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1、人工气道的建立与维护人工气道的建立与维护1概述：概述： 几乎所有急危重症均与呼吸功能相关，几乎所有急危重症均与呼吸功能相关，急救中危急事件发生率很高，是危重病人的急救中危急事件发生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美国危重病人中每年有约重要死亡原因，在美国危重病人中每年有约34%因呼吸衰竭而接受机械通气治疗，其人因呼吸衰竭而接受机械通气治疗，其人数高达数高达50万之多。万之多。 2概述：概述： 人工气道的建立和维护是危重病抢救主人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是要方法之一，也是ICU必须掌握的重要技术必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道之一。在紧急情况下，
2、能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的安危。处理，常常直接关系着病人的安危。 3相关解剖学：相关解剖学：4上呼吸道：上呼吸道：气道不规则气道不规则结构变异大结构变异大与消化道共同入口与消化道共同入口软组织多，血管丰富软组织多，血管丰富最常见的气道梗阻部位最常见的气道梗阻部位最常见的气道梗阻部位最常见的气道梗阻部位5鼻咽腔：鼻咽腔：咽腔由鼻咽、口咽、喉咽咽腔由鼻咽、口咽、喉咽咽腔由鼻咽、口咽、喉咽咽腔由鼻咽、口咽、喉咽组成组成组成组成咽腔咽腔咽腔咽腔3 3个生理性弯曲段个生理性弯曲段个生理性弯曲段个生理性弯曲段 鼻
3、腔弯曲鼻腔弯曲鼻腔弯曲鼻腔弯曲 鼻咽弯曲鼻咽弯曲鼻咽弯曲鼻咽弯曲 口咽弯曲口咽弯曲口咽弯曲口咽弯曲咽腔咽腔咽腔咽腔是以是以是以是以肌肉为主的不规肌肉为主的不规肌肉为主的不规肌肉为主的不规则肌性管道则肌性管道则肌性管道则肌性管道是是是是气道梗阻气道梗阻气道梗阻气道梗阻的的的的主要原因主要原因主要原因主要原因6鼻中隔：鼻中隔：鼻中隔有鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狭窄的成人偏曲，使鼻腔狭窄7影响气道通畅的原因及处理影响气道通畅的原因及处理8人工气道人工气道 指为保证气道通畅而在生理气道与指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。空气或其他气源之间建立的有效连接。 通过建立人
4、工气道可纠正患者的缺氧状通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。泌物，进行机械通气治疗。9人工气道人工气道（ artificial airway ）10人工气道的分类人工气道的分类n n确定性人工气道 指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用的人工气道n n非确定性人工气道 具有不可靠，易变的特点，多以临时应用为主，但简便易实施，快捷11人工气道的分类人工气道的分类n n按人工气道所处的位置分： 上人工气道非确定性 下人工气道确定性n n按是否创伤分： 有创人工气道 无创人工气道12建立人工气道的目的建立人工
5、气道的目的n保证呼吸道的通畅保证呼吸道的通畅n保护气道，预防误吸保护气道，预防误吸n便于呼吸道分泌物的清除便于呼吸道分泌物的清除n为机械通气提供封闭通道为机械通气提供封闭通道13人工气道的建立方法人工气道的建立方法一、初级人工气道技术一、初级人工气道技术二、高级人工气道技术二、高级人工气道技术14初级人工气道技术初级人工气道技术1.徒手开放气道技术徒手开放气道技术2.咽通气道技术咽通气道技术3.面罩加压通气技术面罩加压通气技术4.喉罩通气技术喉罩通气技术5.食道食道-气管联合导管通气技术气管联合导管通气技术15徒手开放气道技术徒手开放气道技术 徒手开放气道技术是气道管徒手开放气道技术是气道管理
6、的最基本技术，具有简便、快理的最基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的特点。急救人员必须果不确定的特点。急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效。经常的训练才能取得良好的疗效。16徒手开放气道技术气道技术仰头抬颏法仰头抬颏法仰头抬颈法仰头抬颈法 托下颌法托下颌法 单纯托起下颌单纯托起下颌17徒手开放气道技术气道技术舌舌-颌上举法颌上举法18徒手开放气道技术气道技术 仰头抬颏法仰头抬颏法 91%气道开放气道开放 仰头托下颌法仰头托下颌法 78% 有效有效 仰头抬颈法仰头抬颈法 39% 有效有效 单纯托起下颌单纯托起下颌 效果最差效果最差 舌舌-颌
