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1、小儿消化系统疾病总论小儿消化系统疾病总论武庆斌武庆斌苏州大学附属儿童医院消化科苏州大学附属儿童医院消化科主要内容小儿消化系统的解剖生理特点小儿消化系统的解剖生理特点小儿正常消化和吸收功能小儿正常消化和吸收功能小儿消化系统疾病常用检查方法小儿消化系统疾病常用检查方法目的要求 熟悉小儿口腔、食管、胃、肠、肝、胰腺等解剖生理特点。熟悉小儿口腔、食管、胃、肠、肝、胰腺等解剖生理特点。 熟悉小儿肠道菌群特点熟悉小儿肠道菌群特点 了解健康小儿大便特点了解健康小儿大便特点 熟悉碳水化合物熟悉碳水化合物 、蛋白质、脂肪、电解质、维生素和矿物质的、蛋白质、脂肪、电解质、维生素和矿物质的消化吸收消化吸收 熟悉胃肠
2、影像学，内镜、胃肠动力检查，呼气试验等常用检查熟悉胃肠影像学，内镜、胃肠动力检查，呼气试验等常用检查方法方法重点和难点重点和难点重点和难点重点和难点 重点：重点：各消化器官的生理特点各消化器官的生理特点 难点：消化酶难点：消化酶- -淀粉酶的成熟与添加辅食的关系，淀粉酶的成熟与添加辅食的关系，肠道菌群肠道菌群 小儿消化系统的解剖生理特点小儿消化系统的解剖生理特点小儿处于不断的生长发育时期，营养物质的需小儿处于不断的生长发育时期，营养物质的需要量相对较成人多要量相对较成人多消化系统的负担较重，但功能尚未发育完善，消化系统的负担较重，但功能尚未发育完善，这就形成了小儿生理功能和机体需要不相适应这就
3、形成了小儿生理功能和机体需要不相适应的矛盾的矛盾具体表现在小儿消化系统的解剖生理特点上，具体表现在小儿消化系统的解剖生理特点上，掌握这些特点对预防小儿消化道疾病的发生非掌握这些特点对预防小儿消化道疾病的发生非常有益常有益口腔口腔oralcavity 足月新生儿在出生后即具有较好的吸吮能力和吞咽功足月新生儿在出生后即具有较好的吸吮能力和吞咽功能；早产儿则较差能；早产儿则较差 严重疾病可影响吸吮动作，使吸吮变得弱而无力严重疾病可影响吸吮动作，使吸吮变得弱而无力 新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤
4、育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤和细菌感染和细菌感染 3434个月时唾液分泌开始增加，个月时唾液分泌开始增加，5656个月时明显增多。个月时明显增多。3 3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类食个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类食物物 婴儿口底浅，不会及时吞咽所分泌的全部唾液，常发婴儿口底浅，不会及时吞咽所分泌的全部唾液，常发生生理性流诞生生理性流诞食管食管Oesophagus 食管有两个主要功能食管有两个主要功能 一是推进食物和液体由口入胃一是推进食物和液体由口入胃 二是防止吞下期间胃内容物反流二是防止吞下期间胃内容物反流 新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，粘膜纤弱、腺
5、体缺乏、弹新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，粘膜纤弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不成熟，力组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在控制能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在8 8至至1010个月个月时症状消失时症状消失 婴儿吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶婴儿吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶 胃胃Stomach 新生儿胃容量约为新生儿胃容量约为3060ml3060ml，后随年龄而增大，后随年龄而增大，1313个个月时月时90150ml90150ml，l l岁时岁时250300ml250300ml，故年龄愈小每日喂故年龄愈小
6、每日喂食的次数应较年长儿多食的次数应较年长儿多 婴儿胃呈水平位，当开始行走时其位置变为垂直婴儿胃呈水平位，当开始行走时其位置变为垂直 胃平滑肌发育尚未完善，在充满液体食物后易使胃扩胃平滑肌发育尚未完善，在充满液体食物后易使胃扩张张 由于贲门肌张力低由于贲门肌张力低 幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，故易引起幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，故易引起幽门痉挛出现呕吐幽门痉挛出现呕吐 胃胃Stomach 胃粘膜有丰富的血管，但腺体和杯状细胞较少，盐酸胃粘膜有丰富的血管，但腺体和杯状细胞较少，盐酸和各种酶的分泌均较成人少且酶活力低，消化功能差和各种酶的分泌均较成人少且酶活力低，消化功能差 胃
7、排空时间随食物种类不同而异，稠厚含凝乳块的乳胃排空时间随食物种类不同而异，稠厚含凝乳块的乳汁排空慢；水的排空时间为汁排空慢；水的排空时间为1.521.52小时；母乳小时；母乳2323小时；小时；牛乳牛乳3434小时；早产儿胃排空更慢，易发生胃潴留小时；早产儿胃排空更慢，易发生胃潴留肠肠Intestine 小儿肠管相对比成人长，一般为身长的小儿肠管相对比成人长，一般为身长的小儿肠管相对比成人长，一般为身长的小儿肠管相对比成人长，一般为身长的57575757倍，或为坐倍，或为坐倍，或为坐倍，或为坐高的高的高的高的10101010倍，有利于消化吸收倍，有利于消化吸收倍，有利于消化吸收倍，有利于消化吸
8、收 肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肌层发育差肌层发育差肌层发育差肌层发育差 肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发
9、生肠扭转和肠套叠转和肠套叠转和肠套叠转和肠套叠 肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全身感全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全身感全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全身感全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全身感染和变态反应性疾病染和变态反应性疾病染和变态反应性疾病染和变态反应性疾病 早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协早产儿肠乳糖酶活性
10、低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘调能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘调能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘调能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻 肝脏肝脏Liver 年龄愈小，肝脏相对愈大年龄愈小，肝脏相对愈大 婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生
11、肝硬变，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、易发生肝硬变，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、药物中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、感染、药物中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性坏死、纤维增生而肿大，影响其正常生理功能变性坏死、纤维增生而肿大，影响其正常生理功能 婴儿时期胆汁分泌较少，故对肪的消化、吸收功能较婴儿时期胆汁分泌较少，故对肪的消化、吸收功能较差差 胰腺胰腺Pancreas 分为内分泌和外分泌两部分分为内分泌和外分泌两部分 前者分泌胰岛素控制糖代谢；前者分泌胰岛素控制糖代谢； 后者分泌胰腺液，内含各种消化酶，与胆汁及小肠的后者分泌胰腺液，内含各种消化酶，与胆汁及小肠的分泌
12、物相互作用，共同参与对蛋白质、脂肪及碳水化分泌物相互作用，共同参与对蛋白质、脂肪及碳水化合物的消化。合物的消化。 婴幼儿时期胰腺液及其消化酶的分泌极易受炎热天气婴幼儿时期胰腺液及其消化酶的分泌极易受炎热天气和各种疾病影响而被抑制，容易发生消化不良。和各种疾病影响而被抑制，容易发生消化不良。 出生时胰液分泌量少，出生时胰液分泌量少，3 34 4个月时增多。但胰淀粉酶个月时增多。但胰淀粉酶活性较低，活性较低，1 1岁后才接近成人，故不易过早地（生后岁后才接近成人，故不易过早地（生后3 3个月以前）喂淀粉类食物。个月以前）喂淀粉类食物。 新生儿及幼婴胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都较低，故新生儿及幼婴胰脂
13、肪酸和胰蛋白酶的活性都较低，故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。 肠道菌群肠道菌群Intestinalflora 在母体内，胎儿的肠道是无菌的，生后数小时细菌即在母体内，胎儿的肠道是无菌的，生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠道；从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠道； 一般情况下胃内几乎无菌，十二指肠和上部小肠也较一般情况下胃内几乎无菌，十二指肠和上部小肠也较少，结肠和直肠细菌最多。少，结肠和直肠细菌最多。 肠道菌群受食物成分影响，单纯母乳喂养儿以双歧杆肠道菌群受食物成分影响，单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势；人工喂养和混合
14、喂养儿肠内的大肠杆菌占绝对优势；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。 正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。 消化功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至消化功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。胃内而致病。健康小儿粪便健康小儿粪便 胎粪胎粪 新生儿出生新生儿出生2424小时内即会排出胎粪，小时内即会排出胎粪，3434日内日内排完，胎粪色黑绿或深绿，粘稠，无臭，是由脱落的排完，胎粪色黑绿或深绿，粘稠，无臭，是由脱落的上皮细胞、浓
15、缩消化液及胎儿时期吞入的羊水所组成。上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入的羊水所组成。若喂乳充分，若喂乳充分，2323日后即转为正常婴儿粪便。日后即转为正常婴儿粪便。 人乳喂养儿粪便人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色，多为均匀糊状，为黄色或金黄色，多为均匀糊状，或带少许粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈酸性或带少许粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈酸性反应（反应（pH4.75.1pH4.75.1）。）。每日排便每日排便2424次，一般在增加辅次，一般在增加辅食后次数即减少，食后次数即减少，1 1周岁后减至周岁后减至1212次日。次日。 健康小儿粪便健康小儿粪便 人工喂养儿粪便人工喂养儿粪便 牛、羊乳
