事故调查事故调查与处理与处理国家煤矿安全监察局国家煤矿安全监察局 陈国新陈国新二〇一〇年十一月一日二〇一〇年十一月一日事故调查与处理陈国新 主要内容： 一、事故调查处理的要求、模一、事故调查处理的要求、模式及程序等式及程序等 二、典型事故案例分析二、典型事故案例分析事故调查与处理陈国新 第一部分事故调查处理的要求、事故调查处理的要求、模式及程序等模式及程序等3事故调查与处理陈国新 一、概述 煤矿事故在《安全生产法》中进行了规范，叫生产安全事故，其含义：是指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的，伤害人身安全和健康或者损坏设备设施或者造成经济损失的，导致原生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）暂时中止或永远终止的意外事件 事故按其发生的原因、地点、后果、性质的不同分为许多种 生产安全事故按其发生的原因分为：责任事故和非责任事故； 按事故造成的后果分为：人身伤亡事故和非人身伤亡事故 4事故调查与处理陈国新 二、事故调查的目的 事故调查应满足法律、描述、查因、预防和研究五个方面的目的。
1．法律目的 2．描述目的 3．查因目的 4．预防目的 5．研究目的 要及时汇总分析一段时期以来的事故，把握特点和规律，提出防范措施5事故调查与处理陈国新 三、事故调查的模式 事故调查模式是事故发生后，为确定事故过程、性质和原因，开展成功的调查工作而所依据的指导思想、原则和方法事故调查模式由事故致因模型确定 目前国内外常采取的事故调查模式是根据事故致因理论综合模型确定的，根据事故综合模型 见下图 6事故调查与处理陈国新 三、事故调查的模式 7事故调查与处理陈国新 从事故调查模式的角度，在事故调查中应注意：应注意： 1．调查依据、引用的法律、法规、标准必须正确科学适用 2．调查的主要注意力首先要放在弄清事故原因上，而不是首先放在追查事故责任人上 3．事故调查十分重要的一点是确定事故发生原因的正确性，核定收集事故信息的正确性8事故调查与处理陈国新 四、事故调查的主体 （一）调查的主体。
一）调查的主体依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第45条、 《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）第18条和《国务院办公厅关于印发煤矿安全监察管理体制改革实施方案的通知》（国办发[1999]104号），以及后来的机构改革方案、79号文件等，规定煤矿安全监察机构负责组织调查和处理煤矿伤亡事故 需要注意的是，发现涉嫌触犯刑法（法律）、重大经济犯罪、民事责任等要进行及时移交司法机关进行深入查处非煤事故按照条例非煤事故按照条例1919条执行 9事故调查与处理陈国新 根据监察部、最高人民检察院、国家安全生产监督管理总局（二○○六年二月二十三日）制定的《关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定》要求，国务院或国务院授权有关部门组成的事故调查组，应当邀请最高人民检察院参加；地方各级人民政府或政府授权有关部门组成的事故调查组，应当邀请同级检察机关参加事故调查组调查中发现与事故责任有关的国家机关工作人员涉嫌职务犯罪的，应当及时将有关证据材料等移交参与事故调查的检察机关所派人员，10事故调查与处理陈国新 （二）煤矿事故的分级负责调查（二）煤矿事故的分级负责调查 特别重大事故在国务院的领导下，由国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局组织事故调查组进行调查。
重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查省级人民政府负责或授权） 较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查现在也有部分省由省级煤监局调查市级或授权） 一般事故中有人员死亡的，由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查县级政府或授权） 一般事故中没有人员死亡的，煤矿安全监察机构可以委托地方煤矿安全监管部门或者事故发生单位组织事故发生单位组织事故调查组进行调查事故调查组进行调查 （属地原则）属地原则） 11事故调查与处理陈国新 （三）事故升级调查（三）事故升级调查 上级煤矿安全监察机构认为必要时，可以调查由下级煤矿安全监察机构负责调查的事故 因事故伤亡人数或者直接经济损失变化导致事故等级发生变化，特别重大事故以下等级事故依照本规定应当由上级煤矿安全监察机构调查的，上级煤矿安全监察机构可以另行组织事故调查组进行调查 （四）调查范围四）调查范围所称煤矿生产安全事故（以下简称事故）是指各类煤矿及与煤炭生产直接相关的地面生产系统、附属场所发生的生产安全事故。
