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1、支气管哮喘（bronchial asthma）杨瑞安 二学时第七章第七章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 目的要求：掌握支气管哮喘的临床表现，类型，诊断和治疗。熟悉支气管哮喘的病因，病理，鉴别诊断和并发症。讲授主要内容讲授主要内容 概述概述 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827概 述哮喘: 一个全球性的问题全球患者已达全球患者已达3 3亿亿发病率和疾病严重度在上升发病率和疾病严重度在上升每年死亡每年死亡180 000180 000患者患者
2、医疗资源的占用与花费很高医疗资源的占用与花费很高Global Burden of Asthma, GINA 2004支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义定义哮喘的炎症学说老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammati
3、on非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗病因和发病机制病因和发病机制一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1
4、530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天病病 理理 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损
5、伤细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质气道狭窄气道狭窄症状症状气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重临床表现临床表现一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现实验室和其它检查实验室和其它检查1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测诊断标准诊断标准 1. 1.反复发作性
6、喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关运动等有关 2. 2.可闻哮鸣音可闻哮鸣音 3. 3.上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解 4. 4.症状不典型者症状不典型者( (如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征) )至少应有下至少应有下列三项中的一项阳性列三项中的一项阳性 （1 1）支气管激发试验或运动）支气管激发试验或运动试验阳性；（试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；（）支气管舒张试验阳性；（3 3）呼气）呼气流量峰值（流量峰值（PEFPEF
7、）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率2020 5. 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断 (一一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1哮喘治疗的
8、目标是达到并维持临床控制（6项） 哮喘临床控制的定义：哮喘临床控制的定义： 无（或无（或无（或2 2 2次次次/ / /周周周）白天）白天）白天症症症状状状 无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动) ) )受限受限受限 无无无夜夜夜间间间症症症状状状或因哮喘憋醒或因哮喘憋醒或因哮喘憋醒 无无无（或（或（或2 2 2次次次/ / /周）需接受缓解药物治疗周）需接受缓解药物治疗周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 无无无哮喘急性加重哮喘急性加重哮喘急性加重2006 GINA2006 GINA2006 GINA评估哮喘控制水平评估
9、哮喘控制水平评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗根据临床控制状况对哮喘分类，根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制分为控制，部分控制，未控制临床特征临床特征控制（满足以控制（满足以控制（满足以控制（满足以下所有条件）下所有条件）下所有条件）下所有条件） 部分控制部分控制（在任何（在任何1 1周内出现以下周内出现以下1-21-2项特征）项特征）未控制（在未控制（在任何任何1 1周内）周内）白天症状白天症状无（无（无（无（2222次次次次/ / / /周周周周） 每周每周2 2次次出现出现33项项部分控制部分
10、控制特特征征活动受限活动受限无无无无有有夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒无无无无有有需要急救治疗需要急救治疗/ /缓缓解药物治疗的次数解药物治疗的次数无（无（无（无（2222次次次次/ / / /周周周周） 22次次/ / / /周周周周肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常或正常或正常或正常或正常正常正常正常预计值预计值/ /本人最本人最佳值的佳值的80%80% 正常正常正常正常预计值预计值( (或个人最或个人最佳值佳值80%)80%)急性发作急性发作急性发作急性发作无无无无每年每年1 1次次在任何在任何1 1周内周内出现出现1 1次次2008 GINA2008 GINA20
11、08 GINA基于哮喘临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案治疗级别治疗级别治疗级别治疗级别1 112 223 334 445 552006 GINA2006 GINA2006 GINA哮喘教育哮喘教育哮喘教育哮喘教育环境因素控制环境因素控制环境因素控制环境因素控制按需使用速按需使用速效效 2 2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效 2 2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择选择1 1种种选择选择1 1种种增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上低剂量低剂量ICSICS低剂量低剂量ICSICS长效长效 2 2激动
12、剂激动剂中高剂量中高剂量ICSICS长效长效 2 2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节白三烯调节剂剂中高剂量中高剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgEIgE治疗治疗低剂量低剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICSICS缓释茶碱缓释茶碱推荐首选用药方案基于哮喘控制的治疗策略基于哮喘控制的治疗策略控制水平治疗完全控制完全控制维持和寻找最低的维持维持和寻找最低的维持控制的治疗级别控制的治疗级别部分控制部分控制考虑递增治疗和增加哮考虑递增治疗和增加哮喘控制喘控制未控制未控制递增治疗直到哮喘控制递增治疗直到哮喘控制急性
13、发作急性发作治疗急性发作治疗急性发作为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案控制控制：维持并确定维持并确定最低控制治疗级别最低控制治疗级别部分控制：部分控制：考虑升级治疗考虑升级治疗以达到哮喘控制以达到哮喘控制未控制：未控制：未控制：未控制：升级治疗直至升级治疗直至达到哮喘控制达到哮喘控制2006 GINA2006 GINA2006 GINA根据哮喘控制水平调整治疗方案基于哮喘临床控制的哮喘治疗治疗以达到治疗以达到治疗以达到哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制监测以维持监测以维持监测以维持哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制评估评估评估哮喘控制哮
14、喘控制哮喘控制哮喘控制水平水平水平哮喘治疗模式哮喘治疗模式哮喘治疗模式哮喘治疗模式2006 GINA2006 GINA2006 GINA容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小肺功能可逆性小并发症并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病鉴别诊断鉴别诊断一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润治治 疗疗 一、治疗目标一、治疗目标1 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚
15、有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状至无任何症状2 2防止哮喘加重防止哮喘加重3 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5 5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6 6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率600g/d)或口服
16、泼尼松2060mg/d 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气 注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗
