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1、高血高血压急症急症中国医学科学院中国医学科学院 中国中国协和医科大学和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院顼志敏志敏病例病例讨论(1)1 1、摘要、摘要 某患者，男性，某患者，男性，5858岁，因，因阵发性心前区疼性心前区疼痛痛3 3年，加重年，加重5 5日急日急诊就就诊。在。在劳力与休憩力与休憩时均有心前区疼痛均有心前区疼痛发作，每次作，每次3 31010分分钟，休憩，休憩或含服硝酸甘油后可或含服硝酸甘油后可缓解。高血解。高血压病史病史2020年，年，最高最高180/110mmHg180/110mmHg，正在服用复方降，正在服用复方降压片片2 2片，片，BidBid。查体：血体：血压1
2、90/110mmHg190/110mmHg，心率，心率9292次次/ /分，分，律律齐。1 1年前超声心年前超声心动图显示左心室肥厚，舒示左心室肥厚，舒张期心功能降低。期心功能降低。病例病例讨论(2)2 2、诊治治过程程 入院后立刻做心入院后立刻做心电图和血和血压监测，发现心心绞痛痛发作作时血血压进一步升高至一步升高至220/120mmHg220/120mmHg，心率心率108108次次/ /分。心分。心电图记录V1V4 STV1V4 ST段抬高段抬高0.20.20.3mv0.3mv，且伴有，且伴有T T波高尖，心波高尖，心绞痛痛缓解后解后几分几分钟即恢复至正常基即恢复至正常基线程度。程度。
3、入院入院诊断：断：1 1高血高血压急症：高血急症：高血压3 3级，危危险性性IVIV度，属极高危病人；度，属极高危病人；2 2冠心病冠心病 不不稳定性心定性心绞痛，混合型、痛，混合型、变异型。异型。病例讨论病例讨论(3)处置置经过(1)(1)：静滴硝普静滴硝普钠2525g/ming/min始，至始，至180180g/ming/min，即血，即血压在用在用药2 2小小时已到达已到达160/100mmHg160/100mmHg静脉注射地静脉注射地尔硫卓硫卓2 2次，次，10mg/3min/10mg/3min/次，次，间隔隔2020分分钟，心率到达，心率到达8080次次/min/min口服倍他口服倍
4、他乐克克25mg Bid25mg Bid，巴米，巴米尔( (血血压160/100 mmHg160/100 mmHg时) 0.15 Qd) 0.15 Qd，开搏通，开搏通25mg tid25mg tid，双，双氢克尿克尿噻25mg Qd, 25mg Qd, 安体安体舒通舒通20mg Qd20mg Qd，络活喜活喜5mg Qd5mg Qd，舒降之，舒降之20mg QN20mg QN病例病例讨论(4)处置置经过(2)(2)：入院入院4848小小时后心后心绞痛痛发作逐作逐渐减少至消减少至消逝。逝。第第4 4日血日血压130/80mmHg130/80mmHg，心率，心率6868次次/ /分，硝分，硝普普
5、钠渐减至次日停用减至次日停用第第3 3日开日开场加用倍他加用倍他乐克至克至50mg Bid50mg Bid，消，消心痛心痛10mg Qid10mg Qid第第2 2日血日血压降至降至150/90mmHg150/90mmHg时，开，开场运用运用低分子肝素速避凝低分子肝素速避凝0.6ml Q12h0.6ml Q12h。病例讨论病例讨论(5)处置置经过(3)(3)： 一周行一周行择期冠状期冠状动脉造影，脉造影，LADLAD近中近中段有一段有一90%90%99%99%的的较长节段性狭窄病段性狭窄病变，LADLAD远端接受端接受RCARCA及及LCXLCX的的侧枝循枝循环供血，因病供血，因病变不适宜介入
