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1、新版护理病历书写与注意点新版护理病历书写规范培训是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。护理病历？新版护理病历书写规范培训护理病历作用u是医疗过程的载体和书证u 体现护理质量和专业水平u 是医护信息共享平台u 是教学、科研重要资料u 电子病历与纸质病历具有同等效力新版护理病历书写规范培训新版病历书写规范概况第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常用检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要第十一章附录新版护理病历书写规范培
2、训第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手术清点记录单第七章护理病历书写要求新版病历书写规范概况新版护理病历书写规范培训内容一、指导思想二、书写原则三、基本规则和要求四、修改部份说明五、书写注意点新版护理病历书写规范培训一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神简化病历书写的通知电子病历相关要求等级医院评审要求2、统一规范病历书写3、与临床护理相适应新版护理病历书写规范培训1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历二、护理书写应遵循的原则新版护理病历书写规范培训三、基本规则
3、和要求1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资 料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写；2 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹；3 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔；4 4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点 正确5 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 应采用24小时制小时制 国际记录方式：2013080815：08新版护理病历书写规范培训四、修改部份说明1、护理病历表单2、体温单3、医嘱单4、护理记录单5、手术清点记录单新版护理病历书写规范培训四、修改部份说明1、护理病历表单（入档病历）体温单长期医嘱单临时医嘱单医嘱单护理记录单手术清
4、点记录单取消了长期医嘱执行单危重、一般护理记录单二合一手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门备案审批简化了表单新版护理病历书写规范培训四、修改部份说明1、护理病历表单：u体温单u长期医嘱单u临时医嘱单u手术清点记录单u各类护理记录单按样本印制（不能自制）可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案新版护理病历书写规范培训四、修改部份说明2、体温单：、体温单： v增加了增加了“耳温耳温”的测试与记录的测试与记录临床需求临床需求 ： 蓝色空心三角形蓝色空心三角形v 增加了增加了“身高身高”项目项目v “” “”表示人工肛门表示人工肛门v 取消了取消了“请假请假”审批方面内容审批方面内容 卫计委
5、要求新版护理病历书写规范培训新版护理病历书写规范培训新版护理病历书写规范培训“核查护士”四、修改部份说明3、医嘱单：长期医嘱单：医生也要学习第七章如何开医嘱？医嘱格式、医嘱要求等均未更改新版护理病历书写规范培训四、修改部份说明3、医嘱单： 临时医嘱单：“执行者签名”原“执行护士签名”增加“审核者签名”原无此项新版护理病历书写规范培训4、护理记录单四、修改部份说明4、护理记录单新版护理病历书写规范培训四、修改部份说明4、护理记录单新版护理病历书写规范培训4、护理记录单四、修改部份说明新版护理病历书写规范培训4、护理记录单四、修改部份说明新版护理病历书写规范培训护理记录单书写举例昏迷昏迷患者突发头
6、痛伴意识不清一天入院患者突发头痛伴意识不清一天入院患者平车送入病房，全身皮肤无破患者平车送入病房，全身皮肤无破损，口腔有异味，口腔粘膜无破损，损，口腔有异味，口腔粘膜无破损，BradenBraden评分评分1111分，跌倒评分分，跌倒评分2 2分。带分。带入胃管、尿管各一根，胃管长度入胃管、尿管各一根，胃管长度61cm61cm，使用气垫床，予口腔护理，使用气垫床，予口腔护理，心电监护，尼莫地平输入速度心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h4ml/h，目标血压为，目标血压为150140mmHg150140mmHg尼莫地平输入速度尼莫地平输入速度6ml/h6ml/h新版护理病历书写规范培训四、修改部
7、份说明5 5、手术清点记录单、手术清点记录单 v强化了手术器械、物品等的清点v可设计专科手术清点记录单新版护理病历书写规范培训五、书写注意点 1 1、注意把握书写度 2 2、记录要体现护理内涵新版护理病历书写规范培训五、书写注意点 1 1、注意把握书写度v不要书写过多，增加护士书写负担v 不要记录过少，仅危重病人才记录v 增加表单要按规范备案 新版护理病历书写规范培训五、书写注意点 1 1、注意把握书写度 2 2、记录要体现护理内涵 新版护理病历书写规范培训五、书写注意点2 2、记录要体现护理内涵v内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 v客观真实： 记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夹杂主观想象。 新版护理病历书写规范培训v 重点突出v 记录要反映专科特点v 重视检验结果更要关注阳性症状体征v 前后记录要连贯v 和医生协调一致 v 重要的健康教育的内容要记录 五、书写注意点新版护理病历书写规范培训 护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 护理病历折射、考量新版护理病历书写规范培训新版病历书写规范培训理解落实高度重视病历书写新版护理病历书写规范培训新版护理病历书写规范培训
