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1、 急 性 冠 脉 综 合 症（Acute Coronary Syndrome,ACS)王秀君王秀君黄冈市中心医院黄冈市中心医院1冠心病的流行病学冠心病的流行病学2冠心病的流行病学冠心病的流行病学国外：国外：发病率：日本：发病率：日本：65/10万人万人北爱尔兰：北爱尔兰：630/10万人万人美国：美国：2004年年，急性冠状动脉综合征（，急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）住院患者达住院患者达1,565,000例次，其中例次，其中UA为为669,000例次，例次，心肌梗死为心肌梗死为896,000例次例次 死亡率：美国：死亡率：美国：占心占心脏脏病死亡数的病
2、死亡数的50%75%占人口死亡数的占人口死亡数的1/41/33冠心病的流行病学冠心病的流行病学我国：我国：发病率：发病率：北方高于南方；呈逐年增高北方高于南方；呈逐年增高青岛地区男性为青岛地区男性为108.7/10万（万（1989）1998年至年至2008年间，中国男性冠心病发病率较年间，中国男性冠心病发病率较以往同期增加以往同期增加261，女性增加，女性增加190死亡率：死亡率：约约占心占心脏脏病死亡数病死亡数10%20%1988年年1996年，城市：增年，城市：增长长53.8%农农村：增村：增长长40.4%4中国冠心病死亡呈明显上升趋势中国冠心病死亡呈明显上升趋势BMC Public He
3、alth 2008, 8:3942000 2010 2020 203012000001000000800000600000400000200000065-84岁CHD死亡35-64岁CHD死亡CHD年死亡人数5冠心病的威胁冠心病的威胁u急性期急性期(发病发病30天内天内)的病死率男性是的病死率男性是16，女性是，女性是28u首次心肌梗死存活者：首次心肌梗死存活者：10的病人的病人1年内死于心脏病或再次心梗年内死于心脏病或再次心梗10年内每年有年内每年有2的人发生心衰，一旦出现心衰的的人发生心衰，一旦出现心衰的症状和体征，症状和体征，5年的存活率小于年的存活率小于50u接受溶栓或冠脉成型术的病人
4、预后明显改善，院内死亡率接受溶栓或冠脉成型术的病人预后明显改善，院内死亡率下降约为下降约为5%，出院后，出院后1年内死亡率小于年内死亡率小于36冠心病的威胁冠心病的威胁占心源性猝死潜在病因的首位占心源性猝死潜在病因的首位7Zheng ZJ，et al. Circulation.2001;104:2158-63. 1998年美国年美国456,076例例35岁及以上心源性猝死病例的潜在病因分析，岁及以上心源性猝死病例的潜在病因分析，冠心病占心源性猝死潜在病因的比例高达冠心病占心源性猝死潜在病因的比例高达62.2。中国心脏性猝死（中国心脏性猝死（SCD）发生率为）发生率为41.84例例/10万人，总
5、人数高达万人，总人数高达54.4万例万例/年，位居全球各国之首。年，位居全球各国之首。7lACS的定义的定义lACS的发病机理的发病机理lACS的临床诊断的临床诊断lACS的危险分层的危险分层lACS的治疗的治疗lACS的急救护理的急救护理8定定义义 ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞阻塞, 心肌发生缺血或不同程度坏死心肌发生缺血或不同程度坏死 。
6、一旦斑块出现继发性病变，病人往往出现胸痛，而一旦斑块出现继发性病变，病人往往出现胸痛，而胸痛发作之初并不能确定其最终的结果：是仅仅停留于胸痛发作之初并不能确定其最终的结果：是仅仅停留于不稳定型心绞痛，还是进展到非不稳定型心绞痛，还是进展到非ST段抬高型心肌梗死。段抬高型心肌梗死。因此，统称为因此，统称为ACS。910 UA、 NSTEMI 和和 STEMI 为同一病理生理过程递进性加为同一病理生理过程递进性加重的不同表现：前两者多与严重的但非完全阻塞性冠状动脉病重的不同表现：前两者多与严重的但非完全阻塞性冠状动脉病变有关，后者通常为冠状动脉完全闭塞所致变有关，后者通常为冠状动脉完全闭塞所致.1