7、上举法颌上举法 效果最好效果最好19咽通气道技术咽通气道技术 咽通气道是用特殊管道插入咽部，咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人。多用于暂不需要气管插管的病人。20咽通气道技术咽通气道技术p按管道插入途径的不同分为：按管道插入途径的不同分为：n口咽通气道口咽通气道n鼻咽通气道鼻咽通气道21口咽通气道口咽通气道n是一沿舌头向口咽深部插入的物件是一沿舌头向口咽深部插入的物件n末端位于口咽后壁与舌跟部之间，气体从其腔末端位于口咽后壁与舌跟部之间，气
8、体从其腔 隙内通过隙内通过n选择型号：门齿至耳垂或下颌角，选择型号：门齿至耳垂或下颌角，宁长勿短，宁长勿短， 宁大勿小宁大勿小n可经其吸痰、吸氧可经其吸痰、吸氧22口咽通气道口咽通气道n经口置入患者咽部的人工气道经口置入患者咽部的人工气道n主要作用：主要作用：q预防舌后坠预防舌后坠q避免舌头咬伤避免舌头咬伤q便于吸痰便于吸痰23口咽通气道的放置口咽通气道的放置n长度的选择：长度的选择：嘴角至下颌角的距离嘴角至下颌角的距离n方法：方法：（）（）（）（）（）（）24口咽通气道适应症口咽通气道适应症n n上呼吸道完全或不完全梗阻n n癫痫发作或痉挛性抽搐者n n呼吸道分泌物过多的肥胖者n n无牙颌患
9、者需面罩通气者n n全麻患者，仍有麻醉性药物残留者n n颈椎骨折或失稳者25口咽通气道的缺点口咽通气道的缺点n n对咽喉刺激大，清醒难使用n n长时间张口，口腔护理难度大n n少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良26口咽通气道的护理要点口咽通气道的护理要点n n妥善固定：口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外妥善固定：口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外 可用胶布固定在唇面部，注意胶布受潮松脱可用胶布固定在唇面部，注意胶布受潮松脱n n保持管腔通畅：规范吸痰操作保持管腔通畅：规范吸痰操作n n加强气道湿化：可在外面罩层湿纱布加强气道湿化：可在外面罩层湿纱布n n监测生命体征监测生命体征n n严
10、格口腔护理：严格口腔护理：2-32-3小时挪动位置，小时挪动位置，4-64-6小时清洁口小时清洁口 腔及管路，每日更换一次腔及管路，每日更换一次27鼻咽通气道鼻咽通气道n鼻咽通气道由硅胶或软组织塑料制成，柔软，因鼻咽通气道由硅胶或软组织塑料制成，柔软，因不经过咽喉三角区故刺激性小，病人耐受好不经过咽喉三角区故刺激性小，病人耐受好n通过一侧鼻孔插入，末端置于舌跟部与口咽后壁通过一侧鼻孔插入，末端置于舌跟部与口咽后壁之间之间n型号选择：以患者型号选择：以患者小指直径小指直径作为参考，插入深度作为参考，插入深度约为鼻尖到耳垂长度约为鼻尖到耳垂长度28鼻咽通气道鼻咽通气道n由鼻孔置入咽部的人工气道由鼻
11、孔置入咽部的人工气道n主要作用主要作用q减少吸痰对鼻粘膜的损伤减少吸痰对鼻粘膜的损伤q预防舌根后坠预防舌根后坠n可用于清醒患者可用于清醒患者29鼻咽通气道的放置鼻咽通气道的放置n长度的选择：长度的选择：鼻尖到耳垂的距离鼻尖到耳垂的距离n导管头应在会厌水平之上导管头应在会厌水平之上30鼻咽通气道适应症鼻咽通气道适应症n n张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折n n口腔感染、全口义齿、无牙颌n n昏迷及癫痫者31鼻咽通气道禁忌症鼻咽通气道禁忌症n n颅底骨折、脑脊液漏n n鼻息肉、严重阻塞性鼻炎n n出凝血障碍32鼻咽通气道护理要点鼻咽通气道护理要点n n妥善固定：鼻咽通气管尾端较小，防止滑入鼻孔n n
12、保持管腔通畅：规范吸痰操作n n监测生命体征n n每日更换一侧鼻孔，防止长期鼻窦开口阻塞造成鼻窦炎33其他咽通气道其他咽通气道带气囊口咽通气管带气囊口咽通气管COPA34其他咽通气道其他咽通气道PAXPRESSPAXPRESS通气道通气道通气道通气道 在通气管远端设计了一个三角形封闭片，在通气管远端设计了一个三角形封闭片，在通气管远端设计了一个三角形封闭片，在通气管远端设计了一个三角形封闭片， 封闭食道入口封闭食道入口封闭食道入口封闭食道入口 KINGKING氏喉通气道氏喉通气道氏喉通气道氏喉通气道 由口咽套囊、食道套囊、通气管和胃引由口咽套囊、食道套囊、通气管和胃引由口咽套囊、食道套囊、通气
13、管和胃引由口咽套囊、食道套囊、通气管和胃引 流管组成流管组成流管组成流管组成 船式口咽通气道船式口咽通气道船式口咽通气道船式口咽通气道 采用槽状可变形软塑料封闭咽部，不采用槽状可变形软塑料封闭咽部，不采用槽状可变形软塑料封闭咽部，不采用槽状可变形软塑料封闭咽部，不 带充气套囊带充气套囊带充气套囊带充气套囊 Cobra PLACobra PLA通气道通气道通气道通气道 通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软 材料制作，具有通气缝材料制作，具有通气缝材料制作，具有通气缝材料制作，具有通气缝35面罩加压
