环水毯等。n主动加温的效果优于被动加温。维持术中患者的正常体温：n手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至370C使用，以减少患者的热量散失。注意n需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。4、避免围术期高血糖：n术后第1日、第2日清晨6：00空腹血糖应11.1mmol/L。n糖尿病患者应在术前3日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。一般预防控制措施一般预防控制措施n手术前n手术中n手术后1、手术前n尽量缩短患者术前住院时间，但需完成必要的术前检查。n择期手术患者应尽可能在手术部位以外的感染治愈后再行手术。n手术当天或前一天
12、晚上应沐浴，以减少皮肤上的微生物数量。手术前手术前n手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。n手术部位消毒液的选择: 2%碘酊-75%乙醇，效果最好。其次是0.5%碘伏。n消毒方式：局部摖拭2-3遍。n作用时间2min。n手术人员应严格执行外科手消毒。2、手术中：n保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气。n最大限度减少人员数量和流动。n严格遵守无菌技术操作原则。n尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最大限度地减少组织的损伤。n彻底去除坏死组织，避免形成死腔。需要引流手术切口n术中应当首选密闭负压引流n尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，以确保引流充分。3、手术后：n
13、一期闭合的清洁切口应使用无菌敷料覆盖2448小时。n切口有过度渗出时敷料应更换。n接触手术部位或更换手术切口敷料前、后应进行手卫生。手术后n更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。n术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拨除引流管。 不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施1.手术室（间）入口处使用黏性蹭鞋垫预防感 染 。2.穿鞋套预防感染。 3.微生物常规采样。 4.手术器械常规快速灭菌。 5.术中采用紫外线照射预防感染。6.常规限制有金黄色葡萄球菌或A群链球菌定植的手术人员参加手术。不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施7、限制手术患者输注必要的血液制品预防感染8、常规预防性
14、使用万古霉素。9、常规选择戊二醛作为医用消毒剂。有研究资料显示：结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌等对戊二醛耐药！邻苯二甲醛将替代戊二醛使用于临床。我院SSI防控现状与改进n术前备皮不够规范，新手术室使用后得以改进。n术前抗菌药物使用大部分科室执行良好，少部分科室及少部分医生不执行。n手术患者保温措施缺乏。n一类手术切口感染率低，二类切口愈合不良率稍高。三、导尿管相关尿路感染三、导尿管相关尿路感染n最常见的一种医院感染，约占医院感染的40%，而几乎所有的医院获得性尿路感染均为导尿管相关尿路感染（CA-UT I）。感染病原体可分内源性和外源性n内源性感染病原体主要来自直肠和阴道定植菌。n外源性感染主要来
15、源于污染的医务人员手和器械。n病原菌从插管处沿导尿管外壁， 或从污染的集尿袋或导尿管接 口沿导尿管内壁向上移行进入 泌尿道。 最常见的病原菌n大肠埃希菌（21.4%）n念珠菌属（21.0%）n肠球菌属（14.9%）n铜绿假单胞菌（10.0%）n肺炎克雷伯菌（7.7%）n肠杆菌属（4.1%），n其他：革兰阴性杆菌和葡萄球菌属引起。 核心预防控制措施核心预防控制措施n避免不必要的留置导尿管n尽早拨除导尿管n保持导尿系统的密闭1、避免不必要的留置导尿管：n长时间使用导尿管是CA-UT I最重要的危险因素。留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3-10%，30日为100%。n严格掌握留置导尿管的适应证，避免
16、不必要的留置导尿。n留置导尿管不应作为尿失禁的常规处理措施，除非尿失禁的其他处理措施无效，并且患者要求留置导尿管。2、尽早拨除导尿管：n一旦患者不再需要留置导尿管应尽早拨除，以降低CA-菌尿症和CA-UT I的风险。3、保持导尿系统的密闭：n使用预先连接的密闭导尿系统（导尿管预先连接于封闭的尿袋），以减少CA-菌尿症。n尽可能减少断开导尿管连接处的次数。n始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面。一般预防控制措施一般预防控制措施n插管前n插管时n插管后1、插管前： n根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。n成年男性宜选16F，女性宜选14F。2、插管时：n使用消毒棉球消毒尿道口及其周围皮
17、肤黏膜，每一个棉球不能重复使用。n男性自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。n女性先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。n插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。3、插管后：n悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。n保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。n若采集尿标本并非用于普通细菌和真菌学检查，可从集尿袋采集。n疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。导尿管相关性尿道感染防控导尿管相关性尿道感染防控n保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可。但大便失禁的患者清洁以后应消毒
18、。n患者洗澡或擦身时应注意保护导尿管，避免侵入水中。n导尿管不慎脱落或密闭性被破坏时，应更换导尿管。n出现可疑尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。不推荐的预防控制措施不推荐的预防控制措施1、常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染。2、常规更换导尿管预防尿路感染 。 专家建议更换频率：导尿管1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。3、全身应用抗菌药预防尿路感染。4、拨除或更换导尿管时常规预防使用抗菌药物 。5、不推荐集尿袋常规放置抗菌药物。我院留置尿管感控现状n住院患者执行该项操作的病例较多。n大部分床位医生关注不足，在导尿过程中几乎无监控记录n
19、不能及时执行监控措施n由于管理意识淡薄，因而风险系数较高导管相关性血流感染预防与控制n概念： CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（大于38度），寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段或外周血培养出相同种类、相同结果的致病菌。 置管时的预防控制措施置管时的预防控制措施 n1、严格执行无菌技术操作规程。置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位无菌应铺大单n2、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌隔离衣n3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中受手套意