6、治不适宜介入治疗及搭及搭桥术为时髦早。故髦早。故药物治物治疗，出院随，出院随访。 病例讨论病例讨论(6)讨论(1)(1)该患者患者诊断明确，断明确，变异性心异性心绞痛可以在痛可以在劳力型根底上混合存在，其血管力型根底上混合存在，其血管痉挛部位部位不但常不但常见于偏心病于偏心病变对侧，而且也可以，而且也可以像本文所像本文所见位于狭窄病位于狭窄病变两端交接两端交接处。 急需采用滴定式急需采用滴定式疗法，抓主要，兼法，抓主要，兼顾普通，普通，动态性干涉，性干涉，综合性合性调控。即迅速降血控。即迅速降血压、降心率、抗、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效肌耗氧量，有效维护心、心
7、、脑、肾。病例讨论病例讨论(7)n n讨论(2)(2)n n在运用急救、特效在运用急救、特效疗法法时，别忘了同忘了同时配合配合镇静、止痛、消除静、止痛、消除紧张及吸氧早及吸氧早期期时等普通等普通疗法，留意去除病因和法，留意去除病因和诱因。因。n n严密密监测血血压、心率及靶器官、心率及靶器官/ /心肌缺血心肌缺血情况，从入院开情况，从入院开场就就应一一边评价再灌注价再灌注疗法的必要性，一法的必要性，一边起用冠心病起用冠心病强化治化治疗的的A B C D EA B C D E疗法。法。n n待血待血压降至平安程度后，再开降至平安程度后，再开场抗凝，抗凝，以防止添加以防止添加颅内出血危内出血危险性
8、。性。病例病例讨论(8)n n讨论(3)(3)n n静脉与口服抗高血静脉与口服抗高血压药物同步运用，物同步运用，合理交替，科学配伍，平合理交替，科学配伍，平稳过渡。抗渡。抗高血高血压、抗、抗痉挛及抗缺血三管及抗缺血三管齐下，下，提高治提高治疗效率和效率和艺术。n n病情平病情平稳后，后，进一步一步规范用范用药，配合，配合非非药物物疗法，有效法，有效进展心血管病二展心血管病二级预防，使患者防，使患者长治久安，延伸寿命，治久安，延伸寿命，提高生活提高生活质量。量。概念概念n n临床床综合征：需立刻降低血合征：需立刻降低血压治治疗，维护靶器官靶器官损害的害的n nACSACSn n心衰心衰n n自自
9、动脉脉夹层n n高血高血压脑病病n n脑出血出血n n肾衰衰n n子子痫n n别名：高血名：高血压危象、危象、恶性高血性高血压n n发生率：生率：1%1%左右左右病理生理病理生理(1) 在各种高血在各种高血压急症的病因和急症的病因和诱因因急性作用下，引起以下方面急性作用下，引起以下方面恶化：化：交感交感-CARAAS自主自主调理理慢性重构、慢性重构、细胞凋亡胞凋亡病理生理病理生理(1)n 1交感肾上腺素系统活性加强，交感神经和儿茶酚胺类等神经递质释放添加，进一步兴奋受体，使心率增快，心肌张力及收缩力添加，心肌耗氧量添加；受体兴奋，引起血管收缩，导致血压迅速升高。病理生理病理生理(1)n n2
10、2经过神神经、体体液液及及内内分分泌泌机机理理，进一一步步激激活活肾素素血血管管紧张素素醛固固酮RAASRAAS系系统，使使血血管管紧张素素IIII及及醛固固酮分分泌泌添添加加，导致血管收致血管收缩及水及水钠潴留，血潴留，血压升高。升高。病理生理病理生理(1)n n3 3心心、脑、肾血血管管的的自自主主调理理反反响响异异常常，导致器官、致器官、组织血流灌注减少。血流灌注减少。n n4 4慢慢性性高高血血压呵呵斥斥血血管管系系统的的长期期损伤、重重构构以以及及细胞胞凋凋亡亡，全全身身动脉脉硬硬化化及及粥粥样硬硬化化，导致致相相应器器官官功功能能低低下下，对于于突突发性性血血压升升高高的的应变调理
