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1、睡眠障碍的分类与临床首都医科大学宣武医院神经科王玉平1Sleep-related accidentsIt has been estimated that the United States loses over $56 billion and 25,000 lives each year because of sleep-related accidents. Most of these involve traffic or industrial accidents. 2睡 眠 生 理3睡眠是可以逆转的知觉与外界环境分离和无反应的一种行为状态，同时也是一种复杂的生理行为过程。睡眠的脑生理机制未明
2、，睡眠过程的发生与大脑内多种结构和神经递质的活动改变有关，有人认为睡眠是一种被动的神经活动受抑制的结果，另一种观点认为，睡眠是脑内某些结构主动活动所产生的一种特殊过程。4正常睡眠有以下几个特点：（1）感觉与反射的兴奋阈增高；（2）意识不清晰，对外界事物不能认识；（3）在强烈刺激下可以唤醒。5非快速眼球运动睡眠非快速眼球运动睡眠（non-rapid eye movement, NREMnon-rapid eye movement, NREM）快速眼球运动睡眠快速眼球运动睡眠（rapid eye movement, REMrapid eye movement, REM）这两种睡眠状态有秩序地连接在
3、一起形成睡眠这两种睡眠状态有秩序地连接在一起形成睡眠周期。并且，这些有秩序的状态变化在周期。并且，这些有秩序的状态变化在2424小时小时的周期中定时出现。的周期中定时出现。 7清醒NREMREM8睡眠结构正常睡眠周期分5个阶段非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)浅睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠)每个周期90-110分钟每晚有4-5个周期11I期睡眠脑电图所见的清醒时背景电活动逐渐减弱，而代之以低波幅的4-7Hz的电活动。这一浅度NREM睡眠（第一期）也伴有眼球缓慢的往复转动，同时表面肌电图可记录到骨骼肌放松。12II期睡眠稍微深一些的阶段（第二期）
4、以12-14Hz的睡眠纺锤、顶尖波和K复合波等特殊的脑电图变化为特征。尽管眼球缓慢运动仍然可以存在，但是通常在第二期或更深的NREM睡眠中消失。13III和IV期睡眠NREM睡眠第三和第四期的特点是小于2Hz的脑电活动的出现，脑电活动出现的比例进行性增加并且波幅也逐渐增高。更深的NREM睡眠伴有脑血流的减少和耗氧量的减少，并且骨骼肌进一步放松（但是表面肌电图并不完全丧失）。全身代谢率降低到清醒状态以下。 14REM睡眠REM睡眠常见于NREM睡眠之后，伴随有复杂的生理改。出现快速的、不规则的眼球运动（根据该现象将这种睡眠阶段命名为REM）表面肌电活动明显减少脑电图“激活”并且与清醒放松状态下的
5、皮层电活动大体相当。15在REM睡眠阶段可出现生动的梦境，除非在REM睡眠期后很快唤醒睡眠者，否则他就不能回忆起梦境中的情景。睡眠的深度并不强于NREM睡眠，这一阶段中的自发性唤醒与NREM睡眠第二期中的比例相当。16正常睡眠结构正常睡眠结构占睡眠周期的比例占睡眠周期的比例期睡眠期睡眠510期睡眠期睡眠4060、期睡眠期睡眠1020REM期睡眠期睡眠182517睡眠监测内容睡眠监测内容n n记录内容记录内容记录内容记录内容 脑电脑电脑电脑电 下颌部位的肌电下颌部位的肌电下颌部位的肌电下颌部位的肌电 眼电眼电眼电眼电 心电心电心电心电 胸和腹的呼吸动度胸和腹的呼吸动度胸和腹的呼吸动度胸和腹的呼吸
6、动度 口鼻气流口鼻气流口鼻气流口鼻气流 鼾声鼾声鼾声鼾声 血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度 肢体动度肢体动度肢体动度肢体动度 身体姿势身体姿势身体姿势身体姿势n n同步红外录像同步红外录像同步红外录像同步红外录像18眼电图：两个通道用来检查脑电图：两个通道用来检查（C4-A1或C3-A2）肌电图：一个通道，下颏部两个电极心电图：胸部导联19可以采用经食道压力传感器或肋间肌表面肌电图监测呼吸用力程度；采用胸廓和腹部束带监测呼吸运动。在喉部皮肤附着一个小麦克风来观察打鼾声音的变化。采用口腔-鼻腔热敏电阻或CO2监测器监测呼吸的结果。经皮测定血氧饱和度的变化。20姿势监测器可有助于发现睡眠姿
7、势对睡眠相关的呼吸障碍的影响。监测肢体肌肉活动以除外睡眠相关的运动障碍，这需要至少有一个导程记录胫前肌表面肌电图的变化。或利用位置传感器记录肢体活动的情况。21检查的记录分析记录从下午4点开始，至次日早晨8点结束。所有数据实时采样，A-D转换，存储于硬盘供随后分析，分析自患者上床关灯开始至早晨自然觉醒开灯之间的资料。在PSG自动生成的分析报告基础上，人工分析验证，可以进行必要的调整。22睡眠潜伏期：从“关灯”到出现睡眠的最早征象的时间，正常为10-30分钟，睡眠潜伏期超过30分钟为入睡困难。REM潜伏期：从睡眠开始到REM睡眠开始的时间，通常为70-90分钟，REM睡眠潜伏期的缩短，主要见于发
8、作性睡病和内源性抑郁症。REM睡眠潜伏期延长主要见于睡眠零乱或睡眠片段化的患者。检测分析的主要指标23总睡眠时间：是指所有NREM睡眠和REM睡眠的时间总和。睡眠效率：总睡眠时间除以在床上的时间。通常睡眠效率应该大于80%。睡眠构成：每期NREM睡眠和REM睡眠时间在整个睡眠时间中的百分比。24整个睡眠周期中醒觉（awakening）的次数和整个睡眠周期中每小时唤醒（arousal）的次数：醒觉是指在睡眠分期的一个时段（30秒）中醒觉脑电的表现超过50%的情况，大于5分钟的醒觉次数应该少于2次，醒觉总时间少于40分钟。在多导睡眠脑电图的背景下，出现连续3-14秒的波时称为唤醒，此时被检查者没有
9、醒觉的感觉，每小时唤醒的次数不应该超过20次。 25整个睡眠周期中每小时周期性肢体运动的次数：在肌电图的基线上见到以4-90秒钟间隔周期性出现的、连续5个以上的、刻板的0.5-5秒钟的肌电活动即可判定为睡眠中的周期性运动。 26睡眠障碍分类睡眠障碍分类国际疾病分类 (ICD-10) 世界卫生组织疾病诊断与统计手册第4版 (DSM-IV) 美国精神病学会国际睡眠障碍分类 (ICSD-2) 美国睡眠医学研究院281. Insomnias2. Sleep Related Breathing Disorders3. Hypersomnias not due to a sleep related bre