7、1lACS的定义的定义lACS的发病机理的发病机理lACS的临床诊断的临床诊断lACS的危险分层的危险分层lACS的治疗的治疗lACS的急救护理的急救护理12 ACS的病理生理改变：血栓形成13Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.斑块破裂和血栓形成不稳定性心绞痛患者的冠脉造影 斑块破裂或糜烂致血栓形成斑块破裂或糜烂致血栓形成 血管狭窄、次全闭塞、闭塞；微血管栓塞血管狭窄、次全闭塞、闭塞；微血管栓塞13其他发病机理其他发病机理l动力性阻塞动力性阻塞冠脉某段局灶性痉挛；心肌内阻力血管异常收缩冠脉某段局灶性痉挛；心肌内阻力血管异常收缩l进行性机
8、械性冠脉血流阻塞进行性机械性冠脉血流阻塞无血栓及痉挛无血栓及痉挛l炎症炎症感染或非感染性感染或非感染性l继发性继发性心肌需氧增加：发热、甲亢、心动过速；心肌需氧增加：发热、甲亢、心动过速；冠冠脉血流减少：低血压脉血流减少：低血压；氧释放减少：贫血、低氧氧释放减少：贫血、低氧血症血症。14lACS的定义的定义lACS的发病机理的发病机理lACS的临床诊断的临床诊断临床表现临床表现心电图心电图血清心肌标记物血清心肌标记物lACS的危险分层的危险分层lACS的治疗的治疗lACS的急救护理的急救护理15临床表现临床表现l缺血性症状缺血性症状 劳力性或情绪激动引起的胸痛劳力性或情绪激动引起的胸痛深部、定
9、位不清的胸部不适（疼痛、压迫感深部、定位不清的胸部不适（疼痛、压迫感）上臂、颌、颈、耳或上腹部不适上臂、颌、颈、耳或上腹部不适不能解释的新发或恶化呼吸困难不能解释的新发或恶化呼吸困难消化不良恶心和消化不良恶心和/或呕吐、出汗或呕吐、出汗16临床表现l体征体征大部分大部分UA/NSTEMI可无明显体征可无明显体征高危患者可有：新出现的肺部啰音或原有啰音增加高危患者可有：新出现的肺部啰音或原有啰音增加第三心音第三心音(S3)心动过缓或心动过速心动过缓或心动过速新出现二尖瓣关闭不全新出现二尖瓣关闭不全1718 .l Framingham研究显示：约半数研究显示：约半数STEMI患者可以没有临床症患者
10、可以没有临床症 状状 l 一项万例注册登记（美国）显示：急性心肌梗死一项万例注册登记（美国）显示：急性心肌梗死 患者是因胸痛以外的原因到医院就诊。多为老年、女性、有患者是因胸痛以外的原因到医院就诊。多为老年、女性、有 糖尿病和（或）心衰病史患者糖尿病和（或）心衰病史患者 这些患者：就诊时间延长这些患者：就诊时间延长2.5小时小时 入院时仅入院时仅22%被诊为心梗被诊为心梗 住院期间死亡率高住院期间死亡率高1.2倍（倍（23.3% vs 9.3%） 19心电图（心电图（ECG）ECG很重要，可为很重要，可为ACS提供提供直接诊断；直接诊断；预后的信息；预后的信息；治疗参考治疗参考记录到症状发作时
11、一过性记录到症状发作时一过性ST-T改变（改变（ST段改变段改变0.05mv或或T波倒置波倒置0.2mv）尤其具有价值）尤其具有价值新发左束支传导阻滞新发左束支传导阻滞典型心肌梗死图形典型心肌梗死图形连续心电图检测或有以前心电图可供比较有助于发现连续心电图检测或有以前心电图可供比较有助于发现动态心动态心电图改变电图改变，确立诊断，确立诊断20 l无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段段压低压低0.1mV；l无病理性无病理性Q波，无波，无ST段变化，段变化，仅有仅有T波倒置改变；波倒置改变；21T波倒置ST段压低 UA、 NSTEMI 心电图检查心电图检查21STEMI 心电图检查病理