11、理才才干干减减低低，加加重重了了靶靶器器官官构构造造和和功功能能损害。害。病理生理病理生理(2)n n靶器官靶器官变化化n n心：心：负荷荷、心衰，耗氧、心衰，耗氧，冠脉血栓，冠脉血栓n n脑：血管破裂，：血管破裂，痉挛，血栓，血栓n n肾：肾衰，蛋白尿衰，蛋白尿n n血管：硬化，粥血管：硬化，粥样硬化硬化高血高血压急症急症诊断断n n高血高血压 相相对性性n n靶器官靶器官损伤 进展性展性n n急急诊处置置 紧迫性迫性高血高血压脑病病n n头痛、呕吐或昏迷痛、呕吐或昏迷n n精神病症精神病症n n视网膜病网膜病变进展展n n鉴别：出血、炎症、：出血、炎症、肿瘤、中毒瘤、中毒(CT(CT、化、
12、化验) )脑卒中卒中n n头痛、痛、晕、呕吐、呕吐n n偏偏瘫、麻、盲、麻、盲n n精神病症、昏迷精神病症、昏迷n n鉴别：出血性、缺血性：出血性、缺血性急性肺水急性肺水肿n n气促、不能平卧、咳粉气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰色泡沫痰n n双下肺部湿双下肺部湿鸣及干及干鸣n n心率心率，心尖舒，心尖舒张期奔期奔马律律n n根底心根底心脏病征病征n n超声心超声心动图 急性冠状急性冠状动脉脉综合征合征n nUAP，非，非ST MI， ST MI，猝死，猝死n n胸痛、胸痛、ECG、酶动态比比较n n监测：心：心电、血、血压、心率、血液、心率、血液动力学力学(漂浮漂浮导管、床旁超声管、床旁超声)
13、 自自动脉脉夹层 n n血血压 90% 90%n n胸、背、腹撕裂痛胸、背、腹撕裂痛n n血血压和脉搏不和脉搏不对称性，缺血称性，缺血/ /坏死坏死n n纵隔增隔增宽n n确确诊：食道超声、：食道超声、CTCT、核磁、核磁 肾衰及其他衰及其他n n尿少、尿多尿少、尿多n n尿：蛋白、尿：蛋白、红细胞、管型胞、管型n n血：血：BUNBUN及及CrCr添加添加n n甲亢危象、嗜酪甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子胞瘤、子痫高血高血压急症治急症治疗(1)n n治治疗原那么：原那么：n n静脉用、起效快静脉用、起效快n n数分数分钟-2-2小小时：血：血压平均平均25%25%n n 2-6 2-6小小时：至：
14、至160/100mmHg160/100mmHgn n血血压达达标，治原，治原发病及并病及并发症症高血高血压急症治急症治疗(2)n n缺血性缺血性脑卒中：卒中：3 35 5天不天不积极降极降压n n出血性出血性脑卒中：尽快平安程度卒中：尽快平安程度n n急性肺水急性肺水肿心、心、肾衰及子衰及子痫：BPBP140/90mmHg140/90mmHg。n nACSACS、糖尿病：、糖尿病：BPBP130/80mmHg130/80mmHg，HR 50HR 5070bpm70bpmn n自自动脉脉夹层：尽量低：尽量低高血高血压急症治急症治疗(3) n n滴定，静脉滴定，静脉口服口服过渡渡n n循循证选药，
15、目的治，目的治疗n n科学科学评价价( (效效/ /险、效、效/ /价价) )，合理配伍：，合理配伍：协同同疗效效(1+12)(1+12)n n不良反响互抵不良反响互抵n n去去诱因，控病因，因，控病因，综合合调控控高血高血压急症治急症治疗(4)n n治治治治疗疗程序程序程序程序高血高血高血高血压压急症急症急症急症 高血高血高血高血压压+ + + +进进展性靶器官展性靶器官展性靶器官展性靶器官损损害害害害 建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路 快速快速快速快速评评价相价相价相价相应应靶器官靶器官靶器官靶器官受受受受血血血血压压、心、心、心、心电监测电监测 损损情况、病因及情况、病因
