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1、 急性肾损伤诊断分级及防治急性肾损伤诊断分级及防治 1 AKI定义定义AKI诊断分级及临床分类诊断分级及临床分类AKI早期诊断标志物早期诊断标志物AKI预防和药物治疗预防和药物治疗主主 要要 内内 容容2 AKI流行病学统计流行病学统计AKI发病率在普通人群中约为发病率在普通人群中约为0.5-1住院患者约为住院患者约为2-7ICU及术后患者约为及术后患者约为4-25，死亡率为，死亡率为28-903 不同临床科室发生不同临床科室发生AKI的比率的比率 起病诱因起病诱因 百分率（）百分率（） 普通内、外科普通内、外科 35 ICU 5-25 心脏外科手术心脏外科手术 520 氨基糖苷类药物治疗氨基
2、糖苷类药物治疗 1030 重度烧伤患者重度烧伤患者 2060 横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 20304 AKI发生率和死亡率逐年增加发生率和死亡率逐年增加 1988-2002年年，美美国国AKI发发生生率率从从61/10万万升升至至288/10万万，需需要要透透析析的的AKI发发生生率从率从4/10万升至万升至27/10万万 RIFLE分分级级诊诊断断标标准准，有有调调查查报报告告，随随着着R、I、F的的病病情情发发展展，AKI死死亡亡率率分分别别为为20.9、45.6、56.8 J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 1143-1150 5 AKI的定义的定义 肾脏的结构
3、和功能异常，时间不超过肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常包括血、尿、组织检测、影像学异常 AKI诊断（诊断（RIFFLE）分级（肌酐标准）分级（肌酐标准） 肌酐增加肌酐增加50（R-criteria）R（危险）（危险） 肌酐增加肌酐增加100（I-criteria）I（损伤）（损伤） 肌酐增加肌酐增加200（F-criteria）F（衰竭）（衰竭） 6 AKI诊断（诊断（RIFFLE）分级（尿量标准）分级（尿量标准）尿量小于尿量小于0.5ml/kg/h连续连续6小时小时 R（危险）（危险） 尿量小于尿量小于0.5ml/kg/h连续连续12小时小时 I（
4、损伤）（损伤）尿尿量量小小于于0.3ml/kg/h连连续续24小小时时 或或无无尿尿12小小时时 F（衰竭）（衰竭） 7 急性肾损伤发病机制急性肾损伤发病机制8 AKI发病机制发病机制肾缺血学说肾缺血学说肾小管阻塞学说肾小管阻塞学说 原尿反流学说原尿反流学说细胞损伤学说细胞损伤学说9 肾肾 缺缺 血血 肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure) 肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels) 肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology
5、)10 肾血流自身调节肾血流自身调节RBF & GFRRBF & GFR不变不变BP 80180 mmHgBP 80180 mmHgRBF & GFRRBF & GFR降低降低BP80 mmHgBP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节 肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩11 肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量12 肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压
6、迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞尿液反流学说尿液反流学说13 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 细胞损伤学说细胞损伤学说14 急性肾损伤的临床分类急性肾损伤的临床分类15 肾前性（占55-60%55-60%） 肾性病因（占35-40%35-40%） 肾后性病因（占5%5%以下）以上三种原因可互相交织、互相转化根据发病原因分类根据发病原因分类16 肾前性肾前性AKIAKI(Prerenal AKI)有效循环血量有效循环血量肾肾血管收缩血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭( (功能
7、性肾衰功能性肾衰) )17 肾小球损伤肾小球损伤肾肾间质疾患间质疾患GFR肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤( (器质性肾衰器质性肾衰) ) 肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤 （Intrarenal AKI）肾小管坏死肾小管坏死 肾肾实质损害实质损害18 肾后性急性肾损伤肾后性急性肾损伤肾盂、输尿管流出道梗阻肾盂、输尿管流出道梗阻 肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤 肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤 膀胱排尿不畅膀胱排尿不畅 前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、 神经源性膀胱神经源性
8、膀胱 尿道梗阻尿道梗阻 狭窄、肿瘤狭窄、肿瘤19 AKI临床分类临床分类 按照病情进展速度及危险度可以将按照病情进展速度及危险度可以将AKI分为分为爆发型（突发型）爆发型（突发型）普通型普通型急进型（或亚急进型）急进型（或亚急进型） 20 AKI临床分类临床分类爆爆发发型型AKI一一般般数数小小时时至至数数天天内内突突然然发发病病，多多在在24至至72小小时时加加重重；大大多多数数累累及及两两个个或或两两个个以以上上的的器器官官，表表现现为为多多器器官官功功能能障障碍碍或或多多器器官官衰衰竭竭；大大多多数数病病情情危危重重，需需在在ICU接接受受重重症症监监护护和和RRT，预后很差，死亡率很高
9、。预后很差，死亡率很高。21 AKI临床分类临床分类普普通通型型AKI一一般般1-3周周内内发发病病并并逐逐渐渐加加重重；多多数数只只累累及及一一个个器器官官（肾肾），有有时时可可伴伴有有其其它它器器官官功功能能障障碍碍或或衰衰竭竭（如如心心衰）衰）急急进进型型AKI一一般般2-12周周内内发发病病并并发发展展，肾肾损损害害进进行行性性加加重重；虽虽然然预预后后较较差差，但但急急性性期期内内死死亡亡率率不不高高。在在普普通通型型和和急急进进型型AKI中，部分患者肾功能可有不同程度恢复中，部分患者肾功能可有不同程度恢复22 AKI其它临床分类其它临床分类 AKI分为高分解代谢型与非高分解代谢型分
10、为高分解代谢型与非高分解代谢型AKI分为社区获得性和医院获得性分为社区获得性和医院获得性AKI分为缺血性和中毒性分为缺血性和中毒性23 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物24 血肌酐不是早期监测血肌酐不是早期监测AKI肾功能的理想指标肾功能的理想指标 1 很很多多AKI的的发发生生是是由由于于缺缺血血或或肾肾毒毒性性物物质质造造成成的的急急性性肾肾小小管管坏坏死死，血血肌肌酐酐与与肾肾小小管管损损伤伤并并非非直直接接相相关，而是关，而是肾小球滤过肾小球滤过功能丧失的结果功能丧失的结果 2 由由于于肾肾小小球球强强大大的的代代偿偿能能力力，血血肌肌酐酐的的升升高高往往往往发生在发生在AKI后的几
11、天甚至几周后后的几天甚至几周后 3 血血肌肌酐酐还还受受肾肾前前性性因因素素、患患者者肌肌肉肉量量以以及及营营养养状状态等多种因素影响态等多种因素影响 25 传传统统的的肾肾病病实实验验室室检检测测多多以以尿尿蛋蛋白白 ,血血尿尿素素 ,肌肌酐酐以以及及肌肌酐酐清清除除率率等等作作为为主主要要指指标标。然然而而这这些些项项目目难难以以发发现现早早期期肾肾脏脏损损伤伤 ,无无法法满满足足临临床床早早期期诊诊断断的的需要。需要。肾肾组组织织学学检检查查虽虽然然比比较较灵灵敏敏 ,但但必必须须做做侵侵害害性性的的肾肾活检活检 ,难以普遍推广。难以普遍推广。 常用检测手段的局限性常用检测手段的局限性2
12、6 目前常用的早期肾损伤诊断指标目前常用的早期肾损伤诊断指标GFR：CYC S尿尿微微量量蛋蛋白白系系列列：MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等等尿酶系列：尿酶系列：NAG、GAL、GGT等等其它指标：乳酸等其它指标：乳酸等27 肾小球-肾小管损伤的标志物损伤部位损伤部位损伤部位损伤部位可检出的标志物可检出的标志物可检出的标志物可检出的标志物肾小球选择通透性肾小球选择通透性白蛋白（白蛋白（Alb）、）、运铁蛋白（运铁蛋白（Tf）、）、IgG、2-巨球蛋白（巨球蛋白（2-MG）肾小管重吸收肾小管重吸收1-微球蛋白（微球蛋白（1m）、）、2-微球蛋白（微球蛋白（2m）、）、视黄醇结
13、合蛋白视黄醇结合蛋白（RBP）、）、溶菌酶（溶菌酶（LYS）近端小管刷状缘近端小管刷状缘-谷氨酰氨基转移酶（谷氨酰氨基转移酶（-GT）、）、碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALP）、）、丙氨酸氨丙氨酸氨基肽酶（基肽酶（AAP）近端小管溶酶体近端小管溶酶体N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG）、）、-葡萄糖苷酸酶（葡萄糖苷酸酶（-Glu）肾小管胞质肾小管胞质乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）肾小管髓袢厚壁升支肾小管髓袢厚壁升支Tamm-Horsfall蛋白（蛋白（THP）28 GFR： 肾肾“清清除除”率率是是1928年年Van Slyke制制定定的的，表表示示肾肾脏脏在在单单位位时时间间