10、athing disorder.4. Circadian Rhythm Sleep Disorders5. Parasomnias 6. Sleep Related Movement Disorders7. Isolated Symptoms, apparently Normal Variants and Unresolved Issues.8. Other Sleep Disorders. Appendix A: Sleep Disorders Associated with Conditions Classifiable ElsewhereAppendix B: Other Psychia
11、tric/Behavioral Disorders frequently encountered in the Differential Diagnosis of Sleep DisordersThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD-2)291. Insomnias:Adjustment Sleep Disorder (Acute Insomnia)Psychophysiological InsomniaParadoxical Insomnia (formerly Sleep State Misperception)Id
12、iopathic Insomnia Insomnia due to a mental disorderInadequate Sleep HygieneBehavioral Insomnia of ChildhoodSleep-onset Association DisorderLimit-setting Sleep DisorderCombined typeUnspecified typeInsomnia due to a medical condition Insomnia due to a drug or substance Insomnia not due to a substance
13、or known physiological condition (Nonorganic Insomnia)Physiological Insomnia, unspecifiedThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD-2)30失 眠31失眠是指自诉睡眠的发生或(和)维持出现障碍,睡眠的质和量不能满足生理需要,加之心理的影响,致使白日产生瞌睡和一系列神经症状。每日需要的睡眠时间,因时代、环境和年龄而异,当前总体说来,成人每日睡眠至少应有6.5h,而青少年应有9h或更多。 睡眠质量对健康和自我的良好感觉,较睡眠数量更为重要。
14、 32失眠可分为入睡性、睡眠维持性和早醒性3种,具体表现为入睡困难、睡眠表浅、频繁觉醒、多梦和早醒等,通常多合并发生。病程可分为一过性(偶尔发生)、短期(数周至半年内)和慢性(半年以上经常性)3种。 33失眠的诱因 神经疾病 精神疾病 躯体疾病 睡眠疾病和睡眠节律障碍 药物应用、环境、习惯改变，心理、生活事件34精神疾病：几乎所有的精神疾病都会伴有失眠症状。各种失眠均可产生神经症的表现，例如焦虑症和抑郁症症状。需注意两者的因果关系。 35情感障碍性疾病：十分常见，可以失眠为主诉，或在抑郁症症状未显现前即已发生失眠，失眠可以是重症抑郁症的主要症状。PSG：脑电唤醒和觉醒的次数增加，慢波睡眠减少，
15、REM潜伏期缩短，第一个睡眠周期的REM时间延长，REM密度增加。36失失 眠眠抑抑 郁郁失眠与抑郁失眠与抑郁Ford and Kamerow. JAMA. 1989.Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.Chang et al. Am J Epidemiol. 1997.Livingston et al. Br J Gen Practice. 1993.Weissman et al. Gen Hos Psychiatry. 1997.Eaton et al. Am J Psychiatry . 1995.37神经症：各种神经症如焦虑症、强迫症等是失眠最多见
16、的原因，且两者相互影响，形成恶性循环。此外，惊恐发作也可引起失眠。 38抑郁抑郁焦虑焦虑失眠失眠39应激状态内在压力外界压力焦虑状态失眠症状抑郁症状40神经系统疾病（脑器质性失眠）帕金森病：入睡困难、睡眠时间缩短阿尔采莫病：睡眠效率下降、1期睡眠延长、脑电频繁唤醒致死性家族性失眠：丘脑损害、non-REM睡眠消失。脑血管病、脑外伤、脑变性病变、舞蹈病、进行性核上性麻痹41躯体疾病 感染和中毒性疾病 内分泌和代谢障碍性疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病:如消化性溃疡病等。 其它全身性疾病:如类风湿病、肝肾功能损害、食物过敏等。42睡眠卫生习惯不良性诱因如睡前吸烟、饮酒、喝茶、剧烈运动等
17、增加了觉醒程度。恋床、白天贪睡等与睡眠周期不相一致。一旦导致失眠后,失眠和习惯不良又相互影响,形成恶性循环。43入睡条件性改变：因某些长期与入睡相伴的物件或环境不存在时发生的失眠。如看电视入睡等，久后形成习惯。入睡伴随条件的再现可使失眠消失为诊断的关键。 44环境性变化：环境因素作用于躯体可以触发导致失眠。环境因素对睡眠的直接干扰，如酷暑、严寒、噪声、强光或高原反应等。或由于处于需要保持警惕的环境下,如守护病人、身处危险场所等。环境因素消除后失眠恢复为诊断关键。 45影响睡眠的药物抗惊厥药物抗抑郁药物受体阻断剂气管扩张剂激素兴奋剂药物对睡眠的影响与剂量有关、且因人而异。46失眠的病因治疗与任何
18、疾病一样,失眠的治疗也须首先根治病因。对习惯不良性失眠和入睡条件性失眠应逐渐改变不良习惯;对安眠药依赖性失眠,应缓慢减药,使用另一类型的安眠药代替,再逐渐撤除新药,同时进行心理治疗。对以失眠为主诉的抑郁症的治疗,可以白日使用具有兴奋性的抗焦虑抗抑郁药物,睡前使用作用较强的有抑制作用的抗抑郁剂,以促进正常的醒-眠节律,可取得较好效果。 47失眠的认知行为疗法 用于神经症失眠或心理生理性失眠。治疗过程中,可适当配合使用一些药物。 48认知疗法 在指出并要求患者解决引起失眠的病因同时,指出患者自已意识不到的因失眠而继发的各种心理障碍,纠正其错误观念以及适应不良的情绪和行为,建立信心,战胜疾病。正确认
19、识睡眠时间问题。正确认识并承认对症状的夸大。正确认识作梦的必然性和必要性。正确认识心理因素对白日症状产生的影响。分析既往疗效欠佳原因,如单纯依赖药物或失眠与焦虑互为因果等。49行为疗法在认知疗法基础上,指导患者一套能促进良好睡眠的卫生习惯和方法。促进正常的醒眠节律。睡前和不能入眠时,学会一套自我松弛方法:如反复握拳-放松,作简易气功等。刺激控制治疗:即避免“清醒”与“卧床”形成条件反射,如不在床上思考、阅读,改变睡眠的条件、环境等。睡眠限制治疗:控制上床时间,以保证有效睡眠。 50失眠的药物疗法 51安眠药的历史1850-1900溴化物, 水合氯醛1900-1960巴比妥盐1960-80苯二氮