16、及情况、病因及情况、病因及诱诱因因因因 静滴抗高血静滴抗高血静滴抗高血静滴抗高血压药压药物物物物 各各各各专业疗专业疗法如特效法如特效法如特效法如特效药药 物介入、手物介入、手物介入、手物介入、手术术等等等等 血血血血压压速降至平安程度速降至平安程度速降至平安程度速降至平安程度 治治治治疗疗根底病，去除根底病，去除根底病，去除根底病，去除诱诱因因因因血血血血压监测压监测2 2 2 23 3 3 3天天天天 靶器官功能靶器官功能靶器官功能靶器官功能/ / / /构造构造构造构造监监测测逐逐逐逐渐渐由静脉由静脉由静脉由静脉给药过给药过渡渡渡渡 到合理的口服治到合理的口服治到合理的口服治到合理的口服
17、治疗疗， 逐逐逐逐渐渐由由由由强强化治化治化治化治疗过疗过渡渡渡渡到口到口到口到口长长期期期期维维持持持持 服用服用服用服用药进药进展展展展长长期的二期的二期的二期的二级级预预防防防防高血高血压急症治急症治疗(5) n n硝普硝普钠n n机理：机理：亚硝基半胱氨酸硝基半胱氨酸 鸟苷酸苷酸环化化酶CGMPCGMPn n半衰期：半衰期：3 34 4分分钟，肝代，肝代谢、肾排排n n用法：用法：0.250.250.50.5g/Kg/ming/Kg/min始，最大始，最大1010g/Kg/ming/Kg/minn n不良反响：低血不良反响：低血压、硫、硫氰酸酸盐高血高血压急症治急症治疗(6) n n其
18、他其他: :n n阻滞阻滞剂：乌拉地拉地尔、酚妥拉明、酚妥拉明n nCCBCCB：尼卡地平、地：尼卡地平、地尔硫卓硫卓n n阻滞阻滞剂：艾司洛：艾司洛尔、拉、拉贝洛洛尔、卡、卡维地洛、硝酸甘油，主要地洛、硝酸甘油，主要扩张静脉静脉表表1 1 用于高血用于高血压急症的静脉注射用降急症的静脉注射用降压药药名药名 剂量剂量 起效起效 继续继续 不良反响不良反响硝普钠硝普钠 0.250.5g/Kg/min 立刻立刻 1-2分分 恶心呕吐，肌颤出汗等氰化物毒性恶心呕吐，肌颤出汗等氰化物毒性乌拉地尔乌拉地尔 1050mg iv 15分钟分钟 2-8小时小时 头昏，恶心，疲倦体位低血压头昏，恶心，疲倦体位低
19、血压酚妥拉明酚妥拉明 515mg iv 1-2分分 3-10分分 心动过速，头痛，潮红心动过速，头痛，潮红尼卡地平尼卡地平 515mg/小时小时 iv 5-10分分 1-4小时小时 头痛头痛 心动过速，心动过速， 地尔硫卓地尔硫卓 10mg iv 低血压，心动过缓低血压，心动过缓艾司洛尔艾司洛尔 0.050.3mg/Kg/min iv 1-2分分 10-20分分 低血压，心动过缓低血压，心动过缓拉贝洛尔拉贝洛尔 2080mg/10 min 或或12mg/min iv 5分分 4-8小时小时 支气管哮喘支气管哮喘硝酸甘油硝酸甘油 25300g/min iv 5分分 5-10分分 头痛头痛 表2
20、常用口服抗高血压药物配方 高血压合并病症 配方糖尿病肾病Cr3mg/dl ACEI+利尿剂心力衰竭 ACEI+利尿剂/阻滞剂单纯收缩期高血压 利尿剂+长效钙拮抗剂心肌梗死 1阻滞剂+ACEI心绞痛 1阻滞剂+钙拮抗剂室上性心动过速/房颤 加1阻滞剂/非双氢吡啶类钙拮抗剂甲亢及围手术期高血压 同上前列腺肥大 阻滞剂顽固性高血压 其他2种药物+利尿剂高血高血压急症治急症治疗(7) n n慎用情况：慎用情况：n n支气管哮喘：支气管哮喘：阻滞阻滞剂；n n抑郁症：利血平、抑郁症：利血平、阻滞阻滞剂及中枢性及中枢性阻阻滞滞剂；n n糖尿病：大糖尿病：大剂量利尿，非量利尿，非选择性性阻滞阻滞剂n n痛痛风：噻嗪类利尿利尿剂n n肾衰：保衰：保钾利尿利尿剂n n肾动脉狭窄：脉狭窄：ACEI ACEI