16、喂养的婴儿粪便为淡黄色牛、羊乳喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应（或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应（PH68PH68）。）。因牛乳含蛋白质较多，粪便有明显的蛋白质分解产物因牛乳含蛋白质较多，粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味，大便的臭味，大便1212次日，易发生便秘。次日，易发生便秘。 混合喂养儿粪便混合喂养儿粪便 喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便增多，者相似，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时
17、大便外观与成人相似，每日水果等辅食时大便外观与成人相似，每日1212次。次。 小儿正常消化和吸收功能特点小儿正常消化和吸收功能特点Carbohydrate乳糖酶在出生后活性最高，1岁后下降至成人水平。中国人有40%以上乳糖酶缺乏Protein婴儿胃内盐酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白质能力有限。蛋白质消化主要在小肠进行（在肠激酶和胰蛋白酶作用下）Fat足月儿对长链甘油三酯的吸收率为79%-95%，早产儿仅为40%-90%电解质、维生素、矿物质的吸收小儿消化系统疾病常用检查方法小儿消化系统疾病常用检查方法胃肠影像学1. 1.X-X-腹部平片腹部平片2. 2.消化道造影：上消化道造影，钡灌肠消化道造影
18、：上消化道造影，钡灌肠3. 3.胆道造影胆道造影4. 4.CTCT5. 5.MRIMRI消化道内镜检查消化道内镜检查胃十二指肠镜胃十二指肠镜胆道镜胆道镜小肠镜小肠镜结肠镜结肠镜胃肠动力学检查胃肠动力学检查核素检查胃肠测压检查超声检查胃电图pH监测呼气试验呼气试验氢呼气试验氢呼气试验二氧化碳呼气试验二氧化碳呼气试验思考题小儿肠道菌群的特点？小儿肠道菌群的特点？母乳喂养儿与人工喂养儿的大便有何不同？母乳喂养儿与人工喂养儿的大便有何不同？小儿消化系统疾病常用的检查方法有哪些？小儿消化系统疾病常用的检查方法有哪些？液体疗法液体疗法FLUIDTHEREPY武庆斌武庆斌苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童
19、医院目的与要求目的与要求熟悉小儿液体平衡的特点。熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。掌握小儿腹泻时的液体疗法。重点和难点重点和难点重点：小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。Keyword关键词关键词Fluidtherapy液体疗法液体疗法Bodyfluidequilibrium体液平衡Electrolyte电解质Metabolicacidosis代谢性酸中毒Kaliope
20、nia（hypokalaemiahypokalaemia）低钾血症Dehydration脱水ORS口服补液盐Challenge体液平衡的特点体液平衡的特点 体液的总量和分布体液的总量和分布体液的总量和分布体液的总量和分布体液平衡的特点体液平衡的特点 体液的电解质组成体液的电解质组成体液的电解质组成体液的电解质组成细胞外液：细胞外液：细胞外液：细胞外液：NaNa、 ClCl 、 HCOHCO33细胞内液：细胞内液：细胞内液：细胞内液：KK、 MgMg、 HPOHPO2 2新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸
21、偏高。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。体液平衡的特点体液平衡的特点 水代谢的特点水代谢的特点水代谢的特点水代谢的特点1.1.水的需要量大，交换率快水的需要量大，交换率快水的需要量大，交换率快水的需要量大，交换率快 2. 2.体液的调节功能不成熟体液的调节功能不成熟体液的调节功能不成熟体液的调节功能不成熟肾脏的浓缩功能和稀释功能差肾脏的浓缩功能和稀释功能差肾脏的浓缩功能和稀释功能差肾脏的浓缩功能和稀释功能差 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水脱水脱水脱水 脱水程度脱水程度脱水程度脱水程度 ：轻度脱水轻度脱水轻度脱水轻度脱水 ；中度脱水中度脱水中度脱水中度脱水 ；重
22、度脱水重度脱水重度脱水重度脱水 。脱水性质脱水性质脱水性质脱水性质 ：等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 ；低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 ；高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 PotassiumdepletionPotassiumdepletion（hypokalaemiahypokalaemia）- -Generalmuscularweakness;Generalmuscularweakness;-Cardiacarrhythmias;-Cardiacarrhythmias;-Paralytic-Paralyticileusileus,especiallywhendr
23、ugsaretakenthatalso,especiallywhendrugsaretakenthatalsoaffectperistalsis(suchasopiates).affectperistalsis(suchasopiates). MetabolicacidosisMetabolicacidosis -Theserumbicarbonateconcentrationisreduced;-Theserumbicarbonateconcentrationisreduced;-ArterialpHisreduced;-ArterialpHisreduced;-Breathingbecom
24、esdeepandrapid;-Breathingbecomesdeepandrapid;-Thereisincreasedvomiting.-Thereisincreasedvomiting.ConsequenesofDiarrhoea水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。严重者表现为瘫痪。严重者表现为瘫痪。严重者表现为瘫痪。肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠
25、麻痹肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。可致肠梗阻。可致肠梗阻。可致肠梗阻。心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：竭心脏扩大，心电图改变多见：竭心脏扩大，心电图改变多见：竭心脏扩大，心电图改变多见：T T波低平，波低平，波低平，波低平，STST段下移，段下移，段下移，段下移，Q-TQ-T间期延长，出现间期延长，出现间期延长，出现间期延长，
26、出现U U波。波。波。波。 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒阴离子间隙阴离子间隙=Na-(Cl+HCO=Na-(Cl+HCO3 3) )正常范围：正常范围：816816mmolmmol/L/L液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液常用溶液的成分常用溶液的成分常用溶液的成分常用溶液的成分( (见表见表见表见表4-8)4-8)体液的渗透压（体液的渗透压（体液的渗透压（体液的渗透压（mOmOs smm/L),/L),又称张力又称张力又称张力又称张力血浆的渗透压范围血
27、浆的渗透压范围血浆的渗透压范围血浆的渗透压范围280320mO280320mOs sm/L,m/L,即一个即一个即一个即一个张力或等张张力或等张张力或等张张力或等张 。0.9%0.9%氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为308mO308mOs sm/Lm/L。1.4%1.4%碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为334mO334mOs sm/Lm/L。液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液 几种常用溶液的混合及意义（见表几种
28、常用溶液的混合及意义（见表几种常用溶液的混合及意义（见表几种常用溶液的混合及意义（见表3-83-8）2 2：1 1液液液液 (2(2份份份份0.9%NaCl0.9%NaCl和和和和1 1份份份份1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3) )4:3:24:3:2液液液液 （4 4份份份份0.9%NaCl0.9%NaCl、3 3分水和分水和分水和分水和2 2份份份份 1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3) )3:2:1OR2:3:1(23:2:1OR2:3:1(2份份份份0.9%NaCl0.9%NaCl、3 3分水和分水和分水和分水和1 1份份份份1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3
29、) )11：4 4液液液液生理维持液生理维持液生理维持液生理维持液液体疗法时常用溶液的换算液体疗法时常用溶液的换算 10%NaCl0.9%NaCl10%NaCl0.9%NaCl为为为为 1：11的关系的关系的关系的关系0.1g(1ml)0.9g0.1g(1ml)0.9gx100mlx100mlx=11x=11同理同理同理同理 5%NaHCO5%NaHCO331.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3为为为为1：3.5 的关系的关系的关系的关系几种混合液的配制几种混合液的配制溶液种类溶液种类溶液种类溶液种类5-5-10%G.S10%G.S（ml)ml)10%10%NaClNaCl(ml)(ml)
30、5%NaH5%NaHCOCO3 3(ml)(ml)10%KCl10%KCl(ml)(ml)张力张力张力张力 2:12:1 100100661010-等张等张等张等张 4 4：3 3：2 2 1001004 4 6 6-2/32/3张张张张 2 2：3 3：1 1100100 3 3 5 5 - 1/21/2张张张张 1 1：4 4 100100 2 2 -1/51/5张张张张生理维持生理维持生理维持生理维持液液液液 10010022 -221/31/3张张张张10%NaCl10%NaCl化化 0.9%NaCl0.9%NaCl为为 1 1：1111的关系的关系5%NaHCO35%NaHCO3化化
31、1.4%NaHCO31.4%NaHCO3为为1 1：3.53.5 的关系的关系几种混合液的计算方法几种混合液的计算方法 2 2：1 1液液 150ml 150ml 处方：处方： 10%G.S 150ml + 10%NaCl ?ml +5%NaHCO3 ?ml 10%G.S 150ml + 10%NaCl ?ml +5%NaHCO3 ?ml iv iv gttgtt stst! ! 4:3:2 250ml 4:3:2 250ml 处方：处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO
32、3 ?ml iv iv gttgtt stst! ! 2:3:1 500ml 2:3:1 500ml 处方：处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv iv gttgtt stst! ! 1:41:4液液 500ml 500ml 处方：处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml iv 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml iv gttgtt stst! ! 生理维持液生理维持液 250ml 250ml 处方：处方： 10%G.