20、卓1980-非苯二氮卓类安眠药52失眠的自然病程短期病程长期慢性病程复发病程53常用安眠药1.苯二氮卓类: 短效者半衰期10h,1520 min生效,维持46h,常用者有咪哒唑仑、三唑仑、去甲羟安定和溴替唑仑等。 中效者半衰期1020h,30min生效,维持68h,常用者有阿普唑仑、舒乐安定、羟基安定和氯羟安定。 长效者半衰期2050h,4060min生效,维持8h,常用者有安定、硝基安定、氯硝安定和氟硝安定。54常用安眠药2.三Z类非苯二氮卓类药: 唑吡坦（思诺思）：可不抑制深睡和REM睡眠,不产生耐药性和戒断反应。5-10 mg睡前服。半衰期：1.5-4.5小时。头痛、思睡、头晕、无力、健
21、忘、噩梦、皮疹、胃肠道不适。 佐匹克隆（zo1piclone）：7.5-15 mg睡前服用，半衰期3.5-6小时。口苦、思睡、困倦、头晕、头痛、易怒、健忘、胃肠道不适、反跳性失眠、戒断症状。 扎来普隆: 5-10 mg睡前服。半衰期：1小时。健忘、焦虑、头晕、幻觉、思睡、运动失调、皮疹、光敏反应、外周水肿、胃肠道不适。 。55常用安眠药3.其它有安眠药作用的药物: 短效药物:速可巴比妥 中效药物:戊巴比妥、异戊巴比妥、导眠能、水化氯醛、眠尔通。 长效药物:苯巴比妥。56常用安眠药4.替代药物:抗抑郁剂:小剂量对心理生理性失眠也有显著疗效。抗精神病药物：奥氮平内源性促眠物质:如松果体素(“脑白金
22、”、“睡宝”)由视上核调控其分泌,入夜后分泌增加,与醒眠节律有关,失眠患者有分泌紊乱。大量实验室结果和临床疗效提示,作用不同于安眠药,可作为中老年失眠患者的辅助药物。中药：安神、补虚57失眠的其它疗法物理疗法中，国外较通用的有光照疗法、低能量发射疗法等。祖国医学疗法中，有中药、体针、耳针、推拿、按摩、穴位电疗或磁疗等。此外，改善一般健康，白日增强光照、文体活动和社会交往，保持愉快向上情绪，无疑对改善睡眠有良好作用。582. Sleep Related Breathing Disorders: Central Sleep Apnea Syndromes: Obstructive Sleep Ap
23、nea Syndrome: Sleep-related Hypoventilation/Hypoxemic Syndromes: Other Sleep Related Breathing Disorder, unspecifiedThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)592. Sleep Related Breathing Disorders:Central Sleep Apnea Syndromes:Primary Central Sleep ApneaOther Central Sleep Apnea due
24、to a medical condition: Cheyne Stokes Breathing Pattern High Altitude Periodic Breathing Central Sleep Apnea due to a medical condition notCheyne Stokes or High Altitude Central Sleep Apnea due to a drug or substanceOther Sleep Related Breathing Disorder due to a drug or substancePrimary Sleep Apnea
25、 of Infancy(cont)The International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)602. Sleep Related Breathing Disorders (cont):Obstructive Sleep Apnea Syndromes:Obstructive Sleep Apnea, AdultObstructive Sleep Apnea, PediatricSleep-related Hypoventilation/Hypoxemic Syndromes:Sleep Related Non-obstructive A
26、lveolar Hypoventilation, Idiopathic Congenital Central Alveolar Hypoventilation SyndromeSleep Related hypoventilation/hypoxemia due to a medical condition.Sleep Related hypoventilation/hypoxemia due to pulmonary parenchymal or vascular pathology.Sleep Related hypoventilation/hypoxemia due to lower a
27、irways obstruction.Sleep Related hypoventilation/hypoxemia due to neuromuscular or chest wall disorders.Other Sleep Related Breathing Disorder, unspecifiedThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)61睡眠呼吸障碍62睡眠呼吸暂停（Sleep Apnea）：是指睡眠中口和鼻气流均停止10秒以上。低通气(hypopnea)：表现为气流减少，降低通常超过正常气流强度的50以
28、上，并且血氧饱和度至少减少3。通常伴有响亮的鼾声和胸腹部的矛盾运动。非肥胖、无颌面畸形的健康志愿者，男性6.7次/每晚，女性是 2.1次/每晚。63睡眠呼吸暂停综合征（SAS）可分为三种类型：中枢性SAS、梗阻性SAS、混合性SAS64中枢性SAS：气流和呼吸运动均停止10秒钟以上，二者均降至正常值的20以下，呼吸不规律后会出现觉醒，氧饱和度下降并不是主要特征。65梗阻性SAS：胸腹部呼吸动度持续存在，但气流消失。66混合性SAS：同时存在有中枢性和梗阻性因素，其特点是在呼吸事件早期气流和呼吸动度均消失，随后呼吸动度首先恢复，最终气流也重新出现。以中枢性成分开始，以阻塞性成分结束。67梗阻性通
29、气不足表现为气流减少（通常超过50），并且血氧饱和度至少减少2。通常伴有响亮的鼾声和胸腹部的矛盾运动。68睡眠中呼吸异常的类型和次数：可以估计它们的最大和最小时程、观察呼吸异常对睡眠和氧饱和度的影响。根据AHI可以睡眠呼吸暂停综合征的病情分为轻、中、重三度，AHI在5-20者为轻度，20-50者为中度，高于50者为重度。69单纯打鼾不伴有呼吸暂停或低通气者不能诊断为睡眠呼吸暂停综合征。70睡眠呼吸暂停/低通气指数（index of apnea/hypopnea, AHI）：平均每小时睡眠中呼吸暂停+低通气的次数。睡眠呼吸暂停/低通气综合征（Sleep apnea/hypopnea syndro