14、内内（每每分分钟钟）将将多多少少亳亳升升血血浆浆中中的的某某物物质质清清除除出出去去。清清除除率率对对于于了了解解肾肾脏脏各各部部位位的的功功能能很有帮助。以公式表示如下：很有帮助。以公式表示如下：C=UV/PC清除率（ml/min）V每分钟尿量（ml/min）U尿中测定物质的浓度（mmol/L）P血中测定物质的浓度（mmol/L）29 30 n 由由上上图图可可见见，只只有有当当肾肾小小球球滤滤过过率率下下降降到到正正常常的的50以以下下时时，血血浆浆中中尿尿素素及及肌肌酐酐浓浓度度才才出出现现增增高高，当当肌肌酐酐高高达达618.8-707.2mol/L时时，肾肾小小球球滤滤过率已明显下降
15、到仅及正常的过率已明显下降到仅及正常的10。31 K/DOQI发发现现用用包包括括年年龄龄、性性别别、SCr和和种种族族等等参参数数在在内内的的MDRD方方程程计计算算获获得得的的GFR甚甚至至比比CCr更更接接近近真真实实的的GFR，在在国国际际互互联联网网上上（WWW.kdoqi.org）只只要要输输入入以以上上参参数数，即即可可获获GFR的估计值。以下为简化的的估计值。以下为简化的MDRD方程：方程：GFRGFR186186（SCrSCr）-1.154-1.154 （年龄）年龄）-0.203-0.203 （0.7420.742女女性）性） （1.2101.210非洲美籍人）非洲美籍人）3
16、2 NAG是一种溶酶体酶，广泛分布于各组织中，是一种溶酶体酶，广泛分布于各组织中，血液中的血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤因相对分子量大，不能经肾小球滤过，已证实尿中过，已证实尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害常能发现早期的肾毒性损害肾移植急性排异反应时，尿肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，早常明显升高，早于血肌酐的改变。于血肌酐的改变。 N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG） 33 正正常常人人尿尿液液中中ALP主主要要来来自自肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞，当当肾肾小小球球滤滤过过功
17、功能能障障碍碍、肾肾缺缺血血、肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞坏死或过度脱落时，尿中坏死或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高即可显著增高ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标可作为药物性肾损害的早期诊断指标 碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALP )34 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物肾脏损伤分子肾脏损伤分子-1（ KIM-1）是）是I型跨膜糖蛋白，在型跨膜糖蛋白，在AKI早期表达上调早期表达上调 Crit Care Med, 2008; 36: 159-165 35 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物中中性性粒粒细细胞胞明明胶胶酶酶相相关关脂脂质质运运载载蛋蛋白白( NGAL)，在在人人的的肾肾脏脏
18、、肺肺、结结肠肠都都有有微微量量表表达达。研研究究表表明明，NGAL在脓毒性休克在脓毒性休克AKI中早期表达增高中早期表达增高 研研究究显显示示，NGAL在在缺缺血血性性和和肾肾毒毒性性AKI模模型型中中早早期期表表达达，与与正正常常对对照照相相比比，存存在在AKI的的ICU患患者者血血NGAL升升高高大大于于10倍倍，尿尿NGAL升升高高大大于于100倍倍，这这些些患患者者肾肾活活检检显显示示有有50的的皮皮质质小小管管存存在在强烈的免疫反应性强烈的免疫反应性NGAL聚集。聚集。36 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomar
19、ker for acute renal injury after cardiac surgury Lancet 2005; 365: 1231-1238 Cr surgury after 1-3day，serum NGAL2h 37 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 IL-18IL-18是是近近端端小小管管诱诱导导分分解解形形成成的的促促炎炎症症反反映映因因子子，可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出尿尿IL-18可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤研研究究表表明明，IL-18在在AKI患患者者中中显显著著升升高高，而而在在尿尿路