33、S 250ml + 10%NaCl ?ml + 10%KCl ?ml iv 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 10%KCl ?ml iv gttgtt stst! !几种混合液的临床意义几种混合液的临床意义 2:12:1液：液：液：液：20ml/kg/20ml/kg/次次次次 最大量最大量最大量最大量300ml/300ml/次。常用于纠正休次。常用于纠正休次。常用于纠正休次。常用于纠正休克。克。克。克。 4:3:24:3:2液：常用于低渗性脱水。液：常用于低渗性脱水。液：常用于低渗性脱水。液：常用于低渗性脱水。 2:3:12:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。液
34、：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。 1:41:4液：液：液：液： 常用于高渗性脱水。常用于高渗性脱水。常用于高渗性脱水。常用于高渗性脱水。 生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。性的补液。性的补液。性的补液。 几个注意的问题几个注意的问题 纠酸纠酸纠酸纠酸理论数值理论数值理论数值理论数值：BE(BE(负值）负值）* *0.3*0.3*体重体重一般先给计算量的一般先给计算
35、量的1/21/2，复查血气后再调整。，复查血气后再调整。经验值：经验值：经验值：经验值：提高血浆提高血浆HCOHCO3 3 5 5mmol/Lmmol/L约需约需5%NaHCO5%NaHCO3 35 5ml/kg/ml/kg/次，必次，必要时要时2424小时可重复一次。用小时可重复一次。用两倍两倍两倍两倍的水稀释。的水稀释。 补钾补钾补钾补钾腹泻患儿均有不同程度的低钾。腹泻患儿均有不同程度的低钾。腹泻患儿均有不同程度的低钾。腹泻患儿均有不同程度的低钾。正常人每日需要量为正常人每日需要量为正常人每日需要量为正常人每日需要量为100200mg/kg,100200mg/kg,。轻度低钾患儿按轻度低钾
36、患儿按轻度低钾患儿按轻度低钾患儿按34mmol/L34mmol/L或或或或200300mg/kg200300mg/kg补充，中、重度低钾可补充补充，中、重度低钾可补充补充，中、重度低钾可补充补充，中、重度低钾可补充446mmol/L6mmol/L或或或或300450mg/kg300450mg/kg。补钾浓度为补钾浓度为补钾浓度为补钾浓度为0.2%0.2%，最高浓度不超过，最高浓度不超过，最高浓度不超过，最高浓度不超过0.3%0.3%。 口服补液盐（口服补液盐（ORS) 理论基础：小肠上皮细胞上的理论基础：小肠上皮细胞上的Na-G.SNa-G.S共载体，既有共载体，既有NaNa和和两个两个G.S
37、G.S结合位点，但结合位点，但NaNa和和G.SG.S同时与结合为点相结合时即能运转，并增同时与结合为点相结合时即能运转，并增加钠和水的吸收。加钠和水的吸收。 配方组成：配方组成：第一代：第一代：第一代：第一代： NaClNaCl3.5g,NaHCO3.5g,NaHCO3 32.5g,KCl1.52.5g,KCl1.5，GS20gGS20g。第二代：第二代：第二代：第二代：NaClNaCl3.5g,NaHCO3.5g,NaHCO3 32.5g,2.5g,枸盐酸钾枸盐酸钾 1.5g1.5g，G.S20gG.S20g加水加水到到1000ml1000ml配成。其电解质的渗透压为配成。其电解质的渗透压
38、为 220mmol/L220mmol/L。这个配方有利这个配方有利于于NaNa和水的吸收。和水的吸收。 第三代：第三代：第三代：第三代： NaCl2.6NaCl2.6，枸盐酸钠，枸盐酸钠2.92.9，KCl1.5KCl1.5，G.S13.5G.S13.5 口服方法：按补液的累积损量的计算方法。口服方法：按补液的累积损量的计算方法。成份成份成份成份ORS(ORS(mmolmmol/L)/L)ORS(mmolORS(mmol/L)/L)钠钠钠钠90909090氯氯氯氯80808080无水葡萄无水葡萄无水葡萄无水葡萄糖糖糖糖111111111111钾钾钾钾20202020碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸
39、氢盐3030枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐1010渗透压渗透压渗透压渗透压( ( ( (mOsmmOsmmOsmmOsm/L)/L)/L)/L)311311311311第一、二代第一、二代ORSORS配方配方新、旧ORS 的渗透压成分 (新) mOsm/L (旧) mOsm/L钠 7590氯化物 6580无水葡萄糖 75111钾 2020枸椽酸盐 10 0 总渗透压 245311旧的 ORS VS 新的 ORS 旧的旧的 ORSORS 纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果 应用中出现的问题应用中出现的问题 高渗高渗 口干口干 呕吐呕吐 顺应性不高顺应性
40、不高 新的新的 ORSORS 静脉补液需求下降了静脉补液需求下降了33%33% 粪便量减少粪便量减少20%20% 呕吐减少呕吐减少20%20% 对霍乱同样有效对霍乱同样有效 ORT ORT- at a rate of 5 ORT- at a rate of 5 mLmL every 5 minutes- every 5 minutes- younger than 4 years.younger than 4 years. ORT-10 ORT-10 mLmL every 5 minutes-4 years or every 5 minutes-4 years or older. older.