30、me, SAHS)每夜睡眠呼吸暂停反复发作30次以上，或AHI大于/等于5，是最为常见的睡眠障碍性疾病之一 。713. Hypersomnias not due to a Sleep Related Breathing Disorder. NarcolepsyOther Hypersomnias The International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)753. Hypersomnias not due to a sleep related breathing disorder. Narcolepsy (G 47.4)- Narcole
31、psy with Cataplexy- Narcolepsy Without Cataplexy - Narcolepsy due to a medical condition- Narcolepsy, unspecifiedThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)763. Hypersomnias not due to a sleep related breathing disorder. Other Hypersomnias Recurrent Hypersomnia Kleine-Levin Syndrome M
32、enstrual Related HypersomniaIdiopathic Hypersomnia with long sleep timeIdiopathic Hypersomnia without long sleep timeBehaviorally Induced Insufficient Sleep SyndromeHypersomnia due to a medical condition Hypersomnia due to a drug or substance Hypersomnia not due to a substance or known physiological
33、 condition (Nonorganic hypersomnia, NOS)Physiological Hypersomnia (Organic Hypersomnia, NOS)The International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)77睡眠增多性疾病78发作性睡病发作性睡病79发作性睡病(narcolepsy)的病因未明,可见过度的白天睡眠,常伴有猝倒发作、睡眠麻痹和人睡前幻觉。患病率0.03%0.16%幼儿期到老年期(372岁)均可发病,1525岁为发病高峰。80临床表现1. 白天睡眠过度反复发作的多次打盹、小睡。病人突然出
34、现无法预计和不可抗拒的睡眠发作,常出现于不适宜的场合,尤其是环境剌激减少时,如阅读、看电视、骑自行车、驾驶车辆或听课、会议或考试,甚至见于相互间的商务谈判、吃饭、行走、或主动性交谈时。病人因此失去工作。81睡眠发作偶可被强剌激所阻止,病人如积极努力,也可忍受倦意,尝试集中注意力,以保持觉醒。最终不能对抗复发性睡眠发作。发作初期可见复视和视物模糊。在过度睡眠周期中,只要一段短时间的小睡(1030min)就可以使精神振作。822. 猝倒发作65%70%病人可见猝倒发作。常见强烈情感剌激下诱发的躯体肌张力突然丧失,病人意识清楚,无记忆障碍,呼吸完好,恢复完全。某些诱因,如大哭、大笑、得意洋洋、骄傲、
35、愤怒、恐惧、兴奋、性交等,可促使猝倒发作。 83猝倒发作呈完全性,病人跌倒或被迫坐下。也可表现为发作性、轻微和局限性,如头部下垂、面部松垂、下领下垂、言语含糊或肢端力弱等。有时为躯体飞逝而过的无力感觉,如仅见膝部弯曲,他人常无法发现。可出现语言障碍。843. 睡眠麻痹(sleep paralysis)15%34%病人可见睡眠麻痹,表现为睡醒时发生一过性全身不能活动或不能讲话,仅呼吸和眼球运动不受影响。可持续数秒至数分钟,病人极为恐惧,特别是在首次出现时。睡眠麻痹常与人睡前幻觉同时发生。 854. 入睡前(hypnagogic)或半醒时(hypnopompic)幻觉12%50%病人处于觉醒向睡眠
36、转换或睡眠向觉醒转换时期可出现生动的感觉性体验,包括视觉、触觉、运动或听觉性幻觉。可见梦样的经历,如看见体育场上运动员、走动的人等,常见幻觉性体验如身处火灾现场、被人袭击或在空中飞行等。8614%42%病人可出现上述所有4种症状:睡眠发作、猝倒发作、入睡前和醒前幻觉和睡眠麻痹,称为发作性睡病四联症。875. 其它表现36%63%病人可见自动性行为,病人看似清醒,同时存在迅速转换的觉醒和睡眠现象。觉醒中出现“微小睡眠发作”，出现异常延续和复杂的行为。如无意识地长途驾驶,做不恰当的陈述,写古怪的语句,甚至进商店行窃。上述自动性行为可误诊为复杂部分性癫痫或精神性神游症。 88治 疗苯丙胺类兴奋剂(单
37、胺释放剂)为主要药物,通过突触前机制增加单胺能的传递而抑制REM睡眠,主要减轻嗜睡。苯丙胺(amphetamine)：为最有效的提高警觉的药物,可释放神经元突触的儿茶酚胺,作用最强,用量510mg,每日3次。哌醋甲醋：一般每次10mg,每日23次,可逐渐增至30mg,每日2次。苯异妥英(pemoline)：又称匹莫林。一般同哌醋甲酯合用。1030mg,每日2次。最大量可达80mg。起效慢,一般在服药数天后发挥作用。89莫达非尼(modafinil)：是中枢精神兴奋剂,主要作用于突触后肾上腺素能受体。为目前最安全的药物。副作用极低,口服剂量200500mg/ d,予每天早晨与中午服用。可使睡眠发
38、作和倦睡明显减少,总有效率为71% 。90盐酸丙炔苯丙胺(selegiline) ：又称司兰即兰，可抑制儿茶酚胺的再摄取,通过抑制多巴胺受体而增加多巴胺释放和合成。小剂量510mg抑制REM睡眠,但对症状没有改善。2030mg41可显著提高病人醒觉水平。副作用为口干、头痛、失眠、出汗、肌肉颤抖、头晕、兴奋、不安定、震颤、视力受损。91左旋多巴：作用于D1、D2受体,可以调节唤醒的不同方面。可提高多巴胶(DA)和去甲肾上腺素(NE)的传递而产生唤醒作用,改善过度白天睡眠。初始剂量7080mg/(kgd),分3次服用。可以根据临床反应和副作用调整剂量(主要兴奋性、头痛、入睡困难),最终每日剂量64
39、120mg/kg。92三环类药物如丙咪嗪等可缓解猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉,减少发作次数。氟西汀(fluoxetine)：一般20mg/d。氯米帕明(clomipramine):低剂量(1020mg/d)时可明显改善病人的猝倒发作。 93Kleine-Levin综合征综合征94又称反复发作性过度睡眠(recurrent hypersomnia), 据认为是下丘脑功能障碍所致。其易感因素为急性发热和严重的躯体应激。过度睡眠、性欲亢进、精神状态的改变,表明是下丘脑和边缘系统功能的疾病,但尚缺乏病理材料。多为散发性病例,家族性类型罕见。 95临床表现一般为青少年期发病,偶见于成人。男性多见。可见
40、反复发作性的过度睡眠,入睡时间可持续数日至数周,每天睡眠1820h, 1年中可发作212次。睡眠过程中被强烈刺激唤醒后,仅对言语剌激存在反应,但意识不清楚。醒后仅吃食物、排泄。快速进食大量食物。无尿失禁。睡眼发作过程中,体重可增加25kg。常见定向力不准、遗忘、抑郁、人格解体、偶见幻觉。睡眠中可有一过性行为改变如易激惹、进攻行为、冲动性行为。96睡眠后一过性焦虑、失眠、情绪高涨、得意洋洋、烦躁或性欲亢进。睡眠发作间期,睡眠正常,身心健康。随着时间的延长,其持续时间、严重程度、发生频率均减少。97治疗治疗兴奋剂治疗常无效。碳酸锂对预防过多睡眠有效。兴奋剂治疗常无效。碳酸锂对预防过多睡眠有效。排卵
41、抑制剂对月经期相关的睡眼过度的预防亦有效。排卵抑制剂对月经期相关的睡眼过度的预防亦有效。 98原发性睡眠增多症原发性睡眠增多症(idiopathic hypersomnia)99临床表现临床表现第第1型：可有日间睡眠过多的阳性家族史型：可有日间睡眠过多的阳性家族史,相关的症相关的症状包括头晕、直立性低血压、雷诺现象等状包括头晕、直立性低血压、雷诺现象等,提示存提示存在自主神经功能障碍。在自主神经功能障碍。第第2型：可在罹患病毒感染、单核细胞增多症、肝型：可在罹患病毒感染、单核细胞增多症、肝炎、肺炎或吉兰炎、肺炎或吉兰-巴雷综合征后出现。巴雷综合征后出现。第第3型：病人可无任何睡眠过多家族史或病
42、毒感染型：病人可无任何睡眠过多家族史或病毒感染史史,出现孤立性的原发性睡眠增多症。出现孤立性的原发性睡眠增多症。 100实验室检查实验室检查夜间多导睡眠图检测证实睡眠数量、质量正常。夜间多导睡眠图检测证实睡眠数量、质量正常。与发作性睡病相比与发作性睡病相比,夜间睡眠常无破坏。夜间睡眠常无破坏。睡眠潜伏期持续时间缩短睡眠潜伏期持续时间缩短,睡眠持续时间趋于正睡眠持续时间趋于正常或略长于正常。日间睡眠潜伏期常缩短。常或略长于正常。日间睡眠潜伏期常缩短。MSLT常可证实睡眠潜伏期少于常可证实睡眠潜伏期少于10min。 101诊断标准诊断标准(1)睡眠时间延长、睡眠过多或深睡过多。睡眠时间延长、睡眠过
43、多或深睡过多。(2)夜间睡眠时间延长或常见日间睡眠。夜间睡眠时间延长或常见日间睡眠。(3)隐袭起病隐袭起病,典型者在典型者在25岁之前发病。岁之前发病。(4)以上症状持续以上症状持续6个月以上。个月以上。(5)多导睡眠图证实下列一条或一条以上多导睡眠图证实下列一条或一条以上:睡眠时段正常或持续睡眠时段正常或持续时间延长时间延长;睡眠潜伏期少于睡眠潜伏期少于10min,正常的正常的REM睡眠潜伏期睡眠潜伏期,MSLT睡眠潜伏期少于睡眠潜伏期少于10min;睡眠起始的睡眠起始的REM时段少于时段少于2个。个。(6)无器质性或精神疾病。无器质性或精神疾病。(7)症状不符合任何其它睡眠疾病如发作性睡病
44、、阻塞性睡眠呼症状不符合任何其它睡眠疾病如发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或外伤后过度睡眠。吸暂停综合征或外伤后过度睡眠。诊断的最低标准需满足第诊断的最低标准需满足第1、2、3、4条。条。 102肖晶，女，19岁，睡眠增多3年3年前开始出现睡眠增多，每天睡12-14小时，睡眠时，虽然家属反复多次呼叫仍不易被唤醒，强行被唤醒，洗浴后仍想入睡。甚至出现走路时困倦、上课时睡觉的情况。通常从晚上开始睡觉直到次日下午2-3点才能清醒，常年如此。平时有疲劳感。1年前开始按情感障碍治疗，百忧解40mg，每日一次，连续8个月；博乐欣、德巴金6个月，均无明显效果。1-7岁时易发烧，均按“肺炎”治疗家族史无特
45、殊神经系统查体未见异常。1034. Circadian Rhythm Sleep Disorders. Primary Circadian Rhythm Sleep Disorders (G47.2):Behaviorally Induced Circadian Sleep Disorders (F 51.2):The International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)1044. Circadian Rhythm Sleep Disorders. Primary Circadian Rhythm Sleep Disorder (G 47
46、.2)Circadian Rhythm Sleep Disorder,delayed sleep phase type.Circadian Rhythm Sleep Disorder, advanced sleep phase type.Circadian Rhythm Sleep Disorder, irregular sleep-wake type.Circadian Rhythm Sleep Disorder, free running (nonentrained) type.Primary Circadian Rhythm Sleep Disorder, due to a Medica
47、l ConditionPrimary Circadian Rhythm Sleep Disorder, unspecifiedOther Physiological Circadian Rhythm, unspecifiedThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)105Advanced Sleep Phase SyndromeTendency to fall asleep early at night and awaken early in the morningOften presents with a compla
48、int of being unable to stay asleepMost often seen in the elderlyCircadian advancment of the sleep-wake cycleFamilial forms exists with an abnormal hPER2 geneDiagnoses made clinically by sleep logsTreatment:Behavioral changes in timing of sleepMelatonin (3-6mg) upon awakeningThe International Classif
