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1、 牙外伤的固定技术和牙髓治疗牙外伤的固定技术和牙髓治疗技术技术北京大学口腔医学院北京大学口腔医学院 白白 洁洁作者简介 白洁,1999年至2006年在北京大学医学部学习，获口腔医学专业硕士学位 2006年8月至今，在北京大学口腔医院急诊科工作，主要从事牙外伤、口腔急症和儿童口腔疾病的临床治疗和科研工作，负责住院医师和本科生的急诊教学和临床指导。曾参与编写北京大学医学出版社出版的教材口腔科学（2008年6月出版）和口腔医学（2009年8月出版），主要负责牙外伤和儿童口腔疾病章节的编写课前导言1.了解牙外伤的各类固定技术 2.掌握牙外伤常用的固定技术的适应证和固定方法 3.掌握外伤牙的牙髓保存和牙
2、髓治疗技术的适应证 4.掌握牙髓切断术的治疗方法和预后 5.熟悉牙根形成术和根尖诱导成形术的治疗方法 外伤牙的牙髓保存和牙髓治疗技术有哪些？思考 牙外伤的固定技术有哪些？牙外伤的固定技术1 12 2垫固定技术3 3牙外伤坚固固定技术牙外伤临时固定技术 牙外伤坚固固定技术 适应证适应证u外伤引起的牙齿半脱位、移位、部分脱出或全脱出，需要复位后固定u外伤引起的牙根中下1/3折断牙外伤坚固固定技术固定材料和方法 p钢丝树脂固定 p托槽钢丝固定 p釉质粘合剂固定 p牙弓夹板固定 一、钢丝树脂固定钢丝树脂固定的步骤u选用直径为0.25mm的不锈钢结扎丝68股，拧成麻花丝，按固定区牙的牙面弯成一个适合牙齿
3、唇面的弧形钢丝u牙面清洁、隔湿u局麻后将外伤牙复位，并请患者确认位置钢丝树脂固定的步骤 各牙唇面中1/3处用37%的磷酸酸蚀40秒，冲洗，吹干至牙面呈白垩色 钢丝树脂固定的步骤 涂布釉质粘合剂，例如single-bond，one-coat bond等，光照20秒钢丝树脂固定的步骤 用树脂把备用的钢丝粘附于固定区各牙的唇面，注意不要覆盖牙齿邻面 钢丝树脂固定的步骤调颌，减少对外伤牙的咬合创伤 二、托槽钢丝固定 方法：基本步骤与钢丝树脂固定方法类似 酸蚀、冲洗、吹干牙面后，先正确固定托槽，托槽完全粘固后，再将直径0.45mm的不锈钢丝嵌入托槽，钢丝两端在最远端托槽处回弯，之后用直径0.2mm的结扎
4、丝固定托槽钢丝，防止脱落托槽钢丝固定的特点u这种方法要求必须正确粘贴托槽，并按照牙弓形态弯制弓丝，特别是牙列不齐会增加固定难度。要求术者具备一定的正畸专业技能，否则会给伤牙或固定基牙产生不必要的矫治力u采用这种方法固定后患者会有较明显的异物感三、釉质粘合剂固定 基本步骤与钢丝树脂固定方法类似 酸蚀、冲洗、吹干牙面后，涂粘接剂，将树脂在固定区各牙的唇面1/3部做连续夹板样覆盖，树脂的固化方式分为化学固化和光固化两种釉质粘合剂固定的特点邻牙缺失或萌出高度不足时无法进行固定12缺点是牙齿的邻面会有树脂覆盖，对牙龈产生刺激优点是操作较为便捷。对不易配合的儿童患者，为减少口内操作的时间，可以采用此方法四
5、、牙弓夹板固定图示为牙弓夹板和釉质粘合剂联合固定 牙外伤伴有多个牙齿牙槽突骨折或颌骨骨折时采用牙弓夹板固定。但因为固定力量较大，操作时间长，对牙龈刺激大，一般牙外伤不建议使用牙弓夹板固定 牙外伤坚固固定技术小结u牙齿挫入一般不主张复位后固定，建议观察其自行复位或采用正畸牵引的方法u外伤引起的牙齿松动、移位、半脱位或全脱位，需要复位后固定，但并非这些类型牙外伤的最佳固定方法u外伤牙相邻牙齿缺失、牙冠严重缺损或邻牙处于替换期明显松动，无法作为固定基牙，则无法采用以上的方法 牙外伤坚固固定技术小结各种类型的牙外伤固定时间不同p牙齿完全脱出一般固定710天p牙齿部分脱出固定23周p侧向脱位伴骨损伤固定