41、If the child did not vomit during the first hour, If the child did not vomit during the first hour, intake was advanced to twice the initial intake was advanced to twice the initial volume and given every 5 minutes. volume and given every 5 minutes. Oral fluids were withheld for 30 minutes if the Or
42、al fluids were withheld for 30 minutes if the patient vomited, and then were restarted at patient vomited, and then were restarted at the initial rate. Patients who vomited 3 or the initial rate. Patients who vomited 3 or more times after the initiation of oral therapy more times after the initiatio
43、n of oral therapy were considered to have failed ORT and IVT were considered to have failed ORT and IVT was started. was started. 应用应用ORSORS的成果的成果19931993年与年与19601960年相比，腹泻儿童死亡率大大下降：年相比，腹泻儿童死亡率大大下降：五岁以下儿童死亡五岁以下儿童死亡五岁以下儿童死亡五岁以下儿童死亡 率率率率( ( ( (每千人每千人每千人每千人) ) ) )婴儿死亡率婴儿死亡率婴儿死亡率婴儿死亡率( ( ( (每千人每千人每千人每千人
44、) ) ) )年代年代年代年代19601960199319931960196019931993不发达国家不发达国家不发达国家不发达国家282282173173171171111111发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家2162161021021371376969发达国家发达国家发达国家发达国家4343101036369 9UNICEF，50周年（19461996）成就和挑战报告口服补液，是口服补液，是2020世纪最伟大的公共卫生成就之一！世纪最伟大的公共卫生成就之一！WHOWHO前任总理事，前任总理事，GroGro Harlem Harlem BrundtlandBrundtlandORS
45、ORS可能是本世纪最重要的医学发展！可能是本世纪最重要的医学发展！LancetLancet三定分段补液法三定分段补液法(第一个第一个24小时完成）小时完成） 第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个8 8小时内完成。小时内完成。 一定一定-脱水程度脱水程度-定补液的量：定补液的量： 度脱水度脱水50ml/kg,50ml/kg, 度脱水度脱水60-100ml/kg,60-100ml/kg,度脱水度脱水 100-120ml/kg100-120ml/kg 二定二定-脱水的性质脱水的性质-定补液的种类：定补液的种类：三定三定-补液的速度：补液的速度： 第二阶段：补充
46、继续损失（第二阶段：补充继续损失（10-40)ml/kg/d)10-40)ml/kg/d)，生理需要生理需要( (Holliday-SegarFormulaHolliday-SegarFormula) )，这两部分要这两部分要在以后的在以后的1616小时完成。小时完成。三定分段补液法三定分段补液法 补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量速度速度速度速度第一批第一批第一批第一批：扩容扩容扩容扩容2:12:1液液液液20ml/kg/h20ml/kg/h第二批：纠酸第二批：纠酸第二批：纠酸第二批：纠酸5%NaHCO5%NaHCO3 35ml/kg15ml/kg/h5ml/kg15m
47、l/kg/h第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量 （应减去扩容和纠酸的量）（应减去扩容和纠酸的量）（应减去扩容和纠酸的量）（应减去扩容和纠酸的量）10ml/kg/h10ml/kg/h 补充继续损失和生理需要补充继续损失和生理需要补充继续损失和生理需要补充继续损失和生理需要第四批：补充继续损失第四批：补充继续损失第四批：补充继续损失第四批：补充继续损失 (2:3:1)(2:3:1)液液液液5ml/kg/h5ml/kg/h第五批：补充生理需要第五批：补充生理需要第五批：补充生理需要第五批：补充生理需要 （生理维持液）（生理维持液）（生理维持液）（
48、生理维持液）5ml/kg/h5ml/kg/h病情好转，则口服病情好转，则口服病情好转，则口服病情好转，则口服三定分段补液法三定分段补液法 补钾补钾补钾补钾10%KCl10ml=1g1ml=0.1g10%KCl10ml=1g1ml=0.1g即即即即100mg100mg一般配制成一般配制成一般配制成一般配制成0.2%KCl0.2%KCl溶液，溶液，溶液，溶液，100ml100ml液体中加入液体中加入液体中加入液体中加入2ml2ml的的的的10%KCl10%KCl液液液液不必计算不必计算不必计算不必计算KClKCl在溶液中的张力。不要超过在溶液中的张力。不要超过在溶液中的张力。不要超过在溶液中的张力
49、。不要超过0.3%KCl0.3%KCl的浓度。的浓度。的浓度。的浓度。补钾的剂量见上述。补钾需补钾的剂量见上述。补钾需补钾的剂量见上述。补钾需补钾的剂量见上述。补钾需4646天，才能完全纠正细胞内缺钾。天，才能完全纠正细胞内缺钾。天，才能完全纠正细胞内缺钾。天，才能完全纠正细胞内缺钾。补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。使用胰岛素不忘补钾、使
50、用激素不忘补钾。使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。 小结小结小结小结 补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。 三定分段补液法三定分段补液法 例题：体重为例题：体重为例题：体重为例题：体重为10kg10kg度低渗脱水的患儿，第一个度低渗脱水的患儿，第一个度低渗脱水的患儿，第一个度低渗脱水的患儿，第一个2424小时的补液。小时的补液。小时的补液。小时的补液。补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量10k
51、g*100ml=1000ml10kg*100ml=1000ml第一批：扩容第一批：扩容第一批：扩容第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3 3?ml?ml速度？速度？第二批：纠酸第二批：纠酸第二批：纠酸第二批：纠酸 10%G.S?ml+5%NaHCO10%G.S?ml+5%NaHCO3 350ml50ml速度？速度？第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量 （使用（使用4 4：3 3：2 2）（有尿部钾）（有尿部钾）10%G.S500ml+10%NaC
52、l?ml+5%NaHCO10%G.S500ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3 3?ml+10%KCl?ml?ml+10%KCl?ml速速10%G.S150ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO10%G.S150ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3 3?ml+10%KCl?ml?ml+10%KCl?ml度度 ？第四批：第四批：第四批：第四批： 补充继续损失量补充继续损失量补充继续损失量补充继续损失量 （2 2：3 3：1 1）10%G.S250ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO10%G.S250ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3 3?ml+10%KCl?m
53、l?ml+10%KCl?ml速度速度？第五批：第五批：第五批：第五批： 补充生理需要量补充生理需要量补充生理需要量补充生理需要量 （生理维持液）（生理维持液）10%G.S500ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml10%G.S500ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml速度？能口服侧口服速度？能口服侧口服 补钾：补钾：补钾：补钾：300mg*10kg=3000mg300mg*10kg=3000mg即需即需10%KCl30ml10%KCl30ml分别加入第三、四、五批分别加入第三、四、五批补液中，按补液中，按0.2%0.2%浓度计算。余下侧口服。浓度计算。余下侧口服。小结小儿体液