49、ication of Sleep Disorders(ICSD2)106Delayed Sleep Phase SyndromeInability to fall asleep at an appropriate time at night and inability to awaken in the morningCircadian delay of the sleep-wake cycleMost often seen in adolescentsSuspected abnormal hPER3 geneDiagnoses made clinically by sleep logsTrea
50、tment:Behavioral changes in timing of sleepMelatonin (3-6mg) in the early eveningHypnotics at bedtimeThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)1074. Circadian Rhythm Sleep Disorders. Behaviorally Induced Circadian Sleep Disorders (F51.2)Circadian Rhythm Sleep Disorder not due to a su
51、bstance or known physiological condition, jet lag type Circadian Rhythm Sleep Disorder not due to a substance or known physiological condition, shift-work type Circadian Rhythm Sleep Disorder not due to a substance or known physiological condition, delayed sleep phase type Circadian Rhythm Sleep Dis
52、order, not due to a substance or known physiological conditionOther Circadian Rhythm Sleep Disorder due to a drug or substanceThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)1085. Parasomnias Disorders of Arousal (From Non-REM Sleep)Parasomnias Usually Associated with REM SleepOther Paraso
53、mniasThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)1095. Parasomnias Disorders of Arousal (From Non-REM Sleep)Confusional ArousalsSleepwalkingSleep TerrorsParasomnias Usually Associated with REM SleepREM Sleep Behavior Disorder Parasomnia Overlap Disorder Status DissociatusRecurrent Isol
54、ated Sleep ParalysisNightmare DisorderThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)1105. Parasomnias Other ParasomniasSleep Related Dissociative DisorderSleep Related EnuresisSleep Related Groaning (Catathrenia)Exploding Head SyndromeSleep-Related HallucinationsSleep-Related Eating Diso
55、rderParasomnia, unspecifiedParasomnia due to a drug or substance Parasomnia due to medical conditionThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)111睡眠行为障碍睡眠行为障碍112 REMREM期睡眠行为障碍期睡眠行为障碍113REM睡眠行为障碍是指睡眠REM期反复出现的发作性、常常是暴力的行为和活动。这些行为常是梦中心理活动的体现。病人常表现为反复拳打脚踢，也可从床上跳下或跑出卧室，常撞到家具或墙，伤及本人或同眠伙伴。在事
56、件发生后，病人常能回忆起梦中的内容。114多数的病例是原发性的，也有一些病例与某些神经系统疾患有关（即帕金森病、缺血性脑血管病，橄榄-桥脑-小脑变性，多发性硬化，脑干肿瘤等）。115多导睡眠图提示在整个睡眠REM期，非典型的运动和肌张力的增高持续存在。正常人REM睡眠中，肌张力会有明显减弱。116氯硝基安定常有效。应对病人采取保护措施，以减少损伤。1176. Sleep Related Movement Disorders. Restless Legs Syndrome (including Sleep Related Growing Pains)Periodic Limb Movement
57、Sleep DisorderSleep-related Leg CrampsSleep Related BruxismSleep Related Rhythmic Movement DisorderSleep Related Movement Disorder, unspecifiedSleep Related Movement Disorder due to a drug or substance Sleep Related Movement Disorder due to a medical conditionThe International Classification of Slee
