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1、脑堵塞护理查房脑堵塞护理查房安徽省立医院南区神经外科一病区安徽省立医院南区神经外科一病区 荆晓雷荆晓雷1目录目录病史简介病史简介1实验室及影像学检查实验室及影像学检查2脑堵塞疾病相关知识脑堵塞疾病相关知识3护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施4潜在并发症的处置潜在并发症的处置5新知识新进展新知识新进展6难点点重点重点重点重点2v普通资料：姓名普通资料：姓名: :高珂莹高珂莹 性别：男性别：男 年龄：年龄：4343岁岁 v住院号：住院号：13031339 13031339 入院日期入院日期:2021:2021年年0202月月0808日日v入院缘由：言语不清伴右侧肢体无力入院缘由：言语不清伴右侧肢
2、体无力4.54.5小时余小时余v既往史：既往高血压史详细不详，详细年不断服既往史：既往高血压史详细不详，详细年不断服药。既往糖尿病史药。既往糖尿病史4 4年余，不断服药但不规律。年余，不断服药但不规律。v入院诊断：入院诊断：v 大面积脑堵塞大面积脑堵塞 v 高血压病高血压病v 2 2型糖尿病型糖尿病 v 高脂血症高脂血症病史简介病史简介3病史简介病史简介2月8日2月14日2月15-21日至今患者在全麻患者在全麻下行下行“全全脑血血管造影管造影术+ +左左侧颈内内动脉脉支架植入支架植入术+ +动脉取栓脉取栓术术毕入住入住ICU.ICU.患者由患者由ICUICU转转入我科带入入我科带入胃管胃管,
3、,尿管尿管, ,颅内压监测颅内压监测管个一根管个一根. .医医嘱予病重嘱予病重, ,吸吸氧氧, ,测生命体测生命体征征Qh,Qh,指测五指测五点血糖点血糖, ,颅内颅内压监测压监测QH.QH.2 2月月1818日神志由清日神志由清楚变模糊楚变模糊, ,医嘱予医嘱予察看察察看察.19.19日迁至日迁至5 5床床, ,医嘱予停尿医嘱予停尿管管, ,胃管胃管, ,予床旁予床旁拔出颅内压监测拔出颅内压监测管管,2,2月月2121日拔出日拔出CVCCVC导管导管. .现患者神志清患者神志清楚楚, ,瞳孔等大瞳孔等大光敏光敏, ,左左侧肢肢体肌力体肌力级, ,右右侧肌力肌力0 0级. .4实验室室检查血常
4、规血常规日期日期2.92.12.162.20WBC16.89*109/L13.5*109/L14.5*109/L13.7*109/LRBC4.7*1012/L4.0*1012/L4.2*1012/L4.3*1012/LPLT223*109/L261*109/L309*109/L390*109/L生化生化总蛋白总蛋白白蛋白白蛋白钠钠氯氯血糖血糖2.959.6g/l36g/l139mmol/l107mmol/l13.1mmol/l2.1360.0g/l27.0g/l141mmol/l112mmol/l11mmol/l2.1665.0g/l33g/l130mmol/l97mmol/l9.9mmol/
5、l2.2066.2g/l33.6g/l133mmol/l98mmol/l11.2mmol/l5脑动脉底部观解剖构造解剖构造6梗死好发部位梗死好发部位梗死好发部位颈内动脉系统脑梗死前循环梗死椎-基底动脉系统脑梗死后循环梗死7影像学检查影像学检查难点点Company LogoA脱水降颅压、去除氧自在基、抗感染、脱水降颅压、去除氧自在基、抗感染、醒脑、护胃、补液等对症处置醒脑、护胃、补液等对症处置B严密监测颅内压变化严密监测颅内压变化, ,积极复查水电积极复查水电解量变化解量变化, ,维持内环境稳定维持内环境稳定. .C监测并控制血压、血糖监测并控制血压、血糖治治疗要点要点14脑血栓构成cerebr
6、althrombosis,CT)是指在各种缘由引起的血管壁病变根底上，脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓构成，引起脑部分血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统病症和体征。脑血栓构成脑血栓构成概概 念念重点重点15血流血流缓慢慢脑血栓构成血栓构成发发病病机机制制难点难点16病病 因因脑动脉粥脉粥样硬化硬化最常最常见脑动脉炎脉炎高血高血压、高脂血症、糖尿病等、高脂血症、糖尿病等病病 因因17临床表现临床表现临床表床表现血栓构成血栓构成大脑前大脑前动脉动脉 椎椎- -基底基底动脉脉动脉脉大脑中及大脑中及后动脉后动脉颈内颈内动脉动脉重点重点18护理诊断护理诊断P1.脑组织灌注异常：与