54、平衡的特点小儿体液平衡的特点 水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低血水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低血钾、脱水（脱水程度和脱水性质）钾、脱水（脱水程度和脱水性质）液体疗法时常用的溶液及混合液的配制液体疗法时常用的溶液及混合液的配制纠酸和补钾应注意的问题纠酸和补钾应注意的问题新、旧新、旧ORSORS的比较的比较三定分段补液法三定分段补液法（第一个（第一个2424小时）小时）CaseDiscussion AnAn 8-month8-month oldold ChineseChinese boyboy presentspresents withwith a a historyhistory
55、ofof waterywaterydiarrhoeadiarrhoea, , accompaniedaccompanied withwith vomitingvomiting forfor threethree days.days. TheThe boyboy hashaspassedpassedwatery-stoolwatery-stool10141014timestimesdaily.Hedaily.He waswasadmittedadmittedwithwiththirst,thirst,fewfewtearstearswhenwhencrying,crying,irritablei
56、rritableandandfussy,fussy,andandnonourinationurinationforfor6 6hours.hours.HeHehashasbeenbeenweanedweanedandandeatseatsa amixedmixeddietdietofofrice,rice,pulses,pulses,vegetables,vegetables,andandcowscowsmilk.milk.DuringDuringthetheillness,illness,however,however,hishismothermotherhashasgivengivenhi
57、mhima a littlelittle ofof soft,soft, boiledboiled ricerice andand tea.tea. OnOn examinationexamination hehe appearsappearssleepinesssleepinessandandconfused,confused,fastfastpulse,pulse,sunkensunkeneyeseyesandandfontanel,fontanel,drydryandandGrayGray skin.Theskin.The lablab showsshows electrolyteele
58、ctrolyte analysis:analysis: NaNa+135mmol/L,135mmol/L, K K+3.4mmol/L,HCO3.4mmol/L,HCO3 3- -10mmol/L;stoolmicroscopy:24WBC,noRBC.10mmol/L;stoolmicroscopy:24WBC,noRBC. A.A. Whatisthemostlikelydiagnosis?Whatisthemostlikelydiagnosis? B.B. DoesDoes thethe boyboy havehave dehydration?dehydration? IfIf pres
59、ent,present, andand determinedetermine thethedegreeofseverity.degreeofseverity. C.C. Howdoyoutreattheboy?Howdoyoutreattheboy?参考书目胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2003杨锡强，易著文主编.卫生部规划教材儿科学第6版.北京:人民卫生出版,2004谢谢！谢谢！小小儿儿腹腹痛痛武庆斌武庆斌苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院ABDOMINALPAINOFCHILDHOOD概述概述（INTRUDUTION）小儿腹痛小儿腹痛小儿腹痛小儿
60、腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛慢性腹痛慢性腹痛慢性腹痛慢性腹痛功能性腹痛（功能性腹痛（功能性腹痛（功能性腹痛（functionalpainfunctionalpain）器质性腹痛（器质性腹痛（器质性腹痛（器质性腹痛（organicpainorganicpain） 再发性腹痛（再发性腹痛（再发性腹痛（再发性腹痛（recurrentabdominalrecurrentabdominalpainpain） 小儿腹痛的临床特点 新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和
61、频繁的呕吐 婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡 年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差定位能力差 病因病因
62、(ETIOLOGY)腹内病变所致腹痛腹内病变所致腹痛急性：急性：炎症，梗阻，扭转，穿孔，破裂，痉炎症，梗阻，扭转，穿孔，破裂，痉炎症，梗阻，扭转，穿孔，破裂，痉炎症，梗阻，扭转，穿孔，破裂，痉挛挛挛挛慢性：慢性：炎症，梗阻，穿孔，肠寄生虫病，囊炎症，梗阻，穿孔，肠寄生虫病，囊炎症，梗阻，穿孔，肠寄生虫病，囊炎症，梗阻，穿孔，肠寄生虫病，囊肿，肿瘤肿，肿瘤肿，肿瘤肿，肿瘤腹外病变所致腹痛腹外病变所致腹痛引起腹痛的常见病因-腹腹内内疾疾病病急急急急 腹腹腹腹 症症症症炎症：炎症：炎症：炎症：急性阑尾炎、急性胆急性阑尾炎、急性胆急性阑尾炎、急性胆急性阑尾炎、急性胆 囊炎囊炎囊炎囊炎 梗阻、扭转：梗阻
63、、扭转：梗阻、扭转：梗阻、扭转：肠套叠、嵌顿性或狭窄性疝、阻塞性肠肠套叠、嵌顿性或狭窄性疝、阻塞性肠肠套叠、嵌顿性或狭窄性疝、阻塞性肠肠套叠、嵌顿性或狭窄性疝、阻塞性肠梗梗梗梗 阻（蛔虫等）、大网膜扭转、阻（蛔虫等）、大网膜扭转、阻（蛔虫等）、大网膜扭转、阻（蛔虫等）、大网膜扭转、 睾丸扭转睾丸扭转睾丸扭转睾丸扭转 穿孔、破裂：穿孔、破裂：穿孔、破裂：穿孔、破裂：胃穿孔、肠穿胃穿孔、肠穿胃穿孔、肠穿胃穿孔、肠穿 孔、美克耳憩室穿孔、孔、美克耳憩室穿孔、孔、美克耳憩室穿孔、孔、美克耳憩室穿孔、脾破脾破脾破脾破 裂、外伤裂、外伤裂、外伤裂、外伤 引起腹痛的常见病因-腹内疾病腹内疾病内科病及其它外科
64、病内科病及其它外科病炎症：炎症：炎症：炎症：胃、肠炎、伤寒、痢疾、肝炎、肝脓肿、急性胃、肠炎、伤寒、痢疾、肝炎、肝脓肿、急性胃、肠炎、伤寒、痢疾、肝炎、肝脓肿、急性胃、肠炎、伤寒、痢疾、肝炎、肝脓肿、急性胰腺炎、急性肠胰腺炎、急性肠胰腺炎、急性肠胰腺炎、急性肠 系膜淋巴结炎、系膜淋巴结炎、系膜淋巴结炎、系膜淋巴结炎、 肾盂肾炎、肾盂肾炎、肾盂肾炎、肾盂肾炎、 腹膜炎、腹膜炎、腹膜炎、腹膜炎、膈下脓肿、急性出血性小肠炎膈下脓肿、急性出血性小肠炎膈下脓肿、急性出血性小肠炎膈下脓肿、急性出血性小肠炎 梗阻：梗阻：梗阻：梗阻：胆道蛔虫或结石、尿路结石、麻痹性肠梗阻胆道蛔虫或结石、尿路结石、麻痹性肠梗阻
65、胆道蛔虫或结石、尿路结石、麻痹性肠梗阻胆道蛔虫或结石、尿路结石、麻痹性肠梗阻痉挛：婴儿肠绞痛痉挛：婴儿肠绞痛痉挛：婴儿肠绞痛痉挛：婴儿肠绞痛 其它：其它：其它：其它：婴儿吞咽大量空气婴儿吞咽大量空气婴儿吞咽大量空气婴儿吞咽大量空气 引起腹痛的常见病因-急性腹急性腹外疾病外疾病 心肺疾病：心肺疾病：心肺疾病：心肺疾病：急性心包炎、急性心功能不全、胸膜炎急性心包炎、急性心功能不全、胸膜炎急性心包炎、急性心功能不全、胸膜炎急性心包炎、急性心功能不全、胸膜炎 血液病：血液病：血液病：血液病：溶血危象溶血危象溶血危象溶血危象 神经系统：神经系统：神经系统：神经系统：腹型癜痫、脊柱：结核、肿瘤腹型癜痫、脊
66、柱：结核、肿瘤腹型癜痫、脊柱：结核、肿瘤腹型癜痫、脊柱：结核、肿瘤 过敏及结缔组织疾病：过敏及结缔组织疾病：过敏及结缔组织疾病：过敏及结缔组织疾病：过敏性紫癜、风湿热过敏性紫癜、风湿热过敏性紫癜、风湿热过敏性紫癜、风湿热 代谢性疾病：代谢性疾病：代谢性疾病：代谢性疾病：卟啉病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等卟啉病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等卟啉病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等卟啉病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 化学药物性：化学药物性：化学药物性：化学药物性：铁剂、红霉素、水杨酸钠制剂铁剂、红霉素、水杨酸钠制剂铁剂、红霉素、水杨酸钠制剂铁剂、红霉素、水杨酸钠制剂 引起腹痛的常见病因慢性腹内疾病慢性腹内
67、疾病炎炎炎炎症症症症：慢慢慢慢性性性性阑阑阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎、MECKELMECKEL憩憩憩憩室室室室炎炎炎炎、腹腹腹腹腔腔腔腔结结结结核核核核、局局局局限性肠炎、慢性胰腺炎、肾盂肾炎限性肠炎、慢性胰腺炎、肾盂肾炎限性肠炎、慢性胰腺炎、肾盂肾炎限性肠炎、慢性胰腺炎、肾盂肾炎梗梗梗梗阻阻阻阻、扭扭扭扭转转转转：不不不不完完完完全全全全性性性性肠肠肠肠扭扭扭扭转转转转良良良良所所所所致致致致十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻、肠粘连、食道裂孔疝、胃、十二指肠溃疡肠粘连、食道裂孔疝、胃、十二指肠溃疡肠粘连、食道裂孔疝、胃、十二指肠溃疡肠粘连、食道裂孔疝、胃、十二指肠溃疡 肠寄生虫病：