14、通气技术面罩加压通气技术u避免直接接触患者的口鼻避免直接接触患者的口鼻u可补充给氧可补充给氧u若有单向活瓣，可避免暴露于呼出气中若有单向活瓣，可避免暴露于呼出气中u易于教学易于教学u提供有效的给氧与通气提供有效的给氧与通气u比口对口呼吸更易于接受比口对口呼吸更易于接受 36面罩加压通气技术面罩加压通气技术单人从旁侧操作单人从旁侧操作 胸外按压和人工胸外按压和人工呼吸时易于兼顾呼吸时易于兼顾 仰头举颏手法仰头举颏手法口对面罩通气口对面罩通气37面罩加压通气技术面罩加压通气技术球囊球囊面罩装置通气面罩装置通气38面罩加压通气技术面罩加压通气技术p面罩通气有效性的判断面罩通气有效性的判断n n双手的
15、感觉：左手感觉气流在口双手的感觉：左手感觉气流在口双手的感觉：左手感觉气流在口双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的腔和咽部的振动，右手感觉球囊的腔和咽部的振动，右手感觉球囊的腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。张力。张力。张力。n n听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音音音音n nCO2CO2监测仪看到波动曲线监测仪看到波动曲线监测仪看到波动曲线监测仪看到波动曲线n nSPO295%SPO295%39喉罩通气技术喉罩通气技术（laryngeal mask airwaylaryngeal mask
16、 airway，LMALMA）40喉罩的分类喉罩的分类1 1、普通型、普通型、普通型、普通型LMALMA（standard standard Laryngeal airwayLaryngeal airway，LMASLMAS）第一代）第一代）第一代）第一代 由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊组成。组成。组成。组成。2 2、插管型喉罩（、插管型喉罩（、插管型喉罩（、插管型喉罩（intubating LMA-intubating LMA-FastrachFastrach，ILMAILMA） 第二代第二代第
17、二代第二代3 3、引流型喉罩（、引流型喉罩（、引流型喉罩（、引流型喉罩（LMALMAProseal, Proseal, LMAPLMAP） 第三代第三代第三代第三代 41喉罩操作方法喉罩操作方法42喉罩通气技术喉罩通气技术l喉罩通气道的缺点喉罩通气道的缺点漏气漏气 反流和误吸反流和误吸 位置不当或移位堵塞气管口位置不当或移位堵塞气管口 咽喉疼痛和损伤咽喉疼痛和损伤 43食道-气管联合导管通气（ETC）44食道-气管联合导管无论进入食道还是气管均可以进行通气，无论进入食道还是气管均可以进行通气，无论进入食道还是气管均可以进行通气，无论进入食道还是气管均可以进行通气，广泛的应用于院前急救及困难插管
18、。广泛的应用于院前急救及困难插管。广泛的应用于院前急救及困难插管。广泛的应用于院前急救及困难插管。45高级人工气道技术高级人工气道技术1、各种类型的气管插管、各种类型的气管插管2、气管切开、气管切开3、环甲膜穿刺、环甲膜穿刺46气管插管种类气管插管种类 带加强钢丝的导管双腔导管可冲洗气囊式导管47气管插管前的准备气管插管前的准备n知情同意！知情同意！n物品的准备物品的准备n病人准备病人准备48气管插管的选择气管插管的选择 ID 深度深度成年男性成年男性 7.5-8.0 22-24成年女性成年女性 7.0-7.5 21-23新生儿新生儿 3.0-3.5 11-12儿童儿童 Age/4+4 Age
19、/2+12 预备预备0.5mm的导管的导管49用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。50显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。 51弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门上提起镜片，即可显露声门 52声门打开声门打开 声门声门声门关闭声门关闭气管气管535
