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1、RRCARelentless Root Cause Analysis严格根源分析严格根源分析疏忽问题与疏忽问题与“10“10倍倍”的原则的原则缺陷发现缺陷发现的位置的位置公司公司成本成本对公司对公司的负面的负面影响影响$1$1$10$10$100$100$1,000$1,000$10,000$10,000自己的自己的工作中工作中非常非常小小下一下一工作中工作中稍微稍微延迟延迟产品出产品出品时品时重新制作重新制作材料费用材料费用工作进度工作进度交付顾交付顾客时客时顾客抱怨顾客抱怨重新制作重新制作顾客不顾客不满意满意投诉、危机投诉、危机顾客流失顾客流失品牌形象品牌形象随着流程的深入，纠错的费用呈指
2、数形式递增随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增2在采取行动前必须澄清在采取行动前必须澄清“真正真正”的问题所在的问题所在3 RRCA-RRCA-严格根源方法的执行前提严格根源方法的执行前提 n正确地分析处理每一个问题，那每一个问题都可能是正确地分析处理每一个问题，那每一个问题都可能是 一笔可贵的财富一笔可贵的财富; ;n每一个问题都能告诉我们为什么它会发生，每一个问题都能告诉我们为什么它会发生， 它是怎样发生的它是怎样发生的 ( (任何事情都不是孤立的任何事情都不是孤立的););n解决问题需要一种敏锐的、思路开
3、阔的、耐心的、顽强解决问题需要一种敏锐的、思路开阔的、耐心的、顽强的、坚韧不拔的持之以恒的态度的、坚韧不拔的持之以恒的态度; ;n每一位员工在质量改进问题上保持一个自觉的、积极的每一位员工在质量改进问题上保持一个自觉的、积极的态度是至关重要的态度是至关重要的; ;n各级管理人员在改进品质和服务上都亲自、积极的参与各级管理人员在改进品质和服务上都亲自、积极的参与才能取得明显的效果才能取得明显的效果n在采取行动前一定澄清真正的问题是什么并确信已找到在采取行动前一定澄清真正的问题是什么并确信已找到了问题的根源了问题的根源n每一个问题都必须迅速得到解决每一个问题都必须迅速得到解决4不使用数据分析来找出
4、不使用数据分析来找出“真正的问题真正的问题”所在所在, , 我们要承担如下的后果：我们要承担如下的后果：n解决错误问题解决错误问题n“快速解决快速解决”n客户不满意客户不满意n资源浪费资源浪费n与日俱增的烦恼与日俱增的烦恼n永远没有真正地解决问题永远没有真正地解决问题n产生更多的问题产生更多的问题在采取行动前必须澄清在采取行动前必须澄清“真正真正”的问题所在（续）的问题所在（续）5RRCARRCA解决问题的四个解决问题的四个关键要素关键要素: : D.I.V.E.D.I.V.E.DD efine the problem定义问题定义问题 I I nvestigate the problem调查问
5、题调查问题VV erify the root cause查证根本原因查证根本原因E E nsure a mistake proof solution is achieved and implemented保形成一个预防错误的解决方案并加保形成一个预防错误的解决方案并加以实施以实施迹象迹象迹象迹象迹象迹象根本原因根本原因6成功的关键成功的关键n对所有发生的问题追根究底对所有发生的问题追根究底不要轻易放弃不要轻易放弃, , 直到找出经得起检测和直到找出经得起检测和 推敲的原因并加以解决推敲的原因并加以解决不断问不断问 “ “为什么，为什么，为什么为什么，为什么，为什么?”?”， 直到你知道流程发生
6、故障的主要因素直到你知道流程发生故障的主要因素n询问行家和此过程的使用者询问行家和此过程的使用者n获得外援获得外援中立的中立的不偏不倚不偏不倚更客观的更客观的n在寻求问题答案时要执著在寻求问题答案时要执著7n主观臆断主观臆断使用头脑风暴法时应意识到使用头脑风暴法时应意识到: : 你不可能考你不可能考虑到所有可能存在的根本原因虑到所有可能存在的根本原因个人偏见个人偏见在开始前已知道答案在开始前已知道答案让数据帮你得出客观的结论让数据帮你得出客观的结论n如可能，请多做几次检测如可能，请多做几次检测n不要将不要将“人为失误人为失误”作为问题根源的借口作为问题根源的借口防止失败的陷阱防止失败的陷阱8画
7、鱼骨图画鱼骨图“5 5个为什么个为什么”分析分析收集数据分析收集数据分析控制控制根本原因测试根本原因测试“影响力影响力”分析分析如果问题较复杂如果问题较简单“5 5个为什么个为什么”分析分析控制控制根本原因测试根本原因测试DIIIIVE确定问题确定问题确定问题确定问题RRCARRCA流程图流程图9建立因果关系图建立因果关系图 Machine Machine 设备设备 = = 各类设备各类设备 Methods Methods 方法方法 = = 流程是通过怎样的方法完成的流程是通过怎样的方法完成的 Material Material 材料材料 = = 原材料品质和订货情况原材料品质和订货情况 Ma
8、npower Manpower 人员人员 = = 人的因素人的因素 Measurement Measurement 衡量衡量 = = 标准衡量的工具和技能标准衡量的工具和技能 Environment Environment 环境环境 = = 硬件条件、人员条件、历史问题硬件条件、人员条件、历史问题10q用脑力风暴法列出你能想到的所有原因类出然后将他们归于合适的类别用脑力风暴法列出你能想到的所有原因类出然后将他们归于合适的类别q对每一个原因都问一个对每一个原因都问一个, , “为什么会发生为什么会发生? ?”原因原因为什么为什么q分析一下结果分析一下结果, , 哪些原因重复出现哪些原因重复出现?
9、 ?q作为一个团队作为一个团队, , 订出三订出三 五个主要原因五个主要原因q决定哪些原因需要用数据来验证决定哪些原因需要用数据来验证问题描述问题描述MeasurementsMeasurementsMaterialsMaterialsMen & WomenMen & WomenMethodsMethodsEnvironmentEnvironmentMachinesMachines建立因果关系图（续）建立因果关系图（续）材料材料机器机器人员人员方法方法煤气中断煤气中断粉没有泡好粉没有泡好没有青菜没有青菜没有点火枪没有点火枪没有人训练正确的烫粉方法没有人训练正确的烫粉方法没有按照流程操作没有按照流
10、程操作不能迅速制作产品不能迅速制作产品环境环境操作流程不清楚操作流程不清楚烫粉炉不着火烫粉炉不着火因果关系图的例子因果关系图的例子不能出品螺蛳粉不能出品螺蛳粉重要原因重要原因12肉肉片片嚼嚼不不烂烂 不认真不认真 人人机机法法料料技术水平低技术水平低 未培训未培训 第一次做第一次做 炉温低炉温低 火力不足火力不足 火开的小火开的小 肉质不好肉质不好 肉中有筋肉中有筋 火候不好火候不好 油不热油不热 炒时间长炒时间长 量大量大 未用淀粉未用淀粉 刀工不好刀工不好 竖丝切肉竖丝切肉 因果关系图的例子因果关系图的例子13关联图（一）关联图（一） 原理：原理： 用于解决：用于解决： 图形：图形： 采用
11、逻辑关系，理清复杂问题，整理语言文字资采用逻辑关系，理清复杂问题，整理语言文字资料的一种方法。料的一种方法。关系复杂、因素之间有相互关联的原因与结果关系复杂、因素之间有相互关联的原因与结果或目的与手段等单一或多个问题的图示技术。或目的与手段等单一或多个问题的图示技术。 1、中央集中型把分析的问题放在图的中央位置，中央集中型把分析的问题放在图的中央位置，把同把同“问题问题”发生关联的因素逐层排列在其周围。发生关联的因素逐层排列在其周围。 2、单侧汇集型：把要分析的问题放在右（或左）单侧汇集型：把要分析的问题放在右（或左）侧，与其发生关系的因素从右（左）向左（右）侧，与其发生关系的因素从右（左）向
12、左（右）逐层排列。逐层排列。 注意事项：注意事项： 1、单目标可作因果分析的一般不用关联图单目标可作因果分析的一般不用关联图 2、图中一定有若干相互关联的因素图中一定有若干相互关联的因素 3、要因必须出自末端因素并明确表示要因必须出自末端因素并明确表示 14夏季容易患肠道病夏季容易患肠道病 喝生水喝生水 凉拌菜带病菌凉拌菜带病菌 受夜寒受夜寒 卫生习惯不好卫生习惯不好 饭前不洗手饭前不洗手 水质净化不好水质净化不好 饮食不干净饮食不干净 炊具未洗净炊具未洗净 剩饭菜变质剩饭菜变质 苍蝇太多苍蝇太多 交叉感染交叉感染 使用病人的碗筷使用病人的碗筷 关联图实例关联图实例识别规则：识别规则：问题：箭
13、头只进不出，末端因素：箭头只出不进问题：箭头只进不出，末端因素：箭头只出不进155 5个为什么个为什么 5 “ 5 “Why”Why”（相对简单的问题）相对简单的问题）正在发生什么不该有的问题为什么会发生？问题问题1 12 23 34 45 5这是为什么？这是为什么？这是为什么？这是为什么？原原因因注意注意: : 遇到你无法控制的最后的遇到你无法控制的最后的答案，返回到前一个问题答案，返回到前一个问题答案答案! !就是你应该采取行动的根就是你应该采取行动的根源源一种可以一种可以透过迹象透过迹象而发现而发现“根本原因根本原因”的提问技巧的提问技巧16问题问题为什么?整改行为餐厅服务氛围不热情收银
