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1、腹部皮瓣移植的护理 皮瓣应用的原则局部局部转移转移带蒂带蒂转移转移游离游离皮瓣皮瓣 皮瓣类型v随意皮瓣随意皮瓣:皮瓣内无知名血管，血液供应完全依赖于蒂部的真皮下血管网、真皮内血管网和真皮乳头层血管。（局部皮瓣、邻指皮瓣、远位皮瓣、管型皮瓣）v轴型皮瓣轴型皮瓣:以直接皮动脉或深部动脉干为轴心血管所形成的皮瓣，称为轴型皮瓣。 （腹股沟皮瓣、臂内侧皮瓣、岛状皮瓣、游离皮瓣v复合组织皮瓣复合组织皮瓣 （肌皮瓣、足背带肌腱皮瓣、带骨组织皮瓣、踇趾甲皮瓣v组合组织移植组合组织移植（皮瓣、骨、足趾组织）皮瓣血供示意图(钟世镇)腹部皮瓣的几个概念v腹部皮瓣可以修复手和前臂任何部位。腹部大面积皮瓣，可包绕整个前
2、臂皮肤缺损伤，是腹部皮瓣的最大优点。供区供区:提供皮肤和皮下组织来源的区域称为皮瓣的供区提供皮肤和皮下组织来源的区域称为皮瓣的供区. .接受皮瓣转位被覆盖的区域称为受区。接受皮瓣转位被覆盖的区域称为受区。 受区受区: 蒂蒂:在切取皮瓣过程中，保留一部分组织，与在切取皮瓣过程中，保留一部分组织，与自体相连称为皮瓣的蒂，皮瓣的营养由蒂部供应。自体相连称为皮瓣的蒂，皮瓣的营养由蒂部供应。无无锡锡市市第第九九人人民民医医院院无无锡锡市市手手外外科科医医院院无无锡锡市市第第九九人人民民医医院院无无锡锡市市手手外外科科医医院院皮瓣的皮瓣的选择与与设计Company Logo腹部皮瓣手术设计注意事项注意事项
3、在腹部侧方形成单蒂皮瓣时，远端不应跨过腹中线在腹部侧方形成单蒂皮瓣时，远端不应跨过腹中线皮瓣内如不包含轴血管，皮瓣不宜过长皮瓣内如不包含轴血管，皮瓣不宜过长对肥胖病人在修剪皮瓣时，蒂部不宜过薄。修剪时，不过多破坏皮下对肥胖病人在修剪皮瓣时，蒂部不宜过薄。修剪时，不过多破坏皮下脂肪脂肪 球，否则常引起脂肪液化、坏死而皮瓣感染球，否则常引起脂肪液化、坏死而皮瓣感染 皮瓣转移完成后，注意包扎压力不宜过大皮瓣转移完成后，注意包扎压力不宜过大腹部皮瓣手术皮瓣的蒂部处理皮瓣的蒂部处理十分重要，是皮瓣成活的关键，应注意皮瓣的方向、皮瓣的蒂部处理十分重要，是皮瓣成活的关键，应注意皮瓣的方向、张力、旋转角度、包
4、扎压力等项，蒂部应该完全封闭，不留腔隙和不张力、旋转角度、包扎压力等项，蒂部应该完全封闭，不留腔隙和不能开放创面。能开放创面。用逆转用逆转 法设计皮瓣，按样布切取，切至深筋膜浅层。如皮下脂肪太厚，法设计皮瓣，按样布切取，切至深筋膜浅层。如皮下脂肪太厚，可根据受区需要的厚度加以修剪，如腹部皮肤很松弛，皮瓣面积不大可根据受区需要的厚度加以修剪，如腹部皮肤很松弛，皮瓣面积不大时，供区多可直接缝合。术后，要将上臂、前臂与胸、腹接触部位用时，供区多可直接缝合。术后，要将上臂、前臂与胸、腹接触部位用棉垫隔开，用宽胶布讲肩关节固定在内收位，并将前臂与胸、腹部加棉垫隔开，用宽胶布讲肩关节固定在内收位，并将前臂
5、与胸、腹部加以固定以固定手术操作要点皮瓣移植的并发症皮瓣血运障碍皮瓣血运障碍皮瓣坏死皮瓣坏死皮下血肿皮下血肿皮肤撕脱：固定肩关节内收位皮肤撕脱：固定肩关节内收位皮瓣感染皮瓣感染并发症并发症腹部皮瓣断蒂将橡皮筋环绕皮管蒂部，阻断血管。将橡皮筋环绕皮管蒂部，阻断血管。如能持续如能持续1-2h，皮管不发紫、不苍，皮管不发紫、不苍白、不水肿白、不水肿肠钳阻断法，用肠钳夹持皮蒂，肠钳阻断法，用肠钳夹持皮蒂，蒂部需要加纱布衬垫，避免损伤蒂部需要加纱布衬垫，避免损伤皮蒂皮蒂 断断蒂蒂的的方方法法皮瓣感觉恢复顺序 最先恢复痛觉最先恢复痛觉 其次恢复触觉其次恢复触觉 最后恢复温度觉最后恢复温度觉 温度觉恢复大约