58、p Disorders(ICSD2)118周期性肢动症周期性肢动症（periodic limb movement disorder, PLMD)periodic limb movement disorder, PLMD)119首先由Symonds于1953年描述，当时用的名称是夜间肌阵挛，现已证实PLMD的肌肉运动有别于阵挛。PLMD非常多见，其发生率随年龄增长而增加。120PLMD的腿部异常运动具有特征性，由3组动作组成，顺序发生，即拇趾伸展、踝背屈、膝髋屈曲。运动刻板、单调，呈周期性出现，约590s出现1次，每次持续0.510s。轻者可仅表现为趾、踝频繁微动，重者可表现为反复猛烈地踢腿、挥
59、臂，使患者频繁惊醒，偶可自伤或伤人。部分患者没有睡眠方面的主诉，而是因同床睡眠者忍受不了患者整夜折腾而带患者来就诊。121一般认为症状只发生在睡眠中，且主要发生在上半夜的NREM睡眠中，故患者意识不到肢体的运动，只是主诉入睡困难(通常是刚入睡就惊醒，病人自认为全然没入睡)、睡不实、不解乏、早晨贪床、白天瞌睡。122引起睡眠肢体运动的神经机制脊髓完全损伤的患者仍然可以出现睡眠周期性肢体运动，说明脊髓在肢体周期运动中发挥重要作用。临床研究表明睡眠周期性肢体运动的特点与电刺激足底所诱发的脊髓反射性肌肉运动非常相似，说明，睡眠周期性肢体运动障碍与脊髓的屈曲反射可能有共同的神经通路基础。123周期性肢体
60、运动引起睡眠紊乱的机制食道内压监测发现周期性肢体运动发生时伴随明确的上呼吸道梗阻，可能与呼吸相关的觉醒有关。周期性肢体运动时表现出相伴随的心动周期改变，同时脑电图出现觉醒样改变，提示，植物神经和皮层的功能都出现了改变，脑干内有心动和皮层觉醒两者的中枢，推论脑干和皮层也都同时参与了肢体运动发生的全过程。 124治疗治疗继发型病例可通过治疗原发病而得到治愈。继发型病例可通过治疗原发病而得到治愈。针对针对PLMD症状的药物治疗：症状的药物治疗：氯硝安定用得最广、效果最好。氯硝安定用得最广、效果最好。左旋多巴或卡比多巴对一些病人治疗有左旋多巴或卡比多巴对一些病人治疗有效效, 具体用量因人而异具体用量因
61、人而异,应从小剂量开始。应从小剂量开始。可供选择的药物还有培高利特、加巴贲可供选择的药物还有培高利特、加巴贲丁、氯苯氨丁酸等。丁、氯苯氨丁酸等。 125不宁腿综合征不宁腿综合征（Restless legs syndrome, RLS)Restless legs syndrome, RLS)126Ekbom(1944)全面描述该症的临床特征。全面描述该症的临床特征。1995年国际年国际RLS研究会才对研究会才对RLS的诊断标准形成的诊断标准形成一致的意见。一致的意见。RLS可发生在任何年龄可发生在任何年龄,占正常人占正常人群的群的3%15%,随年龄的增加发病率增加。约随年龄的增加发病率增加。约8
62、0%85%的的RLS患者同时伴有患者同时伴有PLMD。 127多数患者病因不明多数患者病因不明,约约1/3与遗传有关与遗传有关,部分可能与铁、叶酸或部分可能与铁、叶酸或B族维生素缺乏有关族维生素缺乏有关,其它病因包妊娠、其它病因包妊娠、精神压力、疲劳、睡眠不足、糖尿病、尿毒症精神压力、疲劳、睡眠不足、糖尿病、尿毒症(特别是透析病特别是透析病人人)、甲状腺疾病、风湿性关节炎、脊髓和周围神经病变、血、甲状腺疾病、风湿性关节炎、脊髓和周围神经病变、血管病变、神经系统退行性疾病等管病变、神经系统退行性疾病等,有研究显示妊娠妇女的有研究显示妊娠妇女的11%40%、尿毒症患者的、尿毒症患者的14%50%、
63、类风湿关节炎患者的类风湿关节炎患者的30%、缺铁病人的、缺铁病人的25%50%合并合并RLS。某些药物可能诱发或加重某些药物可能诱发或加重RLS,如抗抑郁药、苯妥英、咖啡因、如抗抑郁药、苯妥英、咖啡因、酒精、烟碱、酒精、烟碱、H2受体阻滞剂等。曾认为受体阻滞剂等。曾认为RLS是一种周围神经是一种周围神经疾病、或由组织中代谢产物堆积所致疾病、或由组织中代谢产物堆积所致,也有人认为与下肢血运也有人认为与下肢血运障碍有关障碍有关,目前研究表明目前研究表明RLS与脑内的多巴胺能神经递质活性与脑内的多巴胺能神经递质活性降低有关降低有关,有人发现有人发现RLS患者单胺氧化酶患者单胺氧化酶A高活性等位基因的
64、高活性等位基因的携带率较高。携带率较高。 128临床表现（1）下肢反复突发难以言表、难以忍受的不适感,这种感觉多位于胫骨深部,也可以是大腿、足部、上肢。（2）不适感迫使患者频繁活动受累肢体。（3）活动肢体可使这种不适暂时得到缓解。（4）症状总是在静坐或入睡前出现或加重,入睡后消失。患者常常表现为人睡困难,白天疲乏无力、瞌睡。严重时RLS的症状可以整天存在,使患者焦虑不安、不能静坐、抑郁、思维缓慢。 129一般认为RLS不是一种严重的疾病,但约有2/3的患者症状随病程的延长而加重,长期影响患者睡眠,甚至使病人丧失工作能力。对继发型RLS,积极的病因治疗有可能使患者得到治愈。轻症病人首选非药物治疗
65、,坚持有规律的体格锻炼和肌肉放松,同时避免饮用咖啡等。130药物治疗（1）多巴胺能药物(包括多巴胺受体激动剂),是最有潜力的药物。（2）苯二氮草类药物,特别是氯硝安定。（3）阿片类,只用于重症顽固性病例或只短期应用。（4）可供选择的药物还有加巴贲丁、铁剂、叶酸、B族维生素、扩血管药等。1317. Isolated Symptoms, apparently Normal Variants and Unresolved Issues.Long SleeperShort SleeperSnoringSleeptalkingSleep Starts, Hypnic JerksBenign Sleep
66、Myoclonus of InfancyHypnagogic Foot Tremor and Alternating Leg Muscle Activation during SleepPropriospinal Myoclonus at Sleep OnsetExcessive Fragmentary MyoclonusThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)1328. Other Sleep Disorders.Other Physiological (Organic) Sleep DisorderPhysiolo
67、gical (Organic) Sleep Disorder, UnspecifiedOther Sleep Disorder not due to a Substance or Physiological ConditionEnvironmental Sleep DisorderSleep Disorder not due to a Substance or Physiological Condition, UnspecifiedThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)133Appendix A: Sleep Dis