7、患者灌注异常：与患者脑组织大面大面积堵塞有关堵塞有关P2.皮肤完好性受皮肤完好性受损危危险：与肢体偏：与肢体偏瘫不能自主翻身有关不能自主翻身有关P3.疼痛疼痛:与患者与患者颅内内压增高有关增高有关P4.吞咽妨碍：与患者神吞咽妨碍：与患者神经肌肉受肌肉受损、认识改改动等有关等有关P5.营养失养失调：低于机体需求量：与患者高代：低于机体需求量：与患者高代谢形状、吞咽困形状、吞咽困难有关有关20护理诊断护理诊断P6.焦焦虑：与患者担：与患者担忧疾病疾病预后有关后有关P8.有有废用用综合征的危合征的危险：与患者无法早期接受肢体康复有关：与患者无法早期接受肢体康复有关P9.潜在并潜在并发症：症：电解解质
8、紊乱、紊乱、脑疝、疝、DVT、肺部感染等、肺部感染等P7.知知识缺乏：缺乏缺乏：缺乏脑堵塞疾病、肢体功能康复等相关知堵塞疾病、肢体功能康复等相关知识21P1.脑组织灌注无效：与患者灌注无效：与患者脑组织大面大面积堵塞有关堵塞有关预期目的：预期目的：护理措施：理措施：护理理评价：价：1、亲密察看患者神志、瞳孔及生命体征的变化；2、坚持病室的安静整洁，防止能够导致颅内压升高的要素；3、遵医嘱运用脱水降颅压的药物。患者认识妨碍减轻或认识形状恢复清醒。2.14：患者神志由清楚转为模糊；2.18：患者神志转为清楚；2.23：患者病情稳定；22P2.皮肤完好性受皮肤完好性受损：与患者：与患者车祸时致皮肤擦
9、致皮肤擦伤有关有关预期目的：预期目的：护理措施：理措施：可以认识到定时给予皮肤减压的重要性。护理理评价：价：1、每日两次评价患者皮肤的情况，建立翻身卡，运用气垫床，定时按压气垫床；2、严厉进展皮肤的交接班；3、做好大小便的护理，坚持会阴部的皮肤清洁；患者在入科后未出现皮肤破损，有认识的皮肤减压23P3.急性疼痛急性疼痛:与患者与患者颅内内压增高有关增高有关预期目的：预期目的：护理措施：理措施：患者疼痛程度减轻护理理评价：价：1、监测患者的生命体征，察看患者有无颅内压增高的临床表现；2、倾听患者疼痛的主诉，将知的疼痛缘由给病人阐明；3、察看患者的疼痛程度及部位；鼓励病人集中留意练习更有效的呼吸，
10、而转移病人疼痛的觉得；4、遵医嘱运用止疼药物。2.10：患者对疼痛顺应才干加强；2.16：患者诉疼痛较前减轻；2.23：患者诉疼痛的频率较前较少。2425P4.吞咽妨碍：与患者神吞咽妨碍：与患者神经肌肉受肌肉受损、认识改改动等有关等有关预期目的：预期目的：护理措施：理措施：患者可以平安进食，不发生误吸。护理理评价：价：1、入院时进展吞咽功能的筛查；筛查后进展吞咽功能级别的评定；2、喂食前评价患者有无控制口腔活动的才干；喂食时将食物放在健侧的舌后方；继续喂食前，检查病人口腔能否排空；3、针对患者的颊肌、唇肌、咀嚼肌进展吞咽功能的锻炼；4、预备好有效的吸引安装。2.14：患者张口困难，可在提示下进
11、食少许流质；2.18：神志转为清楚，可进食半流质，但口腔残留较多；2.24：患者口腔残留少；26P5.营养失养失调：低于机体需求量：与患者高代：低于机体需求量：与患者高代谢形状、吞咽困形状、吞咽困难有关有关预期目的：预期目的：护理措施：理措施：患者可以进食；患者的营养情况目的有所改善。护理理评价：价：1、向患者及家属解释摄取足够营养的重要意义；2、提供适宜患者的饮食类型：早期给予患者提供整蛋白型肠内全营养液，营养液中参与氯化钠；3、向家属进展饮食宣教：教会家属喂养的方法，选择少量多餐的饮食方式；教授制造食品的技术等。2.15：患者可以进食流质；2.22：患者可以进食普食，白蛋白：33.6g/l
12、27P6.焦焦虑：与患者担：与患者担忧疾病疾病预后有关后有关预期目的：预期目的：护理措施：理措施：护理理评价：价：1、在患者神志转为清楚时，加强与患者的沟通，解答疑问；2、鼓励患者表达本人的感受，给予适当的心思调理。3、向患者引见康复的知识，加强患者战胜疾病的自信心；患者可以接受患病的现实，树立战胜疾病的自信心2.14：可以自动和护士交流；2.22：焦虑程度缓解，休憩睡眠质量较好。2.24：患者心思形状平稳；可以积极配合各项护理操作。27P7.知知识缺乏：缺乏缺乏：缺乏脑堵塞疾病、肢体功能康复等相关知堵塞疾病、肢体功能康复等相关知识11.26-12.17预期目的：预期目的：护理措施：理措施：护
13、理理评价：价：患者在住院期间可以掌握脑堵塞、肢体功能康复等相关知识。1、向患者讲解疾病的相关知识；2、向患者引见肢体功能康复的相关知识；3、向患者解释用药的目的，用药的本卷须知等相关知识；4、向患者讲解控制血压、血糖对于预防再发卒中的重要性。2.14：患者对于脑堵塞的知识有所增长。2.18：患者可以认识到患侧肢体进展主、被动活动的重要性。2.24：患者可以掌握疾病、康复、用药及控制血压、血糖的知识。2829P8.潜在并潜在并发症：有症：有废用用综合征合征预期目的：预期目的：护理措施：理措施：患者可以进展左上肢的主、被动活动，左下肢不出现明显的肌肉萎缩。护理理评价：价：1、指点患者进展上肢的肢体