12、性病理性Q波（波（），），ST段抬高（段抬高（）22ECG诊断诊断ACS不足之处：不足之处： （1）在对胸痛患者进行鉴别诊断时，约）在对胸痛患者进行鉴别诊断时，约20%60%的患者的患者ECG可可 能正常或难以做出诊断能正常或难以做出诊断 （2）对某些部位病变的诊断和病情判断不尽人意）对某些部位病变的诊断和病情判断不尽人意 （3）ECG完全正常的胸痛患者，最终完全正常的胸痛患者，最终1%-6%被证明有被证明有NSTEMI， 4%有有UA 因因此此，ECG应应作作为为加加强强或或印印证证临临床床印印象象的的方方法法和和手手段段，而而不不应应取取而而代代之之。在在ACS的的诊诊断断中中，ECG还还
13、需需与与临临床床表表现现，血血生生化指标等相结合。化指标等相结合。23血清心肌标记物血清心肌标记物有助于确定有助于确定AMI的诊断的诊断l所有疑为所有疑为ACS的病人均应测定心肌标记物。的病人均应测定心肌标记物。l首选肌钙蛋白首选肌钙蛋白(TnI)l胸痛发作胸痛发作6小时内心肌标记物阴性的病人，应小时内心肌标记物阴性的病人，应在在612小时内行第二次检查小时内行第二次检查24标记物标记物优点优点缺点缺点肌酸激酶肌酸激酶迅速、经济、准确迅速、经济、准确骨骼肌损伤时特异性差骨骼肌损伤时特异性差CKMB敏感性和特异性较好敏感性和特异性较好极早期（极早期（6小时）或小时）或晚期（晚期（36小时）和小时
14、）和微灶梗死时敏感性低微灶梗死时敏感性低肌红蛋白肌红蛋白敏感性高敏感性高特异性差特异性差有助早期发现有助早期发现AMI中、后期敏感性差中、后期敏感性差有助早期排除有助早期排除AMI肌钙蛋白肌钙蛋白敏感性和特异性高敏感性和特异性高极早期（极早期（6小时）敏感性低小时）敏感性低(TnITnT)可发现两周内的可发现两周内的AMI发现近期再梗死的能力有限发现近期再梗死的能力有限有助微损伤的诊断有助微损伤的诊断危险分层的有力工具危险分层的有力工具25lACS的定义的定义lACS的发病机理的发病机理lACS的临床诊断的临床诊断lACS的危险分层的危险分层lACS的治疗的治疗lACS的急救护理的急救护理26
15、 同属同属ACS的病人亦处于不同程度的危险状态，因此，的病人亦处于不同程度的危险状态，因此，病人就诊时应尽早根据临床资料对其行病人就诊时应尽早根据临床资料对其行危险分层危险分层：（1）死亡率）死亡率/发病率危险评估发病率危险评估 判断哪些病人具有高危倾向和给予何水平的监护判断哪些病人具有高危倾向和给予何水平的监护（2）制定治疗策略）制定治疗策略 决定早期给予介入治疗，或是先行保守治疗以及治疗强度决定早期给予介入治疗，或是先行保守治疗以及治疗强度 27TIMI危险积分危险积分(7分分)年龄年龄65岁岁有有3个以上冠心病危险因素个以上冠心病危险因素有以往造影证实的冠脉阻塞有以往造影证实的冠脉阻塞S
16、T段偏移段偏移24小时内有超过小时内有超过2次的心绞痛事件次的心绞痛事件之前之前7天服用过阿斯匹林天服用过阿斯匹林心肌标志物增高心肌标志物增高TIMI风险评分风险评分14天内全因死亡、新发或再发梗死、或天内全因死亡、新发或再发梗死、或需行急诊血运重建术的再发严重缺血（需行急诊血运重建术的再发严重缺血（%）014.728.3313.2419.9526.26740.928 心肌标记物和炎症因子：心肌标记物和炎症因子：（1）肌钙蛋白：）肌钙蛋白： 肌钙蛋白的血清水平为肌钙蛋白的血清水平为UA和和NSTEMI发生心梗或死亡的独立危险预测发生心梗或死亡的独立危险预测指标。研究发现，肌钙蛋白水平升高，预示
17、患者发生恶性事件的危险性明指标。研究发现，肌钙蛋白水平升高，预示患者发生恶性事件的危险性明显增高。即使显增高。即使CK-MB正常，这一结论仍有效。正常，这一结论仍有效。血清血清TnT或或TnI水平与死亡水平与死亡危险性呈线性关系，其值越高，死亡危险性越大，即使临床情况稳定，若危险性呈线性关系，其值越高，死亡危险性越大，即使临床情况稳定，若TnT或或TnI升高，仍提示预后不良。升高，仍提示预后不良。29（2）C反应蛋白（反应蛋白（CRP）：）：CRP作作为为炎炎症症指指标标对对于于UA和和NSTEMI具具有有独独立立的的预预后后判判断断价价值值。TIMI A 发发现现: CRP升升高高（1.55