6、要术后温度觉恢复大约要术后1 1年以上年以上感觉感觉腹部皮瓣的围手术期护理腹部皮瓣的围手术期护理术前护理术前护理术后护理术后护理出院指导出院指导功能锻炼功能锻炼术前护理1 1心理护理2 2皮肤护理3 3术前宣教4 4病房准备急性创面的患者慢性创面的患者心理护理心理护理心理护理心理护理 术前宣教术前宣教术前宣教术前宣教 病房准备病房准备病房准备病房准备 术前护理术前护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理 生理上痛苦，心理上的压力对手术创伤有恐惧感皮瓣的治疗不了解，担心皮瓣的成功率病程长，辗转就诊，以往疗效欠佳对手术存在悲观、消极态度123介绍手术成功范例，展示成功病例术前术后照片对比. .介绍手术
7、医生的技术水平，消除不良情绪，增强治疗信心，以最佳心态接受手术心理护理心理护理心理护理心理护理 术前宣教术前宣教术前宣教术前宣教 病房准备病房准备病房准备病房准备 术前护理术前护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理 心理护理措施根据患者的心态，用积极语言进行良好沟通v术前加强换药，注意有无感染迹象v固定姿势锻炼心理护理心理护理心理护理心理护理 术前宣教术前宣教术前宣教术前宣教 病房准备病房准备病房准备病房准备 术前护理术前护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理 心理护理心理护理心理护理心理护理 术前宣教术前宣教术前宣教术前宣教 病房准备病房准备病房准备病房准备 术前护理术前护理皮肤护理皮肤护理皮肤
8、护理皮肤护理 禁烟禁烟皮肤皮肤准备准备两便训练两便训练禁食禁饮禁食禁饮心理护理心理护理心理护理心理护理 术前宣教术前宣教术前宣教术前宣教 病房准备病房准备病房准备病房准备 术前护理术前护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理 病房安静、清洁、舒适。病房安静、清洁、舒适。 室温维持在室温维持在25 床旁备心电监护仪，毛巾，床旁备心电监护仪，毛巾， 烤灯，吸氧装置等物品烤灯，吸氧装置等物品术后护理1 1血容量的监测2 2皮瓣的观察3 3影响血循环因素及护理4 4用药护理 5 5基础护理v心电监护心电监护v重视尿量的变化及记录重视尿量的变化及记录vCVP的监测的监测v忌用升压药物忌用升压药物Introd
9、uction皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察 血液循环血液循环血液循环血液循环 用药护理用药护理用药护理用药护理 基础护理基础护理基础护理基础护理 术后护理术后护理血容量血容量血容量血容量 皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察 血液循环血液循环血液循环血液循环 用药护理用药护理用药护理用药护理 基础护理基础护理基础护理基础护理 术后护理术后护理血容量血容量血容量血容量 毛细血管充盈情况毛细血管充盈情况局部出血和水肿局部出血和水肿皮瓣颜色观察皮瓣颜色观察皮温测定皮温测定针刺出血试验针刺出血试验 皮皮瓣瓣的的观观察察v（1 1）正常的皮瓣正常的皮瓣颜色应红润，皮温在颜色应红润，皮温在33-3533-3