68、orders associated with Conditions Classifiable Elsewhere:Fatal Familial InsomniaFibromyalgiaSleep Related EpilepsySleep Related HeadachesSleep Related Gastroesophageal Reflux DiseaseSleep Related Coronary Artery IschemiaSleep Related Cardiac ArrhythmiasSleep Related Abnormal Swallowing, Choking, and
69、 LaryngospasmThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)134Fatal Familial InsomniaA progressive disorder that begins with a difficulty in initiating sleep and leads within a few months to a total lack of sleep.A rare disorder associated with thalamic degeneration due to a prion disord
70、erBegins between ages 30 - 60 years and progresses to deathAssociated features include: tachycardia, arterial hypertension, sweating, pyrexia, constipation, urinary difficulties, dysarthria, ataxia, hyperreflexia, myoclonus, stupor, dream enactment, coma and then death.Mutation at codon 178 and poly
71、morphism at 129 of the prion protein gene.Treatment:None knownThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)135Appendix B: Other Psychiatric/Behavioral Disorders frequently encountered in the Differential Diagnosis of Sleep DisordersMood DisordersAnxiety DisordersSelected Somatoform Diso
72、rdersSchizophrenia and other Psychotic DisordersSelected Disorders usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence (Mental Retardation, Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)Personality DisorderThe International Classification of Sleep Disorders(ICSD2)136Psychiatric DisordersMost co
73、mmon cause of chronic insomnia Insomnia associated with impaired or reduced social interaction, less enjoyment of personal relationships, Increased work absenteeism, difficulty in handling stress, less able to accomplish tasks, increased accidents and increased healthcare costs. 40% of insomnia pati
74、ents have one or more psychiatric disorders:40% of insomnia patients have one or more psychiatric disorders:Anxiety disorder: 24%, Major depression or Anxiety disorder: 24%, Major depression or dysthymiadysthymia: 23%, : 23%, Alcohol abuse: 7%, Drug abuse: 4%Alcohol abuse: 7%, Drug abuse: 4%Insomnia
75、 Predicts Future Depression in the General Population:Insomnia (7954 adults at baseline + 1-year follow up)New onset major depression Odds Ratio: 39.8New onset anxiety disorder Odds Ratio: 6.3Treatment of psychiatric insomnia: Behavioral plus psychiatric medication and hypnotics.The International Cl
76、assification of Sleep Disorders(ICSD2)137SummaryThe classification of sleep disorders assists in the recognition of sleep disorders and helps in improving the diagnosis.Most sleep disorders are underrecognized, underdiagnosed and undertreated.It is impoirtant that the clinician ask patients about sleep disorders in the clinical interview.Diagnostic testing such as polysomnography can establish or confirm an accurate diagnosis.Effective treatments are available for most sleep disorders.New Advances in the Classification of Sleep Disorders138个人观点供参考，欢迎讨论