20、4左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内到声门时轻旋导管进入气管内55把气管导管轻轻送出距声门成人把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，冲，冲上气囊，并安置牙垫，拔出喉镜。上气囊，并安置牙垫，拔出喉镜。5657气管插管位置的评估气管插管位置的评估n胸廓的动度胸廓的动度n听诊听诊n呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测nSpO2监测监测n胸片胸片n纤维支气管镜纤维支气管镜58气管插管位置气管插管位置气管内导管在气管内气管内导管在气管内的最佳位置为：的最佳位置为：气管内导管尖端位于气管内导管尖端位于隆突上隆突上24cm59置入气管插管后
21、置入气管插管后p妥善固定妥善固定p吸痰吸痰 p 吸氧吸氧p 正压通气：简易呼正压通气：简易呼吸器吸器60置入气管插管后固定置入气管插管后固定胶带固定法胶带固定法气管导管固定器气管导管固定器61经鼻气管气管插管经鼻气管气管插管62经口与经鼻插管比较经口与经鼻插管比较n优点优点q操作简单，利于急救q管腔大，方便吸痰n缺点缺点q容易移位、脱出q耐受性差q不利于口腔护理q口咽部损伤n优点优点q耐受性好q易于固定n缺点缺点q操作困难,不利于急救q管腔小，吸痰不方便q鼻出血、鼻窦炎qVAP发生率首选经口气管插管首选经口气管插管 经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管63气切套管的种类气切套管的种类常规气切套管
22、及内套管常规气切套管及内套管 带窗孔式气切套管带窗孔式气切套管 无囊式气切套管（带无囊式气切套管（带/ /不带窗孔）不带窗孔） 可冲洗式气切套管及内套管可冲洗式气切套管及内套管 可调长度式气切套管可调长度式气切套管 金属气切套管金属气切套管64气管切开的方法气管切开的方法n传统外科气管切开术传统外科气管切开术n经皮气管切开术经皮气管切开术q操作简单、快速操作简单、快速q并发症较少并发症较少 q易于培训易于培训 65气管切开的准备气管切开的准备n知情同意！知情同意！n物品的准备物品的准备n病人准备病人准备66第一步：第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位病人面朝上平卧，颈肩部下方
23、垫物使头后仰成过伸位经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤67第二步：第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。软骨环之间为穿刺点。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤68第三步：第三步：在选择的穿刺点切一个在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。厘米的横切口。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤69第四步：第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回
24、抽有气泡。空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤70第五步：第五步：送入导丝。送入导丝。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤71第六步：第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤72特别注意：特别注意：在扩张前应该上下拉动在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。应该扩张的组织。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤73第七步：第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩将内侧开槽的专利扩张钳夹在导
25、丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤74第八步：第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。扩张钳扩张气管。在扩张钳
26、打开的情况下移去扩张钳。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤75第九步：第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤76气切套管的固定气切套管的固定注意保护颈部皮肤！注意保护颈部皮肤！77环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术78环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 优点是部位容易发现，操作简单，损伤优点是部位容易发现，操作简单，损伤小，而且快速有效小，而且快速有效 在紧急情况下，无熟练的外科医生行气在紧急情况下，无熟练的外科医生行气管切开时可使用管切开时可使用 局限性：环甲膜切开术的套管留置时间局限性：环甲膜切开术的套管留置时间不