10、5摄氏度或较健侧温差在摄氏度或较健侧温差在0.5-2.00.5-2.0摄氏摄氏度上下度上下, ,色泽较健侧相同或稍红于健侧；轻色泽较健侧相同或稍红于健侧；轻微肿胀，常于术后微肿胀，常于术后37d37d逐渐消退；毛细血逐渐消退；毛细血管充盈时间为管充盈时间为12s12s。具体方法为：用食指。具体方法为：用食指指腹或棉签均衡按压皮瓣，其颜色变苍白，指腹或棉签均衡按压皮瓣，其颜色变苍白，压迫解除后皮色在压迫解除后皮色在12s12s内转红润。内转红润。无无锡锡市市第第九九人人民民医医院院无无锡锡市市手手外外科科医医院院错误方法Company Logo重轻尖血管危象的原因烟尘及空气尼古丁影响烟尘及空气尼
11、古丁影响体位不适、大小便不适体位不适、大小便不适术后血容量不足术后血容量不足温度过低温度过低创面条件差创面条件差精神及心理因素精神及心理因素25.7%25.7%19.9%19.9%17.1%17.1%13.7%13.7%16.6%16.6%6.9%6.9%血管危象血管危象的观察动脉危象：皮瓣色泽由红润变苍白或动脉危象：皮瓣色泽由红润变苍白或动脉危象：皮瓣色泽由红润变苍白或动脉危象：皮瓣色泽由红润变苍白或浅灰色，皮温下降、张力低，毛细血浅灰色，皮温下降、张力低，毛细血浅灰色，皮温下降、张力低，毛细血浅灰色，皮温下降、张力低，毛细血管反应变慢或消失，皮瓣创缘不出血，管反应变慢或消失，皮瓣创缘不出血
12、，管反应变慢或消失，皮瓣创缘不出血，管反应变慢或消失，皮瓣创缘不出血，提示发生了动脉痉挛或栓塞。提示发生了动脉痉挛或栓塞。提示发生了动脉痉挛或栓塞。提示发生了动脉痉挛或栓塞。静脉危象：皮瓣色泽由红润变紫红、静脉危象：皮瓣色泽由红润变紫红、静脉危象：皮瓣色泽由红润变紫红、静脉危象：皮瓣色泽由红润变紫红、暗红或暗紫、花紫，皮温下降，皮瓣暗红或暗紫、花紫，皮温下降，皮瓣暗红或暗紫、花紫，皮温下降，皮瓣暗红或暗紫、花紫，皮温下降，皮瓣张力明显增高，出现张力性水泡，皮张力明显增高，出现张力性水泡，皮张力明显增高，出现张力性水泡，皮张力明显增高，出现张力性水泡，皮瓣创缘出血活跃，毛细血管反应由正瓣创缘出血
13、活跃，毛细血管反应由正瓣创缘出血活跃，毛细血管反应由正瓣创缘出血活跃，毛细血管反应由正常变为稍快、快、过速直至逐渐消失，常变为稍快、快、过速直至逐渐消失，常变为稍快、快、过速直至逐渐消失，常变为稍快、快、过速直至逐渐消失，表示发生了静脉栓塞表示发生了静脉栓塞表示发生了静脉栓塞表示发生了静脉栓塞 动动静静脉脉危危象象皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察 血液循环血液循环血液循环血液循环 用药护理用药护理用药护理用药护理 基础护理基础护理基础护理基础护理 术后护理术后护理血容量血容量血容量血容量 影响血循环的因素及护理影响血循环的因素及护理病室环境病室环境卧位卧位保暖保暖伤口渗血情况伤口渗血情况 疼痛
14、疼痛饮食饮食 重视腹胀的发生重视腹胀的发生v护理上注意的是护理上注意的是：v1 1、术后、术后48h48h内病人的血供观察要密切注意，内病人的血供观察要密切注意，高度重视，不能机械地根据医嘱观察，而高度重视，不能机械地根据医嘱观察，而应随时观察并及时汇报；应随时观察并及时汇报；v2 2、提高观察皮瓣血供正常与非正常的判断、提高观察皮瓣血供正常与非正常的判断能力。能力。 观察血循环指标观察血循环指标观察方法：望、测、按、对比观察方法：望、测、按、对比观察方法：望、测、按、对比观察方法：望、测、按、对比皮温皮温皮温皮温皮瓣色泽皮瓣色泽皮瓣色泽皮瓣肿胀皮瓣肿胀皮瓣肿胀皮瓣肿胀程度程度程度程度毛细血管