18、mg/dl)的的患患者者死死亡亡率率为为5.6 %，而而CRP不不高高者者死死亡亡率率为为0.3 %( p=0.001)。即即使使在在TnI 阴阴性患者中，这一结论仍然有效。性患者中，这一结论仍然有效。30（3）B型脑钠肽（型脑钠肽（BNP）研究和数据库资料显示，研究和数据库资料显示，BNP对冠心病患者的死亡率对冠心病患者的死亡率具有重要预测价值，是具有重要预测价值，是STEMI和和UA/NSTEMI患者短期患者短期和长期死亡率的强烈预测因素和长期死亡率的强烈预测因素31（4）冠脉造影）冠脉造影高危因素包括高危因素包括 （1 1）多支病变，弥漫病变，小血管病变（如提供侧支循环的靶血）多支病变，
19、弥漫病变，小血管病变（如提供侧支循环的靶血 管病变），血管闭塞性病变管病变），血管闭塞性病变 （2 2）左主干病变）左主干病变 （3 3）含血栓性病变）含血栓性病变 （4 4）病变形态复杂，行介入治疗难以或无法植入支架）病变形态复杂，行介入治疗难以或无法植入支架32lACS的定义的定义lACS的发病机理的发病机理lACS的临床诊断的临床诊断lACS的危险分层的危险分层lACS的治疗的治疗一般治疗一般治疗强化治疗强化治疗lACS的急救护理的急救护理33急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性期的初步处理急性期的初步处理l拟诊拟诊急性冠脉综合征急性冠脉综合征的患者应立即进行急诊治疗的患者应立即进行急诊治疗
20、（“时间就是生命，时间就是生命，时间就是心肌时间就是心肌”）l初步处理：初步处理：吸氧吸氧心电监护心电监护建立静脉通道建立静脉通道阿司匹林阿司匹林300mg嚼服嚼服硝酸酯类硝酸酯类静脉注射吗啡静脉注射吗啡 不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.34 抗缺血治疗抗缺血治疗 硝酸酯类硝酸酯类 -受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 目的：降低心肌氧需及目的：降低心肌氧需及/或氧耗。或氧耗。35 抗血栓治疗抗血栓治疗抗血小板治疗抗血小板治疗阿斯匹林阿斯匹林氯吡格雷氯吡格雷血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂受体拮抗剂抗
21、凝治疗抗凝治疗普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素(LMWH)36他汀类药物他汀类药物目前已有较多的证据目前已有较多的证据(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等等)显显示，在示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物调脂、抗炎症及稳定斑块作用有关。事件，这可能和他汀类药物调脂、抗炎症及稳定斑块作用有关。因此因此ACS患者应在患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物量他汀类药物l冠心病患者冠心病患者LDL-C的目标值应的目标值应2.60mmol/L(100mg/
22、dl)l对于极高危患者对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征征)，治疗目标为，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的也是合理的37血运重建术血运重建术内容：内容：溶栓治疗溶栓治疗 冠脉介入手术冠脉介入手术 冠脉搭桥术冠脉搭桥术目的：目的： 开通血管，建立有效冠状动脉血液循环，挽救开通血管，建立有效冠状动脉血液循环，挽救缺血心肌，降低心血管事件发生率。缺血心肌，降低心血管事件发生率。38溶栓治疗溶栓治疗 溶栓剂的选择溶栓剂的选择第一代第一代尿激酶链激酶尿激酶链激酶第二代第二代组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原
