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1、WELCOME!PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理PCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理 首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院张维君张维君张维君张维君PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理PCI术后肺栓塞现状术后肺栓塞现状介入治疗-挽救了众多患者生命；但却带来一些致命并发症-如：肺栓塞肺栓塞。经皮冠状动脉介入后发生肺栓塞近来得到了广大介入医生的重视PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理 肺栓塞的流行病学肺栓塞的流行病学肺栓塞的特点肺栓塞的特点： 发病
2、率高发病率高 误诊率高误诊率高 病死率高病死率高PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理北京安贞医院肺栓塞住院人数 （1984-至今）PCI术后肺栓塞的诊断与处理PE危险因素原发性危险因素有抗凝血酶缺乏、高半胱原发性危险因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、蛋白氨酸血症、抗磷脂抗体、蛋白C C、蛋白蛋白S S缺缺乏、凝血因子乏、凝血因子V LeidenV Leiden变异变异常见的继发性因素有下肢静脉病、慢性心常见的继发性因素有下肢静脉病、慢性心肺疾病、肺疾病、外科手术后外科手术后、创伤、骨折、恶性、创伤、骨折、恶性肿瘤、肿瘤、长期卧床长期卧床、肥胖、血液病、妊娠及、
3、肥胖、血液病、妊娠及口服避孕药等口服避孕药等。PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理制 动大量的研究表明，外科手术、大量的研究表明，外科手术、大量的研究表明，外科手术、大量的研究表明，外科手术、DVTDVTDVTDVT、PEPEPEPE之间的确存之间的确存之间的确存之间的确存在一定的因果关系，即使采用肝素或低分子肝素在一定的因果关系，即使采用肝素或低分子肝素在一定的因果关系，即使采用肝素或低分子肝素在一定的因果关系，即使采用肝素或低分子肝素预防，骨科或腹部大手术后仍有相当数量的病人预防，骨科或腹部大手术后仍有相当数量的病人预防，骨科或腹部大手术后仍有相当数量的病人预防，骨科或
4、腹部大手术后仍有相当数量的病人发生发生发生发生DVTDVTDVTDVT及及及及PEPEPEPE，这些病人的共同点在于术后制动时，这些病人的共同点在于术后制动时，这些病人的共同点在于术后制动时，这些病人的共同点在于术后制动时间较长间较长间较长间较长近来也有报道，近来也有报道，近来也有报道，近来也有报道，短期制动也易于引起短期制动也易于引起短期制动也易于引起短期制动也易于引起DVTDVTDVTDVT及及及及PEPEPEPE，如，如，如，如DVTDVTDVTDVT在冠脉搭桥术后发生率为在冠脉搭桥术后发生率为在冠脉搭桥术后发生率为在冠脉搭桥术后发生率为3%-9%3%-9%3%-9%3%-9%PCIPC
5、I术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理近年来，随着肺栓塞的诊断意识和诊断水平的近年来，随着肺栓塞的诊断意识和诊断水平的近年来，随着肺栓塞的诊断意识和诊断水平的近年来，随着肺栓塞的诊断意识和诊断水平的提高，在提高，在提高，在提高，在鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断中注意考虑了肺栓塞这一并中注意考虑了肺栓塞这一并中注意考虑了肺栓塞这一并中注意考虑了肺栓塞这一并非罕见的疾病非罕见的疾病非罕见的疾病非罕见的疾病介入手术后下肢深静脉血栓的报道逐渐增加，介入手术后下肢深静脉血栓的报道逐渐增加，介入手术后下肢深静脉血栓的报道逐渐增加，介入手术后下肢深静脉血栓的报道逐渐增加，肺栓塞的报道有所增加，术前
6、和术中肺栓塞的报道有所增加，术前和术中肺栓塞的报道有所增加，术前和术中肺栓塞的报道有所增加，术前和术中DVTDVTDVTDVT的预的预的预的预防工作也得到了更多的重视防工作也得到了更多的重视防工作也得到了更多的重视防工作也得到了更多的重视介入手术后猝死常常发生在病人下床活动后，介入手术后猝死常常发生在病人下床活动后，介入手术后猝死常常发生在病人下床活动后，介入手术后猝死常常发生在病人下床活动后，回顾分析表明肺栓塞是其主要原因之一回顾分析表明肺栓塞是其主要原因之一回顾分析表明肺栓塞是其主要原因之一回顾分析表明肺栓塞是其主要原因之一PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理介入手术引