12事故调查与处理陈国新 五、煤矿事故调查的主要依据 主要是国务院令及其相关的法律法规：2007年6月1日之后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》这些法律法规对对煤矿伤亡事故的调查处理提出了具体的要求国务院493号令） 《煤矿安全监察条例》（国务院296号令） 《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(2001 年4月28日 国务院第302号令) 以及《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院第446号令）2005.9.3. 《中华人民共和国安全生产法》13事故调查与处理陈国新 《中华人民共和国刑法》以及刑法修正案（六），生产安全事故最高可判无期 两高司法解释2007年2月28日），5号 《中华人民共和国矿山安全法》(颁布日期1992.11.07,实施日期1993.05.01) 《中华人民共和国煤炭法》（1996年8月29日通过，1996年12月1日起施行） 国发【2010】23号文件等 工作业务技术方面的《煤矿安全规程》及其相关细则规范等，事故调查标准等，人员处分的企业职工处罚条例、党纪政纪处罚条例、国家局出台的局长令等。
14事故调查与处理陈国新 六、事故调查的原则及要求 （一）“实事求是、尊重科学、及时准确”的原则(安全生产法规定) （二）“四不放过”的原则 事故原因不查清不放过——事故现场调查，查明事故的直接和间接原因 事故责任者未受到处理不放过——对照职责，相关人员负起应有的责任，触犯刑律的依法追究刑事责任 防范措施不落实不放过；用事故教训推动工作，完善制度、措施、设备等亡羊补牢 职工群众不受到教育不放过；举一反三深刻吸取事故教训前事不忘后事之师15事故调查与处理陈国新 （三）落实“三项基本要求”即 “依法依规、实事求是、注重实效” （四）落实“ 四项制度”，即事故约谈、现场会、通报、跟踪督导（事故查处督办） （五）突出主体责任的追究事故调查与处理陈国新 七、事故调查组的职责和权利 调查组坚持统一办案、分工协作、联合调查的原则 事故调查组履行下列主要职责： （一）查明事故单位的基本情况； （二）查明事故发生的经过、原因、类别、人员伤亡情况及直接经济损失；隐瞒事故的要查明隐瞒过程； （三）认定事故的性质和事故责任；（责任事故或者非责任事故）； （四）提出对事故责任人和责任单位的处理建议； （五）总结事故教训，提出防范和整改措施； （六）在规定时限内提交事故调查报告。
17事故调查与处理陈国新 八、事故调查组的组成 （一）依法组成事故调查组一）依法组成事故调查组 事故调查组根据事故的具体情况，由煤矿安全监察机构、有关地方人民政府及其负有煤矿安全生产监督管理职责的有关部门、国土资源、监察机关、公安机关以及工会等相关部门派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加 事故调查组可以聘请有关专家参与调查 事故调查组成员应具有事故调查所需要的知识和专长，与事故单位及有关人员有利害关系的应当回避 （二）一般方式二）一般方式 一般事故调查组，下设三个工作小组：技术、管理、综合视情况可以做适当变化并可聘请专家组成专家组，协助事故调查18事故调查与处理陈国新 各组职责（略）： 技术组工作职责：查明事故发生的时间、地点、直接原因、类别、性质、直接经济损失等，提交事故直接原因的技术鉴定报告并对重大和疑难技术问题做出技术鉴定 管理组工作职责：在技术组查明事故直接原因的基础上，查清造成事故的间接原因和有关人员在事故中应负的责任，并初步提出人员处理建议，提出事故防范措施，提交事故管理分析报告。
综合组工作职责：在技术组的事故原因技术鉴定报告和管理组的事故管理报告的基础上，收集资料撰写《事故调查报告》并负责调查组的后勤、服务、协调工作定期汇总事故调查进展情况并向相关部门通报 调查组可聘请专家组成专家组，专家组在事故调查组领导下开展工作领导下开展工作也要制定工作计划和制度19事故调查与处理陈国新 （三）【调查组组长职责】 重大、较大和一般事故的事故调查组组长由负责调查的煤矿安全监察机构负责人担任委托调查的一般事故，调查组长由煤矿安全监察机构商事故发生地人民政府确定 事故调查组组长履行下列职责： （1）主持事故调查组开展工作； （2）明确事故调查组各小组的职责，确定事故调查组成员的分工； （3）协调事故调查工作中的重大问题，对事故调查中的分歧意见作出决策； （4）批准发布事故有关信息； （5）审核事故涉嫌犯罪事实证据材料，批准将有关材料或者复印件移交司法机关处理 20事故调查与处理陈国新 九、事故调查报告主要内容： （一）事故单位的基本情况； （二）事故发生的时间、地点、经过和抢救情况； （三）人员伤亡和经济损失情况(经济损失是按照GB6721—86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（国家标准局1986年颁布）)；新的规定将不加事故罚款。