68、肠寄生虫病：肠寄生虫病：肠寄生虫病：蛔虫、肠梨型鞭毛虫、鞭虫蛔虫、肠梨型鞭毛虫、鞭虫蛔虫、肠梨型鞭毛虫、鞭虫蛔虫、肠梨型鞭毛虫、鞭虫 囊囊囊囊肿肿肿肿、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤：胆胆胆胆总总总总管管管管囊囊囊囊肿肿肿肿、胰胰胰胰腺腺腺腺假假假假囊囊囊囊肿肿肿肿、卵卵卵卵巢巢巢巢囊囊囊囊肿肿肿肿、腹腔内及腹膜后肿瘤腹腔内及腹膜后肿瘤腹腔内及腹膜后肿瘤腹腔内及腹膜后肿瘤 其它：其它：其它：其它：便秘便秘便秘便秘引起腹痛的常见病因-慢性腹外疾病慢性腹外疾病 神经性：神经性：神经性：神经性：功能性腹痛功能性腹痛功能性腹痛功能性腹痛 过敏及结缔组织病：过敏及结缔组织病：过敏及结缔组织病：过敏及结缔组织病：风湿热
69、风湿热风湿热风湿热发病机制发病机制（PATHOLOGY）躯体神经支配的腹痛特点躯体神经支配的腹痛特点躯体神经支配的腹痛特点躯体神经支配的腹痛特点躯体性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛内脏神经支配的腹痛特点内脏神经支配的腹痛特点内脏神经支配的腹痛特点内脏神经支配的腹痛特点内脏性腹痛内脏性腹痛内脏性腹痛内脏性腹痛感应性腹痛感应性腹痛感应性腹痛感应性腹痛牵涉痛，反射痛牵涉痛，反射痛牵涉痛，反射痛牵涉痛，反射痛腹痛的定位 1 1难以描述和定位的疼痛难以描述和定位的疼痛难以描述和定位的疼痛难以描述和定位的疼痛: : 一一一一个个个个组组组组织织织织是是是是远远远远离离离离其其其其原原原原来来来来在在在
70、在胚胚胚胚胎胎胎胎上上上上的的的的位位位位置置置置，那那那那么么么么它它它它引引引引起起起起的的的的疼疼疼疼痛痛痛痛的的的的部部部部位位位位，就就就就不不不不能能能能代代代代表表表表疼疼疼疼痛痛痛痛发发发发生生生生的的的的地地地地点点点点。这这这这种种种种疼疼疼疼痛痛痛痛就就就就难难难难以以以以描描描描述述述述和和和和定定定定位位位位。例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处 22疼痛反应的客观定位：疼痛反应的客
71、观定位：疼痛反应的客观定位：疼痛反应的客观定位： (1)(1)胃胃胃胃和和和和十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠扩扩扩扩张张张张引引引引起起起起的的的的疼疼疼疼痛痛痛痛，位位位位于于于于剑剑剑剑突突突突下下下下至至至至脐脐脐脐的的的的中中中中线线线线处处处处或偏右。病变距十二指肠远端处，疼痛越靠近脐部或偏右。病变距十二指肠远端处，疼痛越靠近脐部或偏右。病变距十二指肠远端处，疼痛越靠近脐部或偏右。病变距十二指肠远端处，疼痛越靠近脐部 (2)(2)在在在在任任任任何何何何情情情情况况况况下下下下刺刺刺刺激激激激小小小小肠肠肠肠，都都都都可可可可引引引引起起起起脐脐脐脐周周周周疼疼疼疼痛痛痛痛，不不不
72、不过过过过回回回回肠肠肠肠疼疼疼疼痛可放射至右下腹痛可放射至右下腹痛可放射至右下腹痛可放射至右下腹 (3)(3)横横横横结结结结肠肠肠肠和和和和乙乙乙乙状状状状结结结结肠肠肠肠引引引引起起起起疼疼疼疼痛痛痛痛，位位位位于于于于自自自自脐脐脐脐至至至至耻耻耻耻骨骨骨骨联联联联合合合合的的的的中中中中线线线线处处处处。升升升升结结结结肠肠肠肠、降降降降结结结结肠肠肠肠、结结结结肠肠肠肠肝肝肝肝曲曲曲曲或或或或结结结结肠肠肠肠脾脾脾脾曲曲曲曲引引引引起起起起的的的的疼疼疼疼痛痛痛痛也也也也都都都都是是是是局局局局限在受累的一侧靠近脐的水平限在受累的一侧靠近脐的水平限在受累的一侧靠近脐的水平限在受累的
73、一侧靠近脐的水平腹痛的定位 (4)(4) 直直直直肠肠肠肠、乙乙乙乙状状状状结结结结肠肠肠肠的的的的扩扩扩扩张张张张引引引引起起起起耻耻耻耻骨骨骨骨上上上上部部部部痛痛痛痛。直直直直肠肠肠肠的的的的扩扩扩扩张张张张引引引引起下背痛。膀胱的迅速扩张也引起耻骨上部痛起下背痛。膀胱的迅速扩张也引起耻骨上部痛起下背痛。膀胱的迅速扩张也引起耻骨上部痛起下背痛。膀胱的迅速扩张也引起耻骨上部痛 (5)(5)胆胆胆胆囊囊囊囊扩扩扩扩张张张张引引引引起起起起上上上上腹腹腹腹中中中中部部部部痛痛痛痛，若若若若刺刺刺刺激激激激强强强强度度度度增增增增高高高高，则则则则放放放放射射射射至至至至由由由由上上上上腹腹腹腹
74、部部部部或或或或右右右右肩肩肩肩胛胛胛胛部部部部。若若若若胆胆胆胆总总总总管管管管受受受受到到到到刺刺刺刺激激激激，则则则则疼疼疼疼痛痛痛痛从从从从上上上上腹腹腹腹中中中中部部部部放放放放射射射射至至至至肩肩肩肩部部部部，并并并并沿沿沿沿上上上上肢肢肢肢内内内内侧侧侧侧放放放放散散散散，而而而而与与与与冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉引引引引起起起起的的的的疼疼疼疼痛相似。痛相似。痛相似。痛相似。 (6)(6)胰胰胰胰腺腺腺腺引引引引起起起起的的的的疼疼疼疼痛痛痛痛（胰胰胰胰腺腺腺腺在在在在胚胚胚胚胎胎胎胎时时时时是是是是位位位位于于于于身身身身体体体体中中中中线线线线的的的的组组组组织织织织
75、）位位位位于于于于上上上上腹腹腹腹中中中中部部部部，不不不不过过过过若若若若疼疼疼疼痛痛痛痛程程程程度度度度加加加加重重重重，则则则则向向向向外外外外放放放放散散散散并并并并放放放放射射射射至至至至背部背部背部背部 332030%2030%泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病患者，其突出的症状是在腹部，这一患者，其突出的症状是在腹部，这一患者，其突出的症状是在腹部，这一患者，其突出的症状是在腹部，这一点是很重要的。点是很重要的。点是很重要的。点是很重要的。 诊断诊断（DIAGNOSIS）病史和体格检查病史和体格检查病史和体格检查病史和体格检查 1. 1.发病年龄发病年龄发病年龄发病
76、年龄 2. 2.发作时间和发作情况发作时间和发作情况发作时间和发作情况发作时间和发作情况 3. 3.过去史过去史过去史过去史 4. 4.体格检查体格检查体格检查体格检查(1)(1)一般状况一般状况一般状况一般状况(2)(2)腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 腹痛的问诊要点 有无疼痛（婴儿表现为哭啼和烦躁）？有无疼痛（婴儿表现为哭啼和烦躁）？有无疼痛（婴儿表现为哭啼和烦躁）？有无疼痛（婴儿表现为哭啼和烦躁）？YesYes（突然或急性发作，经常性，有时，偶尔）突然或急性发作，经常性，有时，偶尔）突然或急性发作，经常性，有时，偶尔）突然或急性发作，经常性，有时，偶尔）
77、（1 1） 什么样的疼痛：什么样的疼痛：什么样的疼痛：什么样的疼痛：剧痛？钝痛，阵发性？持续性，持续时间剧痛？钝痛，阵发性？持续性，持续时间剧痛？钝痛，阵发性？持续性，持续时间剧痛？钝痛，阵发性？持续性，持续时间（2 2）什么部位疼：什么部位疼：什么部位疼：什么部位疼：剑突下，上腹部，脐周，下腹部剑突下，上腹部，脐周，下腹部剑突下，上腹部，脐周，下腹部剑突下，上腹部，脐周，下腹部（3 3）疼痛是否放射：疼痛是否放射：疼痛是否放射：疼痛是否放射：yesyes（是放射到肩，背还是腰）；是放射到肩，背还是腰）；是放射到肩，背还是腰）；是放射到肩，背还是腰）；nono（4 4）疼痛与饮食关系：疼痛与饮
78、食关系：疼痛与饮食关系：疼痛与饮食关系：yesyes（进食后疼，空腹时）；无关系进食后疼，空腹时）；无关系进食后疼，空腹时）；无关系进食后疼，空腹时）；无关系（5 5）进食后疼痛能否减轻：进食后疼痛能否减轻：进食后疼痛能否减轻：进食后疼痛能否减轻：能，疼痛不变，有时加重能，疼痛不变，有时加重能，疼痛不变，有时加重能，疼痛不变，有时加重（6 6） 伴有症状：伴有症状：伴有症状：伴有症状：发热，恶心，呕吐，腹泻，惊厥，便秘发热，恶心，呕吐，腹泻，惊厥，便秘发热，恶心，呕吐，腹泻，惊厥，便秘发热，恶心，呕吐，腹泻，惊厥，便秘腹痛的确认新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题:小儿面部表情与疼痛程度相关，表现为
79、：皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同？腹部检查视诊视诊视诊视诊 注意有无腹胀，肠型，肠蠕动波和腹式呼吸注意有无腹胀，肠型，肠蠕动波和腹式呼吸 听诊听诊听诊听诊 正常肠鸣音，每分钟正常肠鸣音，每分钟1 15 5次。肠鸣音减少或消失，可次。肠鸣音减少或消失，可能为肠麻痹；肠鸣音不规则的亢进，提示有肠道感染能为肠麻痹；肠鸣音不规则的亢进，提示有肠道感染可能；肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表示肠梗可能；肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表示肠梗阻的存在阻的存在 叩诊叩诊叩诊叩诊 腹胀明显者应检查肝浊音是否消失，有无移动性浊音，腹胀明
80、显者应检查肝浊音是否消失，有无移动性浊音，对腹腔脏器破裂、出血、穿孔的诊断甚为重要。鼓音对腹腔脏器破裂、出血、穿孔的诊断甚为重要。鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能。肝浊音区消失是明显者提示肠腔充气，有梗阻可能。肝浊音区消失是穿孔的表现穿孔的表现 腹部检查触诊触诊触诊触诊腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节 检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复
