胎盘早剥的临床诊断与处理规胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第一版）范（第一版）-----2012年年 产一科 王毅最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 胎盘早剥的临床诊断与处理规胎盘早剥的临床诊断与处理规范范n n一.胎盘早剥的定义与分级n n二.诊断n n三.辅助检查n n四.治疗最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 一.胎盘早剥的定义与分级n n定义： 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥n n病理：胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命n n在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估 最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 一.胎盘早剥的定义与分级最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 病病理理分分类类最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 显性剥离显性剥离n 若剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后若剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血显性剥离或外出血。
最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 隐性剥离隐性剥离n 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为为隐性剥离或内出血隐性剥离或内出血最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 混合性剥离混合性剥离n 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高当出血达到一定程度，血液仍宫底随之升高当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出血可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水，称为穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水，称为混合混合性出血性出血最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫之间，由于血肿的压迫，使与子宫之间，由于血肿的压迫，使血液浸及子血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称为尤以胎盘附着处为著，称为子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中。
→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 二二. .诊断诊断n n1.高危因素n n2.早期表现n n3.临床表现最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 1.1.高危因素高危因素n n产妇有血管病变n n机械因素n n子宫静脉压升高n n高龄多产n n外伤及接受辅助生育技术助孕等→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 2.2.早期表现早期表现n n常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫迟缓欠佳n n触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥III级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 3.临床表现临床表现n n典型症状是典型症状是典型症状是典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收阴道出血、腹痛、子宫收阴道出血、腹痛、子宫收阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛缩和子宫压痛缩和子宫压痛缩和子宫压痛n n出血特征为出血特征为出血特征为出血特征为陈旧性不凝血陈旧性不凝血陈旧性不凝血陈旧性不凝血n n绝大多数发生在孕绝大多数发生在孕绝大多数发生在孕绝大多数发生在孕34343434周以后。
周以后n n往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符血量不相符血量不相符血量不相符n n后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显疼痛，子宫压痛可不明显疼痛，子宫压痛可不明显疼痛，子宫压痛可不明显n n部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松高、幅度低，间歇期也不能完全放松高、幅度低，间歇期也不能完全放松高、幅度低，间歇期也不能完全放松 最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 临床表现（教材）临床表现（教材）根据病情严重程度，采用根据病情严重程度，采用Sher 分类法，分类法，将胎盘早剥分为将胎盘早剥分为ⅠⅠ 、、ⅡⅡ 、、ⅢⅢ度 ⅠⅠ度度 胎盘剥离面积小，以外出血为主，胎盘剥离面积小，以外出血为主， 多见于分娩期多见于分娩期 腹痛轻腹痛轻 ，胎位清楚，，胎位清楚，胎心率正常。
产后检查见胎盘母体面有胎心率正常产后检查见胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹陈旧凝血块及压迹最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 II度度 胎盘剥离面胎盘剥离面1/3左右，突发的持续性腹左右，突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛与胎盘后积血多少呈痛、腰酸、腰背痛，疼痛与胎盘后积血多少呈正比贫血与外出血量不成正比腹部检查：正比贫血与外出血量不成正比腹部检查：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎升高胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活位可扪及，胎儿存活临床表现临床表现最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 III度度 胎盘剥离面超过胎盘面积的胎盘剥离面超过胎盘面积的1/21/2患者出现休克症状腹部检查：子宫硬如板状，者出现休克症状腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失宫缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失无凝血功能障碍属无凝血功能障碍属IIIaIIIa；有凝血功能障碍属；有凝血功能障碍属IIIbIIIb临床表现临床表现→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 三.辅助检查n n1.1.1.1.超声检查：超声检查：超声检查：超声检查：超声检查超声检查不是不是诊断胎盘诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率在早剥的敏感手段，准确率在25%25%左右。
左右超声检查无异常发生也不能排除胎盘超声检查无异常发生也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测及保守治疗的病情监测n n2.2.2.2.胎心监护：胎心监护：胎心监护：胎心监护：胎心监护用于判断胎儿胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等期减速、正弦波形及胎心率缓慢等n n3.3.3.3.实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：主要检查产妇的贫血主要检查产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等进行凝血功能检测和纤溶系统确等进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及时发现诊试验，以便及时发现DICDIC→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 四.治疗n n胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情严重程度、有无并发症、宫口开大情严重程度、有无并发症、宫口开大情严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。