14、员见顾客不致欢迎词收银员见顾客不致欢迎词5 5 个为什么个为什么 5 “ 5 “Why”Why”的例子的例子常规的解决问题的方法常规的解决问题的方法要求当班收银员致欢迎词17问题问题为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?餐厅服务氛围不热情收银员见顾客不致欢迎词（为什么？）收银员见顾客不致欢迎词（为什么？）值班经理未对收银员做要求（为什么不做要求？）值班经理未对收银员做要求（为什么不做要求？） 餐厅经理对值班经理没有要求（为什么没有要求？）餐厅经理对值班经理没有要求（为什么没有要求？）餐厅经理服务意识不强（餐厅经理为什么意识不强？）餐厅经理服务意识不强（餐厅经理为什么意识不强？）督导未对餐厅经
15、理做要求督导未对餐厅经理做要求ACEACE中中“5 5个为什么个为什么”- - 解决问题的方法解决问题的方法最后答案餐厅无法控制最后答案餐厅无法控制最后答案餐厅无法控制最后答案餐厅无法控制返回到前一个问题答案返回到前一个问题答案返回到前一个问题答案返回到前一个问题答案! ! ! !即问题根源即问题根源即问题根源即问题根源5 5 个为什么个为什么 5 “ 5 “Why”Why”的例子的例子185个为什么个为什么Problem: Titanic Sunk - 1,571 People DiedWhy ?Titanic Hit Iceberg为什么泰坦尼克撞击为什么泰坦尼克撞击冰山冰山Why ?-
16、going too fast 开得太快开得太快- No binoculars 没有高倍望远镜没有高倍望远镜 - Too late warning报警太晚报警太晚Why?- Not following Safety Procedures没有按照安全操作规程操作没有按照安全操作规程操作Why ?- Safety not a management priority安全管理没有优先权安全管理没有优先权Why ?- No prior accidents以前没有过类似事故以前没有过类似事故19n根本原因的说明是否能确定过程中的元素根本原因的说明是否能确定过程中的元素? ? 是是! !n根本原因是可控制的吗
17、根本原因是可控制的吗? ? 是是! !n你可能会因为多一次你可能会因为多一次“为什么为什么”而得到另一个可控制的根本原因而得到另一个可控制的根本原因吗吗? ? 不不! !n我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗? ? 是是! !n如果我们纠正如果我们纠正/ /改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发生吗生吗? ? 是是! !n我们是否已确定了问题的根本原因我们是否已确定了问题的根本原因? ? 是是! !n你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个问题或流程你是否已核查过我们所确定的根本原因适
18、用于多个问题或流程? ? 是是! !根本原因测试根本原因测试-你是否已经找到了根本原因你是否已经找到了根本原因20RRCARRCA分享经验分享经验与大家分享你认为在工作中运用与大家分享你认为在工作中运用RRCARRCA解决问题成功例子！解决问题成功例子！21系统流程是否被建立观察点是否正确执行巡视路线及驻足观察是否有意愿和正确的态度管理组是否被正确训练管理组值班检查是否执行是否有效进行建设性回馈是否及时进行认同鼓励观察点观察点观察点是否有充足的人员供排班是否按照标准执行工具订购排班系统是否被正确执行值班经理是否正确执行人员调整员工简介是否正确执行训练四步骤是否被正确执行追踪考核是否被正确执行问题主要根源是否有不可控因素管理组领导统御是否有效标准的工具是否被提供人力是否被正确安排员工训练是否被正确执行是否按照标准执行工具维护与维修根源分析流程图根源分析流程图22