14、功能锻炼；2、给予患者下肢进展肢体的按摩；3、给予患者左下肢运用气压治疗仪；4、给予患者偏瘫肢体进展良肢位的摆放。2.16：患者左上肢可以进展被动活动，2.24：左下肢未出现明显的肌肉萎缩。30P9.潜在并潜在并发症：症：电解解质紊乱、紊乱、脑疝、疝、DVT、肺部感染等、肺部感染等护理措施：理措施：护理理评价：价：1、亲密察看患者实验室检查结果，并给予相应的饮食指点，必要时遵医嘱用药；2、亲密察看患者病情，警惕有无脑疝的发生；3、落实预防DVT的措施，预防DVT的发生；4、指点患者预防误吸的方法，严厉执行无菌操作技术。2.14-2.25：患者生命体征平稳；2.15-2.25 ：下肢未见血栓构成
15、；2.15-2.25 ：患者体温维持在正常范围内。多种放置部位多种放置部位uu脑组织脑组织内，内，内，内，颅颅骨螺栓固定骨螺栓固定骨螺栓固定骨螺栓固定uu脑脑室内，室内，室内，室内，经脑经脑室室室室导导管管管管uu硬硬硬硬脑脑膜下膜下膜下膜下uu脑组织脑组织内，内，内，内，经头经头皮穿刺皮穿刺皮穿刺皮穿刺31颅内压监护的运用指征颅内压监护的运用指征u颅脑损伤u GCS 3-8分伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底 、池受压和脑疝)的病人u GCS 3-8分，CT无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a.年龄40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压40mmHg。34颅内压监护治疗的讨论颅内
16、压监护治疗的讨论ICP20mmHg:察看，暂时不需求降颅压处置。ICP在2040mmHg：采用普通措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，暂时运用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血能够并做好急诊手术预备。35继续继续ICPICP监测的护理监测的护理1.1.确保确保ICPICP监测的准确性：的准确性：2.2.确定确定“0“0参考参考值3.3.排出外界干排出外界干扰要素躁要素躁动、翻身、吸痰、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等尿潴留、大便用力等36继续继续ICPICP监测的护理监测的护理2.2.ICPICP值变化察看值变化察看3.3.I
17、CPICP20mmHg20mmHg时报告医生排除外界干扰要素；时报告医生排除外界干扰要素；4.4.ICPICP忽然添加超越忽然添加超越10mmHg 10mmHg 排除外界干因扰素排除外界干因扰素, ,应报告医生。应报告医生。5.5.ICPICP5mmHg5mmHg时，留意察看能否引流过度，可在医时，留意察看能否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。6.6.在察看在察看ICPICP变化的同时要留意察看神志、瞳孔及生变化的同时要留意察看神志、瞳孔及生命体征的变化，命体征的变化，ICPICP增高早期常缺乏相应临床表现，增高早期常缺乏相应临床表
18、现，病症和体征滞后。病症和体征滞后。37继续继续ICPICP监测的护理监测的护理3.3.ICPICP传感器的护理：传感器的护理：4.4.要妥善固定在头部，不能打折，要妥善固定在头部，不能打折，5.5. 否那么否那么ICPICP丈量不准确；丈量不准确；6.6.妥善固定衔接处，防止因重力过度牵拉而不测脱妥善固定衔接处，防止因重力过度牵拉而不测脱出，防止晃动患者头部，防止光纤探头移位，防出，防止晃动患者头部，防止光纤探头移位，防止损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；止损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；7.7.坚持清洁枯燥，不能浸湿，否那么坚持清洁枯燥，不能浸湿，否那么ICPICP丈量不准确。丈量不准确。38继