27、宜超过不宜超过48小时，过久可继发喉狭窄小时，过久可继发喉狭窄79环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 急性上呼吸道梗阻（如白喉、喉头水肿等）急性上呼吸道梗阻（如白喉、喉头水肿等） 不稳定颈椎不稳定颈椎 头面部严重外伤头面部严重外伤 气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时道时适应症：适应症：80环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 平卧、垫肩，局部麻醉平卧、垫肩，局部麻醉 摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷，一手夹持固定摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷，一手夹持固定气管，沿环状软骨上缘作气管，沿环状软骨上缘作23 cm的横形切口的横形切口 切开皮肤、皮下组织至环甲膜浅层，用尖刀于环
28、甲切开皮肤、皮下组织至环甲膜浅层，用尖刀于环甲膜处作膜处作1cm横形切口横形切口 继之用气管扩张器扩大切口，置入气管插管，用缝继之用气管扩张器扩大切口，置入气管插管，用缝线缝合固定插管线缝合固定插管操作方法：操作方法：81人工气道的管理人工气道的管理q气管导管固定气管导管固定q气道内吸引气道内吸引q气管导管气囊的护理气管导管气囊的护理q气道湿化（另讲）气道湿化（另讲）qVAP预防（略）预防（略）82气管导管的固定气管导管的固定n没有一种方法是万无一失的！没有一种方法是万无一失的！n需谨慎预防意外脱管的发生！需谨慎预防意外脱管的发生！q正确固定方法正确固定方法q床旁监护（医护合作）床旁监护（医护
29、合作）q适当的保护性约束适当的保护性约束q合理使用镇静剂合理使用镇静剂q患者的心理护理患者的心理护理83人工气道内吸痰人工气道内吸痰n目的目的q保持气道通畅保持气道通畅q获得化验标本获得化验标本84吸痰指征：按需吸痰吸痰指征：按需吸痰n闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出 n呼吸机提示气道内分泌物过多q呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变q容量控制模式时气道峰压增加q压力控制模式时潮气量减少n氧饱和度下降或血气结果恶化 n患者频繁的发生咳嗽n脑血管病及药物因素所致咳嗽无效时刺激患者咳痰n需留痰标本作化验检查85呼吸机波形改变呼吸机波形改变86人工气道内吸痰人工气道内吸痰n压力的选择压力的选
30、择 2010ARRC Guideline 成人成人 不超过不超过-150mmHg 婴儿婴儿 -80-100mmHgn单位换算：单位换算： 1Mpa = ( 1000 )Kpa 1Kpa= ( 7.5 )mmHg87人工气道内吸痰人工气道内吸痰n吸痰管选择吸痰管选择p材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜；材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜； p 长度长度: 40-50cm，可到达支气管；，可到达支气管；p 设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔个侧孔，有负压调节孔 p 吸痰管外径吸痰管外径气管插管内径的气管插管内径的1/288
31、吸痰管置入深度吸痰管置入深度n深吸引：深吸引：遇阻力后回撤遇阻力后回撤1cmn浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度q吸痰管末端不能超出气管导管吸痰管末端不能超出气管导管q避免或减轻气道粘膜损伤避免或减轻气道粘膜损伤89吸痰过程中的监测吸痰过程中的监测n生命体征生命体征n痰液量、性质（动态观察）痰液量、性质（动态观察）n患者氧合的耐受程度患者氧合的耐受程度n患者的主观感受患者的主观感受90人工气道气囊管理人工气道气囊管理n气囊作用气囊作用n气囊压力的要求气囊压力的要求n气囊充气技术气囊充气技术n气囊上分泌物清除气囊上分泌物清除91气囊的作用气囊的作用n