6、38周p根折固定23月 固定期间应注意口腔卫生，并定期复查牙髓状态和牙根发育情况 牙根发育完成的牙齿外伤后发生牙髓坏死的几率高，一旦牙髓坏死，必须进行根管治疗 垫固定技术 u外伤引起的牙齿松动、移位、半脱位或完全脱位，需要复位后固定 u外伤牙相邻牙齿缺失、牙冠严重缺损或邻牙处于替换期明显松动，无法采用以上方法固定，可以采用 垫固定 u钢丝树脂固定或托槽钢丝固定后为了减少咬合创伤，可以联合 垫固定 适应证适应证 垫固定技术 垫固定的步骤 翻制石膏模型，压制垫，即刻佩戴。垫只覆盖外伤牙的牙冠切端1/31/2，其他牙需覆盖整个牙面，颚侧延伸2cm左右增加固位（如图所示） 局麻后将外伤牙复位，并请患者
7、或家长确认位置 取外伤牙同颌的牙列模型，外伤牙只需取全牙冠切端 1/31/2。如果外伤牙松动明显，可以先用其他方法临时固定后再取印模 垫固定的优点减少咬合创伤1伤牙有一定的生理动度，避免粘连2便于清洁3牙外伤临时固定技术缝线悬吊固定缝线悬吊固定 适应证适应证 一般用作牙外伤后临时固定，防止取模型时外伤牙移位口内多个牙缺失、松动、牙冠严重缺损，无条件采用以上任何方法固定时，可采用缝线悬吊固定法 适应证适应证外伤牙的牙髓保存和牙髓治疗技术 1 12 2牙髓切断技术3 3牙根形成术全髓保存技术4 45 5根尖诱导成形术或根尖封闭术外伤牙的根管治疗技术 一、全髓保存技术 p间接盖髓术间接盖髓术 p直接
8、盖髓术直接盖髓术 间接盖髓术适应证成人和儿童牙外伤牙本质暴露，但未露髓无明显牙髓炎症状成人无桩冠修复需要间接盖髓术 方法p生理盐水冲洗牙冠，棉球拭干（不要用气枪吹）p暴露牙本质近髓处覆盖速硬氢氧化钙制剂，例如dycal等p水门汀垫底，光固化复合树脂覆盖断面，也可以用复合树脂修复外形p如不能确定牙髓状态需要观察，可以在盖髓后用玻璃离子水门汀暂时覆盖断面。观察24周后如果无牙髓症状，去除表层暂封物，用瓷贴面（仅用于成人）或树脂贴面（成人或儿童）修复外形 间接盖髓术注意事项p术前要准确判断患牙牙髓状态p术后需定期观察，注意牙髓活力；儿童年轻恒牙要观察根尖发育情况直接盖髓术u儿童乳牙或年轻恒牙外伤露髓
9、在45小时内u露髓孔小于1mmu露髓孔表面无严重污染u成人牙外伤露髓满足上述条件，并强烈要求保存活髓适应证直接盖髓术 方法p严格隔湿、消毒、防污染，最好使用橡皮障隔湿p露髓孔用棉球轻轻拭干（不要用气枪吹），减少对牙髓的刺激p露髓处覆盖速硬氢氧化钙制剂，例如dycal等，切忌向牙髓方向加压p水门汀垫底，光固化复合树脂严密充填直接盖髓术 预后u术前要准确判断患牙牙髓状态u术后需定期观察，注意牙髓活力；儿童年轻恒牙要观察根尖发育情况u因为患牙牙髓污染的程度很难掌握，临床上较少选用这种治疗方法，多采用活髓切断术直接盖髓术二、牙髓切断技术 牙髓感染仅限于冠髓而根髓尚未受到感染时，可以用牙髓切断的方法，去
10、除感染冠髓，保留未感染根髓，使年轻恒牙的牙根能够继续发育，这种方法称为牙髓切断术 牙髓切断术适应证儿童乳牙或年轻恒牙外伤露髓时间长于5小时，短于24小时 露髓孔大于1mm 患牙无各种牙髓感染的症状；X片观察患牙根尖孔未闭合，无根尖周组织病变 牙髓切断术的步骤u局部浸润麻醉，切忌髓腔注射，避免将感染带入深部牙髓 u严格隔湿、消毒、防污染，最好使用橡皮障隔湿 u用生理盐水擦拭牙冠表面污物，减少术中对牙髓的污染 牙髓切断术的步骤u高速涡轮手机“提拉法”揭去髓顶，操作中注意冷却降温 u用无菌慢速手机大球钻或尖锐的挖匙去除冠髓，观察根髓成形、出血较少、鲜红，说明根髓无感染 u去净冠髓后用生理盐水充分冲洗
