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1、妊娠期和哺乳期妇妊娠期和哺乳期妇女合理用药女合理用药育龄妇女正常的妊娠时间约为育龄妇女正常的妊娠时间约为40周周,随后即进入约随后即进入约年的哺乳期。期间年的哺乳期。期间,孕妇或哺乳期妇女因患病而孕妇或哺乳期妇女因患病而需服药需服药,或在接受药物治疗期间意外怀孕的情况相或在接受药物治疗期间意外怀孕的情况相当常见。此时要找到一种对胎儿绝对无害的药物当常见。此时要找到一种对胎儿绝对无害的药物是不可能的是不可能的,但畏惧用药风险而不进行治疗也有可但畏惧用药风险而不进行治疗也有可能危害母体或胎儿的健康。能危害母体或胎儿的健康。20世纪世纪60年代初期的反应停事件年代初期的反应停事件妊娠期药代动力学特点
2、妊娠期药代动力学特点血容量血容量、体液总量体液总量药物分布药物分布容积容积血药浓度血药浓度药物的分布药物的分布口服药物吸收延缓口服药物吸收延缓药物的吸收药物的吸收胃酸分泌减少胃酸分泌减少胃排空时间延长胃排空时间延长肠蠕动减慢肠蠕动减慢妊娠期肝微粒体酶活性会有较大变化，药物排出减慢，妊娠期肝微粒体酶活性会有较大变化，药物排出减慢，从而肝清除速度减慢。从而肝清除速度减慢。药物与蛋白结合药物与蛋白结合白蛋白减少白蛋白减少被内分泌素占据被内分泌素占据药物与蛋白结合减少药物与蛋白结合减少游离药物增多游离药物增多药效增高药效增高药物的代谢药物的代谢药物的排泄药物的排泄早期：肾小球滤过率增加，药物排泄加快早
3、期：肾小球滤过率增加，药物排泄加快晚期：仰卧或妊高症，药物排泄减慢。晚期：仰卧或妊高症，药物排泄减慢。妊娠期妇女用药注意妊娠期妇女用药注意妊娠期用药的基本原则妊娠期用药的基本原则.明确诊断，确定用药指征.权衡对孕妇好处与对胎儿损害间的利弊3.慎重制定用药的具体方案（药物种类、剂量、途径和时间）.尽量用单药，疗效肯定的药，剂量尽量小妊娠期合理用药问题妊娠期合理用药问题早期用药注意事项早期用药注意事项着床前可短疗程应用少量药物；妊娠3-12周,最敏感时期，用药要特别慎重。中期和晚期用药注意事项中期和晚期用药注意事项致畸可能性减少，但应注意对胎儿牙、生殖系统、神经系统发育有影响的药物。分娩期用药注意
4、事项分娩期用药注意事项产程中镇痛药、麻醉药的应用产程中镇痛药、麻醉药的应用使用哌替啶后，让胎儿在用药后1h内或4h后娩出为好。手术产时应用局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉为宜。子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用诱发宫缩和促进分娩：静脉滴注宫缩素。抑制宫缩、延缓早产：硫酸镁、硝苯地平、受体激动药。产后出血：宫缩素、麦角新碱防治子痫抽搐药物防治子痫抽搐药物硫酸镁，静脉给药，注意毒性反应，定时检查膝反射，出现中毒时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙。药物在胎盘的转运和药物在胎盘的转运和代谢代谢药物在胎盘的转运部位药物在胎盘的转运部位：血管合体膜（合体滋养细合体滋养细胞胞,合体滋养细胞
5、基底膜合体滋养细胞基底膜,绒毛间质绒毛间质,毛细血管基底膜和毛毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞细血管内皮细胞），随妊娠进展药物转运加快。胎盘转运药物的方式胎盘转运药物的方式：被动转运、载体转运（主动转运和易化扩散）、胞饮作用、膜孔或细胞裂隙通过药物通过胎盘的影响因素：药物通过胎盘的影响因素：药物脂溶性、药物分子大小、药物的离解程度、与蛋白结合力、胎盘血液量胎儿的药代动力学特点胎儿的药代动力学特点 胎儿体内药物的吸收胎儿体内药物的吸收药物主要以游离态存在；妊娠12周，形成羊水肠道循环。胎儿的药物分布胎儿的药物分布胎儿肝脑血流量多，肝脏、心脏、脑的药物浓度较高。胎儿体内药物的代谢胎儿体内药物的代谢
6、由于胎儿肝药酶缺乏，对药物的代谢能力低。（妥英综合症）胎儿的药代动力学特点胎儿的药代动力学特点 胎儿的药物排泄胎儿的药物排泄妊娠111周胎儿肾有排泄功能，但排泄缓慢，易形成蓄积。（反应停事件）胎儿药物治疗学胎儿药物治疗学注意选择不经过胎盘代谢，能保持药效的药物 药物对胎儿的损害药物对胎儿的损害药物致胎儿生长发育迟缓药物致胎儿生长发育迟缓药物的致畸作用药物的致畸作用FDA根据动物实验和临床实践经验，将药物对胎儿的危害进行分类：A、B、C、D、X：安全；：相对安全；：相对危险，在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；：危险，避免使用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。