81、对比各部位的反应，找出压痛及紧张部要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查争取在小儿安静时或入睡后再次检查争取在小儿安静时或入睡后再次检查争取在小儿安静时或入睡后再次检查应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行检应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行检应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行检应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行
82、检查中要观察各种手法时，患儿面部表情、局部查中要观察各种手法时，患儿面部表情、局部查中要观察各种手法时，患儿面部表情、局部查中要观察各种手法时，患儿面部表情、局部拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软，疼痛拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软，疼痛拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软，疼痛拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症部位不固定，基本可排除外科急腹症部位不固定，基本可排除外科急腹症部位不固定，基本可排除外科急腹症 其他检查注意皮肤出血点，瘀斑，黄疸有助于流行性脑注意皮肤出血点，瘀斑，黄疸有助于流行性脑注意皮肤出血点，瘀斑，黄疸有助于流行性脑注意皮肤出血点，瘀斑
83、，黄疸有助于流行性脑脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起腹痛脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起腹痛脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起腹痛脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起腹痛的诊断的诊断的诊断的诊断心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎，心心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎，心心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎，心心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎，心脏疾患所致腹痛的诊断脏疾患所致腹痛的诊断脏疾患所致腹痛的诊断脏疾患所致腹痛的诊断检查腹股沟，以免漏诊嵌顿性疝检查腹股沟，以免漏诊嵌顿性疝检查腹股沟，以免漏诊嵌顿性疝检查腹股沟，以免漏诊嵌顿性疝疑有急腹症时应作肛指检查，注意穹窿处有无疑有
84、急腹症时应作肛指检查，注意穹窿处有无疑有急腹症时应作肛指检查，注意穹窿处有无疑有急腹症时应作肛指检查，注意穹窿处有无触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转）及血触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转）及血触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转）及血触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转）及血便（肠套叠）便（肠套叠）便（肠套叠）便（肠套叠） 辅助检查 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血液血液血液血液和和和和大小便大小便大小便大小便常规检查，有时可提供有常规检查，有时可提供有常规检查，有时可提供有常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，
85、须警诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必
86、要时需检测有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿的血和尿的血和尿的血和尿的胰淀粉酶胰淀粉酶胰淀粉酶胰淀粉酶等。等。等。等。 X X线检查线检查线检查线检查腹部透视腹部透视腹部透视腹部透视和和和和摄片摄片摄片摄片检查，如发现膈下游离气体，检查，如发现膈下游离气体，检查，如发现膈下游离气体，检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以
87、协助多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用 辅助检查B型超声及其他检查型超声及其他检查疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部部B型超声检查型超声检查疑有腹型癫痫可作脑电图疑有腹型癫痫可作脑电图疑腹腔有积液或出血，可进行腹腔诊断疑腹腔有积液或出血，可进行腹腔诊断性穿刺，吸取液体进行常规检查和细胞性穿刺，吸取液体进行常规检查和细胞学检查，可以确定病变性质学检查，可以确定病
88、变性质鉴别诊断鉴别诊断(DIFFERENTIALDIAGNOSIS)根据腹痛发病情况根据腹痛发病情况根据腹痛发病情况根据腹痛发病情况( (急性发作急性发作急性发作急性发作, ,慢性发作慢性发作慢性发作慢性发作, ,慢性再慢性再慢性再慢性再发性腹痛发性腹痛发性腹痛发性腹痛) )腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛性质腹痛性质腹痛性质腹痛性质伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别腹部疼痛部位的鉴别诊断腹部疼痛部位的鉴别诊断中上腹中上腹 腹内疾病腹内疾病腹内疾病腹内疾病外科急腹症外科急腹症外科急
89、腹症外科急腹症腹外疾病腹外疾病腹外疾病腹外疾病胃炎胃炎膈疝膈疝右心衰竭右心衰竭消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡心包炎心包炎胆道蛔虫症胆道蛔虫症心肌炎心肌炎胰腺炎胰腺炎急性阑尾炎（早期）急性阑尾炎（早期） 腹部疼痛部位的鉴别诊断腹部疼痛部位的鉴别诊断 右上腹右上腹右上腹右上腹腹内疾病腹内疾病腹内疾病腹内疾病外科急腹症外科急腹症外科急腹症外科急腹症腹外疾病腹外疾病腹外疾病腹外疾病病毒性肝炎病毒性肝炎急性梗阻性化脓性急性梗阻性化脓性 右下肺大叶性肺炎右下肺大叶性肺炎肝脓肿肝脓肿脓性胆管炎脓性胆管炎右隔胸膜炎右隔胸膜炎 胆道蛔虫症胆道蛔虫症隔下脓肿隔下脓肿右肾结石右肾结石急性胆囊炎急性胆囊炎右
90、肾盂炎右肾盂炎 腹部疼痛部位的鉴别诊断腹部疼痛部位的鉴别诊断左上腹左上腹左上腹左上腹腹内疾病腹内疾病腹内疾病腹内疾病外科急腹症外科急腹症外科急腹症外科急腹症腹外疾病腹外疾病腹外疾病腹外疾病 急急性性胰胰腺腺炎炎 脾脾脓脓肿肿 左左下下肺肺大大叶叶性性肺肺炎炎 脾肿大脾肿大脾损伤脾损伤左隔胸膜炎左隔胸膜炎胃溃疡胃溃疡左肾结石左肾结石左肾盂炎左肾盂炎 腹部疼痛部位的鉴别诊断腹部疼痛部位的鉴别诊断 脐周脐周脐周脐周腹内疾病腹内疾病腹内疾病腹内疾病外科急复症外科急复症外科急复症外科急复症腹外疾病腹外疾病腹外疾病腹外疾病 胆道蛔虫症胆道蛔虫症肠梗阻肠梗阻卟啉病卟啉病 肠炎肠炎肠套叠肠套叠腹型过敏性紫癜腹
91、型过敏性紫癜 肠痉挛肠痉挛肠穿孔肠穿孔腹型风湿热腹型风湿热 急性阑尾炎（早期）急性阑尾炎（早期） 化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎腹型癫痫腹型癫痫 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎药源性腹痛（红霉素，药源性腹痛（红霉素， 原发性腹膜炎原发性腹膜炎铁剂，水杨酸钠等）铁剂，水杨酸钠等） 肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 腹部疼痛部位的鉴别诊断腹部疼痛部位的鉴别诊断 右下腹右下腹右下腹右下腹腹内疾病腹内疾病腹内疾病腹内疾病外科急复症外科急复症外科急复症外科急复症腹外疾病腹外疾病腹外疾病腹外疾病肠结核肠结核急性阑尾炎急性阑尾炎
92、右输尿管结石右输尿管结石肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎睾丸炎睾丸炎阿米巴痢疾阿米巴痢疾 左下腹左下腹左下腹左下腹 菌痢菌痢乙状结肠扭转乙状结肠扭转睾丸炎睾丸炎 便秘便秘 结肠过敏结肠过敏 弥漫性及不定位弥漫性及不定位弥漫性及不定位弥漫性及不定位 腹膜病变腹膜病变肠穿孔肠穿孔中毒性代谢病，过敏性中毒性代谢病，过敏性大网膜病变大网膜病变肠梗阻肠梗阻疾病，结缔组织病，功疾病，结缔组织病，功化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎能性疾病，癫痫能性疾病，癫痫治疗原则治疗原则(MANGEMENTOFABDOMINALPAIN)针对腹痛病因针对腹痛病因针对腹痛病因针对腹痛病因对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗有水和电解质紊乱
93、或休克者，有水和电解质紊乱或休克者，应及时纠正水、电解质失衡应及时纠正水、电解质失衡及抗休克治疗及抗休克治疗 病因诊断未明确前，禁用吗病因诊断未明确前，禁用吗啡、度冷丁、阿托品等药物，啡、度冷丁、阿托品等药物，以免延误诊断以免延误诊断 思考题思考题再发性腹痛的定义？再发性腹痛的定义？右上腹痛的常见疾病有哪些？右上腹痛的常见疾病有哪些？肠梗阻的临床表现有哪些？肠梗阻的临床表现有哪些？苏州大学附属儿童医院消化科苏州大学附属儿童医院消化科苏州大学附属儿童医院消化科苏州大学附属儿童医院消化科武庆斌武庆斌武庆斌武庆斌 胃食管反流胃食管反流GASTROESOPHAGEAL REFLUX （GER ）概述概