15、毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管充盈时间充盈时间充盈时间充盈时间充盈时间充盈时间无无锡锡市市第第九九人人民民医医院院无无锡锡市市手手外外科科医医院院Company Logo皮瓣温度观察 比正常低比正常低1-2或温度相等或温度相等突然皮温低于健侧突然皮温低于健侧3 以上，以上，提示有动脉栓塞提示有动脉栓塞两侧温差逐渐增大，两侧温差逐渐增大，24-28h后皮温差后皮温差3 则提示静脉栓塞则提示静脉栓塞皮温维持在33-35属正常皮肤颜色红润、光泽、指腹饱满 - 正常红紫/紫红（伴肿胀） - 静脉回流障碍苍白/灰白（伴皮温下降，指腹瘪陷） - 动脉危象花斑 - 动、静脉危象可能肿胀的描述 皮纹
16、正常 用（）表示 皮纹变浅 有肿胀用（+）表示 皮纹消失 皮肤发亮用（+）表示 极度肿胀 张力高，伴有水泡用（+）表示毛细血管返流测定方法：指压皮肤或甲床结果：立即复原为正常, 1-2秒 返流快 - 静脉回流障碍 返流慢 - 动脉危象可能 无 - 动、静脉均有危象无无锡锡市市第第九九人人民民医医院院无无锡锡市市手手外外科科医医院院Company Logo动静脉危象处理动脉危象 放平患肢，检查敷料是否过紧，用解痉、止痛药物，保暖。 必要时立即手术探查。静脉危象抬高患肢，清除伤口积血，拆除12针切口缝合线，可行拔甲或远端侧方小切口放血处理。v注意药物的半衰期v用药指导v无痛注射Introducti
17、on皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察 血液循环血液循环血液循环血液循环 用药护理用药护理用药护理用药护理 基础护理基础护理基础护理基础护理 术后护理术后护理血容量血容量血容量血容量 罂粟碱罂粟碱罂粟碱罂粟碱每每6 6小时一次，肌内注射小时一次，肌内注射肝素钠肝素钠肝素钠肝素钠1212小时一次，静脉推注小时一次，静脉推注抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素1212小时一次，以便维持小时一次，以便维持2424小时药物有小时药物有效浓度效浓度正确使用药物 观察副反应肝素肝素一、不良反应自发性出血为主。处理方式：1mg鱼精蛋白中和100U的肝素钠二、禁忌症 对肝素过敏、有自发性出血倾向者、血友病、紫癜、血小板减少
18、者、溃疡病、肝功能不良者等罂粟碱罂粟碱一、不良反应a 肝功能受损b 注射部位疼痛，肿胀，发红c 视力模糊，复视，嗜睡d 体位性低血压，呼吸加深，血压加快二、禁忌症完全性房室传导阻滞，肝功能不良三、注意事项a 定期监测肝功能b 青光眼定期测眼压c 严防心律失常的发生低分子右旋糖酐一、不良反应 皮肤瘙痒、荨麻疹等皮肤过敏反应 过敏性休克（极少） 发热 皮肤粘膜出血二、禁忌症 充血性心力衰竭血容量过多 出血性疾病 少尿或者无尿者调整饮食结构食物中应富含维生素，蛋白质每日饮水6-8杯（约2000-3000ml)水果、蔬菜各半斤忌：咖啡、浓茶、酒等辛辣刺激性 食物基础基础护理护理Introduction皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察皮瓣观察 血液循环血液循环血液循环血液循环 用药护理用药护理用药护理用药护理 基础护理基础护理基础护理基础护理 术后护理术后护理血容量血容量血容量血容量 绝对卧床绝对卧床2 2周周会阴护理安全管理出院指导出院指导v创面末梢神经有一个恢复的过程，因此早期受区皮瓣痛，温，触觉迟钝。需要半年左右恢复时间,应让患者知晓。v告知患者应尽量避免局部的直接反复摩擦，如有皮瓣区域瘙痒，勿用手抓挠。以免擦伤表皮而导致皮瓣感染.v局部皮肤如果出现红、肿、热、痛及破损等情况及时到医院就诊。