（四）事故发生的直接、间接原因及认定依据； （五）事故的类别、性质； （六）对事故责任者(认定依据)的处理建议； （七）事故教训和应当采取的措施； （八）事故调查组成员签字名单； （九）其他需要载明的事项 21事故调查与处理陈国新 十、事故调查有关规定和注意事项 事故调查组成员应当在事故调查组的统一领导下工作，并对事故调查组负责事故调查组成员是职务行为 事故调查组成员应当遵守事故调查组的纪律，保守调查秘密 事故调查组应当在进行科学分析、充分讨论的基础上形成事故调查报告 事故调查组对事故分析和事故责任者的处理建议，应当取得一致意见不能取得一致意见的，组织事故调查组的部门有权提出结论性意见；对结论性意见有不同意见的，应当报其上级有关部门协商处理；22事故调查与处理陈国新 （一）【报告事故的内容规定】具体见《条例》的12条，但我们注意： （1）事故发生单位概况，主要包括：单位全称、所有制形式和隶属关系、生产能力、证照情况等； （2）增加事故类别，分为：顶板、瓦斯、机电、运输、放炮、水害、火灾、其他； （3）事故简要经过。
入井、生还人数和生产状态等； （4）事故已经造成伤亡人数、下落不明的人数和初步估计的直接经济损失；已经采取的措施；其他应当报告的情况 报告内容，初次报告由于情况不明没有报告报告内容，初次报告由于情况不明没有报告的，应在查清后及时续报的，应在查清后及时续报 23事故调查与处理陈国新 【事故补报】 事故报告后出现新情况的，应当及时补报或续报自事故发生之日起30日内（道路交（道路交通事故、火灾事故通事故、火灾事故7 7日内），日内），造成伤亡人数、直接经济损失发生变化的，造成事故等级发生变化，有关单位应当在发生的当日内及时补报或续报上级人民政上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查府可以另行组织事故调查组进行调查 （二）【事故调查结束规定】 事故调查报告报送至负责批复的煤矿安全监察机构后，事故调查工作即告结束 24事故调查与处理陈国新 【【事故调查期限事故调查期限】】条例第29条60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
（三）【【事故现场保护规定事故现场保护规定】】 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭证据 因事故抢险救援必须改变事故现场状况的，应当绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证抢险救灾结束后，现场抢险救援指挥部应当及时向事故调查组提交抢险救援报告及有关图纸、记录等资料25事故调查与处理陈国新 十一、关于事故的批复（事故处理） 重大、较大、一般事故自收到调查报告之日起15日内作出批复特别重大30日批复，可以延长，但延长的时间不得超过30日 有关机关应当按照批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分 事故发生单位应当按照负责事故调查的政府部门的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理 负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任 事故单位和有关人员认真吸取事故教训 向社会公布 国务院安委会督办制度（事故）26事故调查与处理陈国新 十二、事故调查工作的程序框图（以安监总局调查特别重大事故为例） 27事故调查与处理陈国新 事故调查程序框图事故调查程序框图 1.经请示（国务院同意）依法组成事故调查组。
按照《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《事故调查条例》依法开展事故调查召开调查组会议 煤矿安监机构组织牵头、纪检监察、公安、工会、政府等有关部门组成坚持两级组成原则和回避制度成立调查组会议后，正式听取事故单位关于事故抢救工作汇报 2.调查组内部分组、明确职责、制定规章制度、工作程序和工作计划 调查组下设技术组、管理原因调查组、综合组各组职责每一起事故按照具体情况参考具体情况制定28事故调查与处理陈国新 事故调查程序框图事故调查程序框图 3.各组按照各自职责分头开展事故直接原因和间接原因的调查 建立定期碰头和联系制度各小组应每天汇总和交流一次当天的调查结果，并制定和安排次日的调查计划；调查组定期召开协调会议听取各工作小组的工作汇报，交流各组取得的调查成果及时调整和指导事故调查工作 4.技术和管理组通过各自的调查报告并签字确认调查组听取技术和管理组的报告和工作汇报，技术和管理组按照提出的意见修改完善或做补充调查，最后调查组通过技术鉴定报告和管理原因分析报告 一般技术组先确定造成事故的直接原因，管理组根据技术组确定的事故直接原因调查事故的主要或间接原因；按照事故的原因和岗位责任分清有关人员的责任并与责任人进行谈话确认事故责任。