94、述 胃食管反流胃食管反流胃食管反流胃食管反流（GastroesophagealGastroesophageal refluxreflux，GER)GER)，是胃内容物反流入，是胃内容物反流入食管，是一种生理现象，在婴幼儿、儿童和成人中相当多见。这食管，是一种生理现象，在婴幼儿、儿童和成人中相当多见。这种反流大多数是短暂的、无症状的，反流物不会越过食管远端。种反流大多数是短暂的、无症状的，反流物不会越过食管远端。 反刍或反胃（反刍或反胃（RegurgitationRegurgitation），是胃内容物反流入口咽部。），是胃内容物反流入口咽部。 呕吐呕吐呕吐呕吐（VomitingVomiting
95、），是反流的胃内容物从口腔排出。），是反流的胃内容物从口腔排出。 胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病( (GastroesophagealGastroesophagealrefluxdiseaserefluxdisease，GERD)GERD)，是由，是由于反流产生了一系列的症状或并发症。于反流产生了一系列的症状或并发症。 反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎(Reflux-(Reflux-oesophagitisoesophagitis，RE)RE)，食管粘膜损伤，产生，食管粘膜损伤，产生炎症、糜烂或溃疡。炎症、糜烂或溃疡。 概述概述 三十年前，人们对三十年前，人们
96、对GERDGERD完全不认识；今天认为完全不认识；今天认为GERDGERD是多种疾病是多种疾病的可能病因的可能病因 上消化道钡餐上消化道钡餐上消化道钡餐上消化道钡餐的应用于诊断的应用于诊断 闪烁扫描技术闪烁扫描技术闪烁扫描技术闪烁扫描技术（ScintigraphyScintigraphy）的应用的应用放射性标记的试餐放射性标记的试餐+照相照相机，作为胃食管反流的闪烁扫描评估。特异性强，敏感性差机，作为胃食管反流的闪烁扫描评估。特异性强，敏感性差 内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查 食管测压检查食管测压检查食管测压检查食管测压检查 食管食管食管食管2424小时动态小时动态小时动态小时动态pHpH监
97、测监测监测监测金标准金标准GERD的流行病学的流行病学 婴儿期的婴儿期的GERGER是最常见的，且大多数表现为呕吐。是最常见的，且大多数表现为呕吐。3 3个月的婴儿中，个月的婴儿中，有有1/21/2发生复发性呕吐，发生复发性呕吐，4 4个月占个月占67%67%，10121012个月进占个月进占5%5%。 极少数婴儿发展成为有症状极少数婴儿发展成为有症状GERD:GERD:厌食、吞咽困难、激若、呕血。厌食、吞咽困难、激若、呕血。 GERDGERD发生在其他人群：西方国家约发生在其他人群：西方国家约7%7%15%15%，* *我国约为我国约为7.68%7.68%。*许国铭1997：上海地区成年人胃
98、食管反流病流行病学调查 病理性反流时食管粘膜酸暴露时间延长，故产生症状及造成食管粘膜损伤病理性反流时食管粘膜酸暴露时间延长，故产生症状及造成食管粘膜损伤 GERD的发病机制的发病机制病因和发病机制病因和发病机制（ETIOLOGYANDMECHANISM）抗反流的屏障功能低下抗反流的屏障功能低下（1 1）LESLES压力低下压力低下压力低下压力低下（2 2）LESLES周围组织作用减弱周围组织作用减弱周围组织作用减弱周围组织作用减弱食管廓清能力降低食管廓清能力降低食管黏膜的屏障功能破坏食管黏膜的屏障功能破坏胃胃十二指十二指肠功能失常肠功能失常(1)(1)胃动力低下胃动力低下胃动力低下胃动力低下（
99、2 2）十二指肠病变）十二指肠病变）十二指肠病变）十二指肠病变GERDGERD局部血流组织的前列腺素局部血流组织的前列腺素局部血流组织的前列腺素局部血流组织的前列腺素EE酸酸酸酸 / /胆汁胆汁胆汁胆汁酸的渗透性酸的渗透性酸的渗透性酸的渗透性炎症的易感性炎症的易感性炎症的易感性炎症的易感性 炎症炎症炎症炎症LESLES受损受损受损受损机能障碍机能障碍机能障碍机能障碍水肿水肿水肿水肿迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经 动力障碍动力障碍动力障碍动力障碍纤维病变纤维病变纤维病变纤维病变食管炎食管炎食管炎食管炎幽门痉挛幽门痉挛幽门痉挛幽门痉挛 病因和发病机制病因和发病机制TLESR： transient
100、 lower oesophageal sphincter relaxation临床表现临床表现（MANIFESTATION）无并发症性呕吐无并发症性呕吐无并发症性呕吐无并发症性呕吐/ /反流反流反流反流新生儿和婴幼儿的症状新生儿和婴幼儿的症状新生儿和婴幼儿的症状新生儿和婴幼儿的症状儿童的症状儿童的症状儿童的症状儿童的症状有并发症呕吐有并发症呕吐有并发症呕吐有并发症呕吐/ /反流反流反流反流 呕血和黑便及贫血呕血和黑便及贫血呕血和黑便及贫血呕血和黑便及贫血 营养不良营养不良营养不良营养不良 吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难 胸骨后疼痛和烧灼感胸骨后疼痛和烧灼感胸骨后疼痛和烧灼感胸骨后疼痛和烧灼感
101、 （1 1）反流性食管炎）反流性食管炎）反流性食管炎）反流性食管炎（2 2）BARRETTEBARRETTE食管食管食管食管 （3 3）吸入综合征）吸入综合征）吸入综合征）吸入综合征（4 4）SANDIFERSANDIFER综合征综合征综合征综合征 （5 5）婴儿哭吵综合征婴儿哭吵综合征婴儿哭吵综合征婴儿哭吵综合征 诊断诊断（DIAGNOSIS）MANIFESTATIONMANIFESTATIONLABLAB. . （1 1） 食管钡剂造影食管钡剂造影食管钡剂造影食管钡剂造影 （2 2） 食管内镜检查食管内镜检查食管内镜检查食管内镜检查 （3 3） 食管动力功能检查食管动力功能检查食管动力功能
102、检查食管动力功能检查 （4 4） 食管食管食管食管pHpH值值值值2424小时监测小时监测小时监测小时监测 （5 5） 超声波检查超声波检查超声波检查超声波检查 （6 6） 胃胃胃胃- -食管同位素闪烁扫描食管同位素闪烁扫描食管同位素闪烁扫描食管同位素闪烁扫描食管食管24小时动态小时动态pH监测的使用监测的使用Synectics Digitrapper MkIII型动态pH监测仪 外接参考电极的玻璃微电极（外径约1.5mm）。一次性内置参考电极的锑电极（外径约2.3mm）。可重复使用含外接参考电极的锑电极（外径约1.5mm），因其较软仅适用于早产儿鉴别诊断鉴别诊断（DIFERENTIALDIA
103、GNOSIS） 喷门失弛缓症喷门失弛缓症喷门失弛缓症喷门失弛缓症 消化道器质性病变：消化道器质性病变：消化道器质性病变：消化道器质性病变：肠梗阻，胃扭转，幽门肥大性狭窄肠梗阻，胃扭转，幽门肥大性狭窄肠梗阻，胃扭转，幽门肥大性狭窄肠梗阻，胃扭转，幽门肥大性狭窄 其他因素的食管炎其他因素的食管炎其他因素的食管炎其他因素的食管炎MANAGEMENT GOALSMANAGEMENT GOALSMANAGEMENT GOALS R R RELIEVE SYMPTOMSELIEVE SYMPTOMSELIEVE SYMPTOMS P P PREVENT COMPLICATIONSREVENT COMPLI
104、CATIONSREVENT COMPLICATIONS H HHEAL ESOPHAGITISEAL ESOPHAGITISEAL ESOPHAGITIS MMMAINTAIN REMISSIONAINTAIN REMISSIONAINTAIN REMISSION T T TREAT COMPLICATIONSREAT COMPLICATIONSREAT COMPLICATIONSGastroesophagealGastroesophagealGastroesophageal Reflux Disease GERD Reflux Disease GERD Reflux Disease GERD
105、治疗治疗（MANAGEMENTOFGERD）表表表表 胃食管反流治疗程序胃食管反流治疗程序胃食管反流治疗程序胃食管反流治疗程序1 1期期期期 1A1A安抚父母安抚父母安抚父母安抚父母1B1B体位：俯卧位呈体位：俯卧位呈体位：俯卧位呈体位：俯卧位呈3030度（度（度（度（TrendelenburgTrendelenburg 位）位）位）位） 1C1C牛奶强化剂：豆类制品，米饭牛奶强化剂：豆类制品，米饭牛奶强化剂：豆类制品，米饭牛奶强化剂：豆类制品，米饭 1D1D常规饮食疗法常规饮食疗法常规饮食疗法常规饮食疗法1F1F抗酸治疗（加抗酸剂）抗酸治疗（加抗酸剂）抗酸治疗（加抗酸剂）抗酸治疗（加抗酸剂）
106、2 2期期期期 促动力药：吗丁啉（多潘立酮），胃复安，西沙比利促动力药：吗丁啉（多潘立酮），胃复安，西沙比利促动力药：吗丁啉（多潘立酮），胃复安，西沙比利促动力药：吗丁啉（多潘立酮），胃复安，西沙比利3 3期期期期 3AH-23AH-2受体拮抗剂：受体拮抗剂：受体拮抗剂：受体拮抗剂：CEMETININECEMETININE，LAINITIDINELAINITIDINE3B3B质子泵抑制剂：奥美拉唑质子泵抑制剂：奥美拉唑质子泵抑制剂：奥美拉唑质子泵抑制剂：奥美拉唑 4 4期期期期 手术手术手术手术The more you know, the less you understandThe more you know, the less you understand