23、激活剂（rt-PA）第三代第三代r-PATNK-tPA39溶栓治疗溶栓治疗 溶溶栓栓治治疗疗对对急急性性STEMI的的疗疗效效已已获获公公认认，可可使使住住院院期期间间死亡率下降死亡率下降30% TIMIB研研究究表表明明，不不稳稳定定心心绞绞痛痛和和NSTEMI接接受受组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（t-PA）后后，与与安安慰慰剂剂组组比比较较，6周周主主要要终终点点事事件件未未改改善善，（54.2%vs55.5%，p0.05），致致死死性性或或非非致致死死性性心心梗梗更更多多见见（7.4%vs4.9%,p=0.04），不不稳稳定定心心绞绞痛痛患患者者复复发发心心梗梗增增多多，42
24、天天时时死死亡亡或或心心梗梗发发生生率率反而增加（反而增加（8.8%vs6.2%,p=0.05）。）。其它试验亦发现类似结果其它试验亦发现类似结果因因此此，常常规规溶溶栓栓治治疗疗不不适适用用于于UA及及NSTEMI。UA及及NSTEMI治疗重点应放在抗血栓治疗上。治疗重点应放在抗血栓治疗上。40STEMI的溶栓治疗的溶栓治疗 溶栓适应证溶栓适应证l相邻两个或更多导联相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联段抬高在肢体导联0.lmv，胸导联，胸导联0.2mv，或，或/和新出现左束支阻滞和新出现左束支阻滞l发病发病12小时小时l发病发病1224小时，心电图小时，心电图ST段抬高明显伴有胸痛者仍可溶
25、栓段抬高明显伴有胸痛者仍可溶栓l年龄年龄75岁。岁。75岁以上高龄岁以上高龄AMI者，根据梗塞范围，病人一般状况，者，根据梗塞范围，病人一般状况，有无高血压，糖尿病等因素，因人而异慎重选择有无高血压，糖尿病等因素，因人而异慎重选择41冠脉手术治疗冠脉手术治疗424243lACSACS的定义的定义lACSACS的发病机理的发病机理lACSACS的临床诊断的临床诊断lACSACS的危险分层的危险分层lACSACS的治疗的治疗lACSACS的急救护理的急救护理44ACS的急救护理的急救护理l快速有效的护理干预快速有效的护理干预 资料显示患者在急诊室只有约25%ACS确诊。4DS（door, data
26、, decision, drug）强调从入院到治疗用药总时间为30min.吸氧吸氧心电监护心电监护建立静脉通道建立静脉通道阿司匹林阿司匹林300mg嚼服嚼服硝酸酯类硝酸酯类静脉注射吗啡静脉注射吗啡45ACS的急救护理的急救护理l高危高危ACS的评估的评估鉴别不同性质的胸痛鉴别不同性质的胸痛心电图的动态演变心电图的动态演变死亡率死亡率/发病率危险评估发病率危险评估TIMI危险积分危险积分心肌标记物和炎症因子（肌钙蛋白、心肌标记物和炎症因子（肌钙蛋白、C反应蛋白、反应蛋白、BNP）冠脉造影高危因素冠脉造影高危因素并发症的评估并发症的评估46ACS的急救护理的急救护理l心理应激的护理干预心理应激的护
27、理干预了解患者的心理状态。了解患者的心理状态。缓解负性情绪，采用放松训练、音乐治疗等。缓解负性情绪，采用放松训练、音乐治疗等。给予药物干预。给予药物干预。47ACS的急救护理的急救护理l挽救心肌的治疗护理措施挽救心肌的治疗护理措施ST段抬高段抬高AMI的治疗护理进展：溶栓、直接的治疗护理进展：溶栓、直接PCI、溶栓后、溶栓后PCI、急、急诊诊CABG。无无ST段抬高段抬高ACS治疗护理进展：抗血小板和抗凝治疗、抗血脂治治疗护理进展：抗血小板和抗凝治疗、抗血脂治疗和介入治疗。疗和介入治疗。干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。4849