20、感染，路感染，CKD、肾病综合征患者中未见升高、肾病综合征患者中未见升高38 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 Cyr61是是一一种种肝肝素素结结合合蛋蛋白白，在在肾肾损损伤伤后后很很快快表表达达于于外外髓近端小管髓近端小管Murastsua等等发发现现Cyr61可可在在缺缺血血再再灌灌注注肾肾损损伤伤患患者尿中早期表达者尿中早期表达由由于于诱诱导导生生成成迅迅速速， Cyr61可可能能成成为为AKI早早期期诊诊断标志物断标志物39 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物脂脂肪肪酸酸结结合合蛋蛋白白1（FABP1）在在近近端端肾肾小小管管表表达达，最新研究表明，其可能为最新研究表明，其可能为AK
21、I早期生物学标志物早期生物学标志物Ohta S等等报报道道18例例含含碘碘血血管管造造影影病病人人，AKI患患者者血血管管造造影影第第一一天天较较造造影影前前FABP1增增高高5倍倍，而而血血肌肌酐酐无无变变化化，推推测测FABP1可可能能为为造造影影剂剂肾肾损损伤伤的的早早期检测指标期检测指标40 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C）Cys C不不受受年年龄龄、性性别别、肌肌肉肉量量变变化化和和慢慢性性炎炎症症等等肾肾外外因因素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定研研究究证证实实， Cys C比
22、比血血肌肌酐酐更更能能准准确确预预测测GFR在在心心脏脏手手术术或肾移植术后肾功能或肾移植术后肾功能急性改变急性改变血血Cys C浓度大于浓度大于1.57mg/l可考虑作为可考虑作为AKI新定义。新定义。41 CysC作为肾功能指标的特点有：作为肾功能指标的特点有： 1、CysC与与GFR的相关性明显好于的相关性明显好于SCr； 2、无无论论是是轻轻度度,中中度度还还是是重重度度肾肾功功能能降降低低时时，对对应应的的 CysC的灵敏度都比的灵敏度都比SCr高，但特异性与高，但特异性与SCr相当或稍差；相当或稍差； 3、ROC分分析析显显示示血血清清CysC对对GFR减减低低的的诊诊断断准准确确
23、性性远远比比SCr好得多好得多 4、CysC对对GFR微微小小的的变变化化也也比比SCr更更敏敏感感，对对GFR的的轻轻度度降低比较敏感。降低比较敏感。42 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 钠氢交换子钠氢交换子3（NHE3）NHE3是是近近端端小小管管含含量量最最丰丰富富的的顶顶端端膜膜钠钠转转运运子子，在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中NHE3在鉴别肾性、肾前性在鉴别肾性、肾前性AKI方面更具优势方面更具优势NHE3缺缺点点：检检测测方方法法复复杂杂，需需采采用用超超速速离离心心法法和和Western blot43 急性肾损伤的三级预防急性肾损伤的三级预
24、防44 AKI的三级预防的三级预防 一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期采取防治措施，防止采取防治措施，防止AKI的发生。的发生。注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血压注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血压患者，注意药物性肾损伤，对已经发生的药物不患者，注意药物性肾损伤，对已经发生的药物不良反应采取有效措施；注意维持有效循环血量，良反应采取有效措施；注意维持有效循环血量，保证肾脏灌注。保证肾脏灌注。45 AKI的三级预防的三级预防二二级级预预防防：在在AKI的的早早期期采采取取防防治治措措施施，防防止止其其发发展展为为重重症症ARF 二级
25、预防内容：二级预防内容：包括维持适当血压（平均动脉压大于包括维持适当血压（平均动脉压大于65mmHg）；）；保证足够的心输出量保证足够的心输出量对于容量不足的患者使用液体疗法对于容量不足的患者使用液体疗法调调节节肾肾脏脏代代谢谢，避避免免治治疗疗中中再再次次出出现现低低血血压压或或肾肾毒毒性性药药物物造成的再次肾损伤造成的再次肾损伤调节氧化应激，改善肾功能调节氧化应激，改善肾功能46 AKI的三级预防的三级预防三三级级预预防防：在在重重症症ARF阶阶段段（此此时时往往往往需需要要透透析析治治疗疗或或CRRT），对对各各种种严严重重并并发发症症及及早早采采取取防防治治措措施施，保保护护靶靶器器官官，防防止止或或降低死亡的发生降低死亡的发生47 48 AKI生物治疗进展生物治疗进展血管扩张剂：利钠肽、内皮素拮抗剂、腺苷拮抗血管扩张剂：利钠肽、内皮素拮抗剂、腺苷拮抗剂有助于扩张血管剂有助于扩张血管修复内皮细胞功能：生长因子修复内皮细胞功能：生长因子降低白细胞与内皮细胞的相互作用：降低白细胞与内皮细胞的相互作用：IL-10、PAF拮抗剂拮抗剂减少肾小管阻塞：乙酰半胱氨酸减少肾小管阻塞：乙酰半胱氨酸增加肾小管上皮细胞修复功能：增加肾小管上皮细胞修复功能：BMP-7、HGF49 50