在通过的事故管理原因调查报告上签字29事故调查与处理陈国新 事故调查程序框图事故调查程序框图 5.综合组起草事故调查报告适时召开碰头会议研究召开调查组会议有关事项，沟通协调有关工作征求地方政府意见 6.调查组全体会议讨论通过事故调查报告确定事故原因和分清有关人员的责任，研究责任人的处分意见 按照调查组会议提出的意见修改完善调查报告30事故调查与处理陈国新 事故调查程序框图事故调查程序框图 7.安监总局、监察部（全总）分别召开党组会部长办公会研究调查报告 9.向省人民政府下达结案通知并向社会公布行文对象为当地政府，同时抄报中央、国务院办公厅抄送有关部委、驻地煤矿监察部门有关部门下达处理决定由安监部门、煤矿监察部门监督事故责任人处分意见和防范措施的落实情况 8.上报国务院请示安监总局行文）31事故调查与处理陈国新 事故调查程序框图事故调查程序框图 11.安监总局、煤矿监察部门定期组织对事故处理批复意见会同纪检监察和人事等部门进行监察，并公布执行情况 10.反馈落实情况处分和防范措施等落实情况32事故调查与处理陈国新 十三、关于事故责任者的责任追究 安全生产法：第七十四条 生产经营单位发生生产安全事故，经调查确定为责任事故的，除了应当查明事故单位的责任并依法予以追究外，还应当查明对安全生产的有关事项负有审查批准和监督职责的行政部门的责任，对有失职、渎职行为的，依照本法第七十七条的规定追究法律责任。
第493号国务院令，第五章 事故责任划分类型与处理方式事故责任划分类型与处理方式事故责任划分类型与处理方式事故责任划分类型与处理方式 责任者:在一般情况下，根据直接原因确定直接责任者：如果不安全状态是直接原因，则造成此状态的人为直接责任者，如果不安全行动是直接原因，则有这种行动的人为直接责任者 造成间接(管理)原因的人为领导责任者(主要、重要领导责任者）33事故调查与处理陈国新 责任划分类型责任划分类型责任划分类型责任划分类型 (一)直接责任者 (二)主要责任和重要责任：企业中的主管负责人员、投资人、矿长各级政府所属部门中的一般管理人员及部门负责人等可将其责任认定为主要责任和重要责任 (三)领导责任：各级政府及由政府任命的部门领导人员、煤矿（公司）及矿领导可认定为领导责任，根据责任大小细分为主要领导责任、重要领导责任 处理方式处理方式处理方式处理方式 (一)刑事处分：根据责任人在事故中的情节和违规、违法事实，一般认定为直接责任和主要责任中情节严重的人员要追究刑事责任，给予刑事处分。
移交司法机关依法处理 (二)行政处分：对追究行政责任的人员给予行政处分34事故调查与处理陈国新 对公务员的行政处分为六档：警告、记过、记大过、降级，撤职、开除； 对企业中人员的行政处分分为七档：警告、记过、记大过、降级、撤职、留用察看、开除； 对有行政处罚权的事业单位中责任人员的行政处分为八档：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看、开除 (三)行政处罚：根据责任单位和责任人在事故中的作用及与事故的因果关系依照法律、法规、规章的规定可给予行政处罚对责任人的行政处罚有警告、罚款； 对责任单位的行政处罚有警告、罚款、停止生产、停产整顿、吊销证照后关闭矿井 35事故调查与处理陈国新 (四)党纪处分：党务工作者或党员责任者可以单处或并处党纪处分党纪处分分为五档：党内警告、党内严重警告、撤销党内职务、留党察看(一年或二年)，开除党籍 （五)其它处理方式，如罢免(董事长等)、解除聘用(聘用人员)、撤销职务(聘用制干部)等引咎辞职36事故调查与处理陈国新 其它处分与党纪处分的对应其它处分与党纪处分的对应 (—)移交司法机关处理的人员，应同时给予开除党籍处分。
(二)建议依法罢免(董事长等)的人员或给予解除聘用(聘用人员)、撤销职务(聘用制干部)等处分的人员，应同时给予党内严重警告处分 37事故调查与处理陈国新 关于引咎辞职关于引咎辞职 引咎辞职将成责任追究有效形式：《党政领导干部辞职暂行规定》，对特别重大安全事故负有主要领导责任应引咎辞职 2004年正式启动 引咎辞职不同于行政处分，而是有关人员主动承担对损失和社会不良影响所负的直接或间接的责任，是一种深刻的自律行为 引咎辞职能够有效填补承担法律责任与不负责任之间的空白，有利于建立严格的责任追究制度引咎辞职机制正式引入到事故处理中来，引咎辞职将成为安全生产责任追究的有效形式之一 38事故调查与处理陈国新 引咎辞职机制有利于强化领导干部的安全生产责任意识，对从严治党、从严治政具有重要意义，并且起到了振聋发聩的作用，提醒官员“为官一任就要确保一方平安” 虽然我国还在探索追究官员责任的制度化轨道，“可问责政府”的理念将在中国的行政改革中得到全面推行问责”正成为中国新一轮政治改革的亮点。
权责明确是问责制的前提，做不到权责明确，问责制就难以真正实现社会民众所期待的公平与公正 39事故调查与处理陈国新 第二部分第二部分典型事故案例介绍典型事故案例介绍事故调查与处理陈国新事故调查与处理陈国新 祝各位身体健康，祝各位身体健康，工作顺利！工作顺利！联系地址：国家安全生产监督管理总局联系地址：国家安全生产监督管理总局 国国 家家 煤煤 矿矿 安安 全全 监监 察察 局局 陈国新陈国新 ：：010—64464008 E-ail: 事故调查与处理陈国新事故调查与处理陈国新 。