32、密闭气道密闭气道q保障正压通气保障正压通气n防止误吸防止误吸q减少减少VAP的发生的发生92气囊种类气囊种类n低容高压型气囊低容高压型气囊n高容低压型气囊高容低压型气囊n泡沫气囊泡沫气囊低容高压型气囊低容高压型气囊高容低压型气囊高容低压型气囊93气囊压力要求气囊压力要求n气囊压力过大：气囊压力过大：气道粘膜毛细血管灌注压（约气道粘膜毛细血管灌注压（约18.5 mmHg18.5 mmHg）q气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹n气囊压力过小：气囊压力过小：q漏气漏气q误吸：误吸：VAPVAP发生率显著性增高发生率显著性增高n推荐的气囊压力：推荐的气囊压力： 25-30cm
33、H25-30cmH2 2O O94气囊压力监测方法气囊压力监测方法n气囊压力测定仪气囊压力测定仪n每每6 68h8h测量一次测量一次95气囊充气方法气囊充气方法n气囊测压表充气法气囊测压表充气法n最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOVMOV）n最小漏气技术（最小漏气技术（ MLT)MLT)96最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOVMOV）n气囊充气后，在吸气时无气体漏出气囊充气后，在吸气时无气体漏出n方法方法q将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声q每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声q每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止n优点优点q不易发生误吸，不影响潮气
34、量n缺点缺点q比比MLTMLT易发生气道损伤97最小漏气技术（最小漏气技术（ MLT)MLT)n气囊充气后气囊充气后, ,在呼吸时有少量漏气在呼吸时有少量漏气n方法方法q听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声q然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气n优点q减少潜在的气道损伤(与MOV相比)n缺点q易发生误吸、对潮气量有影响q气囊上气管粘膜干燥98气囊上滞留物气囊上滞留物n气囊上滞留物的形成气囊上滞留物的形成q口咽部分泌物口咽部分泌物q胃内容物胃内容物n气囊上滞留物的吸入是形成气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径的重要途径- Safdar MD. Respiratory
35、 Care 2005; 50 (6): 725-735Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-735Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-735Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-73599气囊上滞留物清除气囊上滞留物清除n降低降低VAPVAP的发生率，降低医疗费用的发生率，降低医疗费用n方法：方法：q持续持续/间断声门下分泌物引流间断声门下分泌物引流q气流冲击法清除气囊上滞留物气流冲击法清除气囊上滞留物100声门下分泌物引流声门下分
36、泌物引流101声门下分泌物引流的操作声门下分泌物引流的操作Diaz E. Respir Care,2005, 50:900Diaz E. Respir Care,2005, 50:900Diaz E. Respir Care,2005, 50:900Diaz E. Respir Care,2005, 50:900 906906906906（负压压力）（负压压力） （气囊压力）（气囊压力） 102气流冲击法清除气囊上滞留物气流冲击法清除气囊上滞留物n原理原理q在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。10
37、3操作方法操作方法n患者取平卧位或头低脚高位n充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物n两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气n吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物n可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止104气道管理的疗效评价p神志是否清楚，紫绀是否减轻神志是否清楚，紫绀是否减轻p呼吸、心率、血压是否满意呼吸、心率、血压是否满意p两肺呼吸音是否对称和清晰两肺呼吸音是否对称和清晰p血气指标是否达到治疗要求血气指标是否达到治疗要求p是否出现新的并发症是否出现新的并发症p各管道、通气设备是否稳定可靠各管道、通气设备是否稳定可靠105106