况、胎儿宫内状况等决定况、胎儿宫内状况等决定况、胎儿宫内状况等决定n n1.1.1.1.纠正休克纠正休克纠正休克纠正休克n n2.2.2.2.监测胎儿宫内情况监测胎儿宫内情况监测胎儿宫内情况监测胎儿宫内情况n n3.3.3.3.终止妊娠终止妊娠终止妊娠终止妊娠n n4.4.4.4.保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗n n5.5.5.5.产后出血的处理产后出血的处理产后出血的处理产后出血的处理n n6.6.6.6.严重并发症的处理严重并发症的处理严重并发症的处理严重并发症的处理最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 1.1.纠正休克纠正休克n n监测产妇生命体征，积极输血、监测产妇生命体征，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，补液维持血液循环系统的稳定，有有DICDIC表现者要尽早纠正凝血功表现者要尽早纠正凝血功能障碍使血红蛋白维持在使血红蛋白维持在100g/l100g/l，红细胞压积，红细胞压积>30%>30%，尿量，尿量>30ml/h>30ml/h→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 2.监测胎儿宫内情况：n n持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。
对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 3.终止妊娠 ：n n1.阴道分娩n n2.剖宫产术分娩最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 3-1.阴道分娩n n1.1.1.1.如胎儿已死亡，在评价产妇生命体如胎儿已死亡，在评价产妇生命体如胎儿已死亡，在评价产妇生命体如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩征前提下首选阴道分娩征前提下首选阴道分娩征前提下首选阴道分娩n n严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点n n应尽快实施人工破膜减压及促进产程应尽快实施人工破膜减压及促进产程应尽快实施人工破膜减压及促进产程应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血进展，减少出血进展，减少出血进展，减少出血n n缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。
缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂n n如伴有其他异常，如胎横位等可行剖如伴有其他异常，如胎横位等可行剖如伴有其他异常，如胎横位等可行剖如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术应强调根据不同情况，个体宫产术应强调根据不同情况，个体宫产术应强调根据不同情况，个体宫产术应强调根据不同情况，个体化处理最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 3-1.阴道分娩n n2.2.2.2.胎儿存活者，以显性出血为主，宫胎儿存活者，以显性出血为主，宫胎儿存活者，以显性出血为主，宫胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估口已开大，经产妇一般情况较好，估口已开大，经产妇一般情况较好，估口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，人工破膜计短时间内能结束分娩者，人工破膜计短时间内能结束分娩者，人工破膜计短时间内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩后可经阴道分娩后可经阴道分娩后可经阴道分娩n n分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，建议全程底高度、宫缩与出血情况，建议全程底高度、宫缩与出血情况，建议全程底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。
并备足血制品并备足血制品并备足血制品→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 3-2.剖宫产术分娩： n n孕孕孕孕32323232周以上，胎儿存活，胎盘早剥周以上，胎儿存活，胎盘早剥周以上，胎儿存活，胎盘早剥周以上，胎儿存活，胎盘早剥IIIIIIII级以上，建议尽快、果断进行剖宫产级以上，建议尽快、果断进行剖宫产级以上，建议尽快、果断进行剖宫产级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率术，以降低围产儿死亡率术，以降低围产儿死亡率术，以降低围产儿死亡率n n阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行象或破膜后产程无进展者，应尽快行象或破膜后产程无进展者，应尽快行象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术剖宫产术剖宫产术剖宫产术n n近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。
宫产术分娩为宜宫产术分娩为宜宫产术分娩为宜→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 4.保守治疗n n对于孕对于孕对于孕对于孕32-3432-3432-3432-34周周周周0-10-10-10-1级胎盘早剥者，可予以保级胎盘早剥者，可予以保级胎盘早剥者，可予以保级胎盘早剥者，可予以保守治疗孕守治疗孕守治疗孕守治疗孕34343434周以前者需给予皮质类固醇激周以前者需给予皮质类固醇激周以前者需给予皮质类固醇激周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟素促胎肺成熟素促胎肺成熟素促胎肺成熟n n孕孕孕孕28-3228-3228-3228-32周，以及周，以及周，以及周，以及<28<28<28<28孕周的极早产产妇，如孕周的极早产产妇，如孕周的极早产产妇，如孕周的极早产产妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。
疗n n分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定n n保守治疗过程中，应密切行超声检查，检测保守治疗过程中，应密切行超声检查，检测保守治疗过程中，应密切行超声检查，检测保守治疗过程中，应密切行超声检查，检测胎盘早剥情况一旦出现明显阴道出血、子胎盘早剥情况一旦出现明显阴道出血、子胎盘早剥情况一旦出现明显阴道出血、子胎盘早剥情况一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠立即终止妊娠立即终止妊娠立即终止妊娠 →最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 5.5.产后出血的处理：产后出血的处理： n n由于凝血功能障碍及子宫收缩乏由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，胎盘早剥患者常发生产后出力，胎盘早剥患者常发生产后出血应给予促宫缩药物，针对性血应给予促宫缩药物，针对性补充血制品另可采用压迫止血、补充血制品另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血等手段控制出血 。
→最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 6.6.严重并发症的处理：严重并发症的处理： n n强调多学科联合治疗；强调多学科联合治疗；强调多学科联合治疗；强调多学科联合治疗；n n在在在在DICDICDICDIC处理方面应重点补充血容量及处理方面应重点补充血容量及处理方面应重点补充血容量及处理方面应重点补充血容量及凝血因子，应在改善休克状态的同凝血因子，应在改善休克状态的同凝血因子，应在改善休克状态的同凝血因子，应在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物质时及时终止妊娠，以阻止凝血物质时及时终止妊娠，以阻止凝血物质时及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血继续进入血管内而发生消耗性凝血继续进入血管内而发生消耗性凝血继续进入血管内而发生消耗性凝血n n对肾功能不全的处理，在改善休克对肾功能不全的处理，在改善休克对肾功能不全的处理，在改善休克对肾功能不全的处理，在改善休克后仍少尿者（尿量后仍少尿者（尿量后仍少尿者（尿量后仍少尿者（尿量<17ml/h<17ml/h<17ml/h<17ml/h）则给予）则给予）则给予）则给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。
利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理注意监测肾功能，维持电解质及酸注意监测肾功能，维持电解质及酸注意监测肾功能，维持电解质及酸注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时行血液透析治疗碱平衡，必要时行血液透析治疗碱平衡，必要时行血液透析治疗碱平衡，必要时行血液透析治疗最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范最新胎盘早剥的临床诊断与处理规范 。