7、：高度危险，禁用。妊娠期间应尽量选用、级别药物，避免使用、级别药物。A类：类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如甲状腺球蛋白。类，如甲状腺球蛋白。B类：类：动物实验未发现有致畸作用，但无临床验证资料，或动动物实验未发现有致畸作用，但无临床验证资料，或动物实验显示对胎仔有危害，但尚未在妊娠早期临床对照实验中物实验显示对胎仔有危害，但尚未在妊娠早期临床对照实验中得到证实，或如青霉素、磺胺类、地高辛等得到证实，或如青霉素、磺胺类、地高辛等C类：类：在动物的研究证明他有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚在动物的研究证明他有对胎儿的副作用（致
8、畸或杀死胚胎），但并未在人类充分研究。这类药物只有在权衡了对孕妇胎），但并未在人类充分研究。这类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，才可应用。如庆大霉素、氯霉的好处大于对胎儿的危害之后，才可应用。如庆大霉素、氯霉素等。素等。D类：类：临床资料显示药物对胎儿有损害，但孕妇严重的疾病又临床资料显示药物对胎儿有损害，但孕妇严重的疾病又非常需要用药，且无其它替代药物。如苯妥英钠。非常需要用药，且无其它替代药物。如苯妥英钠。X类：类：在动物或人的研究证实对胎儿危害性大，且超过治疗应在动物或人的研究证实对胎儿危害性大，且超过治疗应用的有益性。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。用的有益性。本类
9、药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。如利巴如利巴韦林。韦林。母乳喂养有利于增进母婴感情，母乳是一种富有营养,具有免疫物质,可为婴儿提供蛋白、脂肪、碳水化合物、矿物质和维生素的特殊液体.如果母体患有妊娠合并症或并发症,常常在哺乳期需连续药物治疗。盲目停止哺乳期用药或停止母乳喂养,都有害于母婴健康.哺乳期用药关系到母体和乳儿两方面的安全。 哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药母体血药浓度药物分子量大小药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易进入乳汁。药物的蛋白结合率一、药物的乳汁转运一、药物的乳汁转运新生儿药物代谢特点：新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差。新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低
10、，使新生儿对多种药物的代谢能力低，易致药物中毒。新生儿肾小球滤过率低，消除能力低，易至蓄积。药物通过母乳进入新生儿体内的数量，与两方面的因素有药物通过母乳进入新生儿体内的数量，与两方面的因素有关：关：一是药物分布到乳汁中的数量（与药物的性质、乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量有关）；二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。哺乳期用药有如下注意事项哺乳期用药有如下注意事项（1）确定乳母用药指征并选择疗效好、半衰期短的药物。剂量大或疗程长时，应检测婴儿的血药浓度。（2）需用慎用药物时，应在临床医师的指导下用药，并密切观察乳儿的反应。值得注意的是，企图通过挤空乳房来清除乳汁中的药物是徒劳的。（3）乳母可在授乳后
11、立即用药，并适当延长下次哺乳时间，有利于婴儿吸吮乳汁时避开血药浓度的高峰期。哺乳期用药有如下注意事项哺乳期用药有如下注意事项（4）乳母必须用药，但该药对婴儿的安全性又未能证实时，应暂停哺乳或改为人工喂养。（5）应避免应用禁用药物，如必须应用，应停止哺乳。（6）用药途径以口服或局部用药最好，尽可能应用最小有效剂量，不要随意加大剂量。为什么需要妊娠期用药登记研究？为什么需要妊娠期用药登记研究？基于伦理方面的考虑临床试验通常不涉及妊娠期及哺乳期妇女，所以药品上市后，有关妊娠期及哺乳期妇女使用该种药品的信息存在欠缺。目前人们关于药品在妊娠期及哺乳期使用的风险信息主要来源于药品不良反应自发报告系统。但自发报告系统也有许多局限性，如不能计算某种不良反应的发生率、缺少对照、漏报、报告的信息不完善、难以确定因果关系等。作为妊娠期及哺乳期药品使用安全性评价的一种主要方法之一的妊娠期用药登记研究能够很好地克服这些局限。