7、起肺栓塞少见？以往报告中介入手术的并发症主要与穿刺、导管以往报告中介入手术的并发症主要与穿刺、导管以往报告中介入手术的并发症主要与穿刺、导管以往报告中介入手术的并发症主要与穿刺、导管操作、不同介入方法有关操作、不同介入方法有关操作、不同介入方法有关操作、不同介入方法有关介入手术后病人制动时间长介入手术后病人制动时间长介入手术后病人制动时间长介入手术后病人制动时间长介入手术与肺栓塞的关联未被广泛重视，仅有少介入手术与肺栓塞的关联未被广泛重视，仅有少介入手术与肺栓塞的关联未被广泛重视，仅有少介入手术与肺栓塞的关联未被广泛重视，仅有少数个案报道数个案报道数个案报道数个案报道阜外医院曾报道两例患者冠状
8、动脉造影后变换体阜外医院曾报道两例患者冠状动脉造影后变换体阜外医院曾报道两例患者冠状动脉造影后变换体阜外医院曾报道两例患者冠状动脉造影后变换体位突发肺栓塞位突发肺栓塞位突发肺栓塞位突发肺栓塞PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理 安贞医院介入与肺栓塞发生情况安贞医院介入与肺栓塞发生情况p组别 肺栓塞例数 未发生肺栓塞例数 合计p冠脉造影 （股动脉） 7 3162 3169pPTCA+stent （股动脉） 1 631 632p射频消融术 0 0 167 167p合计 8 3960 3968 介入手术后介入手术后肺栓塞发生率肺栓塞发生率0.2%0.2%经桡动脉介入治疗统计千例，
9、肺栓塞发生率为：经桡动脉介入治疗统计千例，肺栓塞发生率为：0%0%PCI术后肺栓塞的诊断与处理介入围手术期肺栓塞病理生理对局部组织特别是对静脉血管的创伤，术后对局部组织特别是对静脉血管的创伤，术后对局部组织特别是对静脉血管的创伤，术后对局部组织特别是对静脉血管的创伤，术后 止血对静脉的压迫，使静脉血流缓慢或一段止血对静脉的压迫，使静脉血流缓慢或一段止血对静脉的压迫，使静脉血流缓慢或一段止血对静脉的压迫，使静脉血流缓慢或一段时间内血流中断。时间内血流中断。时间内血流中断。时间内血流中断。术后卧床，机体制动，导致深静脉血栓事件术后卧床，机体制动，导致深静脉血栓事件术后卧床，机体制动，导致深静脉血栓
10、事件术后卧床，机体制动，导致深静脉血栓事件发生；发生；发生；发生；术后离床行走、排便的蹲起动作，促进了静术后离床行走、排便的蹲起动作，促进了静术后离床行走、排便的蹲起动作，促进了静术后离床行走、排便的蹲起动作，促进了静脉血栓集中回流脉血栓集中回流脉血栓集中回流脉血栓集中回流急性事件发生与深静脉血栓大且位于近心端急性事件发生与深静脉血栓大且位于近心端急性事件发生与深静脉血栓大且位于近心端急性事件发生与深静脉血栓大且位于近心端有关。有关。有关。有关。PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理国内外统计表明PCI术后并发肺栓塞： 股动脉桡动脉股动脉桡动脉卧床时间延长是主要原因 PCIP
11、CI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理 介入后发生肺栓塞特点介入后发生肺栓塞特点起病急（发生起病急（发生PE多为术后多为术后24h离床后）离床后）病情重病情重 （急性血流动力学改变）（急性血流动力学改变）易忽视易忽视 （对（对PE认识不够）认识不够）危及生命（急性肺栓塞院内死亡率近危及生命（急性肺栓塞院内死亡率近30%）Kasper W.Konstantinides S,Geibel A,et al.Management Strategies and determinants of outcomes in acute major Kasper W.Konstantinides S,G
12、eibel A,et al.Management Strategies and determinants of outcomes in acute major pulmonary embolism:Result of a multicenter registry.J Am Coll Cardiol,1997,30:11:65-1171pulmonary embolism:Result of a multicenter registry.J Am Coll Cardiol,1997,30:11:65-1171PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理栓栓塞塞部部位位PCIPCI术后
13、肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理 阻塞程度对肺循环血流动力学的影响阻塞程度对肺循环血流动力学的影响阻塞20-30% : PAP开始升高阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理 PCI术后肺栓塞的识别术后肺栓塞的识别PCI术后肺栓塞的诊断与处理识别肺栓塞高危人群识别肺栓塞高危人群病史病史1.1.1.1.急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后急性腹部或胸部的大型手术后