19、续继续ICPICP监测的护理监测的护理4.4.引流管的护理：引流管的护理：5.5.坚持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭坚持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；曲、脱出；6.6.遵医嘱固定引流管的高度；遵医嘱固定引流管的高度；7.7.准确记录引流量及性质；准确记录引流量及性质；8.8.严厉无菌操作，防止颅内感染。严厉无菌操作，防止颅内感染。39继续继续ICPICP监测的护理监测的护理5.5.体位的护理：体位的护理：6.6. 术后应去枕平卧，如无特殊忌讳待生术后应去枕平卧，如无特殊忌讳待生命体征命体征7.7.相对稳定后，床头抬高相对稳定后，床头抬高3030度，利于脑部静度，利于脑部静脉回流，
20、脉回流，8.8.减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。低颅内压。40床床床床头头抬高抬高抬高抬高3030是神外重患的最正确角度！是神外重患的最正确角度！是神外重患的最正确角度！是神外重患的最正确角度！继续继续ICPICP监测的护理监测的护理41颅内压监护仪的操作运用颅内压监护仪的操作运用探探探探 头头缆缆 线线主主主主机机机机42颅内压监护仪的操作运用颅内压监护仪的操作运用1.1.接上接上电电源源线线接口接口43“NO TRANSDUCER DETECTED“NO TRANSDUCER DETECTED- - 没有没有没有没有衔衔衔衔接探接探接探接探
21、头头头头将将缆线的白的白色中色中间线与与主机上的主机上的标志志对齐颅内压监护仪的操作运用颅内压监护仪的操作运用2.2.2.2.开机：翻开主机上的开机：翻开主机上的开机：翻开主机上的开机：翻开主机上的On/OffOn/OffOn/OffOn/Off键键键键，并等待屏幕出，并等待屏幕出，并等待屏幕出，并等待屏幕出现现现现提示音提示音提示音提示音讯讯讯讯443.衔接缆线与探头屏幕显示缆线所记录的零参考值“TRANSDUCER DETECTED, ZERO REFERENCE = *，ACCEPT? ADJUST? 请核对能否等于在探头上记录的数值，假设是，选择接受ACCEPT,按“MENU。假设不是
22、，选择调整 ADJUST。一一样，选择接受接受ACCEPTACCEPT “MENU “MENU。不一不一样，选择调整整 ADJUSTADJUST。颅内压监护仪的操作运用颅内压监护仪的操作运用454.4.4.4.调调调调整参考整参考整参考整参考值值值值颅内压监护仪的操作运用颅内压监护仪的操作运用465 5 5 5、按下确定、按下确定、按下确定、按下确定键键键键 menumenumenumenu ，即可，即可，即可，即可显显显显示示示示颅颅颅颅内内内内压压压压颅内压监护仪的操作运用颅内压监护仪的操作运用471 1turn alarm on turn alarm on 能否翻开报警铃能否翻开报警铃
23、2 2set alarm limits set alarm limits 报警上下限设置报警上下限设置 3 3manual zero manual zero 选择并进展手动调零选择并进展手动调零 4 4language language 选择言语选择言语 5 5exit exit 退出退出颅内压监护仪的操作运用颅内压监护仪的操作运用菜菜单项选择择4849l近端闭塞时可无病症l非近端闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，有轻度觉得妨碍。可伴有精神病症、尿失禁。大脑前动脉脉血栓构成大脑前动脉临床表现临床表现15临床表现临床表现l三偏征：对侧偏瘫、偏深觉得妨碍、同向性偏盲l双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可
24、出现失语,非优势半球受累出现体象妨碍。l大面积脑梗死患者可有认识妨碍。大脑中动脉血栓构成16l主干闭塞三偏征：对侧偏瘫、偏深觉得妨碍、同向性偏盲。l视觉妨碍、失读、命名性失语、记忆力损害大脑后动脉血栓构成大脑后动脉临床表现临床表现17l三偏征：对侧偏瘫、偏深觉得妨碍、同向性偏盲。l眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。l颈部触诊发现颈内动脉搏动减弱或消逝，听诊可闻及血管杂音。颈内动脉血栓构成临床表现临床表现18l基底动脉主干闭塞表现为眩晕，恶心呕吐、眼球震颤、构音妨碍、吞咽困难及共济失调l一侧椎动脉闭塞时，经过代偿作用，可以无明显的病症l分支的闭塞会引起脑干和小脑的梗死椎-基底动脉血栓构成临床表现临床表现19