11、，去除碎屑，创面充分止血，必要时可以使用含氯化铝的止血剂 牙髓切断术的步骤u用氢氧化钙类活髓保存剂盖髓，切忌向牙髓方向加压 u水门汀垫底，光固化复合树脂严密充填开髓孔及暴露的牙本质断面，也可以用复合树脂修复外形 部分冠髓切断术p当露髓孔较小或只有一侧髓角暴露时，也可以采用部分冠髓切断术，只去除露髓孔下方约23mm冠髓，垫底充填即可（如图所示） 牙髓切断术的预后p术后需定期观察，注意牙髓活力 p儿童年轻恒牙要定期拍摄X线片，观察根尖发育情况；一般术后3个月左右可以在盖髓剂下方观察到牙本质桥的形成 p待牙根完全形成后，可视牙体修复等情况改做根管治疗；但因为牙根形成后根髓变性和根管弥漫钙化的几率很高
12、，通常建议牙根形成后即改为根管治疗 三、牙根形成术 当年轻恒牙部分根髓受到感染，根尖部牙髓和牙乳头组织基本正常时，可以清除感染的牙髓，保留根尖部基本正常的牙髓和牙乳头，使年轻恒牙牙根继续发育形成的方法称为牙根形成术，它是牙髓切断术的延伸 牙根形成术 儿童年轻恒牙外伤露髓时间长于24小时，根髓出现感染，但根尖牙髓和牙乳头基本正常 无根尖周组织感染症状：根尖区牙龈无膨隆、扪痛； X片观察患牙根尖孔未闭合，无根尖周组织病变 适应证牙根形成术的步骤p局部浸润麻醉 p按牙髓切断术的常规要求清洁、消毒、隔湿、防污染，最好使用橡皮障隔湿，尽可能创建相对无菌的操作环境 p以X线片判断工作长度（一般以距X线片牙
13、乳头上方为标志），拔除部分根髓 p年轻恒牙根管壁薄，不要反复扩大根管，最好用超声K挫荡洗，去除残髓和碎屑等感染物 p根管充填常用氢氧化钙类制剂，如Vitapex，充填时尽量做到恰填，将药物填满根管，并接触到根尖部活髓的断面上，切忌超填刺激根尖组织 p严密垫底并充填窝洞 牙根形成术的步骤牙根形成术的预后p术后需定期复查，并拍摄X线片。一般每36个月复查一次，观察根尖发育情况，可视药物吸收情况更换根管内的药物 p术后牙根可正常发育，基本能够形成生理性的根尖形态 p待牙根完全形成后，可行常规根管充填 四、根尖诱导成形术或根尖封闭术 当年轻恒牙出现牙髓弥漫性感染或根尖周病变时，可以用根管治疗的方法诱导
14、牙根继续发育，根尖孔缩小或封闭，称为根尖诱导成形术或根尖封闭术 根尖诱导成形术适应证年轻恒牙外伤后延迟就诊，根髓出现弥漫性感染 年轻恒牙牙髓全部坏死或并发根尖周炎症 根尖诱导成形术p治疗方法与牙根形成术类似，但工作长度一般以X线片根尖孔上方23mm处为标志，结合手感法确定 根尖诱导成形术的预后p术后需定期复查，并拍摄X线片。首次复查在治疗后13个月左右，因为根管感染较重，一般要更换根管内充填的药物；之后每36个月复查一次，观察根尖发育情况，可视药物吸收情况更换根管内的药物 p术后根尖处逐渐会有钙化组织沉积，但不会形成正常的根尖形态 p待根尖钙化封闭形成后，可行常规根管充填 五、外伤牙的根管治疗技术 适应证牙根发育完成的乳牙、恒牙外伤露髓后，一般都需要进行根管治疗 外伤牙的根管治疗技术p现代根管治疗的方法详见牙体牙髓病学教材 p儿童牙根发育完成的恒牙治疗方法与成人相同 p儿童乳牙根管充填的材料应选用可吸收的糊剂充填，不影响乳恒牙的替换 小结直接盖髓术、牙髓切断技术、牙根形成术、根尖诱导成形术或根尖封闭术适用于儿童根尖孔未闭合的年轻恒牙外伤后的牙髓治疗 间接盖髓术适用于乳牙、年轻恒牙和成人牙外伤的治疗 根管治疗术适用于成熟恒牙外伤后的牙髓治疗 感谢聆听，欢迎交流感谢聆听，欢迎交流您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！