14、及髋或膝关节置换术后急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后有髋部有髋部有髋部有髋部骨折、骨折、骨折、骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者严重创伤和急性脊柱损伤等的患者严重创伤和急性脊柱损伤等的患者严重创伤和急性脊柱损伤等的患者 2.2.2.2.长期卧床或需要制动人群长期卧床或需要制动人群长期卧床或需要制动人群长期卧床或需要制动人群 3.3.3.3.下肢静脉曲张患者下肢静脉曲张患者下肢静脉曲张患者下肢静脉曲张患者4.4.4.4.40404040岁以上、肥胖或有岁以上、肥胖或有岁以上、肥胖或有岁以上、肥胖或有血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常患者
15、患者患者患者 5.5.5.5.恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤、心梗心梗心梗心梗及心功能不全患者及心功能不全患者及心功能不全患者及心功能不全患者 6.6.6.6.遗传性易栓症，包括抗凝缺陷、纤维溶解缺陷、代谢遗传性易栓症，包括抗凝缺陷、纤维溶解缺陷、代谢遗传性易栓症，包括抗凝缺陷、纤维溶解缺陷、代谢遗传性易栓症，包括抗凝缺陷、纤维溶解缺陷、代谢 缺陷或促凝活性增强缺陷或促凝活性增强缺陷或促凝活性增强缺陷或促凝活性增强PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理 常 见 症 状: 常 见 体 征: 呼吸困难呼吸困难 （82%） 低热低热 气促气促 呼吸次数增加呼吸次数增加 胸痛（胸痛
16、（49%） 心动过速心动过速 心悸心悸 发绀发绀 咳嗽咳嗽 （20%） P2 亢进亢进 咯血咯血 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 焦虑焦虑 三尖瓣反流性杂音三尖瓣反流性杂音 晕厥晕厥 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间收缩期杂音肋间收缩期杂音PCI术后肺栓塞的诊断与处理围手术期筛查D-二聚体二聚体 重要判断指标重要判断指标血气分析血气分析超声心动超声心动心电图心电图 -简单易行，特异性低简单易行，特异性低 PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理D-DIMER SCHEMA FOR DIAGNOSIS OF PE D-DIMER SCHEMA FOR DIAGNOSIS OF PE HIGHLY
17、 SENSITIVE D-DIMER TESTHIGHLY SENSITIVE D-DIMER TESTNEGATIVEPOSITIVECLINICAL SUSPICIONPURSUE FURTHERWORK UPLOWHIGHFOLLOWVQ SCAN INDETERMINANT OR LESSORCTA NEGATIVEORULTRASOUND NEGATIVE ON SERIAL EXAMFOLLOWPCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理超声心动检查超声心动检查PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理心心 电电 图图心电图最常见的改变是窦性心动过速，T波
18、倒置和ST段下降。比较典型的改变是SQT型，即导联S波变深（1.5 mm），导联出现深的Q波和T波倒置；V1-4T波倒置，出现类似“冠状T”改变。不典型的改变如SavL1.5mm,胸导过渡区由V3V5，更不典型的改变有V1或V3R-5RS波顿挫等。PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理PCI术后肺栓塞的预防术后肺栓塞的预防识别高危患者识别高危患者减少卧床制动时间减少卧床制动时间桡动脉途径、血管缝合器使用桡动脉途径、血管缝合器使用对遗传性易栓症患者（介入是高危因素）对遗传性易栓症患者（介入是高危因素）术前、术前、术中和术后
19、按不同剂量的低分子量肝素皮下注射预防术中和术后按不同剂量的低分子量肝素皮下注射预防长期卧床患者长期卧床患者口服华法林可有效预防无症状口服华法林可有效预防无症状DVTDVT，监测国际标准化比值，监测国际标准化比值PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理术后发生肺栓塞的治疗对策术后发生肺栓塞的治疗对策溶栓治疗:续贯抗凝治疗、抗栓治疗介入治疗：急性大面积PE；血流动力学不稳定；禁忌溶栓者。在预防仍不能防范而发生急性重危 肺栓塞时，介入治疗是可选择的有效治疗方法之一。PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理导管内溶栓导管内溶栓导丝引导下导管血栓捣碎术导丝引导下导管血栓捣碎术局部机械消散术：局部机械消散术：Amplatz Thrombectomy Amplatz Thrombectomy Device(ATD)Device(ATD)球囊血管成型术球囊血管成型术PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理PCIPCI术后肺栓塞的诊断与处理术后肺栓塞的诊断与处理