20、外破损应立即更换；n4、插管过程中严格遵循无菌操作技术。n5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一 消毒。置管时的预防控制措施n6、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下筋脉；n7、建议2%洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤n8、建议选用抗菌定植导管n9、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管工作。插管后的预防控制措施：插管后的预防控制措施： n1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点n2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布2天，专用贴膜7天，但出现 潮湿、松动、沾污时应立即
21、更换n3、接触导管接口或更换敷料时，须严格的手卫生，并戴手套，决不能以手套代替洗手n4、保持三通闭锁清洁，如有血迹等污染应立即更换n5、输液管更换不宜过频，但在输血、血制品、脂肪乳后或停止输液时应及时更换。插管后的预防控制措施插管后的预防控制措施 n6、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中n7、对无菌操作不严的紧急插管，应在24小时内更换导管，选择另一穿刺点n8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。n9、由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。n10、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管 循证医学不推荐的预防措施循证医学不推荐的预防
22、措施n1、不提倡常规对拔除的导管尖端进行细菌培养，排除怀疑CRBSIn2、不要在穿刺部位局部涂抗菌药物的药膏。n3 、不要常规用抗感染的药物封管来预防CRBSIn4、不推荐通过全身使用抗菌药物预防CRBSIn5、不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管。n6、不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道插管。n7、不要常规在中心筋脉导管内放置过滤器预防CRBSI。 其他预防措施n1、经常对医务人员进行相关知识培训；n2、对深静脉置管患者进行监控。n3、科室按照感染办要求，及时填写深静脉置管及PICC置管的相关信息，并上交感染办。感染办每年统计与分析相关信息并反 皮肤软组织感染预防与控制n积极治疗或纠
23、正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤的完整性，防止损伤，预防皮肤软组织感染。皮肤病应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染。指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮发生。加强褥疮护理n长期卧床病人勤翻身，防止局部受压；若有局部水肿、皮肤发白或微红等情况应立即采取措施；n对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压，协助定时变换体位，23小时一次，必要时缩短变换体位的时间；n尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；n因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具
24、，防止褥疮发生；n根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，防止冻伤，使用热水袋等要防止烫伤。皮肤软组织感染预防与控制n指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，衣服清洁无邹褶，被汗液、尿液等浸湿时时及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。n新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布要柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防止局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。n对手术病人应选择不伤害皮肤的方法备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作技术原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察、及时换药。n产妇要预防乳腺脓肿
25、或乳腺炎的发生，保持局部清洁卫生，做好手卫生，如发生局部红、肿、热、痛等炎症表现时及时进行治疗 皮肤软组织感染预防与控制n认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套。n做好烧伤感染的预防与控制工作，做好环境、物表、医务人员手的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。必要时做好保护性隔离。n严格执行医务人员手卫生规范，努力提高手卫生依从性。n严格执行医疗机构消毒技术规范，做好环境的清洁与消毒工作。n临床各科室按照感染办要求和设计的表格，认真填写皮肤软组织感染患者的信息，每季度上报感
26、染办一次。n感染办每年对全院住院病人的皮肤、软组织感染情况进行统计、分析与反馈，并提出 改进意见。血液透析相关性血液传播性疾病预防与控制n1、医护人员进入血液透析室换鞋、更衣、戴帽子、口罩。n2、血液透析室保持清洁、整齐、室内空气每日用空气消毒机消毒2次，注意室内通风、尽量减少医务人员和患者的走动。n3、患者进行透析前，应常规检查HBV、HCV、HIV等，乙肝、丙肝、梅毒螺旋体等，传染病病人应在隔离透析间内透析，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施，急诊病人专机透析。n4、医务人员进行诊疗操作要严格遵循无菌技术操作，所用诊疗器械必须一人一用一灭菌。n5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的
27、管理制度，透析病人所使用一次性透析器、血透管路及穿刺针等一次性医疗用品必须一次性使用。用后装入黄色塑料袋及镜器盒内，统一回收、焚烧处置。对HIV抗体、HCV抗体、HBsAg阳性者应使用专用的设备和器械，并做到一人一用一消毒或灭菌 血液透析相关性血液传播性疾病预防与控制n6、保持水处理间环境清洁卫生，加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测。n7、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗。n8、严格执行手卫生管理制度，每次诊疗护理病人及接触医疗废物或污物后，必须按六步洗手法洗手或速干手消毒剂消毒双手。n9、观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培
28、养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测。n10、医务人员要做好自身防护，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应穿隔离衣、戴面罩及口罩，为不同病人进行操作时，必须更换手套。n11、各种用物严格消毒灭菌，严格执行消毒隔离措施，掌握各种化学消毒剂的性质和有效浓度，每个患者透析治疗后进行终末消毒，透析结束后清洁消毒血透机表面，如遇有血迹及时用含氯消毒剂擦拭消毒处理。n12、严格探视和陪护管理，病情需要准许1人留陪，进入血透室人员必须更衣、换鞋并注意手卫生。血液透析相关性血液传播性疾病预防与控制n血液净化室每月对透析用水、透析液进行监测，疑有透析液污染或有严重的感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口，反渗水出口等。透析室的空气、物体表面、工作人员的手、物体表面、使用中的消毒剂，应每季度监测一次，其他监测按照血液透析管理规范要求执行 血液透析相关性血液传播性疾病的预防与控制n1、透析机表面随时保持清洁、干燥，有专用清洁工具。n2、感染透析间的透析机每天用500mg/L的有效含氯消毒液擦拭。n3、普通透析间透析机表面每天透析结束后常规擦洗1次，遇有血液污染，及时用1000mg/L的效氯或0.2%过氧乙酸溶液擦洗。n4、机器内部管路按照透析机管理要求消毒处理。结束语 感染控制 任重道远 转变观念 改变习惯.
